Trabéculotomie laser dans le glaucome (ELT et FLIGHT)
1. Qu’est-ce que la trabéculotomie au laser ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la trabéculotomie au laser ? »La trabéculotomie au laser (laser trabeculotomy) est une chirurgie qui utilise un laser pour percer le trabéculum et créer des passages (canaux) vers le canal de Schlemm. Elle est classée parmi les procédures laser trabéculaires des MIGS (chirurgies mini-invasives du glaucome)1).
Alors que la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) induit un effet biologique sur les cellules trabéculaires pour favoriser l’écoulement de l’humeur aqueuse, la trabéculotomie au laser en diffère fondamentalement en créant physiquement des canaux.
Actuellement, il existe deux techniques :
- Trabéculotomie au laser excimer (ELT) : méthode intraoculaire (ab interno) utilisant un laser excimer au chlorure de xénon de 308 nm
- Trabéculotomie de précision guidée par image au laser femtoseconde (FLIGHT) : méthode non incisionnelle irradiant le laser femtoseconde à travers la cornée
Les chirurgies mini-invasives du glaucome offrent une réduction de la pression intraoculaire modérée par rapport aux chirurgies filtrantes traditionnelles, mais avec un meilleur profil de sécurité1)2). Bien que la trabéculectomie reste la chirurgie la plus efficace pour abaisser la pression intraoculaire, les indications des MIGS s’élargissent pour les glaucomes à angle ouvert légers à modérés et l’hypertension oculaire, dans le but de réduire la charge médicamenteuse1).
La SLT (trabéculoplastie sélective au laser) est une procédure qui irradie les cellules pigmentées du trabéculum avec un laser pour induire la libération de cytokines et favoriser biologiquement l’écoulement de l’humeur aqueuse. En revanche, l’ELT (trabéculotomie au laser excimer) perce physiquement le trabéculum pour créer des canaux vers le canal de Schlemm. La SLT est une procédure ambulatoire, tandis que l’ELT est une chirurgie nécessitant une incision oculaire, généralement réalisée en combinaison avec une chirurgie de la cataracte.
2. Trabéculotomie au laser excimer (ELT)
Section intitulée « 2. Trabéculotomie au laser excimer (ELT) »Principe
Section intitulée « Principe »L’ELT utilise un laser excimère au chlorure de xénon (XeCl) de 308 nm pour créer des micro-orifices entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm. Il s’agit d’une ablation non thermique par impulsions courtes (20 Hz, 60 à 120 nanosecondes), ce qui minimise les dommages aux tissus environnants et aux canaux collecteurs, et réduit la formation de cicatrices et la réponse inflammatoire.
Technique
Section intitulée « Technique »Une paracentèse cornéenne est réalisée, et une sonde à fibre optique jetable avec une pointe métallique angulée est insérée dans la chambre antérieure. Sous guidage gonioscopique, la pointe est mise en contact avec le trabéculum et environ 10 micro-perforations (diamètre d’environ 0,2 mm) sont créées sur une étendue de 90 degrés. Après l’irradiation laser, des bulles et un léger reflux hémorragique sont observés, indiquant la pénétration de la paroi interne du canal de Schlemm. En postopératoire, le matériel viscoélastique est retiré et l’incision est fermée par hydratation du stroma cornéen.
Efficacité
Section intitulée « Efficacité »La sécurité et l’efficacité de l’ELT ont été rapportées dans plusieurs études.
| Étude | Population | Suivi | Variation de la PIO |
|---|---|---|---|
| Stodtmeister (2011) | 166 yeux, ELT seul | 1 an | 26,4 → 16,9 mmHg |
| Stodtmeister (2013) | 46 yeux, ELT seul | 5 ans | 25,5 → 15,9 mmHg |
| Töteberg-Harms (2017) | 113 yeux, comparaison avec PEA combinée | 4 ans | 19→14 mmHg |
Elle est souvent réalisée en combinaison avec la chirurgie de la cataracte. Dans l’étude de Moreno Valladares et al. (34 yeux, suivi moyen de 11,5 mois), la pression intraoculaire moyenne a diminué de 20,9 mmHg à 16,3 mmHg, et 81 % des yeux n’ont nécessité aucun médicament. Dans le suivi de 8 ans de Riesen et al. (161 yeux), la pression intraoculaire a significativement diminué de 19,3 mmHg à 15,4 mmHg, mais aucune réduction significative du nombre de médicaments n’a été observée.
Complications
Section intitulée « Complications »Les complications rapportées de l’ELT sont rares, principalement des micro-hémorragies de la chambre antérieure de courte durée et cliniquement non significatives. La fréquence des complications graves est nettement inférieure à celle de la trabéculectomie.
3. Trabéculotomie de haute précision guidée par image au laser femtoseconde (FLIGHT)
Section intitulée « 3. Trabéculotomie de haute précision guidée par image au laser femtoseconde (FLIGHT) »Principe
Section intitulée « Principe »Le FLIGHT (ViaLase® Laser Technology) est une méthode non incisionnelle qui consiste à irradier l’angle iridocornéen à travers la cornée avec des impulsions laser femtoseconde, réalisant une photodisruption précise du trabéculum. La différence fondamentale avec l’ELT est qu’elle permet de créer un passage entre la chambre antérieure et le canal de Schlemm sans inciser le globe oculaire.
Technique
Section intitulée « Technique »Une caméra portable de l’angle est utilisée pour visualiser l’angle iridocornéen et sélectionner la zone de traitement. Une lentille de couplage est fixée à l’œil cible à l’aide d’un anneau de succion, puis connectée au système laser. À l’aide d’une vidéo d’angle en temps réel et d’une OCT, le laser est ciblé sur la surface du trabéculum avec une précision micrométrique, et le traitement est activé par une pédale.
Efficacité et sécurité
Section intitulée « Efficacité et sécurité »Dans l’étude pilote prospective de Nagy et al. (11 patients, 18 yeux, suivi de 2 ans), la pression intraoculaire moyenne a diminué de 22,3 mmHg à 14,5 mmHg (p = 0,00005). Environ 82 % des yeux ont obtenu une réduction de la pression intraoculaire d’au moins 20 % par rapport à la valeur préopératoire. Aucun événement indésirable grave tel qu’une diminution de l’acuité visuelle, un œdème cornéen, une hypotonie, une hémorragie de la chambre antérieure, une synéchie antérieure périphérique ou un pic de pression intraoculaire n’a été rapporté. À 24 mois, des canaux clairs ont été confirmés par gonioscopie et OCT du segment antérieur.
La FLIGHT est une procédure non incisionnelle qui irradie le laser à travers la cornée, sans nécessiter d’incision oculaire. Cela la distingue de l’ELT et de la trabéculotomie conventionnelle, en faisant une intervention moins invasive. Cependant, à l’heure actuelle, elle n’en est qu’au stade de recherche préliminaire et les données à long terme à grande échelle ne sont pas encore disponibles.
4. Comparaison avec la trabéculotomie conventionnelle
Section intitulée « 4. Comparaison avec la trabéculotomie conventionnelle »Trabéculotomie ab externo
Section intitulée « Trabéculotomie ab externo »La trabéculotomie conventionnelle (trabéculotomie) est une technique qui consiste à créer un volet scléral, à identifier le canal de Schlemm, puis à insérer et faire pivoter une sonde métallique (trabéculotome) dans le canal pour inciser le trabéculum. Les complications comprennent une hémorragie de la chambre antérieure (quasi constante), un décollement de la membrane de Descemet, une dialyse du corps ciliaire et une hypertension oculaire transitoire. La pression intraoculaire postopératoire se situe généralement entre 16 et 20 mmHg 3).
Trabéculotomie ab interno par micro-crochet (MIGS)
Section intitulée « Trabéculotomie ab interno par micro-crochet (MIGS) »Il s’agit d’une des MIGS qui s’est rapidement répandue ces dernières années. Elle préserve la conjonctive et la sclère, et incise directement le trabéculum sous gonioscopie par une petite incision cornéenne. Elle a un effet à court terme équivalent à la méthode ab externo conventionnelle, avec moins d’astigmatisme induit et une récupération visuelle plus rapide. La réalisation simultanée d’une chirurgie de la cataracte est standard 3).
5. Recherches récentes et perspectives d’avenir
Section intitulée « 5. Recherches récentes et perspectives d’avenir »
Résultats à long terme de l’ELT
Section intitulée « Résultats à long terme de l’ELT »L’étude de suivi sur 8 ans de Riesen et al. a montré l’effet à long terme de l’ELT combinée à la chirurgie de la cataracte sur la baisse de la pression intraoculaire. Cependant, la réduction à long terme du nombre de médicaments est limitée et certains cas nécessitent un traitement supplémentaire. La nécessité d’une reprise est rare selon les rapports.
Potentiel de la FLIGHT
Section intitulée « Potentiel de la FLIGHT »La FLIGHT est la seule trabéculotomie laser qui ne nécessite pas d’incision oculaire. Les études pilotes ont montré sa sécurité et son efficacité, mais le nombre de patients est faible et le suivi limité. À l’avenir, des essais contrôlés randomisés à grande échelle sont indispensables pour accumuler des données d’efficacité et de sécurité.
Critères de rapport pour la chirurgie mini-invasive du glaucome
Section intitulée « Critères de rapport pour la chirurgie mini-invasive du glaucome »Dans les essais cliniques de chirurgie mini-invasive du glaucome, il existe un compromis entre sécurité et efficacité, et des critères d’évaluation différents de ceux de la chirurgie filtrante traditionnelle sont nécessaires 2). L’établissement de critères de rapport standardisés est un défi futur.
La trabéculotomie au laser en tant que chirurgie mini-invasive du glaucome est principalement indiquée pour les patients atteints de glaucome à angle ouvert léger à modéré ou d’hypertension oculaire. Elle est particulièrement utile lorsqu’elle est réalisée en même temps qu’une chirurgie de la cataracte pour réduire la charge médicamenteuse. Pour les patients atteints de glaucome avancé ou nécessitant une pression intraoculaire cible basse, la chirurgie filtrante traditionnelle est recommandée.
6. Références
Section intitulée « 6. Références »
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.