Trabeculotomia a Laser no Glaucoma (ELT e FLIGHT)

Pontos-chave em Resumo

A trabeculotomia a laser é uma cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS) que aumenta o fluxo de humor aquoso ao perfurar a malha trabecular e criar canais para o canal de Schlemm. Existem dois tipos: o método intraocular com laser excimer (ELT) e o método sem incisão com laser femtossegundo (FLIGHT). O ELT tem demonstrado segurança e eficácia a longo prazo quando realizado concomitantemente à cirurgia de catarata, enquanto o FLIGHT apresenta dados iniciais promissores como uma nova tecnologia não invasiva.

1. O que é trabeculotomia a laser?

A trabeculotomia a laser (laser trabeculotomy) é uma cirurgia que utiliza laser para perfurar a malha trabecular e criar uma passagem (canal) para o canal de Schlemm. É classificada como um procedimento a laser na malha trabecular dentro das MIGS (cirurgias de glaucoma minimamente invasivas)¹⁾.

Enquanto a trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) induz um efeito biológico nas células da malha trabecular para promover o fluxo de humor aquoso, a trabeculotomia a laser difere fundamentalmente por criar canais físicos.

Atualmente, existem duas técnicas:

• Trabeculotomia a laser excimer (ELT): método intraocular (ab interno) utilizando laser excimer de cloreto de xenônio de 308 nm
• Trabeculotomia de alta precisão guiada por imagem a laser femtossegundo (FLIGHT): método sem incisão com laser femtossegundo através da córnea

As cirurgias de glaucoma minimamente invasivas (MIGS) proporcionam um efeito moderado de redução da pressão intraocular em comparação com as cirurgias filtrantes tradicionais, mas possuem um perfil de segurança superior¹⁾²⁾. A trabeculectomia continua sendo a cirurgia mais eficiente para reduzir a pressão intraocular, mas as indicações das MIGS estão se expandindo para glaucoma de ângulo aberto leve a moderado e hipertensão ocular, com o objetivo de reduzir a carga de medicamentos¹⁾.

Q Qual a diferença entre ELT e SLT?

A

A SLT (trabeculoplastia seletiva a laser) é um procedimento que aplica laser nas células pigmentares da malha trabecular para estimular a liberação de citocinas, promovendo biologicamente o fluxo de humor aquoso. Já a ELT (trabeculotomia a laser excimer) é uma cirurgia que perfura fisicamente a malha trabecular para criar canais para o canal de Schlemm. A SLT é um procedimento ambulatorial, enquanto a ELT requer uma incisão no olho e geralmente é realizada em conjunto com a cirurgia de catarata.

2. Trabeculotomia a laser excimer (ELT)

Princípio

A ELT utiliza laser excimer de cloreto de xenônio (XeCl) de 308 nm para criar microperfurações entre a câmara anterior e o canal de Schlemm. Como é uma ablação não térmica com pulsos curtos (20 Hz, 60-120 nanossegundos), o dano aos tecidos circundantes e canais coletores é mínimo, e a formação de cicatrizes e reação inflamatória também são reduzidas.

Técnica

Realiza-se uma paracentese corneana e insere-se uma sonda de fibra óptica descartável com ponta metálica angulada na câmara anterior. Sob orientação gonioscópica, a ponta é colocada em contato com o trabéculo e são criadas cerca de 10 microperfurações (diâmetro de aproximadamente 0,2 mm) em uma extensão de 90 graus. Após a irradiação a laser, observam-se bolhas e pequeno sangramento de refluxo, indicando penetração na parede interna do canal de Schlemm. No pós-operatório, remove-se o viscoelástico e fecha-se a incisão com hidratação do estroma corneano.

Eficácia

A segurança e eficácia da ELT foram relatadas em vários estudos.

Estudo	Amostra	Seguimento	Mudança na PIO
Stodtmeister (2011)	166 olhos - apenas ELT	1 ano	26,4 → 16,9 mmHg
Stodtmeister (2013)	46 olhos - apenas ELT	5 anos	25,5 → 15,9 mmHg
Töteberg-Harms (2017)	113 olhos, comparação com PEA combinada	4 anos	19→14 mmHg

Frequentemente realizado em conjunto com cirurgia de catarata. No estudo de Moreno Valladares et al. (34 olhos, seguimento médio de 11,5 meses), a pressão intraocular média diminuiu de 20,9 mmHg para 16,3 mmHg, e 81% dos olhos ficaram sem medicação. No seguimento de 8 anos de Riesen et al. (161 olhos), a pressão intraocular diminuiu significativamente de 19,3 mmHg para 15,4 mmHg, mas não houve redução significativa no número de medicamentos utilizados.

Complicações

As complicações relatadas da ELT são raras, principalmente micro-hemorragia de câmara anterior de curta duração e clinicamente insignificante. Comparada à trabeculectomia, a frequência de complicações graves é significativamente menor.

3. Trabeculotomia de Alta Precisão Guiada por Imagem a Laser de Femtossegundo (FLIGHT)

Princípio

FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) é um método não incisional que aplica pulsos de laser de femtossegundo através da córnea no ângulo iridocorneano, realizando fotodisrupção precisa do trabeculado. A diferença fundamental do ELT é que um canal conectando a câmara anterior ao canal de Schlemm pode ser criado sem fazer uma incisão no olho.

Técnica

O ângulo iridocorneano é confirmado com uma câmera de ângulo portátil para selecionar o local do tratamento. Uma lente de acoplamento é fixada ao olho alvo com um anel de sucção e, em seguida, acoplada ao sistema de laser. Usando vídeo de ângulo em tempo real e OCT, o laser é direcionado à superfície trabecular com precisão de mícrons, e o tratamento é ativado por um pedal.

Eficácia e Segurança

No estudo piloto prospectivo de Nagy et al. (11 pacientes, 18 olhos, seguimento de 2 anos), a pressão intraocular média diminuiu de 22,3 mmHg para 14,5 mmHg (p=0,00005). Uma redução ≥20% da pressão intraocular basal foi alcançada em cerca de 82% dos olhos. Nenhum evento adverso grave foi relatado, como diminuição da visão, edema de córnea, hipotonia, hemorragia de câmara anterior, sinéquia anterior periférica ou pico de pressão intraocular. Gonioscopia e OCT de segmento anterior em 24 meses confirmaram canais patentes.

Q FLIGHT é uma cirurgia invasiva?

A

FLIGHT é um método não incisional que irradia laser através da córnea sem necessidade de incisão no globo ocular. Nesse aspecto, difere da ELT e da trabeculotomia convencional, sendo um procedimento menos invasivo. No entanto, atualmente ainda está em fase de pesquisa preliminar, e dados de longo prazo em larga escala ainda não estão disponíveis.

4. Comparação com a Trabeculotomia Convencional

Trabeculotomia Externa

A trabeculotomia convencional é um procedimento no qual um retalho escleral é criado, o canal de Schlemm é identificado, e então uma sonda metálica (trabeculótomo) é inserida no canal e girada para incisar a malha trabecular. As complicações incluem hemorragia da câmara anterior (quase inevitável), descolamento da membrana de Descemet, descolamento do corpo ciliar e hipertensão ocular transitória. A pressão intraocular pós-operatória geralmente varia entre 16 e 20 mmHg ³⁾.

Trabeculotomia Intraocular com Microgancho (MIGS)

Este é um dos MIGS que se difundiu rapidamente nos últimos anos. A conjuntiva e a esclera são preservadas, e a malha trabecular é incisada diretamente sob gonioscopia através de uma pequena incisão corneana. Tem efeito de curto prazo equivalente ao método externo convencional, com menos astigmatismo induzido e recuperação visual rápida. Geralmente é realizada concomitantemente com a cirurgia de catarata ³⁾.

Vantagens do Método a Laser

ELT e FLIGHT permitem a remoção precisa de tecido com laser em comparação com a incisão mecânica com trabeculótomo convencional ou microgancho. Particularmente, a FLIGHT não requer incisão no globo ocular, podendo ser realizada como procedimento ambulatorial no futuro.

5. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras

Imagem intraoperatória de trabeculotomia a laser

Gabriel Ayub; Ticiana De Francesco; Vital Paulino Costa. Bent ab interno needle goniotomy versus gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in primary open-angle glaucoma: study protocol of a randomized clinical trial. Trials. 2024 May 3;25:300. Figure 2. PMCID: PMC11069271. License: CC BY.

Imagem intraoperatória mostrando a incisão da malha trabecular sob gonioscopia. Indica a posição onde a malha trabecular ao redor do canal de Schlemm é incisada.

Resultados de Longo Prazo da ELT

O estudo de acompanhamento de 8 anos de Riesen et al. mostrou o efeito de redução da pressão intraocular a longo prazo da ELT combinada com cirurgia de catarata. No entanto, a redução a longo prazo no número de medicamentos foi limitada, e alguns casos necessitaram de tratamento adicional. A repetição do procedimento é rara, segundo relatos.

Potencial da FLIGHT

FLIGHT é a única trabeculotomia a laser que não requer incisão no globo ocular. Estudos piloto mostraram segurança e eficácia, mas o número de pacientes foi pequeno e o período de acompanhamento limitado. Futuramente, ensaios clínicos randomizados em larga escala são essenciais para acumular dados robustos de eficácia e segurança.

Critérios de Relato para Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva

Em ensaios clínicos de cirurgia de glaucoma minimamente invasiva, existe um trade-off entre segurança e eficácia, e são necessários endpoints diferentes dos da cirurgia filtrante convencional ²⁾. O estabelecimento de critérios de relato padronizados é um desafio futuro.

Q Para quais pacientes a trabeculotomia a laser é adequada?

A

A trabeculotomia a laser como cirurgia de glaucoma minimamente invasiva é indicada principalmente para pacientes com glaucoma de ângulo aberto inicial a moderado ou hipertensão ocular. É particularmente útil quando realizada concomitantemente com cirurgia de catarata para reduzir a carga medicamentosa. Para pacientes com glaucoma avançado ou que necessitam de pressão intraocular alvo baixa, a cirurgia filtrante convencional é recomendada.

Aviso de Isenção de Responsabilidade

Este artigo tem como objetivo fornecer informações a profissionais de saúde e ao público em geral, e não substitui o diagnóstico ou tratamento individual. Consulte um oftalmologista especializado para tratamento cirúrgico do glaucoma.

6. Referências

1. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

2. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.

3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.