Реальное фото тонометра аппланационного Гольдмана, установленного на плече щелевой лампы, с видимым измерительным барабаном, держателем аппланационной призмы и регулировочным механизмом. Это соответствует внешнему виду контактного тонометра, устанавливаемого на щелевую лампу, который рассматривается в разделе «1. Что такое аппланационный тонометр Гольдмана (GAT)?».
Аппланационный тонометр Гольдмана (GAT) считается наиболее точным и воспроизводимым тонометром. Для случаев, требующих точного измерения внутриглазного давления, следует выбирать GAT. Это контактный аппланационный тонометр, используемый с щелевой лампой, и в 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме (уровень рекомендации 1B) он позиционируется как стандартный метод измерения внутриглазного давления 1).
Нормальный диапазон внутриглазного давления (ВГД) составляет 10–21 мм рт. ст., при этом за эталон принимается значение, измеренное тонометром Гольдмана 1). Если давление превышает 21 мм рт. ст. при двух или более измерениях, показано углубленное обследование на глаукому (исследование поля зрения, ОКТ) 1). Повышение ВГД является единственным доказанным модифицируемым фактором риска глаукомы, а близорукость и корнеальный гистерезис также идентифицированы как факторы риска с высоким уровнем доказательности 2).
В исследовании лечения глазной гипертензии (OHTS) снижающее ВГД лечение уменьшило риск прогрессирования до глаукомы с 9,5% до 4,4% за 5 лет. Это показательное доказательство важности контроля ВГД 2).
QПочему тонометр Гольдмана является наиболее надежным?
A
Причина — его теоретическая конструкция, основанная на законе Имберта-Фика. Устанавливая площадь аппланации на 15,09 мм² (диаметр 3,06 мм), поверхностное натяжение слезной пленки и ригидность роговицы почти полностью взаимно компенсируются. В результате устанавливается простое соотношение W = A × Pt между силой аппланации W, площадью аппланации A и ВГД Pt, что позволяет точно рассчитать ВГД. Благодаря десятилетиям клинического опыта и высокой воспроизводимости он используется в качестве золотого стандарта для оценки всех других тонометров.
Наиболее точное значение получается при эталонной толщине роговицы 520 мкм. Допустимая погрешность при трех повторных измерениях составляет ±1 мм рт. ст., а диапазон измерения — 0–80 мм рт. ст. (диапазон шкалы барабана). При пульсовых колебаниях за измеряемое значение принимается медиана полукруга, движущегося в такт сердцебиению.
Офтальмогипертензия определяется как внутриглазное давление, превышающее верхнюю границу нормы, но при нормальном зрительном нерве и поле зрения1). Тонкая CCT связана с повышенным риском перехода от офтальмогипертензии к глаукоме2). Даже если измерение GAT превышает 21 мм рт. ст., у пациентов с толстой CCT оно может быть искусственно завышено; поэтому его следует оценивать в сочетании с измерением CCT.
Для бесконечно тонкой сферы без жесткости стенок, сплющиваемой плоскостью, между силой сплющивания W, площадью сплющивания A и внутренним давлением сферы Pt существует следующее соотношение.
W = A × Pt
В реальном глазу, помимо силы сплющивания W, приложенной к роговице, необходимо учитывать поверхностное натяжение слезной пленки s и сопротивление роговицы (ригидность глаза) b. Однако GAT устанавливает площадь сплющивания равной 15,09 мм² (диаметр 3,06 мм), так что s и b становятся равными и взаимно уничтожаются. В результате закон Имберта-Фика может применяться напрямую.
CCT является параметром, влияющим на точность многих тонометров2). На каждые 10 мкм CCT возникает ошибка около 0,2 мм рт. ст. В качестве ориентира для коррекции иногда используются следующие значения.
CCT 500 мкм → Фактическое ВГД ≈ Измеренное + 1 мм рт. ст.
CCT 540 мкм → Фактическое ВГД ≈ Измеренное − 1 мм рт. ст.
Однако, согласно консенсусу Всемирной ассоциации глаукомы по ВГД, не существует общепринятой формулы коррекции, и к измерениям отдельных пациентов не следует применять корректирующие коэффициенты2). После трансплантации роговицы или LASIK физические свойства роговицы изменяются, что делает коррекцию более сложной.
Причиной является избыток или недостаток флуоресцеина. Ширина полукругов, наблюдаемых через тонометр Гольдмана, при правильном количестве составляет около 0,2 мм. При избыточном окрашивании ширина увеличивается, что приводит к завышению внутриглазного давления. При недостаточном окрашивании ширина уменьшается, что приводит к занижению. Важно регулировать количество с помощью физиологического раствора или дистиллированной воды при окрашивании.
Изображение полукругов флуоресцеина (миры) при тонометрии Гольдмана — вид контакта внутренних краев при правильном контакте
Manimury. Goldmann mires — semicircles seen during Goldmann tonometry through slit lamp. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_mires.jpg. License: Public Domain.
Под синим фильтром щелевой лампы через окрашенную флуоресцеином слезную пленку наблюдаются два верхних и нижних полукруга (миры), при этом внутренние края верхнего и нижнего полукругов соприкасаются (точка измерения внутриглазного давления). Это соответствует процедуре измерения по контакту внутренних краев полукругов флуоресцеина, описанной в разделе «4. Методы и процедуры обследования».
Подготовка и предварительная обработка
Установка тонометра: Вставьте его в опорную рамку и совместите отметку 0° или 180° с белой линией.
При астигматизме ≥ 3 D: Совместите угол слабого главного меридиана с красной линией опорной рамки.
Окрашивание флуоресцеином: Отрегулируйте количество с помощью физиологического раствора или дистиллированной воды для окрашивания поверхности глаза. Ширина полукругов должна составлять около 0,2 мм.
Процедура измерения
Настройка освещения: Вставьте синий фильтр в источник света щелевой лампы, полностью откройте щель и направьте свет под углом 60°.
Начальная настройка: Установите шкалу барабана на 1 г (10 мм рт. ст.).
Контакт с роговицей: Приведите наконечник тонометра в контакт с центром роговицы. Наблюдаются два верхних и нижних полукруга.
Считывание: Отрегулируйте положение так, чтобы оба полукруга были одинакового размера, затем вращайте барабан до соприкосновения внутренних краев и считайте показание. Повторите три раза и убедитесь, что погрешность не превышает ±1 мм рт. ст.
При измерении следует учитывать, что давление век и проба Вальсальвы (натуживание) повышают внутриглазное давление, поэтому пациенту следует дать указание расслабиться2).
При использовании многоразовой призмы необходимо проводить химическую дезинфекцию (например, 3% перекисью водорода) или стерилизацию 70% изопропанолом после каждого измерения. Использование одноразовых призм, таких как TonoSafe® (Haag-Streit) или TonoJet® (Luneau), позволяет избежать риска перекрестного инфицирования между пациентами. У пациентов с инфекциями, такими как простой герпес или аденовирус, особенно рекомендуется использование одноразовых призм.
Примерно раз в месяц проверяйте шкалу барабана с помощью калибратора давления. Убедитесь, что погрешность в диапазоне от 0 до 80 мм рт. ст. не превышает ±1 мм рт. ст.
5. Установление целевого внутриглазного давления и его контроль
Целевое внутриглазное давление определяется как верхний предел ВГД, который достаточно замедляет прогрессирование ухудшения поля зрения для поддержания качества жизни (КЖ) пациента1)2). Не существует единого целевого значения для всех пациентов; оно устанавливается индивидуально для каждого глаза каждого пациента1)2).
Критерии установления целевого внутриглазного давления
Начальная глаукома: 18–20 мм рт. ст., снижение на 20% и более от исходного уровня является ориентиром1).
Умеренная глаукома: 15–17 мм рт. ст., требуется снижение на 30% и более от исходного уровня1).
Далеко зашедшая глаукома: требуется более низкое целевое внутриглазное давление.
Переоценка: Целевое внутриглазное давление следует пересматривать при каждом последующем наблюдении. Его следует корректировать при подтверждении прогрессирования или возникновении нового системного заболевания1)2).
Факторы, влияющие на целевое внутриглазное давление
Возраст: У более молодых пациентов ожидаемая продолжительность жизни больше, и им требуется более низкий целевой показатель, но у пожилых пациентов также выше риск прогрессирования1).
Центральная толщина роговицы: Тонкая ЦТР является фактором повышенного риска. Это служит основанием для установления более низкого целевого показателя2).
Скорость прогрессирования: чем быстрее прогрессирование, тем ниже должно быть целевое ВГД1).
Факторы, не зависящие от ВГД: необходимо также обращать внимание на факторы, отличные от ВГД, такие как нарушения кровообращения и псевдоэксфолиация1).
Величина начальных дефектов поля зрения является наиболее важным предиктором слепоты вследствие глаукомы1). При первичной диагностике скорость прогрессирования неизвестна, поэтому целевое ВГД устанавливается на основе факторов риска и корректируется через 2–3 года наблюдения в зависимости от скорости прогрессирования1). При наблюдении одного и того же пациента следует использовать один и тот же тонометр2).
QЧто делать, если глаукома прогрессирует, несмотря на достижение целевого ВГД?
A
Если прогрессирование подтверждается, несмотря на достижение целевого ВГД, целевое значение следует дополнительно снизить и пересмотреть лечение. Риски и преимущества дополнительных вмешательств следует обсудить с пациентом. И наоборот, если целевое ВГД не достигнуто, но состояние стабильно, целевое значение можно повысить. Целевое ВГД не является фиксированным, а представляет собой концепцию, динамически переоцениваемую в зависимости от течения. Также следует оценить возможность участия в прогрессировании факторов, не зависящих от ВГД (нарушения кровообращения и т.д.)1).
Положение лежа на спине (на 3–5 мм рт. ст. выше, чем сидя)
После рефракционной хирургии (на 0,3–0,4 мм рт. ст. ниже на каждые 10 мкм абляции LASIK)2)
Зимние и сезонные колебания1)
После физической нагрузки и употребления алкоголя
Сдавление век и проба Вальсальвы2)
Общая анестезия
Суточные колебания могут достигать 4–5 мм рт. ст. даже у здоровых людей. У пациентов с глаукомой они еще более выражены, поэтому многократные измерения в разное время суток повышают точность диагностики.
После рефракционной хирургии (РК, PRK, LASIK) внутриглазное давление измеряется ниже, чем на самом деле. Основные причины — уплощение кривизны роговицы и истончение ее центра. Даже при «нормальном» давлении глаукома может прогрессировать, поэтому необходим тщательный мониторинг поля зрения и ОКТ2).
При наличии неровностей или рубцов роговицы, а также после трансплантации роговицы точность измерения снижается. Существует также вариабельность между исследователями и внутри одного исследователя, поэтому для наблюдения одного и того же пациента желательно использовать одного и того же исследователя и один и тот же тонометр2).
Динамический контурный тонометр Pascal (DCT) : измеряет динамические пульсирующие колебания внутриглазного давления с помощью пьезоэлектрического датчика. Считается, что он менее подвержен влиянию ЦТР и кривизны роговицы, а также позволяет измерять амплитуду глазных пульсаций.
ORA・Corvis ST : Позволяет корректировать внутриглазное давление с учетом биомеханических свойств роговицы (корнеальный гистерезис, фактор сопротивления роговицы). Отражает характеристики роговицы, не выявляемые только с помощью CCT.
Стандартизация одноразовых призм : С распространением TonoSafe® и TonoJet® стандартизация мер инфекционного контроля при контактной тонометрии продвигается.
Круглосуточный мониторинг внутриглазного давления : Датчик в мягкой контактной линзе (CLS), регистрирующий изменения кривизны роговицы, одобрен в Европе. Продолжаются усилия по оценке колебаний внутриглазного давления, включая ночное время и сон.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
