Photographie réelle d’un tonomètre à aplanation de Goldmann monté sur le bras d’un microscope à lampe à fente, montrant le tambour de mesure, le porte-prisme d’aplanation et le mécanisme de réglage. Cela correspond à l’apparence du tonomètre de contact monté sur lampe à fente traité dans la section « 1. Qu’est-ce que le tonomètre à aplanation de Goldmann (GAT) ? ».
Le tonomètre à aplanation de Goldmann (GAT) est considéré comme le tonomètre le plus précis et le plus reproductible. Pour les cas nécessitant une mesure précise de la pression intraoculaire, le GAT doit être choisi. Il s’agit d’un tonomètre à aplanation de contact utilisé avec un microscope à lampe à fente, et il est positionné comme la méthode standard de mesure de la pression intraoculaire dans la 5e édition des directives cliniques pour le glaucome (niveau de recommandation 1B) 1).
La plage normale de la pression intraoculaire (PIO) est de 10 à 21 mmHg, avec la valeur mesurée par le tonomètre de Goldmann comme référence 1). Si la pression dépasse 21 mmHg lors de deux mesures ou plus, une évaluation approfondie du glaucome (examen du champ visuel, OCT) est indiquée 1). L’élévation de la PIO est le seul facteur de risque modifiable prouvé pour le glaucome, et la myopie ainsi que l’hystérésis cornéenne sont également identifiées comme des facteurs de risque de haut niveau de preuve 2).
Dans l’étude sur le traitement de l’hypertension oculaire (OHTS), le traitement abaissant la PIO a réduit le risque de progression vers le glaucome de 9,5 % à 4,4 % sur 5 ans. Il s’agit d’une preuve représentative de l’importance de la gestion de la PIO 2).
QPourquoi le tonomètre de Goldmann est-il le plus fiable ?
A
La raison est sa conception théorique basée sur la loi d’Imbert-Fick. En fixant la surface d’aplanation à 15,09 mm² (diamètre 3,06 mm), la tension superficielle due au film lacrymal et la rigidité oculaire de la cornée s’annulent presque exactement. En conséquence, une relation simple W = A × Pt s’établit entre la force d’aplanation W, la surface d’aplanation A et la PIO Pt, permettant un calcul précis de la PIO. En raison de ses décennies d’expérience clinique et de sa haute reproductibilité, il est utilisé comme étalon de référence (gold standard) pour tous les autres tonomètres.
La valeur la plus précise est obtenue avec une épaisseur cornéenne de référence de 520 μm. La marge d’erreur acceptable est de ±1 mmHg pour trois mesures répétées, et la plage de mesure est de 0 à 80 mmHg (plage du tambour). En cas de variation pulsatile, la valeur médiane du demi-cercle se déplaçant avec le pouls est prise comme valeur mesurée.
L’hypertension oculaire est définie comme une pression intraoculaire dépassant la limite supérieure de la normale, mais avec un nerf optique et un champ visuel normaux1). Une CCT fine est associée à un risque accru de progression de l’hypertension oculaire vers le glaucome2). Même si la mesure GAT dépasse 21 mmHg, elle peut être artificiellement élevée chez les patients ayant une CCT épaisse ; il faut donc l’interpréter en combinaison avec la mesure de la CCT.
Pour une sphère infiniment mince et sans rigidité pariétale aplatie par un plan, la relation suivante existe entre la force d’aplatissement W, la surface aplatie A et la pression interne Pt de la sphère.
W = A × Pt
Dans l’œil réel, en plus de la force d’aplatissement W appliquée à la cornée, il faut tenir compte de la tension superficielle s du film lacrymal et de la résistance cornéenne (rigidité oculaire) b. Cependant, le GAT règle la surface aplatie à 15,09 mm² (diamètre 3,06 mm), de sorte que s et b sont équivalents et s’annulent mutuellement. En conséquence, la loi d’Imbert-Fick peut être appliquée directement.
La CCT est un paramètre qui affecte la précision de nombreux tonomètres2). Une erreur d’environ 0,2 mmHg se produit pour 10 μm de CCT. Les éléments suivants sont parfois utilisés comme guide de correction.
Cependant, le consensus de la World Glaucoma Association sur la PIO indique qu’il n’existe pas de formule de correction universellement acceptée et qu’aucun facteur de correction ne doit être appliqué aux mesures individuelles des patients2). Après une greffe de cornée ou une LASIK, les propriétés physiques de la cornée changent, ce qui rend la correction plus complexe.
QPourquoi les demi-cercles ont-ils une épaisseur différente ?
A
Cela est dû à un excès ou un défaut de fluorescéine. La largeur des demi-cercles observés avec le prisme d’aplanation est d’environ 0,2 mm avec une quantité appropriée. Si la coloration est excessive, la largeur augmente, surestimant la pression intraoculaire. Si la coloration est insuffisante, la largeur diminue, la sous-estimant. Il est important d’ajuster la quantité avec une solution saline ou de l’eau distillée lors de la coloration.
Image des demi-cercles de fluorescéine (mires) lors de la tonométrie de Goldmann — aspect du contact des bords internes lors d'un contact approprié
Manimury. Goldmann mires — semicircles seen during Goldmann tonometry through slit lamp. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_mires.jpg. License: Public Domain.
Sous l’éclairage du filtre bleu de la lampe à fente, on observe deux demi-cercles (mires) supérieur et inférieur à travers le film lacrymal coloré à la fluorescéine, montrant l’état où les bords internes supérieur et inférieur sont en contact (point de lecture de la pression intraoculaire). Cela correspond à la procédure de lecture par contact des bords internes des demi-cercles de fluorescéine traitée dans la section « 4. Méthodes et procédures d’examen ».
Préparation et prétraitement
Montage du prisme d’aplanation : Insérez-le dans le support et alignez le repère 0° ou 180° sur la ligne blanche.
En cas d’astigmatisme ≥ 3 D : Alignez l’angle du méridien le plus plat sur la ligne rouge du support.
Anesthésie de surface : Instillez de l’oxybuprocaïne chlorhydrate à 0,4 %.
Coloration à la fluorescéine : Ajustez la quantité avec une solution saline ou de l’eau distillée pour colorer la surface oculaire. La largeur des demi-cercles doit être d’environ 0,2 mm.
Procédure de mesure
Réglage de l’éclairage : Insérez un filtre bleu dans la source lumineuse du microscope à lampe à fente, ouvrez complètement la fente et éclairez sous un angle de 60°.
Réglage initial : Réglez le tambour sur 1 g (10 mmHg).
Contact cornéen : Mettez en contact l’extrémité du prisme d’aplanation avec le centre de la cornée. Deux demi-cercles, supérieur et inférieur, sont observés.
Lecture : Ajustez la position pour que les deux demi-cercles aient la même taille, puis tournez le tambour jusqu’à ce que les bords internes se touchent et lisez. Répétez trois fois et vérifiez que l’erreur est inférieure ou égale à ±1 mmHg.
Lors de la mesure, il faut noter que la compression palpébrale et la manœuvre de Valsalva augmentent la pression intraoculaire ; il convient donc de demander au patient de se détendre2).
Si un prisme réutilisable est utilisé, il doit être stérilisé par désinfection chimique (par exemple, peroxyde d’hydrogène à 3 %) ou avec de l’isopropanol à 70 % après chaque mesure. L’utilisation de prismes jetables tels que TonoSafe® (Haag-Streit) ou TonoJet® (Luneau) permet d’éviter le risque d’infection croisée entre les patients. L’utilisation de prismes jetables est particulièrement recommandée chez les patients atteints d’infections telles que l’herpès simplex ou l’adénovirus.
Environ une fois par mois, vérifiez l’échelle du tambour à l’aide d’un testeur de pression (calibrateur). Assurez-vous que l’erreur est inférieure à ±1 mmHg dans la plage de 0 à 80 mmHg.
5. Définition et gestion de la pression intraoculaire cible
La pression intraoculaire cible est définie comme la valeur seuil de PIO qui retarde suffisamment la progression de la détérioration du champ visuel pour maintenir la qualité de vie (QdV) du patient1)2). Il n’existe pas de valeur cible unique pour tous les patients ; elle est définie individuellement pour chaque œil de chaque patient1)2).
Critères de définition de la pression intraoculaire cible
Glaucome débutant : 18 à 20 mmHg, avec une réduction d’au moins 20 % par rapport à la valeur de base1).
Glaucome modéré : 15 à 17 mmHg, avec une réduction d’au moins 30 % par rapport à la valeur de base1).
Glaucome avancé : une pression intraoculaire cible plus basse est nécessaire.
Réévaluation : La pression intraoculaire cible doit être révisée à chaque visite de suivi. Elle doit être ajustée en cas de progression ou d’apparition d’une nouvelle maladie systémique1)2).
Facteurs influençant la pression intraoculaire cible
Âge : Les patients plus jeunes ont une espérance de vie plus longue et nécessitent une cible plus basse, mais les patients plus âgés ont également un risque de progression plus élevé1).
Épaisseur cornéenne centrale : Une CCT fine est un facteur de risque accru. Elle justifie de fixer une cible plus basse2).
Vitesse de progression : plus la progression est rapide, plus la PIO cible doit être basse1).
Facteurs indépendants de la PIO : il faut également prêter attention aux facteurs autres que la PIO, tels que les troubles circulatoires et la pseudo-exfoliation1).
L’ampleur des lésions du champ visuel au stade initial est le facteur prédictif le plus important de cécité due au glaucome1). Lors d’un nouveau diagnostic, la vitesse de progression étant inconnue, la PIO cible est fixée en fonction des facteurs de risque, puis réajustée après 2 à 3 ans de suivi en fonction de la vitesse de progression1). Le même tonomètre doit être utilisé pour le suivi d’un même patient2).
QQue faire si le glaucome progresse malgré l'atteinte de la PIO cible ?
A
Si une progression est confirmée malgré l’atteinte de la PIO cible, la valeur cible doit être abaissée et le traitement révisé. Les risques et bénéfices d’interventions supplémentaires doivent être discutés avec le patient. Inversement, si la PIO cible n’est pas atteinte mais que l’état est stable, il est possible de relever la valeur cible. La PIO cible n’est pas fixe, mais un concept réévalué dynamiquement en fonction de l’évolution. Il faut également évaluer la possibilité que des facteurs indépendants de la PIO (troubles circulatoires, etc.) contribuent à la progression1).
Décubitus dorsal (3 à 5 mmHg plus élevé qu’en position assise)
Chirurgie réfractive (0,3 à 0,4 mmHg plus bas par 10 μm d’ablation LASIK)2)
Hiver et variations saisonnières1)
Après l’exercice et consommation d’alcool
Compression palpébrale et manœuvre de Valsalva2)
Anesthésie générale
Les variations diurnes peuvent atteindre 4 à 5 mmHg même chez les sujets sains. Chez les patients glaucomateux, les fluctuations sont encore plus importantes, donc des mesures à plusieurs reprises et à différents moments de la journée améliorent la précision du diagnostic.
Après une chirurgie réfractive (RK, PRK, LASIK), la pression intraoculaire est mesurée plus basse qu’elle ne l’est réellement. L’aplatissement de la courbure cornéenne et l’amincissement central de la cornée en sont les principales causes. Un glaucome peut progresser même si la pression semble « normale », nécessitant une surveillance attentive du champ visuel et de l’OCT2).
En présence d’irrégularités ou de cicatrices cornéennes, ou après une greffe de cornée, la précision de la mesure diminue. Il existe également des variations inter- et intra-examinateurs, donc pour le suivi d’un même patient, il est souhaitable d’utiliser le même examinateur et le même tonomètre2).
Tonomètre dynamique contour Pascal (DCT) : mesure les fluctuations dynamiques de la pression intraoculaire à l’aide d’un capteur piézoélectrique. Il serait moins influencé par l’épaisseur cornéenne centrale et la courbure cornéenne, et permet également de mesurer l’amplitude des pulsations oculaires.
ORA・Corvis ST : Permet une correction de la pression intraoculaire en tenant compte des propriétés biomécaniques de la cornée (hystérésis cornéen, facteur de résistance cornéenne). Reflète les caractéristiques cornéennes non capturées par la seule CCT.
Standardisation des prismes jetables : Avec la diffusion de TonoSafe® et TonoJet®, la standardisation des mesures de contrôle des infections dans la tonométrie par contact progresse.
Surveillance de la pression intraoculaire sur 24 heures : Un capteur de lentille de contact souple (CLS) enregistrant les changements de courbure cornéenne a été approuvé en Europe. Des efforts sont en cours pour comprendre les variations de la pression intraoculaire, y compris la nuit et pendant le sommeil.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
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