Máy đo nhãn áp Goldmann (Goldmann Applanation Tonometry: GAT) được đánh giá là máy đo nhãn áp chính xác và có độ lặp lại cao nhất. Đối với các trường hợp cần đo nhãn áp chính xác, nên chọn GAT. Đây là máy đo nhãn áp tiếp xúc sử dụng với kính hiển vi đèn khe, và trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glaucoma phiên bản thứ 5 (mức khuyến cáo 1B) được xem là phương pháp đo nhãn áp tiêu chuẩn 1).
Khoảng bình thường của nhãn áp (IOP) là 10–21 mmHg, với giá trị đo bằng máy đo nhãn áp Goldmann làm chuẩn 1). Nếu hai lần đo trở lên vượt quá 21 mmHg, chỉ định khám chuyên sâu về glaucoma (kiểm tra thị trường và OCT) 1). Tăng nhãn áp là yếu tố nguy cơ duy nhất có thể điều chỉnh được đã được chứng minh đối với glaucoma, và cận thị cùng với độ trễ giác mạc cũng được xác định là yếu tố nguy cơ với mức bằng chứng cao 2).
Trong Nghiên cứu Điều trị Tăng nhãn áp (OHTS), liệu pháp hạ nhãn áp đã làm giảm nguy cơ tiến triển thành glaucoma từ 9,5% xuống 4,4% trong 5 năm. Đây là bằng chứng tiêu biểu về tầm quan trọng của việc kiểm soát nhãn áp 2).
Cơ sở là thiết kế lý thuyết dựa trên định luật Imbert-Fick. Bằng cách đặt diện tích áp diện là 15,09 mm² (đường kính 3,06 mm), sức căng bề mặt của nước mắt và độ cứng của nhãn cầu triệt tiêu lẫn nhau với lượng gần như bằng nhau. Kết quả là, một mối quan hệ đơn giản được thiết lập giữa lực áp diện W, diện tích A và nhãn áp Pt: W = A × Pt, cho phép tính toán nhãn áp chính xác. Với thành tích lâm sàng hàng thập kỷ và độ lặp lại cao, nó được sử dụng như tiêu chuẩn vàng để đánh giá tất cả các máy đo nhãn áp khác.
Giá trị chính xác nhất thu được ở độ dày giác mạc thiết kế 520 μm. Sai số cho phép là trong khoảng ±1 mmHg khi đo lặp lại 3 lần, và phạm vi đo là 0–80 mmHg (phạm vi vạch chia trên trống). Nếu có biến động mạch, giá trị trung bình của nửa vòng tròn di chuyển theo nhịp tim được lấy làm giá trị đo.
| Nguyên nhân đánh giá quá cao | Nguyên nhân đánh giá quá thấp |
|---|---|
| Giác mạc dày (CCT > 520 μm) | Giác mạc mỏng (CCT < 520 μm) |
| Nước mắt quá nhiều (fluorescein dư thừa) | Nước mắt không đủ (thiếu fluorescein) |
| Loạn thị xiên nặng (≥3D) | Loạn thị thuận nặng (≥3D) |
Khi áp lực nội nhãn vượt quá giới hạn trên bình thường nhưng thần kinh thị giác và thị trường bình thường, tình trạng này được gọi là tăng nhãn áp 1). CCT mỏng có liên quan đến tăng nguy cơ chuyển từ tăng nhãn áp sang glôcôm 2). Ngay cả khi đo GAT vượt quá 21 mmHg, ở bệnh nhân có CCT dày có thể là giá trị cao giả tạo, do đó cần đánh giá kết hợp với đo CCT.
Khi một quả cầu có thành mỏng và không cứng được làm phẳng bởi một mặt phẳng, mối quan hệ sau đây tồn tại giữa lực làm phẳng W, diện tích làm phẳng A và áp suất bên trong quả cầu Pt.
W = A × Pt
Trong mắt thực tế, ngoài lực làm phẳng W tác dụng lên giác mạc, cần xem xét sức căng bề mặt của nước mắt s và sức đề kháng của giác mạc (độ cứng của mắt) b. Tuy nhiên, GAT đặt diện tích làm phẳng ở 15,09 mm² (đường kính 3,06 mm) để s và b tương đương và triệt tiêu lẫn nhau. Kết quả là định luật Imbert-Fick có thể được áp dụng trực tiếp.
CCT là thông số ảnh hưởng đến độ chính xác của nhiều máy đo nhãn áp 2). Sai số khoảng 0,2 mmHg trên mỗi 10 μm CCT. Các hiệu chỉnh sau đây có thể được sử dụng làm hướng dẫn.
Tuy nhiên, đồng thuận IOP của Hiệp hội Glôcôm Thế giới nêu rõ không có công thức hiệu chỉnh nào được chấp nhận rộng rãi và không nên áp dụng hệ số hiệu chỉnh cho các phép đo của từng bệnh nhân 2). Sau ghép giác mạc hoặc LASIK, các đặc tính vật lý của giác mạc thay đổi, khiến việc hiệu chỉnh trở nên phức tạp hơn.
Độ trễ giác mạc cung cấp thông tin độc lập liên quan đến nguy cơ glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) 2).
Nguyên nhân là do thừa hoặc thiếu lượng fluorescein. Chiều rộng của nửa vòng tròn quan sát được trên máy đo nhãn áp làm phẳng khoảng 0,2 mm khi lượng phù hợp. Nếu nhuộm quá nhiều, chiều rộng trở nên dày hơn, dẫn đến đánh giá quá cao nhãn áp. Nếu nhuộm không đủ, chiều rộng trở nên mỏng hơn, dẫn đến đánh giá thấp. Khi nhuộm, điều quan trọng là điều chỉnh lượng phù hợp bằng dung dịch muối sinh lý hoặc nước cất.
Chuẩn bị và tiền xử lý
Lắp lăng kính làm phẳng: Đưa vào khung đỡ, căn chỉnh vạch 0° hoặc 180° với đường trắng.
Nếu loạn thị ≥ 3 D: Căn chỉnh góc của kinh tuyến chính yếu với đường đỏ trên khung đỡ.
Gây tê tại chỗ: Nhỏ oxybuprocaine hydrochloride 0,4%.
Nhuộm fluorescein: Điều chỉnh lượng phù hợp bằng dung dịch muối sinh lý hoặc nước cất để nhuộm bề mặt mắt. Chiều rộng nửa vòng tròn mục tiêu khoảng 0,2 mm.
Quy trình đo
Cài đặt ánh sáng: Đưa bộ lọc xanh vào nguồn sáng của kính hiển vi đèn khe, mở hoàn toàn độ rộng khe, và chiếu sáng từ góc 60°.
Cài đặt ban đầu: Đặt vạch trống ở 1 g (10 mmHg).
Tiếp xúc giác mạc: Chạm đầu lăng kính làm phẳng vào trung tâm giác mạc. Sẽ quan sát thấy hai nửa vòng tròn trên và dưới.
Đọc kết quả: Điều chỉnh vị trí sao cho nửa vòng tròn trên và dưới có kích thước bằng nhau, sau đó xoay trống cho đến khi các mép trong tiếp xúc và đọc. Lặp lại 3 lần, đảm bảo sai số trong ±1 mmHg.
Lưu ý khi đo: áp lực lên mi mắt hoặc nghiệm pháp Valsalva (rặn) làm tăng nhãn áp, do đó hướng dẫn bệnh nhân thư giãn 2).
Khi sử dụng lăng kính tái sử dụng, hãy khử trùng bằng hóa chất (dung dịch hydro peroxide 3% hoặc isopropanol 70%) sau mỗi lần đo. Sử dụng lăng kính dùng một lần như TonoSafe® (Haag-Streit) hoặc TonoJet® (Luneau) giúp tránh nguy cơ lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Đặc biệt khuyến cáo sử dụng lăng kính dùng một lần cho bệnh nhân nhiễm trùng như herpes simplex hoặc adenovirus.
Kiểm tra thang đo trống bằng thiết bị hiệu chuẩn áp suất khoảng một lần mỗi tháng. Đảm bảo sai số trong phạm vi 0-80 mmHg không vượt quá ±1 mmHg.
Nhãn áp mục tiêu được xác định là giới hạn trên của IOP giúp làm chậm đủ sự tiến triển của tổn thương thị trường để duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 1)2). Không có giá trị mục tiêu thống nhất cho tất cả bệnh nhân; nó được thiết lập riêng cho từng mắt của từng bệnh nhân 1)2).
Tiêu chí thiết lập nhãn áp mục tiêu
Glôcôm giai đoạn sớm: 18-20 mmHg, với mức giảm 20% trở lên so với ban đầu làm hướng dẫn 1).
Glôcôm giai đoạn trung bình: 15-17 mmHg, yêu cầu giảm 30% trở lên so với ban đầu 1).
Glôcôm giai đoạn tiến triển: Cần nhãn áp mục tiêu thấp hơn.
Đánh giá lại: Nhãn áp mục tiêu cần được xem xét lại ở mỗi lần tái khám. Điều chỉnh khi xác nhận tiến triển hoặc xuất hiện bệnh toàn thân mới 1)2).
Các yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp mục tiêu
Tuổi: Bệnh nhân trẻ hơn có tuổi thọ dài hơn và cần mục tiêu thấp hơn, nhưng bệnh nhân lớn tuổi cũng có nguy cơ tiến triển cao hơn 1).
Độ dày giác mạc trung tâm: CCT mỏng là yếu tố nguy cơ gia tăng. Đây là cơ sở để đặt mục tiêu thấp hơn 2).
Tốc độ tiến triển: Tiến triển càng nhanh thì càng nên đặt mục tiêu IOP thấp hơn1).
Yếu tố không phụ thuộc IOP: Cũng cần chú ý đến các yếu tố khác ngoài nhãn áp như rối loạn tuần hoàn và giả tróc bao1).
Mức độ tổn thương thị trường ban đầu là yếu tố dự báo quan trọng nhất của mù lòa do glôcôm1). Khi mới chẩn đoán, vì chưa biết tốc độ tiến triển, IOP mục tiêu được đặt dựa trên các yếu tố nguy cơ và được điều chỉnh lại sau 2-3 năm theo dõi dựa trên tốc độ tiến triển1). Khi theo dõi cùng một bệnh nhân, nên sử dụng cùng một máy đo nhãn áp2).
Nếu xác nhận tiến triển dù đã đạt IOP mục tiêu, hãy đặt lại mục tiêu thấp hơn và xem xét lại điều trị. Tham khảo ý kiến bệnh nhân, so sánh rủi ro và lợi ích của can thiệp bổ sung. Ngược lại, nếu ổn định dù chưa đạt mục tiêu, có thể điều chỉnh tăng giá trị mục tiêu. IOP mục tiêu không cố định mà là khái niệm được đánh giá lại động theo diễn biến. Cũng đánh giá khả năng các yếu tố không phụ thuộc IOP (như rối loạn tuần hoàn) tham gia vào tiến triển1).
| Yếu tố làm tăng IOP | Yếu tố làm giảm IOP |
|---|---|
| Giác mạc dày (CCT > 520 μm) | Giác mạc mỏng (CCT < 520 μm)2) |
| Dư fluorescein nước mắt | Thiếu fluorescein nước mắt2) |
| Loạn thị ngược chiều nặng | Loạn thị cùng chiều nặng2) |
| Tư thế nằm ngửa (cao hơn ngồi 3-5 mmHg) | Sau phẫu thuật khúc xạ (thấp hơn 0,3-0,4 mmHg mỗi 10 μm cắt LASIK)2) |
| Mùa đông & biến động theo mùa1) | Sau khi tập thể dục / uống rượu |
| Ấn mi mắt / nghiệm pháp Valsalva2) | Gây mê toàn thân |
Biến động trong ngày lên tới 4–5 mmHg ngay cả ở người khỏe mạnh. Ở bệnh nhân glôcôm, biến động lớn hơn, do đó đo nhiều lần vào các thời điểm khác nhau giúp tăng độ chính xác chẩn đoán.
Sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ (RK, PRK, LASIK), áp lực nội nhãn đo được thấp hơn giá trị thực. Nguyên nhân chính là do độ cong giác mạc dẹt hơn và giác mạc trung tâm mỏng hơn. Glôcôm có thể tiến triển ngay cả khi chỉ số áp lực “bình thường” bề ngoài, do đó cần theo dõi thị trường và OCT cẩn thận2).
Khi có bất thường hoặc sẹo giác mạc, hoặc sau ghép giác mạc, độ chính xác đo giảm. Cũng có sự khác biệt giữa các lần đo và giữa các bác sĩ, do đó khi theo dõi cùng một bệnh nhân, nên đo bởi cùng một bác sĩ và cùng một máy đo nhãn áp2).
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
