La trabéculotomie est une chirurgie qui abaisse la pression intraoculaire en incisant le tissu endothélial juxta-canaliculaire de Schlemm, où la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse est la plus élevée, améliorant ainsi l’obstruction de l’écoulement. Par rapport à la chirurgie filtrante (trabéculectomie), elle présente moins de complications per- et postopératoires, mais son effet hypotenseur est inférieur à celui de la chirurgie filtrante.
La trabéculotomie conventionnelle était une technique ab externo nécessitant une incision conjonctivale et la création d’un volet scléral. Ces dernières années, des techniques mini-invasives appelées chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) ont été introduites en clinique et sont réalisées à un stade plus précoce que celui de la trabéculectomie1). Les MIGS sont un groupe de techniques non filtrantes réalisées par ab interno (côté intraoculaire), minimisant les dommages à l’anatomie et à la physiologie normales3).
Les caractéristiques définissant les MIGS se résument aux cinq points suivants3) :
Haute sécurité : faible risque de complications graves telles qu’hypotonie et décollement choroïdien
Minimisation des dommages à l’anatomie normale : renforcement du mécanisme d’écoulement physiologique
Approche Ab interno : réalisée à l’intérieur de l’œil par une incision cornéenne
Efficacité : obtention d’une baisse de pression intraoculaire d’au moins 20 % ou d’une réduction d’un médicament
Récupération rapide : temps d’arrêt supplémentaire minimal
Le traitement du glaucome est réalisé par étapes : traitement médicamenteux (première intention) → traitement au laser (SLT, etc.) → chirurgie à ciel ouvert 1). Parmi les chirurgies à ciel ouvert, la trabéculectomie est l’intervention filtrante la plus courante, mais la reconstruction de la voie d’écoulement (trabéculotomie/MIGS) présente l’avantage majeur de pouvoir intervenir plus précocement que la trabéculectomie1). Dans les cas de glaucome avancé ou lorsque la pression intraoculaire cible est basse, une trabéculectomie ou une chirurgie par tube de drainage reste nécessaire.
Les dispositifs formant une bulle sous-conjonctivale (XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt, etc.) ont un profil de sécurité et d’efficacité différent et sont classés comme MIBS (minimally invasive bleb surgery) plutôt que MIGS3).
Le calendrier d’approbation des drains intraoculaires combinés à la chirurgie de la cataracte est le suivant 2).
iStent (en titane, revêtement héparine) : approuvé en 2016. Versions pour œil droit et œil gauche. Monté sur un injecteur jetable.
iStent inject W (en titane) : approuvé le 31 octobre 2019. Deux stents en forme de balle implantés dans un œil. Pas de distinction œil droit/gauche. Approuvé pour une utilisation en chirurgie seule depuis le 11 juillet 2024.
Hydrus (en nitinol, forme de croissant) : approuvé le 6 juin 2024. Un stent chargé dans un système de pose. Pas de distinction œil droit/gauche.
Traditionnellement, pour la chirurgie combinée avec la cataracte dans le glaucome à angle ouvert léger à modéré, une approche externe avec un trabéculotome (sonde métallique) était utilisée 2). Cependant, l’approche externe nécessite une incision conjonctivale, et si une chirurgie filtrante supplémentaire comme une trabéculectomie est nécessaire ultérieurement, la cicatrice conjonctivale peut entraver l’intervention 2). Pour résoudre ce problème, des techniques de reconstruction de la voie d’écoulement par voie interne (avec fil de nylon, pièce à main, crochet, lame, etc.) réalisées sous gonioscopie ont été développées, permettant une chirurgie sans cicatrice conjonctivale 2).
Dans l’Union européenne, l’iStent a été approuvé en 2004, l’iStent inject W en 2010 et l’Hydrus en 2011. Aux États-Unis, la FDA a approuvé l’iStent en 2012, l’iStent inject W et l’Hydrus en 20182).
QEn quoi les MIGS diffèrent-ils de la chirurgie traditionnelle du glaucome ?
A
Les MIGS sont réalisés par une petite incision à l’intérieur de l’œil (ab interno), ce qui permet une récupération plus rapide et un risque moindre de complications. En revanche, les chirurgies traditionnelles comme la trabéculectomie abaissent davantage la pression intraoculaire, mais comportent des risques graves tels qu’hypotonie et infection. Les MIGS conviennent aux glaucomes légers à modérés et préservent la conjonctive, n’altérant pas le succès d’une éventuelle chirurgie filtrante future. En cas de glaucome avancé nécessitant une pression cible basse, la chirurgie traditionnelle est préférée. Consultez votre médecin.
Quatre étapes peropératoires : dissection du TM avec micro-pinces, insertion du fil de suture GATT, effet de blanchiment, coloration au bleu trypan
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A : Micro-MIGS (trabéculectomie en bande) avec micro-pince disséquant le trabéculum ; B : GATT (trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie) avec fil Prolene passant dans le canal de Schlemm ; C : Effet de blanchiment des canaux collecteurs après ouverture du canal de Schlemm ; D : Coloration du trabéculum au bleu trypan. Correspond aux étapes individuelles de la manipulation de l’angle antérieur dans le GATT et la méthode intraoculaire traitées dans la section « Classification et techniques chirurgicales ».
Classification systématique de la chirurgie du glaucome
La chirurgie du glaucome se divise en quatre catégories : chirurgie filtrante, reconstruction de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse, chirurgie de levée du bloc pupillaire et cyclodestruction1). Les techniques incluses dans la reconstruction de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse sont classées en trois groupes selon l’approche et les instruments utilisés.
Trabéculotomie (voie externe) : méthode traditionnelle consistant à insérer un trabéculotome dans le canal de Schlemm et à le faire pivoter dans la chambre antérieure.
Trabéculotomie (voie interne) : MIGS réalisé sous visualisation gonioscopique directe à l’aide d’un micro-crochet, KDB, Trabectome, fil de suture, etc., pour inciser le trabéculum.
Drain intraoculaire combiné à la chirurgie de la cataracte : MIGS de type stent avec iStent inject W ou Hydrus placé dans le canal de Schlemm.
Voie externe (trabéculotome)
Approche : ab externo (incision conjonctivale, création d’un volet scléral)
Technique : Après instillation de pilocarpine pour myosis, incision de la conjonctive limbique et exposition de la sclère. Création d’un volet scléral de 4 mm, identification et incision de la paroi externe du canal de Schlemm. Insertion d’une sonde métallique en U (trabéculotome, diamètre de courbure 13-17 mm) dans le canal de Schlemm, puis rotation pour inciser la paroi interne du canal et le trabéculum. Suture du volet scléral et de la conjonctive avec du nylon 10-0.
Caractéristiques : Certains établissements utilisent la technique du double volet scléral. La réalisation simultanée avec la chirurgie de la cataracte améliore les résultats. L’incision conjonctivale nécessaire peut affecter une éventuelle chirurgie filtrante future.
Procédure intraoculaire (chirurgie de reconstruction du canal de Schlemm MIGS)
Approche : ab interno (micro-incision cornéenne, préservation conjonctivale)
Technique : Après la chirurgie de la cataracte, injecter un matériau viscoélastique. Incliner la tête du patient de 35° du côté opposé au chirurgien et incliner le microscope de 35°. Visualiser le trabéculum sous gonioscopie, insérer un micro-crochet (μ-crochet) ou un KDB dans la chambre antérieure. Utiliser l’éperon scléral comme repère pour inciser le trabéculum sur environ 120°. Retirer le reflux sanguin du canal de Schlemm par I/A, reformer la chambre antérieure et terminer.
Caractéristiques : Ne crée pas de cicatrice chirurgicale conjonctivale, préservant la possibilité d’une chirurgie filtrante. Haute fiabilité et sécurité grâce à la visualisation directe1).
Drain intraoculaire (MIGS de type stent)
Approche : ab interno (incision cornéenne, préservation conjonctivale)
Technique (iStent inject W) : Insérer l’injecteur par l’incision cornéenne, pousser le trocart contre le trabéculum, et libérer deux stents en titane en forme de balle en appuyant sur le bouton de libération. Vérifier la présence de saignement de reflux2).
Technique (Hydrus) : Placer un dispositif en nitinol en forme de croissant de 8 mm dans le canal de Schlemm sur environ 90° à l’aide du système de pose. Il sert de support pour dilater le canal de Schlemm de 4 à 5 fois9).
Caractéristiques : La combinaison avec la chirurgie de la cataracte est le principe de base, mais l’iStent inject W a également été approuvé pour une chirurgie seule à partir de juillet 20242).
Il s’agit d’une technique qui utilise une électrode à haute fréquence pour cautériser et inciser la paroi interne du canal de Schlemm et le trabéculum (approuvée par la FDA en 2004). Une pièce à main intégrant irrigation et aspiration est insérée par une incision cornéenne de 1,6 mm. La plaque de pied protège les tissus adjacents, la puissance commence à 0,8 mW et traite jusqu’à 180° du trabéculum. La conduction thermique vers la paroi externe est minimisée à environ 1,2 °C. Aucun matériau viscoélastique n’est utilisé. Les résultats postopératoires sont équivalents à ceux de la trabéculotomie, et la réalisation simultanée d’une chirurgie de la cataracte améliore les résultats. Une méta-analyse (5 091 patients) a montré un taux de succès à 2 ans de 46 % pour la procédure seule et de 85 % en combinaison avec la CE-IOL 4). Une hémorragie de la chambre antérieure survient dans jusqu’à 100 % des cas, mais elle se résorbe généralement en quelques jours 5).
GATT (trabéculotomie transluminale assistée par gonioscopie)
Il s’agit d’une technique où un microcathéter ou un fil de Prolène est inséré dans le canal de Schlemm pour inciser le trabéculum sur toute la circonférence (360°). Elle a été rapportée par Fellman et Grover en 2014. L’utilisation d’un fil de suture permet une réalisation à faible coût.
La technique consiste d’abord à ouvrir le canal de Schlemm par une goniotomie, puis à insérer un cathéter ou un fil de suture dans le canal pour le traverser sur toute la circonférence. Ensuite, on tire de manière centripète pour inciser le trabéculum. En postopératoire, une gestion visant à maintenir une pression intraoculaire supérieure à 30 mmHg est nécessaire.
Une méta-analyse (537 yeux) a montré une réduction moyenne de la pression intraoculaire de 9,81 mmHg et une diminution de 1,67 médicaments 4). Les complications comprenaient une hémorragie de la chambre antérieure dans 12,5 à 80,6 % des cas, des pics de pression intraoculaire dans 1,9 à 32,3 %, et une hypotonie transitoire dans 4,5 à 6,5 % 4). Un décollement cilio-choroïdien a été détecté par OCT du segment antérieur dans 47,7 % des cas, mais il est souvent asymptomatique et se résorbe spontanément 4).
La comparaison entre un traitement à 180° (hémi-GATT) et à 360° montre qu’un seuil de réponse dose-dépendant est atteint à 120-180°, avec l’avantage de préserver la zone restante pour une éventuelle réintervention future. Le segment inférieur a tendance à avoir une activité de drainage plus élevée.
Un microcathéter flexible est inséré deux fois à 180° pour réaliser une viscodilatation du canal de Schlemm et une trabéculotomie avec un seul dispositif. L’étude GEMINI a montré qu’à un an, 84,2 % des patients ont obtenu une réduction de la pression intraoculaire d’au moins 20 % 4).
Il s’agit d’une technique utilisant le microcathéter iTrack pour dilater le canal de Schlemm et les canaux collecteurs sur 360° avec un matériau viscoélastique. Aucune incision du trabéculum n’est réalisée ; l’objectif est d’améliorer les modifications pathologiques (collapsus) de la lumière canalaire 4).
QQuelle technique dois-je choisir ?
A
Le choix de la procédure dépend du type et de la sévérité du glaucome, de la réalisation simultanée d’une chirurgie de la cataracte et de l’expérience du chirurgien. Les méta-analyses indiquent que les trabéculotomies (KDB, GATT, etc.) sont supérieures aux stents (iStent, etc.) pour la réduction de la pression intraoculaire et la diminution des médicaments 5), mais le profil de sécurité varie selon la procédure. Les résultats de la reconstruction de la voie d’écoulement sont particulièrement bons dans le glaucome exfoliatif et le glaucome cortisonique. Veuillez consulter votre ophtalmologiste spécialiste pour choisir la procédure optimale.
3. Indications, critères de sélection et contre-indications
Le traitement chirurgical du glaucome vise à abaisser la pression intraoculaire1). Les cas où une baisse suffisante de la pression intraoculaire n’est pas obtenue par un traitement médicamenteux ou laser, ou ceux où l’on prévoit que la pression ne pourra être abaissée en raison d’effets secondaires ou d’une mauvaise observance, sont indiqués 1).
La reconstruction de la voie d’écoulement (trabéculotomie, MIGS) est désormais réalisée à un stade plus précoce que la trabéculectomie1).
Glaucome cortisonique : un bon contrôle de la pression intraoculaire à long terme est attendu
Glaucome secondaire de l’enfant : la trabéculotomie est indiquée comme pour le glaucome primitif de l’enfant
Glaucome congénital (glaucome primitif de l’enfant) : la trabéculotomie est le premier choix chez l’enfant car la gestion postopératoire de la bulle de filtration est difficile. Pour les cas survenant après l’âge de 2 mois, le taux de succès est de 96 %, avec de bons résultats.
Glaucome néovasculaire / glaucome secondaire à une uvéite : les modifications pathologiques du trabéculum sont importantes et le taux de réponse à la reconstruction de la voie d’écoulement est faible, donc en principe contre-indiqué.
Critères de sélection du drain intraoculaire combiné à la chirurgie de la cataracte 2)
Le choix de la technique chirurgicale doit être adapté à chaque patient 7). Les facteurs suivants doivent être évalués globalement.
Pression intraoculaire cible : si une pression autour de 15 mmHg est acceptable ou si une pression inférieure à 13 mmHg est nécessaire. Dans ce dernier cas, une chirurgie filtrante est requise.
Stade et vitesse de progression : principalement indiqué pour les stades précoces à modérés. Aux stades avancés, l’efficacité peut être insuffisante.
Type de glaucome : les résultats de la reconstruction de la voie d’écoulement sont particulièrement bons dans le glaucome exfoliatif et le glaucome cortisonique.
Nécessité de préserver la conjonctive : si l’on souhaite préserver une future chirurgie filtrante, les techniques intraoculaires ou les stents sans incision conjonctivale sont avantageux.
Présence de cataracte : en cas de cataracte associée, la chirurgie combinée est standard et l’utilisation d’un drain intraoculaire est possible.
Expérience du chirurgien : une expérience suffisante en chirurgie de l’angle est nécessaire, et il est strictement déconseillé de la pratiquer à la légère 1).
Tolérance à l’hémorragie de la chambre antérieure : l’iStent entraînerait moins d’hémorragie de la chambre antérieure que les techniques utilisant une lame. Pour les cas où l’on souhaite éviter une hémorragie postopératoire, un drain intraoculaire peut être une option 2).
Glaucome à angle fermé : l’angle est fermé et ne peut pas bénéficier d’une reconstruction de la voie d’écoulement (bien que récemment, il y ait des tendances à étendre les indications 3)).
Maladies avec augmentation de la pression veineuse épisclérale (syndrome de Sturge-Weber, etc.) : l’efficacité des MIGS trabéculaires est limitée par la pression veineuse épisclérale, donc contre-indiqué.
Glaucome avec anomalies congénitales de l’angle : la structure de l’angle est peu claire, ce qui ne permet pas de garantir la sécurité de la mise en place du stent.
Glaucome néovasculaire : les néovaisseaux dans le trabéculum inhibent l’effet de la reconstruction de la voie d’écoulement, avec un faible taux de réponse.
Cette procédure est réalisée par un médecin ayant effectué au moins 100 chirurgies de reconstruction du cristallin et au moins 10 chirurgies de glaucome sanglantes, et ayant suivi les formations de chaque fabricant2).
QPuis-je la subir en même temps qu'une chirurgie de la cataracte ?
A
De nombreux MIGS peuvent être réalisés simultanément avec une chirurgie de la cataracte (reconstruction du cristallin), et la combinaison permet une meilleure réduction de la pression intraoculaire et un taux de réintervention plus faible qu’un MIGS seul6). L’iStent inject W et l’Hydrus sont généralement utilisés en combinaison avec une chirurgie de la cataracte, mais l’iStent inject W est également approuvé en chirurgie seule depuis juillet 20242). Les micro-crochets, KDB, GATT et Trabectome peuvent être réalisés seuls, mais en cas de cataracte concomitante, la réalisation simultanée est standard. Veuillez consulter votre ophtalmologiste spécialiste.
Image de l'angle à 360° après pose d'Hydrus avec le gonioscope NIDEK GS-1 et vue rapprochée de l'iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A est une image de gonioscopie à 360° (NIDEK GS-1) après pose d’Hydrus montrant l’extrémité proximale du stent du côté nasal, et B est une image d’angle rapprochée confirmant les deux ouvertures de l’iStent inject W dans le trabéculum. Cela correspond à l’évaluation de la position du dispositif et à l’importance de la gonioscopie postopératoire traitées dans la section « Résultats du traitement et complications ».
La pression intraoculaire postopératoire se situe souvent entre 16 et 20 mmHg. Pour le glaucome primitif à angle ouvert, la pression intraoculaire attendue après trabéculotomie seule est de 18 mmHg à 5 ans, et le taux de contrôle à 20 mmHg ou moins est d’environ 50 % à 5 ans. Par rapport à la trabéculectomie, une gestion postopératoire intensive n’est pas nécessaire, et il y a des avantages tels qu’une récupération visuelle plus rapide, moins d’astigmatisme induit et moins d’aberrations d’ordre élevé.
La chirurgie simultanée avec reconstruction du cristallin améliore les résultats de la trabéculotomie, donc elle est souvent choisie chez les patients présentant une cataracte concomitante.
Les résultats par type de maladie sont les suivants :
Glaucome congénital primitif : La pression intraoculaire attendue est de 17 à 18 mmHg à 18 ans postopératoires. Le taux de succès est de 96 % pour les cas survenant après l’âge de 2 mois. Cependant, le pronostic est mauvais en cas de syndrome d’Axenfeld-Rieger, de syndrome de Sturge-Weber, ou si le diamètre cornéen dépasse 13 mm.
Glaucome développemental global : La goniotomie pour le type précoce (1 à 2 ans) a un taux de succès de 94 %. Pour les cas survenant avant 1 mois ou après 2 ans, le taux de succès tombe à 38 %.
Dans l’ensemble, les MIGS permettent une réduction de la pression intraoculaire de 15 à 50 % et une diminution du nombre de médicaments de 0,4 à 1,8 6). La combinaison avec la chirurgie de la cataracte entraîne une baisse supplémentaire de 2 à 2,8 mmHg par rapport à la chirurgie de la cataracte seule, et le taux de réintervention à 2 ans est significativement plus faible (3 % contre 24 %) 6). Dans certaines séries, 22,6 à 80 % des patients sont sans médicament 6).
Une méta-analyse (875 yeux, 23 études) a montré une réduction pondérée moyenne de la pression intraoculaire de 7,71 mmHg (IC à 95 % : 5,16-10,26) et une diminution de 1,57 médicament (IC à 95 % : 1,17-1,96) à 1 an 5). L’analyse en sous-groupes a révélé que la trabéculotomie/ablation (AIT) était significativement supérieure à l’iStent et à la cyclophotocoagulation endoscopique en termes de réduction de la pression (p<0,02) et de diminution des médicaments (p<0,01) 5).
Étant donné que la chirurgie de la cataracte elle-même a un effet hypotenseur, il est difficile de séparer complètement l’effet pur des MIGS de celui de la chirurgie de la cataracte3)7). D’après les résultats des essais randomisés contrôlés, environ deux tiers de la réduction de la pression et de la diminution des médicaments dans le groupe CE-IOL+MIGS sont attribuables à la CE-IOL seule, et l’effet additionnel des MIGS est estimé à environ un tiers 4).
Résultats des dispositifs de type stent
iStent inject W + CE-IOL : à 24 mois, 75,8 % ont obtenu une réduction de la pression intraoculaire d’au moins 20 % (groupe CE-IOL seule : 61,9 %, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (essai HORIZON) : à 24 mois, 77,3 % ont obtenu une réduction de la pression intraoculaire d’au moins 20 % (groupe CE-IOL seule : 57,8 %, p<0,001). Taux sans médicament : 78 % contre 48 % 9)
Hydrus vs iStent (essai COMPARE, chirurgie seule) : le taux de succès cumulé pour une pression ≤18 mmHg était de 35,6 % pour Hydrus contre 10,5 % pour iStent (p=0,001). Taux sans médicament : 46,6 % pour Hydrus contre 24,0 % pour iStent10)
Résultats de la trabéculotomie/ablation
KDB + CE-IOL vs iStent + CE-IOL : taux de succès à 1 an : 93,7 % contre 83,3 % (p=0,04). Pression moyenne : 15,4 contre 16,1 mmHg 11)
Micro-crochet + CE-IOL vs CE-IOL seule : réduction de la pression : 51,5 % contre 20,1 % (p<0,001). Taux de succès complet : 90,3 % contre 0 % 12)
Trabectome (méta-analyse, 5 091 patients) : taux de succès : 46 % en chirurgie seule, 85 % en combinaison avec CE-IOL (à 2 ans) 4)
GATT (méta-analyse, 537 yeux) : réduction moyenne de la PIO de 9,81 mmHg, réduction de 1,67 médicament4)
Dans l’ensemble, les MIGS présentent un meilleur profil de complications que la chirurgie filtrante traditionnelle5). Les méta-analyses ne rapportent pas d’hypotonie, de diplopie ou d’infection, et tous les types de MIGS sont sûrs5).
Insertion incorrecte du trabéculotome: perforation précoce due à une difficulté d’insertion précise dans le canal de Schlemm
Dialyse du corps ciliaire: la sonde pénètre dans l’espace suprachoroïdien
Décollement sous-membrane de Descemet / hématome
Hémorragie de la chambre antérieure: inévitable lors de la perforation de la paroi interne du canal de Schlemm, mais disparaît généralement spontanément en 2 à 3 jours. Si l’hypertension oculaire persiste, un lavage de la chambre antérieure est effectué en raison d’un risque d’hémorragie cornéenne.
Avec le Hydrus, un mauvais positionnement peut entraîner un syndrome UGH (uvéite-glaucome-hémorragie) se manifestant par une iritis, un œdème maculaire cystoïde, une hémorragie de la chambre antérieure et une hypertension oculaire13). Après plus de 6 mois d’implantation, l’adhérence du tissu irien rend le retrait difficile, d’où l’importance d’une détection précoce des anomalies13).
Deux cas de décollement cilio-choroïdien et d’hypotonie persistante (1 à 4 mmHg, durant plus de 2 mois) après trabéculotomie au micro-crochet ont été rapportés. Les deux cas ont été résolus par vitrectomie et tamponnement gazeux14). Un autre cas de dialyse ciliaire après micro-crochet s’est fermé spontanément après 5 mois, avec une élévation aiguë de la pression oculaire (42 mmHg) lors de la fermeture, puis normalisation. L’OCT du segment antérieur (AS-OCT) s’est avéré supérieur à la gonioscopie pour détecter la dialyse ciliaire, démontrant l’utilité de l’AS-OCT dans l’évaluation postopératoire de l’angle.
QLes complications des MIGS sont-elles graves ?
A
Les complications des MIGS sont généralement légères et transitoires. L’hémorragie de la chambre antérieure est la plus fréquente, mais elle disparaît spontanément en quelques jours. Les complications graves comme l’hypotonie, l’infection ou la diplopie, redoutées dans la chirurgie conventionnelle, sont rarement rapportées avec les MIGS5). Cependant, un mauvais positionnement du dispositif peut nécessiter une chirurgie supplémentaire. Après l’opération, suivez les instructions de votre médecin et consultez régulièrement.
5. Examens préopératoires et gestion postopératoire
Gonioscopie : Obligatoire. Vérifier l’ouverture de l’angle selon la classification de Shaffer et noter les résultats dans le dossier médical 2)
Densité des cellules endothéliales cornéennes : Doit être ≥ 1 500 cellules/mm² 2)
Périmétrie : La valeur MD doit être meilleure que -12 dB (pour les drains intraoculaires). Absence de scotome absolu dans les 10° autour du point de fixation.
Microscopie ultrasonique (UBM) : Évaluer le degré de dysgénésie de l’angle dans le glaucome congénital.
Hémorragie de la chambre antérieure : Survient inévitablement lors de la perforation de la paroi interne du canal de Schlemm. Elle provoque une baisse de vision immédiate mais disparaît généralement en 2-3 jours et se résorbe spontanément en 2 semaines. Si l’hypertension oculaire persiste en raison du saignement, un lavage de la chambre antérieure est nécessaire en raison du risque de coloration sanguine de la cornée (dépôt irréversible d’hémoglobine dans le stroma cornéen).
Pic hypertensif : Une pression intraoculaire > 30 mmHg peut persister jusqu’à 3 mois après l’opération. Ce phénomène est appelé « pic hypertensif ». Les médicaments suivants sont utilisés :
Pilocarpine 1-2% en collyre (ouvre l’angle par myosis)
Bêta-bloquants comme le timolol 0,5% en collyre
Acétazolamide 250 mg par voie orale (inhibiteur de l’anhydrase carbonique)
Mannitol 20% en perfusion (diurétique osmotique, traitement d’urgence en phase aiguë)
Astigmatisme induit : La création du volet scléral peut induire un astigmatisme. Les techniques intraoculaires (MIGS) présentent l’avantage de moins d’astigmatisme induit et de moins d’aberrations d’ordre supérieur.
Collyres postopératoires : Antibiotiques et corticostéroïdes en collyre pendant environ 1 à 2 mois.
Prise en charge postopératoire de la chirurgie intraoculaire (MIGS)
La prise en charge postopératoire est similaire à celle de la chirurgie de la cataracte1). Une gestion postopératoire intensive, comme celle nécessaire après une trabéculectomie, n’est pas requise et la récupération visuelle est rapide.
Collyre antibiotique (lévofloxacine, etc.) : 3 fois par jour
Collyre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (diclofénac, etc.) : 3 fois par jour
Collyre stéroïdien (bétaméthasone à 0,1 %, etc.) : 3 fois par jour
L’hémorragie de la chambre antérieure est presque constante, mais elle se résorbe souvent en un à plusieurs jours.
Des examens réguliers sont effectués à 1 jour, 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’opération.
Prise en charge postopératoire du drain intraoculaire
Réalisation régulière d’examens de la vue et de mesures de la pression intraoculaire2)
Évaluation de la sécurité à long terme du dispositif par comptage des cellules endothéliales cornéennes (en raison du retrait du marché du CyPass Micro-Stent, une attention particulière est nécessaire aux changements cornéens dans le temps).
Vérification de la position du stent par gonioscopie (la détection précoce d’un mauvais positionnement est importante).
Remise d’une carte patient et explication de l’importance du suivi postopératoire.
Évaluation régulière de l’obstruction du dispositif et de la présence de synéchies antérieures périphériques (PAS).
6. Physiopathologie, mécanisme de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse et principe d’action
L’humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire, s’écoule de la chambre postérieure à travers la pupille vers la chambre antérieure. Il existe principalement deux voies d’écoulement à partir de la chambre antérieure.
La voie trabéculaire (conventional pathway) est la voie principale, représentant environ 80 à 90 % de l’écoulement total de l’humeur aqueuse, et traverse successivement les structures suivantes.
Trabéculum: structure à trois couches : réseau uvéal, réseau cornéoscléral et tissu juxtacanaliculaire. Dans le glaucome à angle ouvert, la matrice extracellulaire du tissu juxtacanaliculaire augmente, entraînant une résistance accrue à l’écoulement.
Canal de Schlemm: structure annulaire semblable à un vaisseau lymphatique d’un diamètre interne d’environ 200 à 400 μm. L’augmentation de la pression intraoculaire provoque un affaissement de la lumière, augmentant encore la résistance à l’écoulement.
Canaux collecteurs: environ 25 à 35 canaux se ramifient à partir du canal de Schlemm et conduisent vers l’extérieur. La distribution des ouvertures des canaux collecteurs est inégale, et la capacité d’écoulement varie selon la région.
Veines épisclérales: finalement, elles rejoignent le système veineux. La pression veineuse épisclérale est d’environ 8 à 10 mmHg, ce qui détermine la limite théorique inférieure de la baisse de pression intraoculaire par MIGS.
La voie uvéosclérale (unconventional pathway) est une voie qui traverse les espaces entre les muscles ciliaires vers l’espace suprachoroïdien, représentant environ 10 à 20 % de l’écoulement total de l’humeur aqueuse.
La majeure partie de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse se situe dans le tissu juxtacanaliculaire et la paroi interne du canal de Schlemm. Dans le glaucome à angle ouvert, la résistance à ce niveau est pathologiquement augmentée, et toutes les techniques MIGS réduisent cette résistance directement ou indirectement pour abaisser la pression intraoculaire.
Méthode externe (trabéculectomie): la paroi externe du canal de Schlemm est exposée, et une sonde est utilisée pour percer la paroi interne vers la chambre antérieure en tournant, incisant ainsi le trabéculum. Il s’agit d’une méthode d’accès physique au canal de Schlemm depuis le côté scléral.
Méthode interne (micro-crochet, KDB): depuis la chambre antérieure, sous visualisation directe par gonioscopie, le trabéculum et la paroi interne du canal de Schlemm sont incisés ou réséqués en bande. Le site de résistance maximale est directement éliminé.
Trabectome: le trabéculum est cautérisé et retiré à l’aide d’une électrode à haute fréquence, exposant le canal de Schlemm.
GATT: le canal de Schlemm est incisé sur 240 à 360° à l’aide d’un fil ou d’un cathéter. Permet une ouverture étendue de la voie d’écoulement.
Stent (iStent inject W): un stent en titane est placé dans le trabéculum pour créer une voie de dérivation de la chambre antérieure vers le canal de Schlemm.
Hydrus: un échafaudage en nitinol de 8 mm dilate le canal de Schlemm d’environ 90° de 4 à 5 fois, maintenant la lumière du canal ouverte.
ABiC : Dilatation à 360° du canal de Schlemm et des canaux collecteurs par une substance viscoélastique, améliorant l’effondrement de la lumière. Aucune incision du trabéculum n’est réalisée.
L’effet hypotenseur des MIGS ciblant le trabéculum est limité par la résistance à l’écoulement en aval du canal de Schlemm et par la pression veineuse épisclérale (environ 8 à 10 mmHg) 3). Par conséquent, il est rare que la pression postopératoire descende en dessous de la mi-adolescence (environ 15 mmHg) 3). Selon la loi de Hagen-Poiseuille, le débit dans la lumière est proportionnel à la puissance quatrième du diamètre interne et inversement proportionnel à la longueur, de sorte que le diamètre de la lumière du stent ou l’étendue de l’incision trabéculaire sont des facteurs déterminants du débit.
En revanche, la chirurgie filtrante (trabéculectomie, tube shunt) draine l’humeur aqueuse dans l’espace sous-conjonctival, ce qui permet d’atteindre des pressions cibles plus basses (≤ 10 mmHg) sans être limitée par la pression veineuse épisclérale. C’est la raison théorique pour laquelle les MIGS sont insuffisants dans les cas de glaucome avancé nécessitant une pression cible basse.
L’effet de la trabéculotomie dépend de l’étendue de l’incision, mais on considère qu’au-delà de 120 à 180°, le seuil de réponse dose-dépendante est atteint. L’écoulement de l’humeur aqueuse n’est pas uniforme sur toute la circonférence de l’angle ; l’activité des voies d’écoulement est particulièrement élevée dans les segments nasal et inférieur. La densité de distribution des canaux collecteurs varie également selon la région, et une incision sélective des segments riches en voies d’écoulement peut permettre une baisse efficace de la pression. Ainsi, un traitement de 180° (comme l’hémi-GATT) peut parfois suffire.
Dans toute chirurgie du glaucome, y compris les MIGS, l’effet hypotenseur a tendance à diminuer avec le temps 3). Les dispositifs de type stent peuvent être sujets à une synéchie antérieure périphérique ou à une obstruction. Dans la trabéculotomie, une formation de membrane fibrovasculaire ou une cicatrisation due à la réaction inflammatoire peut entraîner une resténose du site d’incision. Par conséquent, le glaucome est une maladie qui dure toute la vie et ne peut être guéri par une seule intervention chirurgicale 3). Les MIGS présentent l’avantage important de ne pas compromettre le succès d’une éventuelle chirurgie filtrante future (trabéculectomie ou tube shunt) car ils n’impliquent pas d’incision conjonctivale 3).
MIGS et utilisation postopératoire de la pilocarpine
La pilocarpine est l’un des plus anciens médicaments hypotenseurs, mais elle est parfois utilisée après un MIGS pour maintenir l’effet de drainage, et elle occupe une place importante dans la gestion postopératoire de la chirurgie mini-invasive du glaucome. L’instillation de pilocarpine à 1-2 % en phase postopératoire précoce permet de maintenir l’ouverture de l’angle et contribuerait à la résorption précoce de l’hyphema.
Les méthodes de rapport des critères cliniques dans les études MIGS n’étaient pas uniformisées, rendant difficile la comparaison entre différentes études 4). Le comité PPP de l’AAO Glaucoma recommande d’utiliser le taux de succès cumulé par analyse de survie de Kaplan-Meier à 2 ans comme critère principal 4).
Critères de succès pour MIGS seul : pression intraoculaire ≤ 21 mmHg et réduction ≥ 20 % par rapport à la valeur initiale, sans augmentation des médicaments glaucomateux, sans chirurgie supplémentaire, sans perte de perception lumineuse, sans hypotonie 4)
Critères de succès pour MIGS combiné à CE-IOL : réduction d’au moins 1 médicament (sans augmentation de la pression intraoculaire), ou pression intraoculaire ≤ 21 mmHg et réduction ≥ 20 % 4)
La différence minimale cliniquement importante (MCID) pour le taux de succès cumulé à 2 ans proposée est de ≥ 50 % pour MIGS seul et ≥ 65 % pour MIGS combiné à CE-IOL 4).
Traditionnellement, le glaucome à angle fermé était considéré comme une contre-indication aux MIGS, mais cette opinion évolue récemment, car on pense qu’un plus grand nombre de patients pourrait bénéficier des MIGS3).
Les recherches sur les résultats rapportés par les patients après MIGS sont limitées, mais des données préliminaires suggèrent une amélioration de la fonction visuelle, de la qualité de vie et de la santé de la surface oculaire 6). La réduction de la charge médicamenteuse pourrait contribuer à améliorer la surface oculaire et l’observance thérapeutique 6).
Une revue de 40 études a montré qu’après MIGS-phaco, 22,6 à 80 % des patients étaient sans médicament, et la réduction des troubles de la surface oculaire liés aux collyres (tels que l’épithéliopathie cornéenne, l’hyperhémie conjonctivale, le dysfonctionnement des glandes de Meibomius) contribuerait à l’amélioration de la qualité de vie 6). En particulier, les patients sous polythérapie (≥ 3 médicaments) bénéficient grandement de la réduction médicamenteuse après MIGS. Le développement d’indicateurs standardisés de résultats rapportés par les patients et des études portant sur diverses populations raciales sont des défis futurs 6).
Le CyPass Micro-Stent (MIGS suprachoroidien) a été retiré volontairement du marché en 2018 après la découverte d’une diminution des cellules endothéliales cornéennes à 5 ans 3). Pour l’ensemble des MIGS, l’accumulation de données sur la sécurité à long terme, le rapport coût-efficacité et le taux d’indépendance médicamenteuse reste un défi futur 3)7).
Un cas de glaucome juvénile à angle ouvert associé au syndrome de Freeman-Sheldon a été traité par KDB, avec une réduction de la pression intraoculaire de 40 mmHg à 10 mmHg, stable en dessous de 15 mmHg pendant 27 mois. L’extension des MIGS à des formes pathologiques spéciales au-delà des indications conventionnelles est à l’étude.
Connaissances sur la combinaison de techniques chirurgicales
Dans la combinaison de la trabéculectomie par KDB et de la sclérectomie profonde, des cas ont été rapportés où la pression intraoculaire postopératoire a chuté en dessous de la pression veineuse épisclérale, entraînant une hémorragie de la chambre antérieure massive et des caillots de fibrine, conduisant à des synéchies antérieures périphériques et à une obstruction des canaux collecteurs. La combinaison de procédures qui abaissent considérablement la pression intraoculaire nécessite une attention particulière, et par rapport au taux de réduction de la pression intraoculaire d’environ 28,4 % pour le KDB seul, aucun effet additif significatif n’a été observé dans le groupe combiné.
ELIOS : Une nouvelle technologie qui crée 10 micro-canaux dans le trabéculum à l’aide d’un laser non thermique de haute précision. Le laser froid minimise la fibrose tissulaire, et un maintien de la baisse de la pression intraoculaire sur 8 ans a été rapporté. Un an après l’intervention, 80 % des patients auraient pu arrêter le traitement médicamenteux.
MIMS (Mini-incision sclérale mini-invasive) : Une chirurgie de filtration ab externo sans stent, qui crée de manière permanente un canal de drainage scléro-cornéen avec une aiguille de 600 μm équipée d’une lame triangulaire de 300 μm. Les résultats sont prometteurs mais encore au stade de la recherche.
QUne réintervention est-elle nécessaire après un MIGS ?
A
L’effet du MIGS peut diminuer avec le temps, comme pour toutes les chirurgies du glaucome. Selon des rapports, jusqu’à 24 % des patients ayant subi un MIGS seul ont nécessité une réintervention à 2 ans 6). En association avec une chirurgie de la cataracte, le taux de réintervention chute à 3 % 6). Le MIGS préserve la conjonctive, ce qui présente l’avantage de ne pas compromettre le succès d’une éventuelle chirurgie future, comme une trabéculectomie ou un tube de drainage.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
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