Realaufnahme eines Goldmann-Applanationstonometers, montiert am Arm eines Spaltlampenmikroskops, mit sichtbarem Messzylinder, Applanationprismenhalter und Einstellmechanismus. Dies entspricht dem Erscheinungsbild des spaltlampenmontierten Kontakttonometers, das im Abschnitt „1. Was ist das Goldmann-Applanationstonometer (GAT)?“ behandelt wird.
Das Goldmann-Applanationstonometer (GAT) gilt als das genaueste und reproduzierbarste Tonometer. Bei Fällen, die eine präzise Augeninnendruckmessung erfordern, sollte das GAT gewählt werden. Es ist ein Kontakt-Applanationstonometer zur Verwendung mit einem Spaltlampenmikroskop und wird in der 5. Auflage der Leitlinien zur Glaukomversorgung (Empfehlungsgrad 1B) als Standardmethode zur Augeninnendruckmessung eingestuft 1).
Der normale Bereich des Augeninnendrucks (IOP) liegt bei 10–21 mmHg, wobei der mit dem Goldmann-Tonometer gemessene Wert als Referenz dient 1). Überschreitet der Druck bei zwei oder mehr Messungen 21 mmHg, ist eine erweiterte Glaukomabklärung (Gesichtsfelduntersuchung, OCT) indiziert 1). Ein erhöhter IOP ist der einzige nachgewiesene modifizierbare Risikofaktor für Glaukom, und Myopie sowie corneale Hysterese wurden ebenfalls als Risikofaktoren mit hohem Evidenzniveau identifiziert 2).
In der Studie zur Behandlung der okulären Hypertension (OHTS) reduzierte eine IOP-senkende Behandlung das Risiko des Fortschreitens zum Glaukom über 5 Jahre von 9,5 % auf 4,4 %. Dies ist ein repräsentativer Beleg für die Bedeutung des IOP-Managements 2).
QWarum ist das Goldmann-Tonometer das zuverlässigste?
A
Der Grund ist sein theoretisches Design basierend auf dem Imbert-Fick-Gesetz. Durch die Einstellung der Applanationsfläche auf 15,09 mm² (Durchmesser 3,06 mm) heben sich die Oberflächenspannung des Tränenfilms und die Augensteifigkeit der Hornhaut nahezu gleichmäßig auf. Dadurch entsteht eine einfache Beziehung W = A × Pt zwischen der Applanationskraft W, der Applanationsfläche A und dem IOP Pt, die eine genaue Berechnung des IOP ermöglicht. Aufgrund jahrzehntelanger klinischer Erfahrung und hoher Reproduzierbarkeit wird es als Goldstandard für die Bewertung aller anderen Tonometer verwendet.
Der genaueste Wert wird bei einer Referenzhornhautdicke von 520 μm erzielt. Die akzeptable Fehlertoleranz liegt bei drei wiederholten Messungen innerhalb von ±1 mmHg, und der Messbereich beträgt 0–80 mmHg (Zylinderskalenbereich). Bei pulsierenden Schwankungen wird der Medianwert des sich mit dem Herzschlag bewegenden Halbkreises als Messwert genommen.
Eine okuläre Hypertension liegt vor, wenn der Augeninnendruck die obere Normgrenze überschreitet, aber Sehnerv und Gesichtsfeld normal sind1). Eine dünne CCT ist mit einem erhöhten Risiko des Übergangs von okulärer Hypertension zu Glaukom verbunden2). Selbst wenn der GAT-Messwert 21 mmHg übersteigt, kann er bei Patienten mit dicker CCT artifiziell erhöht sein; daher sollte er in Verbindung mit der CCT-Messung beurteilt werden.
Wird eine unendlich dünne, wandsteifigkeitslose Kugel durch eine Ebene abgeflacht, besteht zwischen der Abflachungskraft W, der abgeflachten Fläche A und dem Innendruck Pt der Kugel die folgende Beziehung.
W = A × Pt
Beim realen Auge müssen neben der auf die Hornhaut wirkenden Abflachungskraft W die Oberflächenspannung s des Tränenfilms und der Hornhautwiderstand (Augensteifigkeit) b berücksichtigt werden. Das GAT stellt die Abflachungsfläche jedoch auf 15,09 mm² (Durchmesser 3,06 mm) ein, sodass s und b gleich groß sind und sich gegenseitig aufheben. Dadurch kann das Imbert-Fick-Gesetz direkt angewendet werden.
Die CCT ist ein Parameter, der die Genauigkeit vieler Tonometer beeinflusst2). Pro 10 μm CCT tritt ein Fehler von etwa 0,2 mmHg auf. Als Korrekturrichtwert werden manchmal die folgenden Werte verwendet.
Der IOP-Konsensus der World Glaucoma Association besagt jedoch, dass es keine allgemein akzeptierte Korrekturformel gibt und dass keine Korrekturfaktoren auf einzelne Patientenmessungen angewendet werden sollten2). Nach Hornhauttransplantation oder LASIK ändern sich die physikalischen Eigenschaften der Hornhaut, was die Korrektur komplexer macht.
Die Hornhauthysterese liefert unabhängige Informationen, die mit dem Risiko eines primären Offenwinkelglaukoms (POAG) verbunden sind2).
QWarum sind die Halbkreise unterschiedlich dick?
A
Die Ursache ist ein Überschuss oder Mangel an Fluorescein. Die Breite der mit dem Applanationstonometer beobachteten Halbkreise beträgt bei richtiger Menge etwa 0,2 mm. Bei übermäßiger Färbung wird die Breite größer, was zu einer Überschätzung des Augeninnendrucks führt. Bei unzureichender Färbung wird die Breite kleiner, was zu einer Unterschätzung führt. Es ist wichtig, die Menge mit Kochsalzlösung oder destilliertem Wasser anzupassen.
Fluorescein-Halbkreisbild (Mires) bei der Goldmann-Tonometrie – Befund des inneren Randkontakts bei korrektem Kontakt
Manimury. Goldmann mires — semicircles seen during Goldmann tonometry through slit lamp. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_mires.jpg. License: Public Domain.
Unter der Blaufilterbeleuchtung der Spaltlampe werden durch den mit Fluorescein angefärbten Tränenfilm zwei obere und untere Halbkreise (Mires) beobachtet, wobei die inneren Ränder von oben und unten in Kontakt stehen (Ablesepunkt des Augeninnendrucks). Dies entspricht dem in Abschnitt „4. Untersuchungsmethoden und -ablauf“ beschriebenen Ableseverfahren durch Kontakt der inneren Ränder der Fluorescein-Halbkreise.
Vorbereitung und Vorbehandlung
Anbringen des Applanationstonometers: Setzen Sie es in den Halterahmen ein und richten Sie die Markierung 0° oder 180° an der weißen Linie aus.
Bei Astigmatismus ≥ 3 D: Richten Sie den Winkel des schwächeren Hauptmeridians an der roten Linie des Halterahmens aus.
Oberflächenanästhesie: Tropfen Sie 0,4% Oxybuprocainhydrochlorid ein.
Fluorescein-Färbung: Passen Sie die Menge mit Kochsalzlösung oder destilliertem Wasser an, um die Augenoberfläche zu färben. Die Halbkreisbreite sollte etwa 0,2 mm betragen.
Messablauf
Beleuchtungseinstellung: Setzen Sie einen Blaufilter in die Lichtquelle des Spaltlampenmikroskops ein, öffnen Sie die Spaltbreite vollständig und beleuchten Sie in einem Winkel von 60°.
Grundeinstellung: Stellen Sie die Trommel auf 1 g (10 mmHg) ein.
Kornealer Kontakt: Bringen Sie die Spitze des Applanationstonometers mit der Hornhautmitte in Kontakt. Es werden zwei obere und untere Halbkreise beobachtet.
Ablesen: Passen Sie die Position so an, dass beide Halbkreise gleich groß sind, drehen Sie dann die Trommel, bis sich die inneren Ränder berühren, und lesen Sie ab. Wiederholen Sie dies dreimal und überprüfen Sie, ob der Fehler innerhalb von ±1 mmHg liegt.
Bei der Messung ist zu beachten, dass Liddruck und Valsalva-Manöver (Pressen) den Augeninnendruck erhöhen; daher sollte der Patient angewiesen werden, sich zu entspannen2).
Bei Verwendung eines wiederverwendbaren Prismas muss dieses nach jeder Messung durch chemische Desinfektion (z. B. 3% Wasserstoffperoxid) oder mit 70% Isopropanol sterilisiert werden. Die Verwendung von Einwegprismen wie TonoSafe® (Haag-Streit) oder TonoJet® (Luneau) vermeidet das Risiko einer Kreuzkontamination zwischen Patienten. Bei Patienten mit Infektionen wie Herpes simplex oder Adenovirus wird die Verwendung von Einwegprismen besonders empfohlen.
Überprüfen Sie etwa einmal im Monat die Trommelskala mit einem Druckprüfgerät (Kalibrator). Stellen Sie sicher, dass der Fehler im Bereich von 0 bis 80 mmHg innerhalb von ±1 mmHg liegt.
Der Ziel-Augendruck wird als oberer Grenzwert des IOP definiert, der das Fortschreiten der Gesichtsfeldverschlechterung ausreichend verlangsamt, um die Lebensqualität (QoL) des Patienten zu erhalten1)2). Es gibt keinen einheitlichen Zielwert für alle Patienten; er wird individuell für jedes Auge jedes Patienten festgelegt1)2).
Kriterien für die Festlegung des Ziel-Augendrucks
Frühes Glaukom: 18–20 mmHg, eine Senkung um mindestens 20 % vom Ausgangswert ist ein Richtwert1).
Mittelschweres Glaukom: 15–17 mmHg, eine Senkung um mindestens 30 % vom Ausgangswert ist erforderlich1).
Fortgeschrittenes Glaukom: Ein niedrigerer Ziel-Augendruck ist erforderlich.
Neubewertung: Der Ziel-Augendruck sollte bei jedem Nachsorgetermin überprüft werden. Er sollte bei bestätigter Progression oder Auftreten einer neuen systemischen Erkrankung angepasst werden1)2).
Faktoren, die den Ziel-Augendruck beeinflussen
Alter: Jüngere Patienten haben eine längere Lebenserwartung und benötigen einen niedrigeren Zielwert, aber ältere Patienten haben auch ein höheres Progressionsrisiko1).
Zentrale Hornhautdicke: Eine dünne CCT ist ein erhöhter Risikofaktor. Sie ist eine Grundlage für die Festlegung eines niedrigeren Zielwerts2).
Progressionsgeschwindigkeit: Je schneller die Progression, desto niedriger sollte der Ziel-IOP sein1).
IOP-unabhängige Faktoren: Auch Faktoren außerhalb des IOP wie Kreislaufstörungen und Pseudoexfoliation sind zu beachten1).
Das Ausmaß der initialen Gesichtsfeldausfälle ist der wichtigste Prädiktor für Erblindung durch Glaukom1). Bei Erstdiagnose ist die Progressionsgeschwindigkeit unbekannt, daher wird der Ziel-IOP basierend auf Risikofaktoren festgelegt und nach 2–3 Jahren Nachbeobachtung anhand der Progressionsgeschwindigkeit neu justiert1). Bei der Nachbeobachtung desselben Patienten sollte dasselbe Tonometer verwendet werden2).
QWas tun, wenn das Glaukom trotz Erreichen des Ziel-IOP fortschreitet?
A
Wird eine Progression trotz Erreichen des Ziel-IOP bestätigt, sollte der Zielwert weiter gesenkt und die Therapie überdacht werden. Die Risiken und Vorteile zusätzlicher Interventionen sind mit dem Patienten zu besprechen. Umgekehrt kann der Zielwert nach oben korrigiert werden, wenn der Ziel-IOP nicht erreicht wird, der Zustand aber stabil ist. Der Ziel-IOP ist kein fester Wert, sondern ein dynamisch im Verlauf neu zu bewertendes Konzept. Auch die Möglichkeit, dass IOP-unabhängige Faktoren (Kreislaufstörungen etc.) zur Progression beitragen, sollte evaluiert werden1).
Nach refraktiver Chirurgie (0,3–0,4 mmHg niedriger pro 10 μm LASIK-Ablation)2)
Winter und saisonale Schwankungen1)
Nach körperlicher Anstrengung und Alkoholkonsum
Lidkompression und Valsalva-Manöver2)
Vollnarkose
Tagesschwankungen können auch bei Gesunden 4–5 mmHg erreichen. Bei Glaukompatienten sind die Schwankungen noch größer, daher verbessern mehrere Messungen zu verschiedenen Tageszeiten die diagnostische Genauigkeit.
Nach refraktiver Chirurgie (RK, PRK, LASIK) wird der Augeninnendruck niedriger gemessen als tatsächlich. Die Abflachung der Hornhautkrümmung und die zentrale Hornhautverdünnung sind die Hauptursachen. Selbst wenn der Druck „normal“ erscheint, kann ein Glaukom fortschreiten, daher ist eine sorgfältige Gesichtsfeld- und OCT-Überwachung erforderlich2).
Bei Hornhautunregelmäßigkeiten, Narben oder nach Hornhauttransplantation nimmt die Messgenauigkeit ab. Es gibt auch Inter- und Intra-Untersucher-Variabilität, daher ist für die Verlaufskontrolle desselben Patienten die Verwendung desselben Untersuchers und desselben Tonometers wünschenswert2).
Pascal Dynamic Contour Tonometer (DCT) : Misst mit einem piezoelektrischen Sensor die dynamischen pulsierenden Schwankungen des Augeninnendrucks. Es soll weniger von der zentralen Hornhautdicke und der Hornhautkrümmung beeinflusst werden und ermöglicht auch die Messung der okulären Pulsamplitude.
ORA・Corvis ST : Ermöglicht eine Korrektur des Augeninnendrucks unter Berücksichtigung der biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut (Hornhauthysterese, Hornhautwiderstandsfaktor). Spiegelt Hornhauteigenschaften wider, die allein durch die CCT nicht erfasst werden.
Standardisierung von Einwegprismen : Mit der Verbreitung von TonoSafe® und TonoJet® schreitet die Standardisierung der Infektionskontrolle bei der Kontakt-Tonometrie voran.
24-Stunden-Augeninnendrucküberwachung : Ein Sensor in einer weichen Kontaktlinse (CLS), der Veränderungen der Hornhautkrümmung aufzeichnet, wurde in Europa zugelassen. Es laufen Bemühungen, die Schwankungen des Augeninnendrucks, auch nachts und im Schlaf, zu erfassen.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
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