Laser-Trabekulotomie bei Glaukom (ELT und FLIGHT)
1. Was ist eine Laser-Trabekulotomie?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine Laser-Trabekulotomie?“Die Laser-Trabekulotomie (laser trabeculotomy) ist eine Operation, bei der mit einem Laser das Trabekelwerk durchdrungen und Durchgänge (Kanäle) zum Schlemm-Kanal geschaffen werden. Sie wird zu den trabekulären Laserbehandlungen der MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie) gezählt1).
Während die selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) einen biologischen Effekt auf die Trabekelzellen auslöst, um den Kammerwasserabfluss zu fördern, unterscheidet sich die Laser-Trabekulotomie grundlegend, indem sie physisch Kanäle schafft.
Derzeit gibt es zwei Verfahren:
- Excimer-Laser-Trabekulotomie (ELT) : intraokulares Verfahren (ab interno) mit einem 308 nm Xenonchlorid-Excimer-Laser
- Femtosekunden-Laser-bildgesteuerte Hochpräzisions-Trabekulotomie (FLIGHT) : nichtinzisionales Verfahren, bei dem der Femtosekunden-Laser durch die Hornhaut abgestrahlt wird
Minimalinvasive Glaukomchirurgie senkt den Augeninnendruck im Vergleich zu herkömmlichen filtrierenden Operationen moderat, hat aber ein besseres Sicherheitsprofil1)2). Obwohl die Trabekulektomie immer noch die effizienteste drucksenkende Operation ist, erweitern sich die Indikationen für MIGS bei leichtem bis mittelschwerem Offenwinkelglaukom und okulärer Hypertension, um die Medikamentenbelastung zu reduzieren1).
Die SLT (selektive Laser-Trabekuloplastik) ist ein Verfahren, bei dem die Pigmentzellen des Trabekelwerks mit einem Laser bestrahlt werden, um die Freisetzung von Zytokinen zu induzieren und biologisch den Kammerwasserabfluss zu fördern. Die ELT (Excimer-Laser-Trabekulotomie) hingegen durchdringt das Trabekelwerk physisch, um Kanäle zum Schlemm-Kanal zu schaffen. Die SLT ist ein ambulanter Eingriff, während die ELT eine Operation ist, die einen Augenschnitt erfordert und in der Regel in Kombination mit einer Kataraktoperation durchgeführt wird.
2. Excimer-Laser-Trabekulotomie (ELT)
Abschnitt betitelt „2. Excimer-Laser-Trabekulotomie (ELT)“Prinzip
Abschnitt betitelt „Prinzip“Die ELT verwendet einen 308 nm Xenonchlorid (XeCl) Excimerlaser, um Mikroöffnungen zwischen der Vorderkammer und dem Schlemm-Kanal zu schaffen. Es handelt sich um eine nicht-thermische Ablation mit kurzen Pulsen (20 Hz, 60–120 Nanosekunden), wodurch die Schädigung des umliegenden Gewebes und der Sammelkanäle minimiert wird und Narbenbildung sowie Entzündungsreaktionen gering sind.
Technik
Abschnitt betitelt „Technik“Es wird eine Hornhautparazentese durchgeführt, und eine Einweg-Faseroptiksonde mit einer abgewinkelten Metallspitze wird in die Vorderkammer eingeführt. Unter gonioskopischer Führung wird die Spitze mit dem Trabekelwerk in Kontakt gebracht und es werden etwa 10 Mikroperforationen (Durchmesser ca. 0,2 mm) über einen Bereich von 90 Grad erzeugt. Nach der Laserbestrahlung werden Blasen und eine geringe retrograde Blutung beobachtet, die die Penetration der Innenwand des Schlemm-Kanals anzeigen. Postoperativ wird das Viskoelastikum entfernt und der Schnitt durch Hydratation des Hornhautstromas verschlossen.
Wirksamkeit
Abschnitt betitelt „Wirksamkeit“Die Sicherheit und Wirksamkeit der ELT wurde in mehreren Studien berichtet.
| Studie | Population | Nachbeobachtung | IOD-Änderung |
|---|---|---|---|
| Stodtmeister (2011) | 166 Augen, ELT allein | 1 Jahr | 26,4 → 16,9 mmHg |
| Stodtmeister (2013) | 46 Augen, ELT allein | 5 Jahre | 25,5 → 15,9 mmHg |
| Töteberg-Harms (2017) | 113 Augen, PEA-Kombinationsvergleich | 4 Jahre | 19→14 mmHg |
Sie wird häufig in Kombination mit einer Kataraktoperation durchgeführt. In der Studie von Moreno Valladares et al. (34 Augen, mittlere Nachbeobachtung 11,5 Monate) sank der mittlere Augeninnendruck von 20,9 mmHg auf 16,3 mmHg, und 81 % der Augen benötigten keine Medikamente. In der 8-Jahres-Nachbeobachtung von Riesen et al. (161 Augen) sank der Augeninnendruck signifikant von 19,3 mmHg auf 15,4 mmHg, jedoch wurde keine signifikante Reduktion der Medikamentenanzahl beobachtet.
Komplikationen
Abschnitt betitelt „Komplikationen“Berichtete Komplikationen der ELT sind selten, hauptsächlich kurzfristige Mikrohyphema, die klinisch nicht signifikant sind. Im Vergleich zur Trabekulektomie ist die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen deutlich geringer.
3. Femtosekundenlaser-bildgeführte hochpräzise Trabekulotomie (FLIGHT)
Abschnitt betitelt „3. Femtosekundenlaser-bildgeführte hochpräzise Trabekulotomie (FLIGHT)“Prinzip
Abschnitt betitelt „Prinzip“FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) ist eine nichtinzisionelle Methode, bei der Femtosekunden-Laserpulse durch die Hornhaut auf den Kammerwinkel abgegeben werden, um eine präzise Photodisruption des Trabekelwerks zu bewirken. Der grundlegende Unterschied zur ELT besteht darin, dass ein Kanal zwischen Vorderkammer und Schlemm-Kanal geschaffen werden kann, ohne den Augapfel zu inzidieren.
Technik
Abschnitt betitelt „Technik“Mit einer tragbaren Kammerwinkelkamera wird der Kammerwinkel visualisiert und der Behandlungsbereich ausgewählt. Eine Koppellinse wird mit einem Saugring am Zielauge fixiert und an das Lasersystem angedockt. Mithilfe von Echtzeit-Kammerwinkelvideo und OCT wird der Laser mit mikrometergenauer Präzision auf die Trabekelwerkoberfläche ausgerichtet und die Behandlung über einen Fußschalter gestartet.
Wirksamkeit und Sicherheit
Abschnitt betitelt „Wirksamkeit und Sicherheit“In der prospektiven Pilotstudie von Nagy et al. (11 Patienten, 18 Augen, 2 Jahre Nachbeobachtung) sank der mittlere Augeninnendruck von 22,3 mmHg auf 14,5 mmHg (p=0,00005). Bei etwa 82 % der Augen wurde eine Augeninnendrucksenkung von mindestens 20 % gegenüber dem Ausgangswert erreicht. Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse wie Sehverschlechterung, Hornhautödem, Hypotonie, Vorderkammerblutung, periphere anteriore Synechien oder Augeninnendruckspitzen berichtet. Nach 24 Monaten wurden klare Kanäle mittels Gonioskopie und Vorderabschnitts-OCT bestätigt.
FLIGHT ist ein nicht-invasives Verfahren, bei dem der Laser durch die Hornhaut abgestrahlt wird, ohne dass ein Einschnitt in den Augapfel erforderlich ist. Dies unterscheidet es von der ELT und der herkömmlichen Trabekulotomie und macht es zu einem weniger invasiven Eingriff. Derzeit befindet es sich jedoch noch im Stadium der vorläufigen Forschung, und groß angelegte Langzeitdaten liegen noch nicht vor.
4. Vergleich mit der herkömmlichen Trabekulotomie
Abschnitt betitelt „4. Vergleich mit der herkömmlichen Trabekulotomie“Trabekulotomie von außen (ab externo)
Abschnitt betitelt „Trabekulotomie von außen (ab externo)“Die herkömmliche Trabekulotomie (Trabekulotomie) ist ein Verfahren, bei dem ein Skleralappen gebildet, der Schlemm-Kanal identifiziert und dann eine Metallsonde (Trabekulotom) in den Kanal eingeführt und gedreht wird, um das Trabekelwerk zu durchtrennen. Zu den Komplikationen gehören eine Vorderkammerblutung (fast immer), eine Descemet-Membran-Ablösung, eine Ziliarkörperdialyse und ein vorübergehender Augeninnendruckanstieg. Der postoperative Augeninnendruck liegt meist zwischen 16 und 20 mmHg 3).
Mikrohaken-Trabekulotomie von innen (MIGS)
Abschnitt betitelt „Mikrohaken-Trabekulotomie von innen (MIGS)“Dies ist eine der MIGS, die sich in den letzten Jahren rasant verbreitet hat. Sie erhält die Bindehaut und die Lederhaut und durchtrennt das Trabekelwerk direkt unter Gonioskopie durch einen kleinen Hornhauteinschnitt. Sie hat eine kurzfristige Wirkung, die der herkömmlichen Methode von außen entspricht, mit weniger induziertem Astigmatismus und schnellerer Seherholung. Die gleichzeitige Durchführung einer Kataraktoperation ist Standard 3).
5. Aktuelle Forschung und Zukunftsaussichten
Abschnitt betitelt „5. Aktuelle Forschung und Zukunftsaussichten“
Langzeitergebnisse der ELT
Abschnitt betitelt „Langzeitergebnisse der ELT“Die 8-Jahres-Nachbeobachtungsstudie von Riesen et al. zeigte die langfristige drucksenkende Wirkung der ELT in Kombination mit einer Kataraktoperation. Allerdings ist die langfristige Reduktion der Medikamentenanzahl begrenzt, und in einigen Fällen ist eine zusätzliche Behandlung erforderlich. Die Notwendigkeit einer erneuten Operation ist selten, wie berichtet wird.
Potenzial der FLIGHT
Abschnitt betitelt „Potenzial der FLIGHT“FLIGHT ist die einzige Laser-Trabekulotomie, die keinen Augapfeleinschnitt erfordert. Pilotstudien haben Sicherheit und Wirksamkeit gezeigt, aber die Patientenzahl ist gering und die Nachbeobachtungszeit begrenzt. In Zukunft sind groß angelegte randomisierte kontrollierte Studien zur Sammlung von Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten unerlässlich.
Berichtskriterien für minimalinvasive Glaukomchirurgie
Abschnitt betitelt „Berichtskriterien für minimalinvasive Glaukomchirurgie“In klinischen Studien zur minimalinvasiven Glaukomchirurgie gibt es einen Kompromiss zwischen Sicherheit und Wirksamkeit, und es sind andere Endpunkte als bei der traditionellen filtrierenden Chirurgie erforderlich 2). Die Etablierung standardisierter Berichtskriterien ist eine zukünftige Herausforderung.
Die Laser-Trabekulotomie als minimalinvasive Glaukomchirurgie ist hauptsächlich für Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Offenwinkelglaukom oder okulärer Hypertension indiziert. Sie ist besonders nützlich, wenn sie gleichzeitig mit einer Kataraktoperation durchgeführt wird, um die Medikamentenbelastung zu reduzieren. Für Patienten mit fortgeschrittenem Glaukom oder niedrigem Zielaugendruck wird die traditionelle filtrierende Chirurgie empfohlen.
6. Referenzen
Abschnitt betitelt „6. Referenzen“
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.