Trabekulotomi adalah operasi yang menginsisi jaringan endotel juxtacanalicular Schlemm, tempat resistensi aliran aqueous humor tertinggi, untuk memperbaiki gangguan aliran aqueous humor dan menurunkan tekanan intraokular. Dibandingkan dengan operasi filtrasi (trabekulektomi), komplikasi intraoperatif dan pascaoperatif lebih sedikit, namun efek penurunan tekanan intraokular lebih rendah daripada operasi filtrasi.
Secara tradisional, trabekulotomi memerlukan insisi konjungtiva dan pembuatan flap sklera (metode ab externo). Dalam beberapa tahun terakhir, teknik minimal invasif yang disebut operasi glaukoma minimal invasif (MIGS) telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis dan dilakukan pada tahap yang lebih awal dari indikasi trabekulektomi1). MIGS adalah kelompok teknik ab interno yang tidak membentuk bleb filtrasi, meminimalkan invasi pada anatomi dan fisiologi normal3).
Karakteristik definisi MIGS dirangkum dalam lima poin berikut3):
Keamanan tinggi: Risiko rendah komplikasi serius seperti hipotoni dan ablasi koroid
Invasif minimal pada anatomi normal: Memperkuat mekanisme drainase fisiologis
Pendekatan Ab interno: Dilakukan dari dalam mata melalui sayatan kornea
Efektivitas: Mencapai penurunan tekanan intraokular setidaknya 20% atau pengurangan satu obat
Terapi glaukoma dilakukan secara bertahap: terapi obat (pilihan pertama) → terapi laser (misalnya SLT) → operasi invasif 1). Di antara operasi invasif, trabekulektomi adalah operasi filtrasi yang paling banyak dilakukan, namun operasi rekonstruksi jalur aliran keluar (trabekulotomi / MIGS) memiliki keuntungan besar karena dapat dilakukan lebih awal daripada indikasi trabekulektomi1). Pada glaukoma lanjut atau kasus dengan target tekanan intraokular rendah, trabekulektomi atau operasi shunt tabung masih diperlukan.
Perangkat yang membentuk bleb di bawah konjungtiva (seperti XEN Gel Stent, PreserFlo MicroShunt) memiliki profil keamanan dan efektivitas yang berbeda, sehingga diklasifikasikan sebagai MIBS (operasi bleb minimal invasif) bukan MIGS3).
Berikut adalah riwayat persetujuan stent intraokular yang digunakan bersamaan dengan operasi katarak2).
iStent (terbuat dari titanium, dilapisi heparin): Disetujui pada 2016. Tersedia untuk mata kanan dan kiri. Dipasang pada inserter sekali pakai
iStent inject W (terbuat dari titanium): Disetujui pada 31 Oktober 2019. Dua stent berbentuk peluru ditanamkan dalam satu mata. Tidak ada perbedaan antara mata kanan dan kiri. Mulai 11 Juli 2024, disetujui untuk digunakan dalam operasi mandiri
Hydrus (terbuat dari nitinol, berbentuk bulan sabit): Disetujui pada 6 Juni 2024. Satu stent dimuat dalam sistem pengiriman. Tidak ada perbedaan antara mata kanan dan kiri
Secara tradisional, untuk glaukoma sudut terbuka tahap awal hingga menengah, operasi simultan dengan operasi katarak dilakukan dengan metode eksternal menggunakan trabekulotome (probe logam) 2). Namun, metode eksternal memerlukan sayatan konjungtiva, yang dapat menyebabkan jaringan parut konjungtiva dan menghambat operasi filtrasi tambahan seperti trabekulektomi jika diperlukan 2). Untuk mengatasi masalah ini, operasi rekonstruksi jalur aliran keluar dari sisi bilik mata depan menggunakan gonioskopi (dengan benang nilon, handpiece, kait, pisau, dll.) dikembangkan, memungkinkan operasi tanpa meninggalkan bekas luka operasi pada konjungtiva2).
Di Uni Eropa, iStent disetujui pada tahun 2004, iStent inject W pada tahun 2010, dan Hydrus pada tahun 2011, sedangkan FDA AS menyetujui iStent pada tahun 2012, iStent inject W dan Hydrus pada tahun 20182).
QApa perbedaan MIGS dengan operasi glaukoma konvensional?
A
MIGS dilakukan dari dalam mata (ab interno) melalui sayatan kecil, sehingga pemulihan lebih cepat dan risiko komplikasi lebih rendah. Sebaliknya, operasi konvensional seperti trabekulektomi dapat menurunkan tekanan intraokular lebih besar, tetapi memiliki risiko komplikasi serius seperti hipotoni dan infeksi. MIGS cocok untuk glaukoma ringan hingga sedang, dan menjaga konjungtiva sehingga tidak mengganggu keberhasilan operasi filtrasi di masa depan. Untuk glaukoma lanjut yang memerlukan target tekanan intraokular rendah, operasi konvensional dipilih. Konsultasikan dengan dokter Anda.
Empat tahap intraoperatif: pengelupasan TM dengan mikroforsip, pemasangan jahitan GATT, efek pemutihan, pewarnaan trabekulum dengan trypan blue
Rao A, Mukherjee S. Intraoperative predictors for clinical outcomes after microinvasive glaucoma surgery. PLoS One. 2023;18(11):e0293212. Figure 1. PMCID: PMC10635545. License: CC BY 4.0.
A menunjukkan tahap pengelupasan trabekulum dengan mikroforsip pada MIGS mikro (trabekulektomi pita), B menunjukkan tahap pemasangan jahitan Prolene ke dalam kanal Schlemm pada GATT (trabekulotomi transkanalikuler berbantuan gonioskopi), C menunjukkan efek pemutihan kanal kolektor setelah pembukaan kanal Schlemm, D menunjukkan pewarnaan trabekulum dengan trypan blue. Ini sesuai dengan langkah-langkah individu manipulasi sudut bilik mata depan pada GATT dan metode intraokular yang dibahas di bagian “Klasifikasi dan Teknik Prosedur”.
Operasi glaukoma secara garis besar dibagi menjadi empat kategori: operasi filtrasi, rekonstruksi jalur aliran keluar akuos, operasi pelepasan blok pupil, dan ablasi badan siliaris1). Prosedur yang termasuk dalam rekonstruksi jalur aliran keluar akuos diklasifikasikan ke dalam tiga kelompok berdasarkan pendekatan dan instrumen yang digunakan.
Trabekulotomi (metode eksternal): Metode konvensional di mana trabekulotome dimasukkan ke dalam kanal Schlemm dan diputar ke bilik mata depan
Trabekulotomi (metode internal): MIGS di mana trabekulum diinsisi menggunakan mikrokait, KDB, Trabectome, atau jahitan di bawah visualisasi gonioskopi langsung
Drain internal dengan operasi katarak: MIGS tipe stent di mana iStent inject W atau Hydrus ditempatkan di kanal Schlemm
Metode eksternal (trabekulotome)
Pendekatan: ab externo (sayatan konjungtiva, pembuatan flap sklera)
Teknik: Setelah pemberian tetes pilokarpin untuk miosis, konjungtiva limbal diinsisi dan sklera diekspos. Flap sklera 4 mm dibuat, kanal Schlemm diidentifikasi dan dinding luarnya diinsisi. Probe logam berbentuk U (trabekulotome, diameter kelengkungan 13-17 mm) dimasukkan ke dalam kanal Schlemm dan diputar untuk menginsisi dinding dalam kanal Schlemm dan trabekulum. Flap sklera dan konjungtiva dijahit dengan nilon 10-0.
Karakteristik: Beberapa fasilitas menggunakan metode flap sklera ganda. Pelaksanaan bersamaan dengan operasi katarak meningkatkan hasil. Karena memerlukan sayatan konjungtiva, hal ini dapat mempengaruhi operasi filtrasi di masa depan.
Intraokular (Rekonstruksi Jalur Outflow MIGS)
Pendekatan: ab interno (insisi kornea kecil, konjungtiva dipertahankan)
Teknik: Setelah operasi katarak, bahan viskoelastik disuntikkan. Wajah pasien dimiringkan 35° menjauhi operator, dan mikroskop dimiringkan 35°. Di bawah gonioskop, trabekula diidentifikasi dan mikrokait (μ-hook) atau KDB dimasukkan ke bilik mata depan. Dengan taji sklera sebagai panduan, trabekula diinsisi sekitar 120°. Darah refluks dari kanalis Schlemm dibersihkan dengan I/A, bilik mata depan dibentuk, dan prosedur selesai.
Karakteristik: Tidak meninggalkan jaringan parut pada konjungtiva, sehingga operasi filtrasi dapat dipertahankan. Karena visualisasi langsung, keamanan dan keandalan tinggi1).
Drain Intraokular (MIGS Tipe Stent)
Pendekatan: ab interno (insisi kornea, konjungtiva dipertahankan)
Teknik (iStent inject W): Inserter dimasukkan melalui insisi kornea, trokar ditekan ke trabekula, dan dua stent titanium berbentuk peluru dilepaskan dengan tombol pelepas. Perdarahan refluks dikonfirmasi2).
Teknik (Hydrus): Perangkat nitinol berbentuk bulan sabit sepanjang 8 mm ditempatkan ke dalam kanalis Schlemm sekitar 90° menggunakan sistem pengiriman. Berfungsi sebagai perancah yang melebarkan kanalis Schlemm 4-5 kali lipat9).
Karakteristik: Biasanya dikombinasikan dengan operasi katarak, tetapi iStent inject W telah disetujui untuk operasi mandiri sejak Juli 20242).
Prosedur ini menggunakan elektroda frekuensi tinggi untuk membakar dan mengiris dinding bagian dalam kanal Schlemm dan jaringan trabekula (disetujui FDA tahun 2004). Handpiece dengan irigasi dan aspirasi terintegrasi dimasukkan melalui sayatan kornea 1,6 mm. Dengan pelat kaki melindungi jaringan di sekitarnya, daya dimulai dari 0,8 mW dan memproses trabekula hingga 180°. Konduksi panas ke dinding luar diminimalkan hingga sekitar 1,2°C. Tidak digunakan bahan viskoelastik. Hasil pasca operasi setara dengan trabekulotomi, dan hasilnya membaik bila dilakukan bersamaan dengan operasi katarak. Meta-analisis (5.091 pasien) menunjukkan tingkat keberhasilan 2 tahun 46% untuk prosedur tunggal dan 85% untuk kombinasi dengan fakoemulsifikasi4). Perdarahan bilik mata depan terjadi hingga 100%, namun sebagian besar sembuh dalam beberapa hari pasca operasi 5).
Prosedur ini memasukkan mikrokateter atau jahitan Prolene ke dalam kanal Schlemm dan mengiris trabekula sepanjang 360°. Pertama kali dilaporkan oleh Fellman dan Grover pada tahun 2014. Dapat dilakukan dengan biaya rendah jika menggunakan jahitan.
Tekniknya: pertama, buka kanal Schlemm dengan goniotomi, masukkan kateter atau jahitan ke dalam kanal Schlemm dan lewati sepanjang 360°. Kemudian, tarik ke arah sentral untuk mengiris trabekula. Pasca operasi, tekanan intraokular harus dipertahankan di atas 30 mmHg.
Meta-analisis (537 mata) menunjukkan penurunan rata-rata tekanan intraokular 9,81 mmHg dan pengurangan obat 1,67 4). Komplikasi meliputi perdarahan bilik mata depan 12,5–80,6%, lonjakan tekanan intraokular 1,9–32,3%, dan hipotoni sementara 4,5–6,5% 4). Ablasi koroid dan badan siliar terdeteksi pada 47,7% dengan OCT segmen anterior, namun sebagian besar asimtomatik dan sembuh spontan 4).
Perbandingan antara prosedur 180° (hemi-GATT) dan 360° menunjukkan bahwa ambang respons dosis tercapai pada 120–180°, dengan keuntungan sisa area dapat disimpan untuk intervensi ulang di masa depan. Segmen inferior cenderung memiliki aktivitas jalur outflow yang lebih tinggi.
Mikrokateter fleksibel dimasukkan dua kali masing-masing 180°, dan dilakukan viskodilation kanal Schlemm serta trabekulotomi dengan satu perangkat. Studi GEMINI menunjukkan 84,2% mencapai penurunan tekanan intraokular ≥20% pada 1 tahun 4).
Prosedur ini menggunakan mikrokateter iTrack untuk mendilatasi kanal Schlemm dan saluran pengumpul sepanjang 360° dengan bahan viskoelastik. Tidak dilakukan irisan trabekula, melainkan memperbaiki perubahan patologis (kolaps) lumen 4).
QProsedur mana yang harus saya pilih?
A
Pemilihan prosedur bedah tergantung pada jenis dan tingkat keparahan glaukoma, apakah dilakukan bersamaan dengan operasi katarak, dan pengalaman dokter bedah. Meta-analisis menunjukkan bahwa trabekulotomi dan trabekulektomi (seperti KDB, GATT) lebih unggul dalam menurunkan tekanan intraokular dan mengurangi obat dibandingkan tipe stent (seperti iStent) 5), namun profil keamanan juga berbeda antar prosedur. Hasil operasi rekonstruksi saluran outflow sangat baik pada glaukoma eksfoliasi dan glaukoma steroid. Silakan berkonsultasi dengan dokter spesialis mata untuk memilih prosedur yang optimal.
Perawatan bedah glaukoma dilakukan untuk menurunkan tekanan intraokular1). Indikasinya meliputi kasus di mana penurunan tekanan intraokular yang memadai tidak tercapai dengan terapi obat atau laser, atau kasus di mana penurunan tekanan intraokular diperkirakan tidak tercapai karena efek samping obat atau kepatuhan yang buruk 1).
Operasi rekonstruksi saluran outflow (trabekulotomi, MIGS) kini dilakukan sebagai indikasi yang lebih awal dibandingkan trabekulektomi1).
Glaukoma steroid: Kontrol tekanan intraokular jangka panjang yang baik dapat diharapkan
Glaukoma anak sekunder: Trabekulotomi merupakan indikasi seperti pada glaukoma anak primer
Glaukoma perkembangan (glaukoma anak primer): Trabekulotomi adalah pilihan pertama pada anak-anak di mana perawatan pasca operasi bleb filtrasi sulit dilakukan. Pada kasus yang timbul setelah usia 2 bulan, tingkat keberhasilan mencapai 96%
Glaukoma neovaskular dan glaukoma sekunder akibat uveitis: Perubahan patologis pada trabekula sangat parah, dan tingkat respons operasi rekonstruksi saluran outflow rendah, sehingga pada prinsipnya merupakan kontraindikasi
Kriteria Seleksi Drainase Intraokular Bersamaan dengan Operasi Katarak 2)
Pemilihan prosedur harus dilakukan sesuai dengan masing-masing pasien 7). Faktor-faktor berikut dinilai secara komprehensif.
Target tekanan intraokular: Apakah tekanan sekitar mid-teens dapat diterima, atau diperlukan tekanan low-teens atau lebih rendah? Yang terakhir memerlukan operasi filtrasi
Stadium dan kecepatan progresi: Stadium awal hingga menengah merupakan indikasi utama. Pada stadium lanjut, mungkin tidak mencukupi
Kebutuhan preservasi konjungtiva: Jika ingin mempertahankan operasi filtrasi di masa depan, metode intraokular atau tipe stent yang tidak menginsisi konjungtiva lebih menguntungkan
Adanya katarak: Pada kasus dengan katarak, tindakan simultan adalah standar, dan drain intraokular dapat digunakan
Pengalaman operator: Diperlukan pengalaman yang cukup dalam operasi sudut, dan melakukannya secara sembarangan harus dihindari 1)
Toleransi terhadap perdarahan bilik mata depan: iStent dilaporkan menyebabkan lebih sedikit perdarahan bilik mata depan dibandingkan prosedur yang menggunakan pisau, dan pada kasus yang ingin menghindari perdarahan pasca operasi, drain intraokular dapat menjadi pilihan 2)
Glaukoma sudut tertutup: Sudut tertutup dan tidak menjadi subjek operasi rekonstruksi jalur outflow (namun dalam beberapa tahun terakhir, ada gerakan untuk memperluas indikasi 3))
Penyakit peningkatan tekanan vena episklera (misalnya sindrom Sturge-Weber): Efek MIGS trabekular dibatasi oleh tekanan vena episklera, sehingga merupakan kontraindikasi
Glaukoma dengan kelainan kongenital pada sudut: Struktur sudut tidak jelas dan keamanan penempatan stent tidak dapat dijamin
Glaukoma neovaskular: Neovaskularisasi pada trabekulum menghambat efek rekonstruksi jalur outflow, dan tingkat respons rendah
Dilakukan oleh dokter yang telah melakukan lebih dari 100 operasi rekonstruksi lensa dan lebih dari 10 operasi glaukoma invasif, serta telah mengikuti pelatihan dari masing-masing perusahaan 2).
QApakah dapat dilakukan bersamaan dengan operasi katarak?
A
Banyak MIGS dapat dilakukan bersamaan dengan operasi katarak (rekonstruksi lensa), dan kombinasi ini memberikan penurunan tekanan intraokular yang lebih baik serta tingkat operasi ulang yang lebih rendah dibandingkan MIGS saja 6). iStent inject W dan Hydrus pada prinsipnya digunakan bersamaan dengan operasi katarak, namun iStent inject W telah disetujui untuk operasi mandiri sejak Juli 2024 2). Mikrokait, KDB, GATT, dan Trabectome dapat dilakukan secara mandiri, namun pada kasus dengan katarak, operasi bersamaan adalah standar. Silakan berkonsultasi dengan dokter spesialis mata.
Gambar sudut 360° setelah pemasangan Hydrus menggunakan gonioskop NIDEK GS-1 dan gambar dekat iStent inject W
Weich C, Zimmermann JA, Storp JJ, Merté R-L, Eter N, Brücher VC. Comparison of the Intraocular Pressure-Lowering Effect of Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) iStent Inject W and Hydrus—The 12-Month Real-Life Data. Diagnostics. 2025;15(4):493. Figure 1. PMCID: PMC11854837. License: CC BY 4.0.
A adalah gambar gonioskop penuh (NIDEK GS-1) setelah pemasangan Hydrus, menunjukkan ujung proksimal stent di sisi hidung, dan B adalah gambar sudut dekat yang mengonfirmasi dua lubang iStent inject W di dalam trabekula. Ini sesuai dengan evaluasi posisi perangkat dan pentingnya gonioskopi pasca operasi di bagian “Hasil Pengobatan dan Komplikasi”.
Tekanan intraokular pasca operasi sering berkisar antara 16-20 mmHg. Untuk glaukoma sudut terbuka primer, tekanan intraokular yang diharapkan setelah trabekulotomi saja adalah sekitar 18 mmHg pada 5 tahun, dan tingkat kontrol di bawah 20 mmHg sekitar 50% pada 5 tahun. Dibandingkan dengan trabekulektomi, tidak diperlukan perawatan pasca operasi intensif yang memengaruhi hasil, dan keuntungannya meliputi pemulihan penglihatan yang cepat, sedikit astigmatisme induksi, dan rendahnya aberasi tingkat tinggi.
Karena operasi bersamaan dengan rekonstruksi lensa meningkatkan hasil trabekulotomi, operasi bersamaan sering dipilih pada kasus dengan katarak.
Hasil berdasarkan jenis penyakit adalah sebagai berikut:
Glaukoma eksfoliatif dan glaukoma steroid: Efek penurunan tekanan intraokular lebih tinggi daripada glaukoma sudut terbuka primer. Pada glaukoma steroid, ini adalah prosedur yang sangat efektif dengan kontrol tekanan intraokular jangka panjang yang baik.
Glaukoma kongenital primer: Tekanan intraokular yang diharapkan 17-18 mmHg pada 18 tahun pasca operasi. Tingkat keberhasilan 96% untuk onset setelah 2 bulan kehidupan. Namun, prognosis buruk pada kasus dengan sindrom Axenfeld-Rieger, sindrom Sturge-Weber, atau diameter kornea >13 mm.
Glaukoma perkembangan secara umum: Pada tipe awal (usia 1-2 tahun), tingkat keberhasilan goniotomi adalah 94%. Pada kasus onset sebelum 1 bulan atau setelah 2 tahun, tingkat keberhasilan turun menjadi 38%.
Secara keseluruhan, MIGS mencapai penurunan tekanan intraokular 15-50% dan mengurangi jumlah obat sebanyak 0,4-1,8 obat 6). Kombinasi dengan operasi katarak memberikan penurunan tekanan intraokular tambahan 2-2,8 mmHg dibandingkan operasi katarak saja, dan tingkat operasi ulang pada 2 tahun jauh lebih rendah (3% vs 24%) 6). Pada beberapa seri, 22,6-80% pasien mencapai bebas obat 6).
Dalam meta-analisis (875 mata, 23 studi), penurunan tekanan intraokular rata-rata tertimbang pada 1 tahun adalah 7,71 mmHg (95% CI: 5,16-10,26), dan pengurangan obat sebanyak 1,57 obat (95% CI: 1,17-1,96) 5). Analisis subkelompok menunjukkan bahwa trabekulotomi/ablasio (AIT) secara signifikan lebih unggul dibandingkan iStent dan fotokoagulasibadan siliaris endoskopik dalam hal penurunan tekanan intraokular (p<0,02) dan pengurangan obat (p<0,01) 5).
Karena operasi katarak sendiri memiliki efek penurunan tekanan intraokular, sulit untuk memisahkan efek murni MIGS dari efek operasi katarak secara sempurna 3)7). Berdasarkan hasil RCT, diperkirakan sekitar dua pertiga penurunan tekanan intraokular dan pengurangan obat pada kelompok CE-IOL+MIGS berasal dari efek CE-IOL saja, dan efek tambahan MIGS sekitar sepertiga 4).
Hasil Perangkat Stent
iStent inject W + CE-IOL: Pada 24 bulan, 75,8% mencapai penurunan tekanan intraokular ≥20% (kelompok CE-IOL saja 61,9%, p=0,005) 8)
Hydrus + CE-IOL (studi HORIZON): Pada 24 bulan, 77,3% mencapai penurunan tekanan intraokular ≥20% (kelompok CE-IOL saja 57,8%, p<0,001). Tingkat bebas obat 78% vs 48% 9)
Hydrus vs iStent (studi COMPARE, operasi tunggal): Tingkat keberhasilan kumulatif tekanan intraokular ≤18 mmHg adalah Hydrus 35,6% vs iStent 10,5% (p=0,001). Tingkat bebas obat Hydrus 46,6% vs iStent 24,0% 10)
Hasil Trabekulotomi/Ablasio
KDB + CE-IOL vs iStent + CE-IOL: Tingkat keberhasilan 1 tahun 93,7% vs 83,3% (p=0,04). Rata-rata tekanan intraokular 15,4 vs 16,1 mmHg 11)
Mikrokait + CE-IOL vs CE-IOL saja: Persentase penurunan tekanan intraokular 51,5% vs 20,1% (p<0,001). Tingkat keberhasilan lengkap 90,3% vs 0% 12)
Trabectome (meta-analisis, 5.091 pasien): Tingkat keberhasilan adalah 46% untuk operasi tunggal dan 85% untuk kombinasi CE-IOL (2 tahun) 4)
MIGS secara keseluruhan menunjukkan profil komplikasi yang lebih baik dibandingkan operasi filtrasi konvensional5). Dalam meta-analisis, tidak ada laporan hipotonia, diplopia, atau infeksi, dan semua jenis MIGS unggul dalam keamanan5).
Salah memasukkan trabekulotome: Perforasi dini yang terjadi ketika pemasukan akurat ke kanalis Schlemm sulit dilakukan
Dialysis badan siliaris: Probe masuk ke ruang suprakoroidal
Ablasi membran Descemet dan hematoma
Perdarahan bilik mata depan: Pasti terjadi saat perforasi dinding dalam kanalis Schlemm, tetapi biasanya sembuh spontan dalam 2-3 hari. Jika tekanan intraokular tinggi menetap, kemungkinan terjadi blood staining kornea, sehingga perlu dilakukan bilasan bilik mata depan
Pada Hydrus, telah dilaporkan sindrom UGH (uveitis-glaukoma-hiphema) yang bermanifestasi sebagai iridosiklitis, edema makula kistoid, perdarahan bilik mata depan, dan hipertensi okular akibat malposisi 13). Setelah 6 bulan atau lebih pasca implantasi, pelepasan menjadi sulit karena perlengketan jaringan iris, sehingga deteksi dini kelainan sangat penting 13).
Dua kasus ablasi badan siliaris dan koroid serta hipotoni persisten (1-4 mmHg, berlangsung lebih dari 2 bulan) telah dilaporkan setelah trabekulotomi mikrokait. Kedua kasus teratasi dengan vitrektomi dan tamponade gas14). Juga dilaporkan kasus dialysis badan siliaris yang menutup spontan 5 bulan setelah mikrokait, dengan lonjakan tekanan intraokular akut (42 mmHg) saat penutupan, kemudian normal. OCT segmen anterior (AS-OCT) lebih unggul daripada gonioskopi dalam mendeteksi dialysis badan siliaris, menunjukkan kegunaan AS-OCT dalam evaluasi sudut pasca operasi.
QApakah komplikasi MIGS serius?
A
Komplikasi MIGS umumnya ringan dan sementara. Perdarahan bilik mata depan adalah yang paling sering, tetapi biasanya sembuh spontan dalam beberapa hari. Komplikasi serius seperti hipotoni, infeksi, dan diplopia yang dikhawatirkan pada operasi konvensional jarang dilaporkan pada MIGS5). Namun, malposisi perangkat dapat memerlukan operasi tambahan. Pasca operasi, ikuti instruksi dokter dan lakukan kunjungan rutin.
5. Pemeriksaan praoperasi dan manajemen pascaoperasi
Perdarahan bilik mata depan: Pasti terjadi akibat penetrasi dinding dalam kanalis Schlemm. Segera setelah operasi menyebabkan gangguan penglihatan, tetapi sebagian besar menghilang dalam 2-3 hari dan terserap spontan dalam 2 minggu. Jika perdarahan menyebabkan hipertensi okular persisten, dapat terjadi blood staining pada kornea (deposit hemoglobin ireversibel di stroma kornea), sehingga perlu dilakukan bilik mata depan bilas
Spike tekanan intraokular: Tekanan intraokular ≥ 30 mmHg dapat menetap hingga 3 bulan pascaoperasi. Fenomena ini disebut “spike tekanan intraokular”. Penanganan dengan obat berikut:
Tetes pilokarpin 1-2% (membuka sudut dengan miosis)
Infus manitol 20% (diuretik osmotik, untuk darurat akut)
Astigmatisme induksi: Astigmatisme dapat terjadi akibat pembuatan flap sklera. Metode intraokular (MIGS) memiliki keuntungan lebih sedikit astigmatisme induksi dan lebih sedikit aberasi orde tinggi
Tetes pascaoperasi: Tetes antibiotik dan steroid digunakan selama sekitar 1-2 bulan
Manajemen pascaoperasi untuk metode intraokular (MIGS)
Manajemen pascaoperasi dilakukan serupa dengan operasi katarak1). Tidak diperlukan manajemen pascaoperasi intensif yang memengaruhi hasil seperti pada trabekulektomi, dan pemulihan penglihatan cepat.
Tetes mata antibiotik seperti levofloxacin: 3 kali sehari
Tetes mata antiinflamasi nonsteroid (NSAID) seperti diklofenak: 3 kali sehari
Tetes mata steroid seperti betametason 0,1%: 3 kali sehari
Perdarahan bilik mata depan hampir selalu terjadi, tetapi membaik pada sebagian besar kasus dalam 1 hingga beberapa hari
Pemeriksaan rutin dilakukan pada hari ke-1, minggu ke-1, bulan ke-1, 3 bulan, 6 bulan, dan 1 tahun pascaoperasi
Evaluasi keamanan jangka panjang perangkat dengan pemeriksaan jumlah sel endotel kornea (perubahan endotel kornea dari waktu ke waktu perlu perhatian khusus, seperti pada kasus penarikan CyPass Micro-Stent dari pasar)
Periksa posisi stent dengan gonioskopi (deteksi dini malposisi penting)
Berikan kartu pasien dan jelaskan pentingnya follow-up pascaoperasi
Evaluasi secara teratur adanya obstruksi perangkat atau sinekia anterior perifer (PAS)
6. Patofisiologi - Mekanisme aliran humor akuos dan prinsip kerja
Aqueous humor diproduksi oleh badan siliar, mengalir dari bilik posterior melalui pupil ke bilik anterior. Terdapat dua jalur utama aliran keluar dari bilik anterior.
Jalur trabekular (conventional pathway) adalah jalur utama yang menangani sekitar 80-90% dari total aliran keluar aqueous humor, dan melewati struktur berikut secara berurutan.
Trabekula: Terdiri dari tiga lapisan: anyaman uvea, anyaman korneosklera, dan jaringan endotel jukstakanalikular. Pada glaukoma sudut terbuka, matriks ekstraseluler di jaringan endotel jukstakanalikular meningkat, menyebabkan resistensi aliran keluar meningkat.
Kanalis Schlemm: Struktur seperti pembuluh limfatik melingkar dengan diameter dalam sekitar 200-400 μm. Peningkatan tekanan intraokular menyebabkan lumen kolaps, semakin meningkatkan resistensi aliran keluar.
Saluran pengumpul: Sekitar 25-35 saluran bercabang dari kanalis Schlemm dan mengarah ke luar. Distribusi bukaan saluran pengumpul tidak merata, dan kapasitas aliran keluar bervariasi tergantung lokasi.
Vena episklera: Akhirnya bergabung ke sistem vena. Tekanan vena episklera sekitar 8-10 mmHg, yang menentukan batas bawah teoritis penurunan tekanan intraokular pada MIGS.
Jalur uveosklera (unconventional pathway) adalah jalur yang melewati celah otot siliar ke ruang suprakoroid, dan menangani sekitar 10-20% dari total aliran keluar aqueous humor.
Sebagian besar resistensi aliran keluar aqueous humor terletak di jaringan jukstakanalikular (juxtacanalicular tissue) dan dinding dalam kanalis Schlemm. Pada glaukoma sudut terbuka, resistensi di area ini meningkat secara patologis, dan semua teknik MIGS mengurangi resistensi ini secara langsung atau tidak langsung untuk menurunkan tekanan intraokular.
Metode eksternal (Trabeculotome): Dinding luar kanalis Schlemm diekspos, dan probe digunakan untuk menembus dinding dalam ke arah bilik anterior dengan rotasi untuk menginsisi trabekula. Ini adalah metode akses fisik ke kanalis Schlemm dari sisi sklera.
Metode internal (Microhook / KDB): Dari sisi bilik anterior, di bawah penglihatan langsung gonioskopi, trabekula dan dinding dalam kanalis Schlemm diinsisi atau dieksisi secara pita. Lokasi resistensi maksimum dihilangkan secara langsung.
Trabectome: Trabekula dibakar dan diangkat menggunakan elektroda frekuensi tinggi, sehingga kanalis Schlemm terekspos.
GATT: Kanalis Schlemm diinsisi sepanjang 240-360 derajat menggunakan jahitan atau kateter. Memungkinkan pembukaan jalur aliran keluar yang luas.
Stent (iStent inject W): Stent titanium ditempatkan di dalam trabekula untuk membentuk jalur bypass dari bilik anterior ke kanalis Schlemm.
Hydrus: Scaffold nitinol sepanjang 8 mm melebarkan kanalis Schlemm sekitar 90 derajat sebanyak 4-5 kali lipat, mempertahankan patensi lumen.
ABiC: Memperluas kanal Schlemm dan saluran pengumpul sebesar 360° dengan bahan viskoelastik, memperbaiki kolaps lumen. Tidak dilakukan insisi pada trabekula.
Efek penurunan tekanan intraokular (TIO) dari MIGS yang menargetkan trabekula dibatasi oleh resistensi aliran distal dari kanal Schlemm dan tekanan vena episklera (sekitar 8-10 mmHg)3). Oleh karena itu, jarang TIO pascaoperasi turun di bawah pertengahan belasan (sekitar 15 mmHg)3). Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille, aliran dalam lumen sebanding dengan pangkat empat diameter dalam dan berbanding terbalik dengan panjang, sehingga diameter lumen stent atau luas insisi trabekula merupakan faktor penting yang menentukan aliran.
Di sisi lain, operasi filtrasi (trabekulektomi dan tube shunt) mengalirkan humor akuus ke ruang subkonjungtiva, sehingga tidak terbatas oleh tekanan vena episklera dan dapat mencapai target TIO yang lebih rendah (10 mmHg atau kurang). Inilah dasar teoretis mengapa MIGS tidak mencukupi pada kasus glaukoma lanjut yang memerlukan target TIO rendah.
Efek trabekulotomi bergantung pada luas insisi, tetapi dianggap mencapai ambang respons dosis jika melebihi 120-180°. Aliran humor akuus tidak seragam di seluruh sudut, dengan aktivitas jalur aliran lebih tinggi di segmen nasal dan inferior. Kepadatan distribusi saluran pengumpul juga bervariasi menurut lokasi, dan penurunan TIO yang efisien dapat diharapkan dengan menginsisi segmen yang kaya jalur aliran secara selektif. Oleh karena itu, penanganan 180° (seperti hemi-GATT) mungkin cukup efektif pada beberapa kasus.
Pada semua operasi glaukoma termasuk MIGS, efek penurunan TIO cenderung menurun seiring waktu3). Pada perangkat stent, dapat terjadi sinekia anterior perifer atau oklusi perangkat. Pada trabekulotomi, dapat terjadi restenosis di lokasi insisi akibat pembentukan membran fibrovaskular atau jaringan parut yang disebabkan oleh reaksi inflamasi. Oleh karena itu, glaukoma adalah penyakit seumur hidup dan tidak dapat disembuhkan dengan satu operasi saja3). Keuntungan penting MIGS adalah tidak melibatkan insisi konjungtiva, sehingga tidak mengganggu keberhasilan operasi filtrasi di masa depan (trabekulektomi atau tube shunt)3).
Pilokarpin adalah salah satu obat penurun TIO tertua, tetapi kadang digunakan setelah MIGS dengan harapan mempertahankan efek aliran, dan memegang peranan penting dalam manajemen pasca operasi glaukoma minimal invasif. Tetes mata pilokarpin 1-2% diyakini menjaga sudut tetap terbuka pada awal pasca MIGS dan juga berkontribusi pada resorpsi dini perdarahan bilik mata depan.
Metode pelaporan titik akhir klinis dalam studi MIGS tidak seragam, sehingga sulit membandingkan antar studi 4). Komite PPP AAO merekomendasikan tingkat keberhasilan kumulatif dari analisis kelangsungan hidup Kaplan-Meier pada 2 tahun sebagai titik akhir utama 4).
Kriteria keberhasilan MIGS tunggal: Tekanan intraokular ≤21 mmHg dan penurunan ≥20% dari baseline, tanpa peningkatan obat glaukoma, tanpa operasi tambahan, tanpa kehilangan persepsi cahaya, tanpa hipotoni 4)
Kriteria keberhasilan MIGS dengan CE-IOL: Pengurangan ≥1 obat (tanpa peningkatan tekanan intraokular), atau tekanan intraokular ≤21 mmHg dan penurunan ≥20% 4)
Perbedaan klinis minimal yang penting (MCID) untuk tingkat keberhasilan kumulatif 2 tahun diusulkan: ≥50% untuk MIGS tunggal, ≥65% untuk MIGS dengan CE-IOL4).
Secara tradisional, glaukoma sudut tertutup merupakan kontraindikasi untuk MIGS, namun dalam beberapa tahun terakhir pandangan ini berubah karena diyakini lebih banyak pasien dapat memperoleh manfaat dari MIGS3).
Penelitian tentang hasil yang dilaporkan pasien setelah MIGS masih terbatas, namun terdapat temuan awal yang menunjukkan perbaikan fungsi visual, kualitas hidup, dan kesehatan permukaan mata 6). Pengurangan beban obat dapat berkontribusi pada perbaikan permukaan mata dan kepatuhan pengobatan6).
Dalam tinjauan 40 studi, 22,6-80% pasien bebas obat setelah MIGS-phaco kombinasi, dan diyakini bahwa pengurangan gangguan permukaan mata akibat obat tetes (seperti kerusakan epitel kornea, hiperemia konjungtiva, disfungsi kelenjar meibom) berkontribusi pada peningkatan kualitas hidup 6). Pasien yang menggunakan banyak obat (≥3) mendapat manfaat besar dari pengurangan obat setelah MIGS. Pengembangan indikator PRO yang terstandarisasi dan penelitian pada kelompok ras yang beragam merupakan tantangan di masa depan 6).
CyPass Micro-Stent (MIGS suprachoroidal) ditarik secara sukarela dari pasar pada tahun 2018 setelah ditemukan penurunan sel endotel kornea setelah 5 tahun 3). Secara umum, pengumpulan data tentang keamanan jangka panjang, efektivitas biaya, dan tingkat kebebasan obat untuk MIGS masih menjadi tantangan di masa depan 3)7).
Telah dilaporkan kasus di mana KDB dilakukan untuk glaukoma sudut terbuka juvenil yang terkait dengan sindrom Freeman-Sheldon, yang menurunkan tekanan intraokular dari 40 mmHg menjadi 10 mmHg, dan stabil di bawah 15 mmHg selama 27 bulan. Ekspansi MIGS ke tipe khusus di luar indikasi tradisional sedang dipertimbangkan.
Telah dilaporkan kasus di mana kombinasi trabekulektomi dengan KDB dan sklerektomi dalam menyebabkan tekanan intraokular pascaoperasi turun di bawah tekanan vena episklera, mengakibatkan perdarahan bilik mata depan yang masif dan gumpalan fibrin, yang menyebabkan sinekia anterior perifer dan obstruksi saluran pengumpul. Kombinasi prosedur yang menurunkan tekanan intraokular secara signifikan harus dilakukan dengan hati-hati, dan dilaporkan bahwa kelompok kombinasi tidak memberikan efek tambahan yang signifikan dibandingkan dengan penurunan tekanan intraokular sekitar 28,4% dengan KDB saja.
ELIOS: Teknologi baru yang menggunakan laser non-termal presisi tinggi untuk membuat 10 saluran mikro di trabekula. Laser dingin meminimalkan fibrosis jaringan, dan telah dilaporkan mempertahankan penurunan tekanan intraokular selama 8 tahun. Satu tahun pascaoperasi, 80% pasien dapat menghentikan pengobatan obat.
MIMS (Mini-Incisional Sclerectomy Minimal Invasif): Operasi filtrasi ab externo tanpa stent, yang membuat saluran drainase sklerokorneal permanen dengan jarum 600 μm yang dilengkapi pisau segitiga 300 μm. Hasilnya menjanjikan tetapi masih dalam tahap penelitian.
QApakah diperlukan operasi ulang setelah MIGS?
A
Efek MIGS dapat berkurang seiring waktu seperti semua operasi glaukoma. Dilaporkan bahwa hingga 24% pasien memerlukan operasi ulang pada 2 tahun dengan MIGS saja 6). Jika dikombinasikan dengan operasi katarak, tingkat operasi ulang turun drastis menjadi 3% 6). Keuntungan MIGS adalah menjaga konjungtiva, sehingga tidak mengurangi keberhasilan operasi tambahan di masa depan seperti trabekulektomi atau tube shunt jika diperlukan.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Gedde SJ, et al. Reporting Clinical Endpoints in Studies of Minimally Invasive Glaucoma Surgery. Ophthalmology. 2025;132(2):143-151.
Paik JM, et al. Outcomes and Complications of Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:487-503.
Singh A, et al. Minimally Invasive Glaucoma Surgery: A Review of Clinical and Patient-Reported Outcomes. Cureus. 2025;17(7):e87872.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2020.
Samuelson TW, et al. Prospective, randomized, controlled pivotal trial of an ab interno implanted trabecular micro-bypass in primary open-angle glaucoma and cataract: two-year results. Ophthalmology. 2019;126:811-821.
Samuelson TW, et al. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: the HORIZON Study. Ophthalmology. 2019;126:29-37.
Ahmed IIK, et al. A prospective randomized trial comparing hydrus and iStent microinvasive glaucoma surgery implants for standalone treatment of open-angle glaucoma: the COMPARE Study. Ophthalmology. 2020;127:52-61.
Falkenberry SM, et al. CE-IOL plus KDB vs CE-IOL plus iStent: 1-year multicenter RCT results. Ophthalmology. 2020.
Maheshwari D, et al. CE-IOL plus Tanito Microhook vs CE-IOL alone: a randomized single-center trial. 2023.
Sachdeva N, et al. Early to late explantation of Hydrus microstent MIGS device: A case series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102105.
Otsuka M, et al. Gas Tamponade Improved Cilio-Choroidal Effusion Induced by an Ab Interno Trabeculotomy with a Microhook: Two Cases. Int Med Case Rep J. 2024;17:479-486.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
