Fotografía real de un tonómetro de aplanación de Goldmann montado en el brazo de un microscopio de lámpara de hendidura, donde se pueden ver el tambor de medición, el soporte del prisma de aplanación y el mecanismo de ajuste. Corresponde a la apariencia del tonómetro de contacto montado en lámpara de hendidura que se trata en la sección “1. Tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT)”.
El tonómetro de aplanación de Goldmann (GAT) es considerado el más preciso y reproducible de los tonómetros. Para casos que requieren mediciones precisas de la presión intraocular, se debe seleccionar el GAT. Es un tonómetro de aplanación de contacto que se utiliza montado en un microscopio de lámpara de hendidura y está posicionado como el método estándar de medición de la presión intraocular en la 5.ª edición de las Guías de Práctica Clínica para el Glaucoma (nivel de recomendación 1B)1).
El rango normal de la presión intraocular (PIO) es de 10 a 21 mmHg, tomando como referencia las mediciones con el tonómetro de Goldmann1). Si dos o más mediciones superan los 21 mmHg, está indicada una evaluación adicional para glaucoma (campo visual, OCT)1). La elevación de la PIO es el único factor de riesgo modificable comprobado para el glaucoma, y la miopía y la histéresis corneal también se han identificado como factores de riesgo con alto nivel de evidencia2).
El Estudio de Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS) mostró que el tratamiento para reducir la PIO disminuyó el riesgo de progresión a glaucoma del 9.5% al 4.4% en 5 años. Esta es una evidencia representativa de la importancia del manejo de la PIO2).
Q¿Por qué el tonómetro de Goldmann es el más confiable?
A
La base es su diseño teórico basado en la ley de Imbert-Fick. Al establecer el área aplanada en 15.09 mm² (diámetro 3.06 mm), la tensión superficial de la película lagrimal y la rigidez ocular de la córnea se anulan mutuamente en cantidades casi iguales. Como resultado, se establece una relación simple W = A × Pt entre la fuerza de aplanación W, el área aplanada A y la PIO Pt, lo que permite calcular la PIO con precisión. Debido a décadas de experiencia clínica y alta reproducibilidad, se utiliza como el estándar de oro para evaluar todos los demás tonómetros.
Los valores más precisos se obtienen con el grosor corneal de referencia de diseño de 520 μm. El margen de error permitido es de ±1 mmHg para tres mediciones repetidas, y el rango medible es de 0 a 80 mmHg (rango de la escala del tambor). En presencia de variación del pulso, se toma como valor de medición el punto medio del semicírculo que se mueve con los latidos del corazón.
Cuando la presión intraocular supera el límite superior normal pero tanto el nervio óptico como el campo visual son normales, la condición se denomina hipertensión ocular1). Un CCT delgado se asocia con un mayor riesgo de transición de hipertensión ocular a glaucoma2). Incluso si las lecturas de GAT superan los 21 mmHg, en pacientes con CCT grueso esto puede ser un valor aparentemente alto, por lo que se debe juzgar en conjunto con la medición del CCT.
Cuando una esfera infinitamente delgada y sin rigidez de pared es aplanada por un plano, se establece la siguiente relación entre la fuerza de aplanamiento W, el área aplanada A y la presión interna Pt de la esfera.
W = A × Pt
En el ojo real, además de la fuerza de aplanamiento W aplicada a la córnea, se deben considerar la tensión superficial s de la película lagrimal y la resistencia corneal (rigidez ocular) b. Sin embargo, al establecer el área aplanada en 15.09 mm² (diámetro 3.06 mm), el GAT hace que s y b sean equivalentes y se anulen mutuamente. Como resultado, el diseño permite aplicar directamente la ley de Imbert-Fick.
El CCT es un parámetro que afecta la precisión de muchos tonómetros 2). Se produce un error de aproximadamente 0.2 mmHg por cada 10 μm de CCT. A veces se utilizan las siguientes pautas de corrección.
CCT 500 μm → PIO real ≈ valor medido + 1 mmHg
CCT 540 μm → PIO real ≈ valor medido − 1 mmHg
Sin embargo, el Consenso de PIO de la Asociación Mundial de Glaucoma establece que no existe una fórmula de corrección generalmente aceptada y que no se deben aplicar factores de corrección a las mediciones de pacientes individuales 2). Después de un trasplante de córnea o LASIK, las propiedades físicas de la córnea cambian, lo que hace que la corrección sea más compleja.
Q¿Por qué los semicírculos tienen diferente grosor?
A
Esto se debe a un exceso o deficiencia de fluoresceína. El ancho de los semicírculos observados a través del prisma de aplanación es de aproximadamente 0.2 mm con la cantidad adecuada. Si la tinción es excesiva, el ancho se vuelve más grueso, lo que lleva a una sobreestimación de la presión intraocular. Si la tinción es insuficiente, el ancho se vuelve más delgado, lo que lleva a una subestimación. Al teñir, es importante ajustar la cantidad adecuada usando solución salina fisiológica o agua destilada.
Imagen de semicírculos de fluoresceína (mires) durante la tonometría de Goldmann: hallazgo de contacto del borde interno en contacto adecuado
Manimury. Goldmann mires — semicircles seen during Goldmann tonometry through slit lamp. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Goldmann_mires.jpg. License: Public Domain.
Bajo la iluminación del filtro azul de la lámpara de hendidura, se observan dos imágenes semicirculares (mires) a través de la película lagrimal teñida con fluoresceína, mostrando el contacto de los bordes internos superior e inferior (punto de lectura de la presión intraocular). Esto corresponde al procedimiento de lectura por contacto del borde interno de los semicírculos de fluoresceína descrito en la sección “4. Métodos y procedimientos de examen”.
Preparación y pretratamiento
Colocación del prisma de aplanación: Inserte en el soporte y alinee la escala 0° o 180° con la línea blanca.
Si el astigmatismo es ≥ 3 D: Alinee el ángulo del meridiano más plano con la línea roja del soporte.
Anestesia tópica: Instile oxibuprocaína clorhidrato al 0.4%.
Tinción con fluoresceína: Ajuste a una cantidad adecuada con solución salina fisiológica o agua destilada y tiña la superficie ocular. Apunte a una cantidad de tinción que dé como resultado un ancho de semicírculo de aproximadamente 0.2 mm.
Procedimiento de medición
Configuración de iluminación: Inserte un filtro azul en la fuente de luz del microscopio de lámpara de hendidura, abra completamente el ancho de la hendidura e ilumine desde un ángulo de 60°.
Configuración inicial: Ajuste la escala del tambor a 1 g (10 mmHg).
Contacto corneal: Ponga la punta del prisma de aplanación en contacto con la córnea central. Se observan dos semicírculos, superior e inferior.
Lectura: Ajuste la posición para que los semicírculos superior e inferior tengan el mismo tamaño, gire el tambor hasta que los bordes internos se toquen y lea el valor. Repita tres veces y confirme que el error esté dentro de ±1 mmHg.
Como precaución durante la medición, la compresión del párpado y la maniobra de Valsalva (esfuerzo) aumentan la presión intraocular, por lo que se debe indicar al paciente que se relaje 2).
Cuando se usen prismas reutilizables, esterilícelos con desinfección química (p. ej., peróxido de hidrógeno al 3%) o alcohol isopropílico al 70% después de cada medición. El uso de prismas desechables como TonoSafe® (Haag-Streit) o TonoJet® (Luneau) evita el riesgo de infección cruzada entre pacientes. Se recomienda especialmente el uso de prismas desechables en pacientes con enfermedades infecciosas como herpes simple o adenovirus.
Aproximadamente una vez al mes, verifique la escala del tambor con un calibrador de presión. Confirme que el error esté dentro de ±1 mmHg en el rango de 0 a 80 mmHg.
5. Establecimiento y manejo de la presión intraocular objetivo
La presión intraocular objetivo se establece como el límite superior de la PIO que retrasa suficientemente la progresión del deterioro del campo visual para mantener la calidad de vida (QoL) del paciente 1)2). No existe un valor objetivo uniforme para todos los pacientes; se establece individualmente para cada ojo de cada paciente 1)2).
Criterios para establecer la presión intraocular objetivo
Glaucoma inicial: 18–20 mmHg, con una reducción del 20% o más desde el valor basal como guía 1).
Glaucoma moderado: 15–17 mmHg, se requiere una reducción del 30% o más desde el valor basal 1).
Glaucoma avanzado: Se necesita una presión intraocular objetivo más baja.
Reevaluación: La presión intraocular objetivo debe revisarse en cada visita de seguimiento. Ajústela cuando se confirme progresión o cuando aparezcan nuevas enfermedades sistémicas 1)2).
Factores que influyen en la presión intraocular objetivo
Edad: Los pacientes más jóvenes tienen una esperanza de vida más larga y necesitan objetivos más bajos, pero los pacientes mayores también tienen un mayor riesgo de progresión 1).
Grosor corneal central: Un CCT delgado es un factor de riesgo. Proporciona una base para establecer un objetivo más bajo 2).
Velocidad de progresión: Cuanto más rápida sea la progresión, más bajo debe establecerse la PIO objetivo1).
Factores independientes de la PIO: También se debe prestar atención a factores distintos de la PIO, como trastornos circulatorios y pseudoexfoliación1).
La magnitud del daño inicial del campo visual es el predictor más importante de ceguera por glaucoma1). En el momento del nuevo diagnóstico, se desconoce la velocidad de progresión, por lo que la PIO objetivo se establece según los factores de riesgo y, después de 2 a 3 años de seguimiento, se reajusta según la velocidad de progresión1). Se debe utilizar el mismo tonómetro para el seguimiento del mismo paciente2).
Q¿Qué sucede si el glaucoma progresa a pesar de alcanzar la PIO objetivo?
A
Si se confirma progresión a pesar de alcanzar la PIO objetivo, se debe reajustar el valor objetivo a un nivel más bajo y revisar el plan de tratamiento. Discuta con el paciente y compare los riesgos y beneficios de intervenciones adicionales. Por el contrario, si no se alcanza el objetivo pero la condición es estable, es posible ajustar el valor objetivo al alza. La PIO objetivo no es fija; es un concepto que se reevalúa dinámicamente según la evolución. También evalúe la posibilidad de que factores independientes de la PIO (p. ej., trastornos circulatorios) estén involucrados en la progresión1).
Después de cirugía refractiva (0.3–0.4 mmHg más baja por cada 10 μm de ablación LASIK)2)
Variación estacional/invernal1)
Después de ejercicio/consumo de alcohol
Compresión palpebral/maniobra de Valsalva2)
Anestesia general
La variación diurna puede alcanzar 4–5 mmHg incluso en individuos sanos. En pacientes con glaucoma, la variación es aún mayor, por lo que las mediciones en múltiples momentos y en múltiples ocasiones mejoran la precisión diagnóstica.
Después de la cirugía refractiva (RK, PRK, LASIK), la presión intraocular se mide más baja de lo real. Las causas principales son el aplanamiento corneal y el adelgazamiento corneal central. Incluso si la presión medida parece “normal”, el glaucoma puede progresar, por lo que se requiere una monitorización cuidadosa del campo visual y OCT2).
En casos de irregularidad corneal o cicatrización, o después de un trasplante de córnea, la precisión de la medición disminuye. También existe variabilidad inter e intraobservador, por lo que para el seguimiento del mismo paciente es deseable utilizar el mismo examinador y el mismo tonómetro2).
Tonómetro de contorno dinámico Pascal (DCT): Mide las fluctuaciones pulsátiles dinámicas de la presión intraocular mediante un sensor piezoeléctrico. Se dice que es menos afectado por el CCT y la curvatura corneal, y también puede medir la amplitud del pulso ocular.
ORA・Corvis ST: Permite la corrección de la presión intraocular considerando las propiedades biomecánicas de la córnea (histéresis corneal, factor de resistencia corneal). Refleja características corneales que no se capturan solo con CCT.
Estandarización de prismas desechables: Con la difusión de Tonosafe® y Tonojet®, se está estandarizando el control de infecciones en la tonometría de contacto.
Monitoreo de presión intraocular de 24 horas: Un sensor de lente de contacto blando (CLS) que registra cambios en la curvatura corneal ha sido aprobado en Europa. Se están realizando esfuerzos para comprender las fluctuaciones de la presión intraocular, incluso durante la noche y el sueño.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
Shahid A, Patel K, Kingra RK, Rozwat AS, Roberts DK. Even-number measurement bias with Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma and glaucoma suspects. Clin Exp Optom. 2024;107(2):192-195. PMID: 38207086.
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