발달녹내장 (선천녹내장)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 발달녹내장은 방수 유출로의 발육 이상에 기인한 녹내장이며, 발병 시기에 따라 조기발현형(우안 동반)과 후기발현형으로 분류됩니다.
• 국제적으로는 CGRN 분류가 채택되어, 원발선천녹내장(PCG), 청소년개방각녹내장(JOAG), 속발성 4형의 총 6가지 병형으로 나뉩니다.
• 출생 10만 명당 1.8~2.4명(일본)이며, 75%가 양안성, 80%가 생후 1년 이내에 발병합니다.
• 조기발현형의 3대 증상은 유루, 눈부심, 안검연축이며, 각막 직경 확대(우안)와 데스메막 파열(Haab 선)이 특징적입니다.
• 조기발현형의 치료는 수술이 일차 선택이며, 각막절개술·섬유주절개술의 성공률은 65~96%입니다.
• CYP1B1이 가장 흔한 원인 유전자이며, 상염색체 열성 유전 형태를 보입니다.
• 시력 예후에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 약시이며, 안압 조절 후 시기능 관리가 중요합니다.

1. 발달녹내장이란?

발달녹내장(developmental glaucoma)은 방수 유출로의 발육 이상에 기인한 녹내장입니다. 발병 시기에 따라 조발형 발달녹내장과 지발형 발달녹내장으로 분류됩니다¹⁾.

조발형은 기존의 원발 선천녹내장(PCG)에 해당합니다. 안압 상승의 원인이 섬유주대의 발달 이상에 국한되며, 34세 이전에 발병하여 각막 직경 확대(우안)를 동반합니다. 지발형은 우각·섬유주대의 발달 이상이 경미하여 발병이 늦고, 원발 개방각녹내장과 유사한 경과를 보입니다. 1020대에 발병합니다.

분류 체계

소아 녹내장에는 여러 분류 체계가 존재합니다. 녹내장 진료 가이드라인에서는 조발형, 지발형, 기타 선천 이상을 동반한 발달녹내장의 3가지 유형으로 분류합니다¹⁾. 국제적으로는 소아녹내장연구네트워크(CGRN)가 수립한 분류가 세계녹내장학회(WGA) 및 미국안과학회(ABO)에 채택되었습니다²⁾.

분류	일본 분류	CGRN 분류
원발·조기 발병	조발형 발달녹내장	원발 선천녹내장(PCG)
원발·지발	지발형 발달녹내장	청년 개방각녹내장(JOAG)
선천 이상 동반	기타 선천 이상을 동반한 발달 녹내장	속발성: 선천 안형성 이상 관련
전신 질환 동반	(위에 포함)	속발성: 선천 전신 질환 관련
후천 요인	(위에 포함)	속발성: 후천 요인
수술 후	(위에 포함)	속발성: 백내장 수술 후

PCG는 발병 연령에 따라 신생아기(01개월), 유아기(124개월), 지연성(2세 이상)으로 세분됩니다²⁾. JOAG는 4세 이후에 발병하며, 안구 확대를 동반하지 않고 정상적인 전방각 외관을 보입니다²⁾.

속발성 소아 녹내장에는 Axenfeld-Rieger 이상, Peters 이상, 무홍채증에 동반된 선천 안형성 이상 관련 녹내장, Sturge-Weber 증후군, 다운 증후군에 동반된 선천 전신 질환 관련 녹내장, 포도막염, 외상, 스테로이드에 속발하는 후천 요인 녹내장, 백내장 수술 후 녹내장이 포함됩니다²⁾.

역학

소아 녹내장은 소아 실명 원인의 5%를 차지하며, 전 세계적으로 30만 명 이상이 이환되어 있습니다²⁾.

조발형의 발생 빈도는 일본에서 출생 10만 명당 1.82.4명이며, 유럽과 미국에서는 510명으로 보고됩니다. 근친혼이 많은 슬로바키아 로마인에서 가장 빈도가 높아 출생 10만 명당 80명입니다. 75%가 양안성이고, 65%가 남아에서 발생합니다. 80%의 증례가 생후 1년 이내에 발생합니다. 대부분은 산발적이지만, 약 10~40%에서 유전성을 보이며 상염색체 열성 유전 형태를 취합니다.

대규모 오스트랄라시아 질환 등록부(ANZRAG: 660명)에서 소아 녹내장 중 PCG가 57.6%, JOAG가 19.3%를 차지했습니다³⁾. PCG의 진단 연령 중앙값은 0.25세, JOAG는 14세였습니다³⁾.

Q 소아 녹내장은 어떻게 분류됩니까?

A

녹내장 진료 가이드라인에서는 조발형, 지발형, 기타 선천 이상을 동반한 발달 녹내장의 3가지 유형으로 분류됩니다¹⁾. 국제적으로는 CGRN 분류가 표준이며, 원발 선천 녹내장(PCG), 청년 개방각 녹내장(JOAG)과 속발성 4가지 유형(선천 안형성 이상, 선천 전신 질환, 후천 요인, 백내장 수술 후)으로 나뉩니다²⁾. PCG는 소아 녹내장의 약 60%를 차지하는 가장 흔한 병형입니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

원발 선천 녹내장의 우안, Haab 선조, 시신경 함몰

Eur J Ophthalmol. 2022 Sep 10;32(5):2920-2927. Figure 1. PMCID: PMC9373187. License: CC BY.

우안의 전안부 사진(a)은 하방 Haab 선조를 동반한 우안을 보여주고, 안저 사진(b), RNFL 두께 지도(c), OCT 시신경 유두 이미지(d)는 시신경 함몰과 신경섬유층 얇아짐을 보여줍니다. 이는 본문 “주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 발달 녹내장의 다면적인 안과 소견에 해당합니다.

MIGS 술기의 소아 적용

최소 침습 녹내장 수술(MIGS)은 결막을 보존하는 술기로, 향후 추가 수술의 선택지를 남기는 장점으로 인해 소아에 대한 적용이 진행되고 있습니다. 그러나 증거는 제한적입니다.

• KDB(Kahook Dual-Blade) 섬유주 절개술: 소아 PCG에 대한 적용이 보고되었습니다⁷⁾
• Trab360: 소아 녹내장에 대한 섬유주 절개계 술기로 보고되었습니다⁸⁾
• PreserFlo 외로 미세 션트: 난치성 소아 녹내장에 대한 보조적 선택지로 소규모 보고가 있습니다⁹⁾

약물 요법

약물 선택은 성인 개방각 녹내장과 유사하지만, 소아 특유의 주의점이 있습니다.

• 프로스타글란딘(PG) 관련 약물: 소아에서는 무반응자가 많지만, 안전성과 하루 1회 점안 횟수에서 유리합니다.
• 베타차단제: 가능한 낮은 농도를 사용합니다. 기관지천식, 서맥의 부작용에 주의합니다. 신생아에서는 무호흡 보고가 있습니다.
• 탄산탈수효소억제제(CAI): 경구는 아세타졸아미드 5 mg/kg/일을 3회 분복합니다. 안압 하강 효과가 크지만, 장기 사용 시 대사성 산증이나 발육 부전을 일으킬 수 있습니다. 점안약은 부작용이 적지만 효과도 작습니다.
• 수술 후 필로카르핀: 12%를 하루 23회, 수주간 사용합니다. 주변 홍채 전유착 예방이 목적입니다.

브리모니딘(α2 작용제)의 소아 금기

브리모니딘은 지용성이 높아 소아에서 혈액뇌장벽을 쉽게 통과합니다. 뇌의 α2 수용체 밀도가 높기 때문에 기면, 호흡 억제 등의 심각한 중추신경계 부작용을 일으키기 쉬운 약물입니다. 6세 미만, 체중 20 kg 미만에서는 위험이 특히 높으며, 첨부문서에서는 2세 미만 유아에 금기로 되어 있습니다¹⁾.

지연형 발달녹내장의 치료

학령기 이후라면 먼저 약물치료를 시도합니다. 조발형에 비해 전방각 이상이 경미하므로 약물에 의한 치료 효과가 높습니다.

• 1차 선택약: PG 관련 약물(라타노프로스트 등)
• 2차 선택약: CAI 점안액 또는 베타차단제(부작용의 자각 증상을 정확히 표현할 수 있는 소아에 한함)
• 안압이 25 mmHg를 초과하는 경우: 처음부터 PG 관련 약물을 사용하고, 필요에 따라 베타차단제나 CAI를 추가합니다.

수술 적응은 신중히 판단합니다. 안압의 시기적 변동이 크기 때문에, 30~40 mmHg 이상의 고안압이 수주간 지속되고 약물로 강압이 불량한 경우, 또는 안압이 20 mmHg 정도라도 시야 장애가 말기인 경우에 수술을 고려합니다¹⁾.

목표 안압과 장기 관리

목표 안압은 19~20 mmHg 이하가 바람직한 것으로 알려져 있습니다.

안압 조절 후에도 장기적인 관리가 필요합니다. 시기능 발달에 대한 배려로 정기적인 굴절 검사·시력 검사를 시행하고, 필요에 따라 약시 치료나 사시 치료를 시행합니다. 시력 불량의 최대 원인은 약시이며, 조기부터 적절한 굴절 교정이나 시기능 훈련이 중요합니다.

Q 소아 녹내장의 치료는 수술이 기본인가요?

A

조기형 발달 녹내장(원발 선천 녹내장)에서는 수술이 첫 번째 선택이며, 각절개술 또는 섬유주절개술이 시행됩니다¹⁾. 성공률은 6596%이며, 생후 124개월에 발병한 경우에 가장 좋습니다. 약물 요법은 수술 전 각막 부종 감소나 수술 후 보조로 사용됩니다. 지연형에서는 학령기 이후에 먼저 약물 요법을 시도합니다. 어떤 병형에서든 조기 개입과 장기적인 약시 관리가 시각 기능 유지에 필수적입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

전방각 형성 이상의 조직학적 소견

조기형 발달 녹내장의 병리는 다음과 같이 요약됩니다.

• Schlemm관 주변 결합 조직의 비정상적 비후: 섬유주가 미성숙하여 Schlemm관 주변 결합 조직이 비정상적으로 두꺼움
• 세포외 기질의 축적: 콜라겐, 엘라스틴 유사 섬유와 다량의 무정형 물질로 구성된 비층판상의 치밀한 조직이 Schlemm관 아래에 존재함. 짧은 세포 돌기를 가진 섬유주 세포, 섬유 성분, 기저판 유사 물질로 구성됨
• 섬모체의 비정상적 부착: 섬모체가 섬유주 부위에 부착되어, 근육 수축이 공막 융기를 앞으로 당겨 Schlemm관과 섬유주를 압박함
• 홍채 뿌리의 이소성: 홍채 뿌리가 섬유주 위치에 존재함
• Schlemm관의 발달 부전: Schlemm관이 존재하지 않거나 발달이 불완전한 경우가 있음

발생학적으로 섬유주 세포는 신경능선 유래인 반면, Schlemm관 주변 결합 조직은 혈관 내피 세포 유래입니다. 기원이 다른 조직의 인접점에 가장 큰 방수 유출 저항이 존재합니다.

섬유주판(시트상 물질)이 압축되어 섬유주 앞에 존재하여 방수 유출을 방해하고, 홍채를 들어 올려 전방각 확대를 막는 것이 발달 녹내장 특유의 전방각 소견의 원인으로 추측됩니다.

안구 확대의 기전

영유아의 안구 피막은 탄력성이 풍부합니다. 높은 안압이 지속되면 각결막 이행부를 중심으로 안구 피막이 신장되어 각막 직경이 증가합니다(우안). 동시에 각막 실질에 비해 탄력성이 낮은 데스메막에 파열(Haab 선조)이 발생하여, 전방수가 각막 실질이나 상피로 유입되어 각막 부종·혼탁이 급격히 악화됩니다.

안압 조절 불량이 지속되면, Zinn 소대 파열에 의한 수정체 편위, 각막 미란·궤양, 안구 파열의 위험도 발생합니다.

소아에서 각도 수술이 효과적인 이유

섬유주절개술은 선천성 녹내장에서 효과가 높은 것으로 알려져 있습니다⁵⁾. 이러한 차이는 소아 각도에 풍부하게 존재하는 탄력섬유에 기인하는 것으로 생각됩니다. 탄력섬유가 각도 구조의 개방을 촉진하고 수술 후 방수 유출로의 개존성을 유지합니다⁵⁾.

외로 섬유주절개술 후에는 슐렘관의 개존성이 장기 성적에 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다⁵⁾. 수술 실패의 주요 원인은 슐렘관 내벽의 섬유성 증식 및 슐렘관 내피의 신장입니다⁵⁾.

유전자 이상과 각도 발생

CYP1B1은 시토크롬 P450 패밀리에 속하는 효소를 코딩하는 유전자로, 태아기 안구 전안부 조직에서 높게 발현됩니다. CYP1B1 돌연변이 예에서는 티로신 대사 경로에 이상이 생겨 각도 조직의 정상적인 분화 및 성숙이 저해되는 것으로 추정됩니다. CYP1B1 돌연변이는 PCG뿐만 아니라 JOAG 및 선천성 안구 형성 이상 관련 녹내장에서도 보고되었습니다³⁾.

최근 TEK/ANGPT1 돌연변이가 새롭게 확인되었습니다²⁾. TEK는 슐렘관 내피의 발생 및 유지에 관여하는 수용체 티로신 키나제를 코딩하며, PCG의 새로운 분자 경로의 관여가 시사됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

새로운 MIGS 기기의 소아 적용

PreserFlo 외로 마이크로션트는 전방에서 결막하 공간으로 방수를 션트하는 장치입니다. 난치성 소아 녹내장에 대한 사용은 소규모 보고에 그치며, 표준 치료로서의 위치는 향후 검증이 필요합니다⁹⁾.

OMNI 수술 시스템은 TM 절개와 슐렘관 및 집합관으로의 점탄성 물질 주입(비스코카날로스토미)을 결합한 술기이며, Sturge-Weber 증후군에 동반된 녹내장이 있는 생후 4개월 영아에 사용된 보고가 있습니다.

외로에서 내로 술기로의 패러다임 전환이 진행 중입니다⁵⁾. 내로 술기는 결막판 및 공막판 제작이 필요 없고 결막을 보존할 수 있으므로, 향후 추가 수술의 선택지를 남기는 전략으로 유용합니다.

유전학 연구의 진전

TEK/ANGPT1 돌연변이가 PCG의 새로운 분자 경로로 확인되어, 슐렘관의 발생 및 유지에 관여하는 메커니즘의 규명이 진행되고 있습니다²⁾. CYP1B1 유전자에 관한 연구는 소아 녹내장 분야에서 가장 높은 학술적 관심을 받고 있으며, 1955년부터 2022년까지의 문헌 계량 분석에서는 분자 유전학이 주요 연구 주제 25편 중 13편을 차지했습니다⁶⁾.

현재의 연령별 분류는 예후 예측에 유용하지만 유전적 배경을 고려하지 않은 점이 문제점으로 지적되고 있습니다²⁾. 유전자 검사의 보급으로 표현형과 유전형의 대응에 기반한 새로운 분류 체계 구축이 기대됩니다.

QOL 연구 동향

Stingl 등(2024)의 체계적 문헌고찰에서는 소아 녹내장 코호트에서 사용된 10종의 환자 보고 결과 측정 도구(PROM)를 확인했습니다. 7종이 최고 품질 평가 5/7을 달성했지만, 모두 개발 과정에서 소아 녹내장 환자의 관점이 포함되지 않았습니다⁴⁾. 소아 녹내장에 특화된 PROM 개발이 요구됩니다.

소아 녹내장의 QOL은 시력 장애뿐만 아니라 반복적인 수술, 지속적인 점안 치료, 유전성에 대한 불안, 미래 직업 선택에 대한 영향 등 다면적인 요인에 영향을 받습니다⁴⁾.

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8. 참고문헌

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
3. Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
4. Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
5. Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
6. Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
7. Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
8. Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
9. Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.