청소년 개방각 녹내장(JOAG)은 원발 소아 녹내장의 한 유형으로, 4세 이후에 발병하는 개방각 녹내장입니다5). 안구 확대를 동반하지 않으며, 선천성 안구 기형이나 전신 질환을 합병하지 않습니다5).
이는 기존에 “지연형 발달 녹내장” 또는 “청소년형 원발 개방각 녹내장”이라고 불리던 병형에 해당합니다. 전방각 및 섬유주대의 발달 이상이 경미하여 발병 시기가 늦어지고, 성인의 원발 개방각 녹내장과 유사한 발병 양상 및 경과를 보입니다.
제5판 녹내장 진료 가이드라인에서는 소아 녹내장을 원발성과 속발성으로 크게 나누고, 원발 소아 녹내장 중 심한 전방각 형성 이상으로 안구 확대(우안)를 동반하는 것을 원발 선천 녹내장(PCG), 경미한 전방각 형성 이상으로 안구 확대를 일으키지 않는 것을 JOAG로 분류합니다5).
추정 유병률은 420세에서 10만 명당 0.382명으로 드뭅니다3). 호주 및 뉴질랜드의 대규모 레지스트리(ANZRAG)에서는 소아 녹내장 290명 중 JOAG가 56명(19.3%)을 차지하여 PCG(57.6%) 다음으로 빈도가 높았습니다1). 조기 발병 녹내장(18~40세 미만)에서는 JOAG가 가장 많아 370명 중 271명(73.2%)을 차지했습니다1).
성인 원발개방각녹내장과 비교하면 다음과 같은 특징이 있습니다:
JOAG는 4세 이상부터 발병할 수 있는 질환입니다. 그러나 대부분의 경우 10대 후반에서 30대에 진단됩니다. 초기에는 무증상인 경우가 많으므로, 녹내장 가족력이 있는 경우 소아기부터 정기적인 안과 검진이 중요합니다. JOAG의 64.4%에서 가족력이 있으므로, 혈연자의 조기 선별검사가 시력 보존에 유용합니다.
원발개방각녹내장과 마찬가지로 시야 장애가 진행될 때까지 대부분 무증상입니다. 그러나 비교적 젊은 나이부터 다음과 같은 증상을 자각하는 경우가 있습니다:
영아 녹내장(PCG)에서 나타나는 눈물흘림, 눈부심, 각막 혼탁의 삼징후는 JOAG에서는 관찰되지 않습니다3)4).
안압: 현저히 높은 값이 특징적입니다. ANZRAG 연구(660예)에서 JOAG군의 안압 중앙값은 29 mmHg(IQR 2338)였으며, MYOC 변이 보유자에서는 더 높은 40 mmHg(IQR 2945)로 보고되었습니다1). 안압의 시간적 변동 폭도 크고, 계절 변동도 현저합니다. 진단 시 안압이 그리 높지 않더라도 과거 고안압기에 발생한 시신경 손상이 심할 수 있습니다.
각막 소견: 각막 직경의 증가는 없습니다. 이는 PCG와의 중요한 감별점입니다. Haab 선조(데스메막 파열)도 없습니다.
전방각 소견: 전방각경 검사에서 개방각을 보입니다3). 전방각 형성 이상의 정도는 경미하지만, 홍채의 높은 부착이나 현저한 홍채 돌기가 보일 수 있습니다3)4). 발달 녹내장의 기본적인 전방각 소견으로 홍채의 높은 부착, 전방각 바닥의 형성 부전, 섬유주대의 폭 증가, Schwalbe 선의 전방 편위나 비후가 알려져 있지만, JOAG에서는 이러한 이상이 미미하여 정상으로 보일 수도 있습니다.
시신경 유두: 녹내장성 시신경 유두 함몰을 보입니다. 전체적으로 함몰이 확대되고 시신경 색조가 비교적 양호한 경우도 있어, 시야 장애가 없는 단계에서도 시신경 손상이 진행될 수 있습니다. 좌우 손상 정도가 다른 경우가 많습니다. 산동 검사에서 종종 양측성 유두 함몰이 관찰됩니다.
시야 소견: 안압 변동이 큰 경우 시야 장애의 진행은 일반적인 개방각 녹내장보다 빠릅니다. 시야 검사 간격을 짧게 해야 합니다. Humphrey 자동 시야계가 표준 검사이며, 어린 소아에게는 Goldmann 시야계도 사용됩니다.
근시 진행: 후극부 공막에 탄력성이 남아 있기 때문에 안압 상승으로 근시가 진행됩니다. PCG처럼 안구 전체가 확대되는 것이 아니라 후극부의 국소적 변형으로 나타납니다.
JOAG는 높은 침투율을 동반한 상염색체 우성 유전이 주요 유전 형태이며, 유전적 요인이 강한 녹내장입니다1)2). 관련 유전자로 다음이 확인되었습니다.
MYOC(미오실린) 유전자
GLC1A 유전자좌(염색체 1q24.3-q25.2)에 위치2)
JOAG 환자의 9.5%에서 돌연변이 발견(ANZRAG 연구, 252명 중 24명)1)
MYOC 돌연변이 보유자의 임상 특징: 안압 중앙값 40 mmHg(IQR 2945), 발병 연령 중앙값 29세(IQR 1535세), 100% 가족력 양성1)
표현형-유전형 상관관계: Gln368Stop 돌연변이는 비교적 경증의 표현형을 보이는 반면, Tyr437His 및 Ile477Asn 돌연변이는 더 중증이고 조기 발병하는 표현형과 관련됨
기능적 의의: 미오실린은 섬유주에서 발현되며, 돌연변이는 방수 유출 저항을 증가시킴2). POAG 전체에서 MYOC 돌연변이 빈도는 24%이지만, 젊은 발병, 높은 안압, 가족력 양성인 환자를 선택하면 1640%로 상승함2)4)
기타 관련 유전자
CYP1B1: JOAG 환자의 3.2%에서 이중 대립유전자 돌연변이가 보고됨1). PCG의 주요 원인 유전자이기도 하며, JOAG와 PCG 사이의 유전적 중복을 시사함1)
CPAMD8: 전방 압력 역학에 관여하는 단백질을 코딩함. 일부 JOAG 사례에서 돌연변이가 보고됨1)
TBK1 및 OPTN: 정상 안압형 JOAG와 관련됨. TBK1 돌연변이 사례의 안압 중앙값은 13 mmHg, OPTN 돌연변이 사례는 18 mmHg로 낮음1)
FOXC1: Axenfeld-Rieger 증후군의 원인 유전자이지만, JOAG 사례에서도 돌연변이가 보고됨1)
ANZRAG 연구(252명의 JOAG 환자)에서 분자 진단이 이루어진 경우는 약 15.5%에 불과했으며, 대부분의 사례에서 원인 유전자가 아직 확인되지 않음1). 새로운 유전자 좌위를 확인하기 위한 국제 공동 연구가 필요함.
JOAG는 종종 상염색체 우성 유전 형태를 취하며 가족력이 강합니다. MYOC 변이를 보유한 경우 평생 발병 위험은 60~100%로 보고됩니다 4). 유전자 검사를 통해 조기에 위험을 파악하고 정기 검진을 시작하면 시력 보존으로 이어질 수 있습니다. 한편, 현재 JOAG의 약 85%는 원인 유전자가 미동정 상태이며 1), 검사가 음성이어도 위험이 없다고 할 수 없습니다. 녹내장 전문의와의 상담이 권장됩니다.
녹내장 진료 가이드라인 제5판에 따른 JOAG의 진단 기준은 다음과 같습니다 5):
세계 녹내장 협회(WGA)의 소아 녹내장 진단 기준은 다음 중 2개 이상을 충족해야 합니다 5):
약 10세경에는 정적 정량 시야 검사를 포함한 기본적인 안과 검사가 가능해집니다. JOAG에서는 안압의 시간적 변동 폭이 크고 계절 변동도 현저하므로, 한 번의 측정으로 실제 안압을 평가하지 못할 수 있습니다.
전방각의 발달 이상 정도에는 폭이 있으며, 전방각 발달 정도와 발병 연령 외에 원발 개방각 녹내장(POAG)과의 감별이 어려운 경우가 있습니다. 후발형은 조발형에 비해 감별해야 할 질환이 증가합니다. 문진 및 상세한 진찰로 감별이 가능합니다.
JOAG의 치료는 원칙적으로 원발 개방각 녹내장의 치료에 준하지만, 전방각 발육 이상이나 현저한 고안압 등 PCG와 중복되는 부분이 크므로 이를 고려하여 치료해야 합니다5). 환자와 가족의 이해가 얻어지면 점안 치료부터 시작하고, 효과가 불충분할 경우 수술 치료를 선택합니다. 다만, 약물 치료와 수술 치료를 비교한 보고에서는 안압을 18 mmHg 이하로 조절할 확률과 시야 장애 진행을 억제할 확률 모두 수술 치료가 더 높습니다5).
연령과 안압, 시신경 손상, 시야 장애의 정도에 따라 목표 안압 및 치료 방침을 결정합니다.
| 약제 분류 | 대표 약제 | 적응증/선택 기준 | 주의점 |
|---|---|---|---|
| PG 관련 약물 | 라타노프로스트 등 | 안압 25 mmHg 초과 시 1차 선택 | 눈꺼풀 주위 색소 침착 |
| 베타 차단제 | 티몰롤 등 | 안압 20~25 mmHg에서 1차 선택 | 기관지 천식, 서맥에 금기 |
| CAI | 도르졸라미드 등 | 추가 약물로 사용 | 경구 투여 시 대사성 산증, 성장 억제 주의 |
안압 변동에 따라 점안약을 변경·추가하고, 안압이 하강한 시점에서 점안약을 줄이는 것도 젊은 환자에서는 필요하다.
약물 치료로 충분한 안압 하강을 얻을 수 없는 경우, 또는 시야 장애가 말기인 경우 수술 치료를 선택한다.
30안의 JOAG에 대한 전향적 연구에서는 12개월 시점에 43%가 추가 치료 없이 20% 이상의 안압 하강을 유지했다. 전안부 OCT에서 슐렘관이 가시화되는 안에서는 SLT의 성공률이 8.3~21.4배 높았다. 섬유주 위에 고반사막이 있는 안에서는 효과를 얻을 수 없다. 다만 젊은 환자에서는 레이저 섬유주 성형술의 반응률이 일반적으로 낮은 것으로 생각된다.
Xen 겔 스텐트와 Hydrus 스텐트의 소수 증례 보고가 있습니다. MIGS 전반적으로 안압 1550% 감소, 약제 사용 0.41.8제 감소, 합병증률 낮음(전방출혈 20% 미만, 저안압 15.4% 미만)이 보고되었습니다 7). JOAG에 특화된 대규모 증거는 부족하지만 유효한 선택지가 될 수 있습니다.
점안 치료로 시작하지만 JOAG에서는 약물 요법만으로 충분한 안압 조절이 되지 않는 경우가 많습니다. 40~70%의 환자가 최종적으로 수술 치료를 필요로 한다고 보고됩니다 3)4). 약물 치료와 수술 치료를 비교한 연구에서는 안압 18 mmHg 이하로 조절할 확률과 시야 장애 진행 억제 확률 모두 수술 치료가 우수합니다 5). 섬유주 절개술이 일차 선택이며, 젊은 환자에서는 아래쪽에서 시행하는 것이 권장됩니다.
JOAG의 기본 병태는 전방각 형성 이상에 기인한 방수 유출 저항 증가와 안압 상승입니다. 지연형은 조발형(PCG)에 비해 전방각 이상의 정도가 가벼워 발병 연령이 높지만, 전방각 형성 이상에 의한 안압 상승이라는 기본 기전은 양자에서 공통적이며 명확히 구별하기 어렵습니다.
섬유주에는 Schlemm관 주변 결합 조직 유사 치밀 조직이 Schlemm관 아래에 두껍게 존재합니다. 이 조직은 세포 돌기가 짧은 섬유주 세포, 콜라겐과 엘라스틴 유사 섬유로 구성된 섬유 성분, 그리고 기저막 유사 형태를 보이는 다량의 무정형 물질로 구성되어 있으며, 층판 구조는 보이지 않습니다. 이 조직이 두껍게 존재하여 섬유주의 세포 간극을 차지하는 것이 방수 유출 저항 증가와 안압 상승에 관여하는 것으로 생각됩니다.
11검체의 섬유주 절제술 표본 연구에서는 비정상적인 기저막 유사 물질(지문상 패턴)이 섬유주의 외측 각막공막부와 체상부에 존재하였고, 성인 POAG와 비교하여 체상부를 더 심하게 비후시켰습니다.
MYOC의 기능: 미오실린은 섬유주대(섬유주 섬유 및 슐렘관 인접 조직)에서 발현되는 단백질이며, 돌연변이는 방수 유출 저항을 증가시키는 것으로 생각됩니다2). 동물 실험에서 MYOC 발현 수준이 안압과 상관관계가 있음이 확인되었습니다2). 개방각 녹내장의 원인 유전자 좌위로 GLC1A~GLC1P가 보고되었으며, 그중 MYOC, OPTN, WDR36, NTF4, TBK1의 5가지 원인 유전자가 동정되었습니다. JOAG와 관련된 유전자로는 안압 상승을 일으키는 MYOC와 NTF4 유전자가 고려되지만, 동일한 유전자 이상을 가진 가족 내에서도 표현형은 다양합니다.
CYP1B1의 관여: CYP1B1은 PCG의 주요 원인 유전자이지만, JOAG에서도 3.2%에서 이중 대립유전자 돌연변이가 확인되었습니다1). CYP1B1 돌연변이가 PCG와 JOAG 모두에서 확인된다는 것은 두 질환의 유전적 중복을 나타내는 소견이며, 이를 각형성 이상의 연속체로 이해하는 것을 지지합니다.
섬유주 세포는 신경능선 유래이며, 슐렘관 주변 결합 조직은 혈관 내피세포 유래입니다. 기원이 다른 이 두 조직의 인접 지점에 최대 방수 유출 저항이 존재합니다.
JOAG에서는 후극부의 공막에 탄성이 남아 있기 때문에 안압 상승으로 인해 근시가 진행됩니다. PCG처럼 안구 전체가 확대되는(우안) 것이 아니라, 후극부의 국소적 변형으로 나타나는 것이 특징입니다.
OCT-A(광간섭단층혈관조영)를 이용한 연구에서 JOAG는 성인 POAG에 비해 유두 주변 혈관 밀도가 유의하게 감소했습니다. 혈관 밀도는 RNFL 두께 및 최대교정시력과 강한 양의 상관관계를 보였으며, 시신경의 혈관 관류 저하가 JOAG의 병태에 관여할 가능성이 시사됩니다.
ANZRAG 연구(호주·뉴질랜드, 660예)는 JOAG에서 가장 큰 규모의 유전자 분석 연구입니다1). JOAG 252예 중 15.5%에서 분자 진단이 이루어졌으며, MYOC(9.5%), CYP1B1(3.2%), FOXC1(0.8%), CPAMD8(0.4%), OPTN(0.4%)의 돌연변이가 동정되었습니다1). 유전자 진단을 통해 10.4%의 환자에서 임상 진단이 재분류되었습니다1).
대부분의 증례에서는 원인 유전자가 아직 동정되지 않았으며, 국제 공동 연구를 통한 새로운 유전자의 동정이 필요합니다1).
MYOC 돌연변이 유형에 따라 JOAG의 중증도가 다르다는 것이 밝혀지고 있습니다1)2). Gln368Stop 돌연변이는 비교적 경증이고 늦게 발병하는 표현형을 보이는 반면, Tyr437His 및 Ile477Asn 돌연변이는 더 중증이고 조기 발병하는 표현형과 관련됩니다. CYP1B1 돌연변이는 여성에서 더 흔하며(66.7% vs 33.3%, P=0.03), 비유럽계 집단에서도 발견됩니다1). 미래에는 유전자 검사 패널에 기반한 개인 맞춤형 치료 계획이 가능해질 수 있습니다.
전안부 OCT를 통해 슐렘관의 가시화와 섬유주대 위 고반사막의 유무를 평가함으로써 SLT의 치료 효과를 사전에 예측할 수 있을 가능성이 제시되었습니다. 전방각 형성 이상이 없는 증례에서는 SLT의 성공률이 4배 더 높습니다.
소아 녹내장의 삶의 질 평가에 대한 체계적 문헌고찰에서는 10종의 PROMs(환자 보고 결과 지표)가 사용되었지만, 소아 녹내장에 특화되어 개발된 PROM은 존재하지 않았습니다8). 점안 치료의 지속, 반복적인 수술, 질병의 유전성 등 JOAG 고유의 문제가 삶의 질 평가에서 간과될 가능성이 있습니다8).
