준비와 전처치
골드만 압평 안압계 (Goldmann Applanation Tonometry)
1. Goldmann 압평 안압계(GAT)란?
섹션 제목: “1. Goldmann 압평 안압계(GAT)란?”
Imrankabirhossain. Goldmann Applanation Tonometer. Wikimedia Commons. 2017. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_Applanation_Tonometer.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
세극등현미경 암에 장착된 Goldmann 압평안압계의 실제 사진으로, 측정 드럼, 압평 프리즘 홀더 및 조절 기구를 확인할 수 있습니다. 본문 “1. Goldmann 압평안압계(GAT)” 항목에서 다루는 세극등 장착형 접촉 안압계의 외형에 해당합니다.
Goldmann 압평안압계(GAT)는 안압계 중 가장 정확도와 재현성이 높은 것으로 평가됩니다. 정밀한 안압 측정이 필요한 증례에는 GAT를 선택해야 합니다. 세극등현미경(슬릿 램프)에 장착하여 사용하는 접촉형 압평안압계이며, 녹내장 진료 가이드라인 제5판(권고 수준 1B)에서 표준 안압 측정법으로 자리매김하고 있습니다1).
안압(IOP)의 정상 범위는 10~21 mmHg이며, Goldmann 안압계 측정값을 기준으로 합니다1). 2회 이상 측정에서 21 mmHg를 초과하는 경우 녹내장 정밀 검사(시야 검사, OCT)의 적응이 됩니다1). 안압 상승은 녹내장에서 유일하게 입증된 수정 가능한 위험 인자이며, 근시와 각막 히스테리시스도 높은 증거 수준의 위험 인자로 확인되었습니다2).
고안압증 치료 연구(OHTS)에서는 안압 하강 치료로 인해 5년간 녹내장으로의 진행 위험이 9.5%에서 4.4%로 감소했습니다. 안압 관리의 중요성을 보여주는 대표적인 증거입니다2).
Q
왜 Goldmann 안압계가 가장 신뢰받는가?
A
Imbert-Fick 법칙에 기반한 이론적 설계가 근거입니다. 압평 면적을 15.09 mm²(직경 3.06 mm)로 설정함으로써, 눈물에 의한 표면 장력과 각막의 안구 강성이 거의 동일한 양으로 상쇄됩니다. 그 결과, 압평력 W, 압평 면적 A, 안압 Pt 사이에 W = A × Pt라는 단순한 관계가 성립하여 안압을 정확하게 산출할 수 있습니다. 수십 년에 걸친 임상 실적과 높은 재현성으로 인해 다른 모든 안압계의 평가 기준(골드 스탠다드)으로 사용됩니다.
2. 검사 소견과 평가
섹션 제목: “2. 검사 소견과 평가”정상치와 측정 정밀도
섹션 제목: “정상치와 측정 정밀도”설계 기준 각막 두께 520 μm에서 가장 정확한 값이 얻어집니다. 오차 허용 범위는 3회 반복 측정에서 ±1 mmHg 이내이며, 측정 가능 범위는 0~80 mmHg(드럼 눈금 범위)입니다. 맥파 변동이 있는 경우, 심장 박동에 따라 움직이는 반원의 중앙값을 측정값으로 합니다.
측정 오차의 원인
섹션 제목: “측정 오차의 원인”| 과대 평가의 원인 | 과소 평가의 원인 |
|---|---|
| 두꺼운 각막 (CCT > 520 μm) | 얇은 각막 (CCT < 520 μm) |
| 눈물 과다 (플루오레세인 과잉) | 눈물 부족 (플루오레세인 부족) |
| 높은 역난시 (≥3 D) | 높은 순난시 (≥3 D) |
고안압증 (Ocular Hypertension)
섹션 제목: “고안압증 (Ocular Hypertension)”안압이 정상 상한을 초과하지만 시신경과 시야가 모두 정상인 상태를 고안압증이라고 합니다1). 얇은 CCT는 고안압증에서 녹내장으로의 이행 위험 증가와 관련이 있습니다2). GAT 측정값이 21 mmHg를 초과하더라도 CCT가 두꺼운 환자에서는 겉보기 고값일 수 있으므로 CCT 측정과 종합하여 판단합니다.
3. 측정 원리
섹션 제목: “3. 측정 원리”Imbert-Fick 법칙
섹션 제목: “Imbert-Fick 법칙”무한히 얇고 벽 강도가 없는 구체를 평면으로 압평할 때, 압평력 W, 압평 면적 A, 구체 내압 Pt 사이에 다음 관계가 성립합니다.
W = A × Pt
실제 안구에서는 각막에 가해지는 압평력 W 외에 눈물에 의한 표면 장력 s와 각막의 저항력(안구 경도) b를 고려해야 합니다. 그러나 GAT는 압평 면적을 15.09 mm²(직경 3.06 mm)로 설정함으로써 s와 b가 동등하여 서로 상쇄되도록 합니다. 결과적으로 Imbert-Fick 법칙을 그대로 적용할 수 있는 설계입니다.
중심각막두께(CCT)와 보정
섹션 제목: “중심각막두께(CCT)와 보정”CCT는 많은 안압계의 정확도에 영향을 미치는 매개변수입니다2). CCT 10 μm당 약 0.2 mmHg의 오차가 발생합니다. 보정의 기준으로 다음이 사용되기도 합니다.
- CCT 500 μm → 실제 안압 ≈ 측정값 + 1 mmHg
- CCT 540 μm → 실제 안압 ≈ 측정값 − 1 mmHg
그러나 세계 녹내장 협회의 IOP 합의에서는 일반적으로 받아들여진 보정 공식은 존재하지 않으며, 개별 환자의 측정값에 보정 계수를 적용해서는 안 된다고 명시하고 있습니다2). 각막 이식술 또는 LASIK 후에는 각막의 물리적 특성이 변화하므로 보정이 더욱 복잡해집니다.
각막 히스테리시스는 원발개방각녹내장(POAG) 위험과 관련된 독립적인 정보를 제공합니다2).
Q
반원의 두께가 다른 이유는 무엇인가?
A
이는 플루오레세인의 양이 과다하거나 부족하기 때문입니다. 압평 프리즘으로 관찰되는 반원의 너비는 적정량에서 약 0.2 mm입니다. 염색이 과다하면 너비가 두꺼워져 안압을 과대평가하게 됩니다. 염색이 부족하면 너비가 얇아져 과소평가하게 됩니다. 염색 시 생리식염수 또는 증류수로 적정량을 조절하는 것이 중요합니다.
4. 검사 방법과 절차
섹션 제목: “4. 검사 방법과 절차”
Manimury. Goldmann mires — semicircles seen during Goldmann tonometry through slit lamp. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_mires.jpg. License: Public Domain.
세극등의 청색 필터 조명 하에서 플루오레세인으로 염색된 눈물막을 통해 관찰되는 상하 두 개의 반원상(mires)을 보여주며, 상하 내연이 접촉한 상태(안압 판독점)를 확인할 수 있습니다. 본문 “4. 검사 방법과 절차” 항목에서 다루는 플루오레세인 반원상의 내연 접촉에 의한 판독 절차에 해당합니다.
측정 절차
조명 설정: 세극등 현미경의 광원에 청색 필터를 삽입하고, 슬릿 폭을 완전히 열어 60° 각도에서 입광합니다.
초기 설정: 드럼 눈금을 1 g(10 mmHg)에 맞춥니다.
각막 접촉: 압평 프리즘 끝을 각막 중앙부에 접촉시킵니다. 상하 두 개의 반원이 관찰됩니다.
판독: 상하 반원이 같은 크기가 되도록 위치를 조정하고, 내연이 접촉할 때까지 드럼을 회전시켜 판독합니다. 3회 반복하여 오차가 ±1 mmHg 이내인지 확인합니다.
측정 시 주의사항으로, 안검 압박이나 발살바 조작(힘주기)은 안압을 상승시키므로, 검사자에게 힘을 빼도록 지시합니다2).
감염 관리
섹션 제목: “감염 관리”재사용 프리즘을 사용하는 경우, 측정할 때마다 화학 소독(3% 과산화수소수 등) 또는 70% 이소프로판올로 멸균합니다. 일회용 프리즘인 TonoSafe®(Haag-Streit사) 또는 TonoJet®(Luneau사)을 사용하면 환자 간 교차 감염 위험을 피할 수 있습니다. 단순 포진이나 아데노바이러스 등의 감염증 환자에서는 일회용 프리즘 사용이 특히 권장됩니다.
정밀도 유지
섹션 제목: “정밀도 유지”월 1회 정도, 가압 검정기(교정기)를 사용하여 드럼 눈금을 점검합니다. 눈금 0~80 mmHg 범위에서 오차가 ±1 mmHg 이내인지 확인합니다.
5. 목표 안압의 설정과 관리
섹션 제목: “5. 목표 안압의 설정과 관리”목표 안압은 환자의 QoL(삶의 질)을 유지하기 위해 시야 악화 진행을 충분히 지연시키는 IOP의 상한값으로 설정됩니다1)2). 모든 환자에게 일률적인 목표값은 존재하지 않으며, 각 환자의 각 눈마다 개별적으로 설정합니다1)2).
목표 안압 설정 기준
초기 녹내장: 18~20 mmHg, 기준치에서 20% 이상 감소가 기준입니다1).
중기 녹내장: 15~17 mmHg, 기준치에서 30% 이상 감소가 요구됩니다1).
진행기 녹내장: 더 낮은 목표 안압이 필요합니다.
재평가: 목표 안압은 각 경과 관찰 시 재검토합니다. 진행 확인 시나 새로운 전신 질환 발병 시 조정합니다1)2).
목표 안압에 영향을 미치는 인자
연령: 젊은 환자일수록 여명이 길어 낮은 목표가 필요하지만, 고령자는 진행 위험도 높습니다1).
중심 각막 두께: 얇은 CCT는 위험 상승 인자입니다. 목표를 더 낮게 설정하는 근거가 됩니다2).
진행 속도: 진행이 빠를수록 목표 안압을 낮게 설정해야 합니다1).
안압 비의존 인자: 순환 장애나 가성박리 등 안압 외의 인자에도 주의가 필요합니다1).
초기 시야 장애의 크기는 녹내장으로 인한 실명의 가장 중요한 예측 인자입니다1). 새로 진단 시 진행 속도를 알 수 없으므로 위험 요인에 기반하여 목표 안압을 설정하고, 2~3년 경과 관찰 후 진행 속도에 따라 재조정합니다1). 동일 환자의 경과 관찰 시 동일한 안압계를 사용해야 합니다2).
Q
목표 안압에 도달했는데도 녹내장이 진행되는 경우는?
A
목표 안압에 도달했음에도 진행이 확인된 경우, 목표치를 더 낮게 재설정하고 치료 내용을 재검토합니다. 환자와 상의하여 추가 중재의 위험과 이점을 비교 검토합니다. 반대로 목표에 도달하지 못했지만 안정적인 경우, 목표치를 상향 조정할 가능성이 있습니다. 목표 안압은 고정된 것이 아니라 경과에 따라 동적으로 재평가되는 개념입니다. 또한 안압 비의존 인자(순환 장애 등)가 진행에 관여하고 있을 가능성도 평가합니다1).
6. 측정 오차에 영향을 미치는 인자
섹션 제목: “6. 측정 오차에 영향을 미치는 인자”| 안압을 상승시키는 인자 | 안압을 낮추는 인자 |
|---|---|
| 두꺼운 각막 (CCT > 520 μm) | 얇은 각막 (CCT < 520 μm)2) |
| 눈물 플루오레세인 과다 | 눈물 플루오레세인 부족2) |
| 강한 역난시 | 강한 직난시2) |
| 앙와위 (좌위보다 3~5 mmHg 높음) | 굴절 교정 수술 후 (LASIK 절제량 10 μm당 0.3~0.4 mmHg 낮음)2) |
| 겨울철/계절 변동1) | 운동 후/음주 |
| 눈꺼풀 압박/발살바 조작2) | 전신 마취 |
건강한 사람에서도 일중 변동이 4~5 mmHg에 달합니다. 녹내장 환자에서는 변동이 더 크므로, 여러 시간대에 여러 번 측정하면 진단 정확도가 높아집니다.
굴절 교정 수술(RK, PRK, LASIK) 후에는 실제 안압보다 낮게 측정됩니다. 주된 원인은 각막 곡률의 평탄화와 중심 각막 두께 감소입니다. 겉보기에 “정상”이어도 녹내장이 진행될 수 있으므로, 주의 깊은 시야 및 OCT 모니터링이 필요합니다2).
각막 불규칙이나 반흔이 있는 경우, 각막 이식 후에는 측정 정확도가 떨어집니다. 검사자 간 및 검사자 내 변동도 존재하므로, 동일 환자의 경과 관찰에서는 동일 검사자와 동일 안압계로 측정하는 것이 바람직합니다2).
7. 최신 지견과 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 지견과 향후 전망”- Pascal 동적 윤곽 안압계(DCT) : 압전 센서로 안압의 동적 맥동 변동을 측정합니다. CCT나 각막 곡률의 영향을 덜 받는 것으로 알려져 있으며, 안구 맥동 진폭 측정도 가능합니다.
- ORA・Corvis ST: 각막 생체역학적 특성(각막 히스테리시스, 각막 저항 인자)을 고려한 안압 보정이 가능합니다. CCT만으로는 포착할 수 없는 각막 특성을 반영합니다.
- 일회용 프리즘의 표준화: Tonosafe® 및 Tonojet®의 보급으로 접촉식 안압 측정에서 감염 관리의 표준화가 진행되고 있습니다.
- 24시간 안압 모니터링: 각막 곡률 변화를 기록하는 소프트 콘택트렌즈 센서(CLS)가 유럽에서 승인되었습니다. 야간 및 수면 중 안압 변동 파악을 위한 노력이 진행 중입니다.
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”-
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
-
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
-
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.