Glaukoma Perkembangan (Glaukoma Kongenital)

Poin Penting Sekilas

Ringkasan Penyakit Ini

• Glaukoma perkembangan adalah glaukoma akibat kelainan perkembangan saluran outflow akuos humor, diklasifikasikan berdasarkan waktu onset menjadi tipe awal (dengan buftalmos) dan tipe lambat.
• Secara internasional, klasifikasi CGRN digunakan, yang membagi glaukoma menjadi 6 jenis: glaukoma kongenital primer (PCG), glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG), dan 4 jenis sekunder.
• Insidensi 1,8-2,4 per 100.000 kelahiran (di Jepang), 75% bilateral, 80% muncul dalam tahun pertama kehidupan.
• Tiga gejala utama tipe awal adalah lakrimasi, fotofobia, dan blefarospasme, ditandai dengan pembesaran diameter kornea (buftalmos) dan robekan membran Descemet (Haab striae).
• Pengobatan tipe awal adalah operasi sebagai pilihan pertama, dengan tingkat keberhasilan goniotomi dan trabekulotomi 65-96%.
• CYP1B1 adalah gen penyebab paling umum, dengan pola pewarisan autosomal resesif.
• Faktor terbesar yang mempengaruhi prognosis ketajaman penglihatan adalah ambliopia, dan manajemen fungsi penglihatan setelah kontrol tekanan intraokular sangat penting

1. Apa itu glaukoma perkembangan

Glaukoma perkembangan (developmental glaucoma) adalah glaukoma yang disebabkan oleh kelainan perkembangan saluran keluar humor akuos. Berdasarkan waktu onset, diklasifikasikan menjadi glaukoma perkembangan onset dini dan glaukoma perkembangan onset lambat¹⁾.

Tipe onset dini setara dengan glaukoma kongenital primer (PCG) klasik. Penyebab peningkatan tekanan intraokular terbatas pada kelainan perkembangan trabekula, terjadi sebelum usia 3-4 tahun dengan pembesaran diameter kornea (mata sapi). Tipe onset lambat memiliki kelainan sudut dan trabekula yang ringan sehingga onsetnya tertunda, dan perjalanannya mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer. Terjadi pada usia 10-20 tahun.

Sistem klasifikasi

Terdapat beberapa sistem klasifikasi untuk glaukoma anak. Pedoman praktik klinis glaukoma mengklasifikasikan menjadi tiga tipe: onset dini, onset lambat, dan glaukoma perkembangan dengan kelainan kongenital lainnya¹⁾. Secara internasional, klasifikasi yang ditetapkan oleh Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) telah diadopsi oleh World Glaucoma Association (WGA) dan American Board of Ophthalmology (ABO)²⁾.

Klasifikasi	Klasifikasi Jepang	Klasifikasi CGRN
Primer onset dini	Glaukoma perkembangan onset dini	Glaukoma kongenital primer (PCG)
Primer onset lambat	Glaukoma perkembangan onset lambat	Glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG)
Disertai kelainan bawaan	Glaukoma perkembangan dengan kelainan bawaan lainnya	Sekunder: terkait kelainan bentuk mata bawaan
Disertai penyakit sistemik	(Termasuk di atas)	Sekunder: terkait penyakit sistemik bawaan
Faktor didapat	(Termasuk di atas)	Sekunder: faktor didapat
Pasca operasi	(Termasuk di atas)	Sekunder: pasca operasi katarak

PCG selanjutnya dibagi berdasarkan usia onset menjadi neonatal (0–1 bulan), infantil (1–24 bulan), dan onset lambat (≥2 tahun)²⁾. JOAG onset setelah usia 4 tahun, tanpa pembesaran bola mata, dan tampilan sudut normal²⁾.

Glaukoma sekunder pada anak meliputi: glaukoma terkait kelainan bentuk mata bawaan seperti anomali Axenfeld-Rieger, anomali Peters, dan aniridia; glaukoma terkait penyakit sistemik bawaan seperti sindrom Sturge-Weber dan sindrom Down; glaukoma akibat faktor didapat seperti uveitis, trauma, dan steroid; serta glaukoma pasca operasi katarak²⁾.

Epidemiologi

Glaukoma pediatrik mencakup 5% penyebab kebutaan pada masa kanak-kanak dan mempengaruhi lebih dari 300.000 orang di seluruh dunia²⁾.

Insidens tipe onset dini adalah 1,8–2,4 per 100.000 kelahiran hidup (di Jepang), sedangkan di Eropa dan Amerika dilaporkan 5–10. Angka tertinggi adalah pada orang Roma Slovakia karena tingginya pernikahan kerabat, yaitu 80 per 100.000 kelahiran hidup. 75% kasus bilateral, dan 65% terjadi pada anak laki-laki. 80% kasus muncul dalam tahun pertama kehidupan. Sebagian besar kasus sporadis, tetapi sekitar 10–40% bersifat herediter dengan pola autosomal resesif.

Dalam registri penyakit Australasia yang besar (ANZRAG: 660 pasien), glaukoma kongenital primer (PCG) mencakup 57,6% dan glaukoma remaja sudut terbuka (JOAG) 19,3% dari glaukoma pediatrik³⁾. Median usia diagnosis PCG adalah 0,25 tahun, dan JOAG adalah 14 tahun³⁾.

Q Bagaimana glaukoma pediatrik diklasifikasikan?

A

Pedoman praktik klinis glaukoma mengklasifikasikan glaukoma perkembangan menjadi tiga tipe: onset dini, onset lambat, dan glaukoma perkembangan dengan kelainan kongenital lainnya¹⁾. Secara internasional, klasifikasi CGRN adalah standar, yang membagi glaukoma menjadi glaukoma kongenital primer (PCG), glaukoma remaja sudut terbuka (JOAG), dan empat tipe sekunder (malformasi okular kongenital, penyakit sistemik kongenital, faktor didapat, pasca operasi katarak)²⁾. PCG mencakup sekitar 60% glaukoma pediatrik dan merupakan tipe yang paling umum.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Mata banteng, garis Haab, dan cekungan saraf optik pada glaukoma kongenital primer

Eur J Ophthalmol. 2022 Sep 10;32(5):2920-2927. Figure 1. PMCID: PMC9373187. License: CC BY.

Foto segmen anterior mata kanan (a) menunjukkan mata banteng dengan garis Haab inferior, foto fundus (b), peta ketebalan RNFL (c), dan foto kepala saraf optik OCT (d) menunjukkan cekungan saraf optik dan penipisan lapisan serabut saraf. Temuan ini sesuai dengan temuan oftalmik multifaset dari glaukoma perkembangan yang dibahas di bagian “Gejala utama dan temuan klinis”.

Aplikasi teknik MIGS pada anak

Operasi glaukoma minimal invasif (MIGS) adalah prosedur yang menjaga konjungtiva, memberikan keuntungan mempertahankan pilihan untuk operasi tambahan di masa depan, sehingga penerapannya pada anak semakin meningkat. Namun, bukti masih terbatas.

• Goniotomi KDB (Kahook Dual-Blade): Telah dilaporkan aplikasinya pada PCG pediatrik⁷⁾
• Trab360: Telah dilaporkan sebagai prosedur trabekulotomi untuk glaukoma pediatrik⁸⁾
• Shunt mikro eksternal PreserFlo: Terdapat laporan kecil sebagai pilihan tambahan untuk glaukoma pediatrik refrakter⁹⁾

Terapi obat

Pemilihan obat serupa dengan glaukoma sudut terbuka dewasa, tetapi ada pertimbangan khusus pada anak.

• Obat terkait prostaglandin (PG): Pada anak-anak, banyak yang non-responder, tetapi unggul dalam hal keamanan dan frekuensi tetes mata sekali sehari.
• Beta-blocker: Gunakan konsentrasi serendah mungkin. Perhatikan efek samping asma bronkial dan bradikardia. Pada neonatus, telah dilaporkan apnea.
• Inhibitor karbonat anhidrase (CAI): Oral: asetazolamid 5 mg/kg/hari dibagi 3 dosis. Efek penurunan tekanan intraokular besar, tetapi penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan asidosis metabolik dan gangguan pertumbuhan. Tetes mata memiliki efek samping lebih sedikit tetapi efeknya juga kecil.
• Pilokarpin pasca operasi: 1-2% 2-3 kali sehari selama beberapa minggu. Tujuannya untuk mencegah sinekia anterior perifer.

Kontraindikasi brimonidin (agonis α2) pada anak

Brimonidin bersifat lipofilik tinggi dan mudah melewati sawar darah-otak pada anak. Karena densitas reseptor α2 di otak tinggi, obat ini rentan menyebabkan efek samping sistem saraf pusat berat seperti letargi dan depresi pernapasan. Risiko sangat tinggi pada anak di bawah 6 tahun atau berat badan di bawah 20 kg, dan kontraindikasi pada bayi di bawah 2 tahun menurut leaflet obat¹⁾.

Pengobatan glaukoma perkembangan tipe lambat

Setelah usia sekolah, coba terapi obat terlebih dahulu. Karena kelainan sudut lebih ringan dibandingkan tipe awal, efek terapi obat lebih tinggi.

• Lini pertama: Obat PG (misalnya latanoprost)
• Lini kedua: Tetes CAI atau beta-blocker (hanya pada anak yang dapat mengungkapkan gejala efek samping secara akurat)
• Jika TIO >25 mmHg: Gunakan obat PG sejak awal, tambahkan beta-blocker atau CAI sesuai kebutuhan.

Indikasi operasi dipertimbangkan secara hati-hati. Karena fluktuasi temporal TIO besar, operasi dipertimbangkan jika TIO tinggi (30-40 mmHg atau lebih) menetap selama beberapa minggu dengan respons obat buruk, atau jika TIO sekitar 20 mmHg dengan kerusakan lapang pandang lanjut¹⁾.

Target TIO dan manajemen jangka panjang

Target TIO yang diinginkan adalah 19-20 mmHg atau kurang.

Setelah kontrol TIO, diperlukan manajemen jangka panjang. Untuk mempertimbangkan perkembangan fungsi visual, lakukan pemeriksaan refraksi dan ketajaman penglihatan secara teratur, serta terapi ambliopia dan strabismus jika diperlukan. Penyebab utama penglihatan buruk adalah ambliopia, sehingga koreksi refraksi yang tepat dan latihan penglihatan sejak dini penting.

Q Apakah operasi adalah pengobatan dasar untuk glaukoma pada anak?

A

Pada glaukoma perkembangan dini (glaukoma kongenital primer), operasi adalah pilihan pertama, dilakukan goniotomi atau trabekulotomi ¹⁾. Tingkat keberhasilan 65-96%, paling baik pada kasus yang muncul antara usia 1-24 bulan. Terapi obat digunakan untuk mengurangi edema kornea praoperasi dan sebagai tambahan pascaoperasi. Pada tipe lambat, terapi obat dicoba terlebih dahulu setelah usia sekolah. Pada semua tipe, intervensi dini dan manajemen ambliopia jangka panjang sangat penting untuk mempertahankan fungsi visual.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Temuan Histologis Abnormalitas Sudut

Patologi glaukoma perkembangan dini dapat diringkas sebagai berikut:

• Penebalan abnormal jaringan ikat perikanalis Schlemm: Karena perkembangan trabekula yang belum matang, jaringan ikat perikanalis Schlemm menebal secara abnormal
• Akumulasi matriks ekstraseluler: Di bawah kanalis Schlemm terdapat jaringan kompak non-lamelar yang terdiri dari serat kolagen dan elastin serta sejumlah besar bahan amorf. Terdiri dari sel trabekula dengan prosesus pendek, komponen fibrosa, dan material seperti membran basal
• Perlekatan abnormal badan siliaris: Badan siliaris melekat pada area trabekula, dan kontraksi otot menarik taji sklera ke depan, menekan kanalis Schlemm dan trabekula
• Ektopia akar iris: Akar iris berada pada posisi trabekula
• Hipoplasia kanalis Schlemm: Pada beberapa kasus, kanalis Schlemm tidak ada atau tidak berkembang sempurna

Secara embriologis, sel trabekula berasal dari krista neuralis, sedangkan jaringan ikat perikanalis Schlemm berasal dari sel endotel vaskular. Resistensi aliran aqueous humor terbesar terdapat pada titik pertemuan jaringan yang berbeda asal ini.

Diduga bahwa trabecular sheet (bahan seperti lembaran) terkompresi dan berada di depan trabekula, menghambat aliran aqueous humor, serta mengangkat iris dan mencegah perluasan sudut, menyebabkan temuan sudut yang khas pada glaukoma perkembangan.

Mekanisme Pembesaran Bola Mata

Kapsul mata bayi sangat elastis. Hipertensi okular yang persisten menyebabkan peregangan kapsul mata di sekitar limbus, meningkatkan diameter kornea (buftalmus). Bersamaan, terjadi robekan pada membran Descemet (striae Haab) yang kurang elastis dibandingkan stroma kornea, menyebabkan aqueous humor masuk ke stroma dan epitel kornea, memperburuk edema dan kekeruhan kornea secara akut.

Jika kontrol tekanan intraokular buruk berlanjut, terdapat risiko dislokasi lensa akibat ruptur zonula Zinn, erosi dan ulkus kornea, serta ruptur bola mata.

Mengapa operasi sudut efektif pada anak-anak

Trabekulotomi dianggap sangat efektif untuk glaukoma kongenital ⁵⁾. Perbedaan ini diduga disebabkan oleh banyaknya serat elastis di sudut mata anak-anak. Serat elastis diyakini memfasilitasi pembukaan struktur sudut dan mempertahankan patensi jalur aliran keluar humor akuos setelah operasi ⁵⁾.

Setelah trabekulotomi eksternal, patensi kanalis Schlemm dianggap mempengaruhi hasil jangka panjang ⁵⁾. Penyebab utama kegagalan operasi adalah proliferasi fibrosa pada dinding bagian dalam kanalis Schlemm dan pemanjangan endotel kanalis Schlemm ⁵⁾.

Kelainan genetik dan perkembangan sudut

CYP1B1 adalah gen yang mengkode enzim yang termasuk dalam famili sitokrom P450, dan diekspresikan secara tinggi di jaringan segmen anterior mata janin. Mutasi CYP1B1 diduga menyebabkan kelainan pada jalur metabolisme tirosin, sehingga menghambat diferensiasi dan pematangan normal jaringan sudut. Mutasi CYP1B1 telah dilaporkan tidak hanya pada PCG tetapi juga pada JOAG dan glaukoma terkait malformasi okular kongenital ³⁾.

Dalam beberapa tahun terakhir, mutasi TEK/ANGPT1 telah diidentifikasi sebagai gen baru ²⁾. TEK mengkode reseptor tirosin kinase yang terlibat dalam perkembangan dan pemeliharaan endotel kanalis Schlemm, menunjukkan adanya jalur molekuler baru pada PCG.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Untuk pasien: Harap baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Aplikasi baru perangkat MIGS pada anak-anak

PreserFlo adalah pirau mikro jalur eksternal yang mengalirkan humor akuos dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva. Penggunaannya pada glaukoma anak yang resisten terhadap pengobatan masih terbatas pada laporan kecil, dan posisinya sebagai terapi standar memerlukan validasi lebih lanjut di masa depan ⁹⁾.

Sistem bedah OMNI adalah prosedur yang menggabungkan insisi trabekular dengan injeksi bahan viskoelastik ke dalam kanalis Schlemm dan saluran pengumpul (viskokanalostomi), dan telah dilaporkan digunakan pada bayi berusia 4 bulan dengan glaukoma terkait sindrom Sturge-Weber.

Sedang terjadi pergeseran paradigma dari prosedur eksternal ke prosedur internal ⁵⁾. Prosedur internal tidak memerlukan pembuatan flap konjungtiva atau sklera, sehingga menghemat konjungtiva dan mempertahankan pilihan untuk operasi tambahan di masa depan.

Kemajuan dalam penelitian genetik

Mutasi TEK/ANGPT1 telah diidentifikasi sebagai jalur molekuler baru pada PCG, mendorong pemahaman tentang mekanisme perkembangan dan pemeliharaan kanalis Schlemm ²⁾. Penelitian tentang gen CYP1B1 menarik perhatian akademis tertinggi di bidang glaukoma anak, dengan analisis bibliometrik dari tahun 1955 hingga 2022 menunjukkan bahwa genetika molekuler merupakan topik utama dalam 13 dari 25 makalah penelitian utama ⁶⁾.

Meskipun klasifikasi berdasarkan usia saat ini berguna untuk memprediksi prognosis, telah ditunjukkan bahwa klasifikasi tersebut tidak mempertimbangkan latar belakang genetik, yang merupakan tantangan ²⁾. Dengan meluasnya tes genetik, diharapkan akan dibangun sistem klasifikasi baru berdasarkan korespondensi antara fenotipe dan genotipe.

Tren Penelitian Kualitas Hidup

Dalam tinjauan sistematis oleh Stingl dkk. (2024), diidentifikasi 10 ukuran hasil yang dilaporkan pasien (PROM) yang digunakan dalam kohort glaukoma pediatrik. Tujuh di antaranya mencapai peringkat kualitas tertinggi 5/7, tetapi tidak satu pun yang memasukkan perspektif pasien glaukoma pediatrik selama proses pengembangan ⁴⁾. Pengembangan PROM spesifik untuk glaukoma pediatrik sangat diperlukan.

Kualitas hidup pada glaukoma pediatrik dipengaruhi tidak hanya oleh gangguan penglihatan, tetapi juga oleh berbagai faktor seperti operasi berulang, pengobatan tetes mata yang berkelanjutan, kekhawatiran tentang hereditas, dan dampak pada pilihan karir di masa depan ⁴⁾.

---

Referensi

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
3. Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
4. Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
5. Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
6. Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
7. Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
8. Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
9. Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.