Лазерная трабекулотомия при глаукоме (ELT и FLIGHT)
1. Что такое лазерная трабекулотомия?
Заголовок раздела «1. Что такое лазерная трабекулотомия?»Лазерная трабекулотомия (laser trabeculotomy) — это операция, при которой с помощью лазера проникают через трабекулярную сеть и создают пути (каналы) в шлеммов канал. Она относится к трабекулярным лазерным процедурам MIGS (минимально инвазивная хирургия глаукомы)1).
В то время как селективная лазерная трабекулопластика (SLT) вызывает биологический эффект на клетки трабекулярной сети, стимулируя отток водянистой влаги, лазерная трабекулотомия принципиально отличается тем, что физически создает каналы.
В настоящее время существуют два метода:
- Эксимерлазерная трабекулотомия (ELT) : внутриглазной метод (ab interno) с использованием эксимерного лазера на ксенон-хлориде 308 нм
- Фемтосекундная лазерная трабекулотомия с высокоточным изображением (FLIGHT) : безынцизионный метод, при котором фемтосекундный лазер излучается через роговицу
Минимально инвазивная хирургия глаукомы обеспечивает умеренное снижение внутриглазного давления по сравнению с традиционной фильтрующей хирургией, но имеет лучший профиль безопасности1)2). Хотя трабекулэктомия остается наиболее эффективной операцией для снижения внутриглазного давления, показания к MIGS расширяются при легкой и умеренной открытоугольной глаукоме и глазной гипертензии с целью уменьшения лекарственной нагрузки1).
SLT (селективная лазерная трабекулопластика) — это процедура, при которой лазером облучают пигментные клетки трабекулярной сети, вызывая высвобождение цитокинов и биологически стимулируя отток водянистой влаги. ELT (эксимерлазерная трабекулотомия), напротив, физически проникает через трабекулярную сеть, создавая каналы в шлеммов канал. SLT — амбулаторная процедура, тогда как ELT — операция, требующая разреза глаза, и обычно выполняется в сочетании с операцией по удалению катаракты.
2. Эксимерлазерная трабекулотомия (ELT)
Заголовок раздела «2. Эксимерлазерная трабекулотомия (ELT)»Принцип
Заголовок раздела «Принцип»ELT использует эксимерный лазер на ксенон-хлориде (XeCl) с длиной волны 308 нм для создания микроотверстий между передней камерой и шлеммовым каналом. Это нетермическое удаление короткими импульсами (20 Гц, 60–120 наносекунд), что минимизирует повреждение окружающих тканей и коллекторных каналов, а также снижает образование рубцов и воспалительную реакцию.
Методика
Заголовок раздела «Методика»Выполняется парацентез роговицы, и в переднюю камеру вводится одноразовый волоконно-оптический зонд с угловым металлическим наконечником. Под гониоскопическим контролем наконечник приводится в контакт с трабекулой, и создается около 10 микроперфораций (диаметром около 0,2 мм) на протяжении 90 градусов. После лазерного облучения наблюдаются пузырьки и небольшое ретроградное кровотечение, указывающее на проникновение внутренней стенки шлеммова канала. После операции вязкоэластичный материал удаляется, и разрез закрывается гидратацией стромы роговицы.
Эффективность
Заголовок раздела «Эффективность»Безопасность и эффективность ELT были подтверждены в нескольких исследованиях.
| Исследование | Объект | Наблюдение | Изменение ВГД |
|---|---|---|---|
| Stodtmeister (2011) | 166 глаз, только ELT | 1 год | 26,4 → 16,9 мм рт. ст. |
| Stodtmeister (2013) | 46 глаз, только ELT | 5 лет | 25,5 → 15,9 мм рт. ст. |
| Töteberg-Harms (2017) | 113 глаз, сравнение с комбинированной ФЭК | 4 года | 19→14 мм рт. ст. |
Часто выполняется в сочетании с операцией по удалению катаракты. В исследовании Moreno Valladares и соавт. (34 глаза, среднее наблюдение 11,5 месяцев) среднее внутриглазное давление снизилось с 20,9 до 16,3 мм рт. ст., и 81% глаз не требовали медикаментозного лечения. В 8-летнем наблюдении Riesen и соавт. (161 глаз) внутриглазное давление значимо снизилось с 19,3 до 15,4 мм рт. ст., однако значимого уменьшения количества используемых препаратов не наблюдалось.
Осложнения
Заголовок раздела «Осложнения»Сообщаемые осложнения ЭЛТ редки и в основном представляют собой кратковременные микрогифемы, не имеющие клинического значения. Частота серьезных осложнений значительно ниже по сравнению с трабекулэктомией.
3. Фемтосекундная лазерная изображение-направленная высокоточная трабекулотомия (FLIGHT)
Заголовок раздела «3. Фемтосекундная лазерная изображение-направленная высокоточная трабекулотомия (FLIGHT)»Принцип
Заголовок раздела «Принцип»FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) — это безынвазивный метод, при котором через роговицу на иридокорнеальный угол подаются фемтосекундные лазерные импульсы, вызывающие точную фотодеструкцию трабекулярной сети. Принципиальное отличие от ЭЛТ заключается в возможности создания канала между передней камерой и шлеммовым каналом без разреза глазного яблока.
Методика
Заголовок раздела «Методика»С помощью портативной камеры угла передней камеры визуализируется иридокорнеальный угол и выбирается зона лечения. Контактная линза фиксируется на целевом глазу с помощью вакуумного кольца и стыкуется с лазерной системой. Используя видео угла в реальном времени и ОКТ, лазер наводится на поверхность трабекулярной сети с микронной точностью, и лечение активируется ножной педалью.
Эффективность и безопасность
Заголовок раздела «Эффективность и безопасность»В проспективном пилотном исследовании Nagy и соавт. (11 пациентов, 18 глаз, наблюдение 2 года) среднее внутриглазное давление снизилось с 22,3 до 14,5 мм рт. ст. (p=0,00005). Примерно у 82% глаз было достигнуто снижение внутриглазного давления на 20% и более по сравнению с исходным уровнем. Не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях, таких как снижение остроты зрения, отек роговицы, гипотония, кровоизлияние в переднюю камеру, периферические передние синехии или пики внутриглазного давления. Через 24 месяца четкие каналы были подтверждены с помощью гониоскопии и ОКТ переднего сегмента.
FLIGHT — это безынвазивный метод, при котором лазерное излучение подается через роговицу без необходимости разреза глазного яблока. Это отличает его от ELT и традиционной трабекулотомии, делая процедуру менее инвазивной. Однако в настоящее время он находится на стадии предварительных исследований, и крупномасштабные долгосрочные данные пока отсутствуют.
4. Сравнение с традиционной трабекулотомией
Заголовок раздела «4. Сравнение с традиционной трабекулотомией»Трабекулотомия наружным доступом
Заголовок раздела «Трабекулотомия наружным доступом»Традиционная трабекулотомия (трабекулотомия) — это хирургическая процедура, при которой формируется склеральный лоскут, идентифицируется шлеммов канал, затем в канал вводится и поворачивается металлический зонд (трабекулотом) для рассечения трабекулы. Осложнения включают кровоизлияние в переднюю камеру (почти всегда), отслойку десцеметовой мембраны, диализ цилиарного тела и транзиторную офтальмогипертензию. Послеоперационное внутриглазное давление обычно составляет 16–20 мм рт. ст. 3).
Микрокрючковая интраокулярная трабекулотомия (MIGS)
Заголовок раздела «Микрокрючковая интраокулярная трабекулотомия (MIGS)»Это одна из MIGS, которая быстро распространилась в последние годы. Она сохраняет конъюнктиву и склеру, рассекая трабекулу непосредственно под гониоскопией через малый роговичный разрез. Она дает краткосрочный эффект, аналогичный традиционному наружному методу, с меньшим индуцированным астигматизмом и более быстрым восстановлением зрения. Одновременное проведение операции по удалению катаракты является стандартным 3).
5. Последние исследования и перспективы
Заголовок раздела «5. Последние исследования и перспективы»
Долгосрочные результаты ELT
Заголовок раздела «Долгосрочные результаты ELT»8-летнее исследование Riesen и соавт. показало долгосрочный гипотензивный эффект ELT в сочетании с операцией по удалению катаракты. Однако долгосрочное снижение количества используемых препаратов ограничено, и в некоторых случаях требуется дополнительное лечение. Необходимость повторного вмешательства, по сообщениям, редка.
Потенциал FLIGHT
Заголовок раздела «Потенциал FLIGHT»FLIGHT — единственная лазерная трабекулотомия, не требующая разреза глазного яблока. Пилотные исследования показали безопасность и эффективность, но количество пациентов невелико, а период наблюдения ограничен. В будущем необходимы крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования для накопления данных об эффективности и безопасности.
Критерии отчетности для минимально инвазивной хирургии глаукомы
Заголовок раздела «Критерии отчетности для минимально инвазивной хирургии глаукомы»В клинических исследованиях минимально инвазивной хирургии глаукомы существует компромисс между безопасностью и эффективностью, и требуются другие конечные точки, чем в традиционной фильтрующей хирургии 2). Установление стандартизированных критериев отчетности является будущей задачей.
Лазерная трабекулотомия как минимально инвазивная хирургия глаукомы в основном показана пациентам с легкой и умеренной открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией. Она особенно полезна при одновременном проведении с операцией по удалению катаракты для снижения лекарственной нагрузки. Для пациентов с далеко зашедшей глаукомой или низким целевым внутриглазным давлением рекомендуется традиционная фильтрующая хирургия.
6. Ссылки
Заголовок раздела «6. Ссылки»
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.