La presión intraocular (PIO) está determinada por el equilibrio entre la cantidad de humor acuoso producido en el ojo y la resistencia a su salida. Se expresa mediante la ecuación de Goldmann Po = (F/C) + Pv (Po: PIO [mmHg], F: tasa de producción de humor acuoso, C: facilidad de salida, Pv: presión venosa epiescleral).
La asociación entre la elevación de la PIO y la pérdida de visión por glaucoma se ha señalado desde el siglo XVII. En el siglo XIX, William Bowman desarrolló un método para estimar la dureza ocular mediante palpación a través de párpados cerrados. Posteriormente, se desarrollaron dispositivos objetivos de tonometría y se descubrió que solo aproximadamente el 2% de la población tenía una PIO superior a 21 mmHg. Este resultado llevó a la idea de que “>21 mmHg es anormal”, pero estudios posteriores la corrigieron.
El Estudio de Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS) examinó el efecto del tratamiento reductor de la PIO en 1,636 pacientes con hipertensión ocular5). El grupo de tratamiento logró una reducción promedio de la PIO del 22.5%5). Durante 5 años de seguimiento, el 9.5% del grupo no tratado desarrolló glaucoma en comparación con el 4.4% del grupo tratado. La reducción de la PIO disminuyó el riesgo de progresión a glaucoma, pero la mayoría de los pacientes con hipertensión ocular no desarrollaron daño en 5 años.
Múltiples estudios poblacionales han demostrado que la prevalencia del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) aumenta con niveles más altos de PIO3). En el Baltimore Eye Survey, con una PIO de 30 mmHg, aproximadamente el 7% de los blancos y el 25% de los afroamericanos tenían GPAA3). La elevación de la PIO es el único factor de riesgo modificable comprobado para el glaucoma, y la miopía y la histéresis corneal también se han identificado como factores de riesgo con alto nivel de evidencia2).
Q¿Se puede desarrollar glaucoma incluso si la presión intraocular es normal?
A
Estudios poblacionales han demostrado que la neuropatía óptica glaucomatosa puede ocurrir incluso cuando la presión intraocular está dentro del rango estadísticamente normal (≤21 mmHg). Esto se denomina glaucoma de tensión normal (NTG). Existe una gran variabilidad individual en la susceptibilidad del nervio óptico a la presión; en algunos pacientes, el nervio óptico se daña incluso con niveles bajos de presión. Ensayos controlados aleatorizados han demostrado que reducir la presión intraocular retrasa la progresión del glaucoma incluso cuando la presión basal está en el rango normal, y la reducción de la presión es una estrategia de tratamiento eficaz para todos los tipos de glaucoma.
La tonometría de aplanación se basa en la ley de Imbert-Fick, que establece que la presión interna de una esfera ideal de pared delgada es igual a la fuerza requerida para aplanar su superficie dividida por el área aplanada (P = F/A).
El GAT es el tonómetro más utilizado y es el método de referencia actual 1)5). Mide la fuerza necesaria para aplanar un área corneal de 3.06 mm de diámetro. A este diámetro, la rigidez corneal (resistencia) y la tensión superficial de la película lagrimal (atracción capilar) se anulan mutuamente. En el diseño de Goldmann, se asumió un grosor corneal promedio de 520 μm como condición para compensar la tensión superficial y la rigidez corneal.
Con un área aplanada de 15.09 mm² (diámetro 3.06 mm), el cambio en el volumen intraocular durante la aplanación es muy pequeño, minimizando la influencia de la rigidez ocular. Dado que la tensión superficial de las lágrimas y la rigidez ocular están casi equilibradas, se puede aplicar la ley de Imbert-Fick.
Procedimiento de medición: Instilar un anestésico tópico (oxibuprocaína al 0.4%) y teñir la superficie ocular con fluoresceína. Insertar un filtro azul en el microscopio de lámpara de hendidura, abrir completamente el ancho de la hendidura e iluminar desde un ángulo de 60°. Leer la presión intraocular cuando los bordes internos de los dos semicírculos de la imagen dividida del prisma de aplanación apenas se toquen. La presión intraocular (mmHg) se calcula como fuerza de aplanación (g) × 10.
Los factores que afectan la precisión del GAT incluyen exceso o deficiencia de fluoresceína en la película lagrimal, astigmatismo alto, irregularidad o cicatriz corneal, presión del párpado durante la medición y maniobra de Valsalva 1). Para prevenir infecciones, se recomienda la desinfección química o el uso de cabezales de prisma desechables 1). La precisión debe verificarse mensualmente con un verificador de calibración de presión.
Es una versión portátil del GAT, con un contrapeso incorporado que permite medir la presión intraocular independientemente de la posición del cuerpo 1). El principio de medición es el mismo que el del GAT, pero el tonómetro tiende a fijarse insuficientemente, requiriendo habilidad para medir. Es útil para pacientes en decúbito supino y en el quirófano.
Tonómetro de no contacto (tonómetro de soplo de aire)
Utiliza una columna de aire de intensidad creciente como fuerza de aplanación. Registra la fuerza en el momento en que la córnea se aplana y la convierte a mmHg. No requiere anestesia tópica y el personal paramédico puede realizar la medición.
La precisión del tonómetro de no contacto es inferior a la del GAT. No es posible una medición precisa en casos de daño epitelial corneal o edema corneal. El tiempo de medición es de solo 1 a 3 milisegundos, lo que lo hace susceptible a los efectos de la onda de pulso del latido cardíaco; por lo tanto, se deben tomar al menos tres mediciones y usar el promedio como valor de presión intraocular. Es razonablemente preciso en el rango de presión normal, pero tiende a leer más bajo en rangos de presión alta y más alto en rangos de presión baja. Si se encuentran valores anormales, es necesario volver a examinar con GAT.
Es un nuevo tipo de tonómetro de no contacto. Después de registrar el punto de aplanación, la columna de aire continúa emitiéndose y se mide la diferencia de presión entre dos puntos de aplanación cuando la córnea regresa al punto de aplanación después de la indentación. Esta diferencia refleja la histéresis corneal (un indicador de viscoelasticidad). Se dice que la presión intraocular “corregida” para la elasticidad alta o baja de la córnea depende menos del grosor corneal central que otros tonómetros de aplanación.
Q¿Por qué es importante la cantidad de fluoresceína al medir con el tonómetro de aplanación de Goldmann?
A
La cantidad de fluoresceína afecta directamente el grosor del menisco lagrimal y cambia la lectura de la presión intraocular. El exceso de fluoresceína engrosa el anillo fluorescente, alterando la posición donde se encuentran los bordes internos de los dos semicírculos, lo que lleva a una sobreestimación de la presión intraocular. Por el contrario, la insuficiencia adelgaza el anillo, lo que lleva a una subestimación. El ancho de tinción apropiado es aproximadamente una décima parte del diámetro del semicírculo.
3. Otros métodos de medición de la presión intraocular
Tonómetro de Schiotz: Se coloca una platina curva sobre la córnea de un paciente en decúbito supino, y la presión intraocular se calcula a partir de la profundidad de indentación de un émbolo con peso. La profundidad de indentación es inversamente proporcional a la presión intraocular.
Neumotonómetro: Una punta de silicona convexa en el extremo de un pistón que se desliza sobre una corriente de aire indenta la córnea. La presión cuando la córnea y la punta se vuelven planas es igual a la presión intraocular. En el rango de presión normal, muestra una buena correlación con el GAT.
Tono-Pen: Dispositivo portátil que utiliza los principios de aplanación e indentación. Basado en la teoría de MacKay-Marg, calcula la presión intraocular a partir del cambio de potencial del extensímetro al contactar con la córnea. Útil para medir la PIO en pacientes que no pueden mantener la posición sentada y en niños.
Tonómetros de rebote y de contorno dinámico
Tonómetro de rebote iCare: Se dispara una bola de plástico de 1,8 mm de diámetro contra la córnea mediante un campo electromagnético, y la PIO se calcula a partir de la desaceleración tras el impacto. No requiere anestesia y muestra buena concordancia con GAT y Tono-Pen. Se ve afectado por el grosor corneal central, y también se han reportado efectos de la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal.
Tonómetro de contorno dinámico Pascal (DCT): Utiliza un sensor piezoeléctrico para medir las fluctuaciones pulsátiles dinámicas de la PIO. A diferencia del GAT, se dice que es menos afectado por el grosor corneal central, la curvatura y la rigidez corneales. También permite medir la amplitud del pulso ocular. Se utiliza una cubierta desechable y se muestra digitalmente un valor Q que indica la calidad de la medición.
4. Factores que afectan la medición de la presión intraocular
El grosor corneal central es un parámetro que afecta la precisión de muchos tonómetros1). En córneas delgadas, la PIO se subestima, y en córneas gruesas, se sobreestima1)3). El cambio en la PIO por cada 10 μm de grosor corneal central es de aproximadamente 0,2 mmHg. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el aumento de grosor debido al edema corneal es una excepción y conduce a una subestimación.
Un grosor corneal central delgado se asocia con un mayor riesgo de progresión de hipertensión ocular a glaucoma y un mayor riesgo de progresión del glaucoma1)4). Sin embargo, no existe una fórmula de corrección generalmente aceptada, y el consenso de PIO de la Asociación Mundial de Glaucoma establece que no se deben aplicar factores de corrección a las mediciones de pacientes individuales3)4). La histéresis corneal proporciona información independiente adicional relacionada con el riesgo de glaucoma primario de ángulo abierto3)4).
Todos los tonómetros que aplanan la córnea se ven afectados por las propiedades biomecánicas de la córnea1)5). Además de factores geométricos como el grosor y la curvatura, están involucradas propiedades del material como la rigidez y la viscoelasticidad1). Este efecto es mayor en los tonómetros que aplanan la córnea rápidamente, como los tonómetros de soplo de aire y los de rebote1).
Las propiedades físicas (deformabilidad) de la córnea tienen un mayor impacto en la precisión de la medición de la PIO que las diferencias en el grosor corneal central o el radio de curvatura corneal. El ORA y el Corvis ST son tonómetros desarrollados para tener en cuenta estas propiedades físicas de la córnea.
Después de RK, PRK y LASIK, la presión intraocular se mide más baja de lo real. Las causas principales son el aplanamiento de la curvatura corneal en RK y el adelgazamiento central de la córnea en PRK y LASIK. En LASIK, la PIO se mide 0.3–0.4 mmHg más baja por cada 10 μm de ablación corneal. En pacientes que se han sometido a cirugía láser corneal para corregir miopía, las mediciones de PIO pueden subestimar significativamente la PIO real, lo que requiere un cuidadoso monitoreo del campo visual y OCT1).
En posición supina, la PIO es 3–5 mmHg más alta que en posición sentada, y esta diferencia es particularmente grande en pacientes con glaucoma. Las variaciones posturales se atribuyen a cambios en la presión venosa epiescleral. Se está dando cada vez más importancia a la medición de la variación diurna, incluida la posición corporal durante el sueño nocturno.
Todos los tonómetros presentan variabilidad en las mediciones entre examinadores y dentro del mismo examinador 1)5). Para el seguimiento del mismo paciente, se debe utilizar el mismo tonómetro 1)5).
5. Establecimiento y manejo de la presión intraocular objetivo
La presión intraocular objetivo se establece como el límite superior de PIO que retrasa suficientemente la progresión del deterioro del campo visual para mantener la calidad de vida (QoL) del paciente 1)5). No existe un único nivel de PIO objetivo apropiado para todos los pacientes; debe establecerse individualmente para cada ojo de cada paciente 1)5).
Criterios para establecer la presión intraocular objetivo
Glaucoma inicial: 18–20 mmHg, con una reducción del 20% o más desde el valor basal como guía 5).
Glaucoma moderado: 15–17 mmHg, requiriéndose una reducción del 30% o más desde el valor basal 5).
Glaucoma avanzado: Se necesita una presión intraocular objetivo más baja.
Reevaluación: La presión intraocular objetivo debe revisarse en cada seguimiento, y deben realizarse ajustes adicionales si se confirma progresión o si se desarrollan otras enfermedades oculares o sistémicas 1)5).
Factores que influyen en la presión intraocular objetivo
Edad: Los pacientes más jóvenes requieren un objetivo más bajo debido a una mayor esperanza de vida, mientras que la edad avanzada es un factor de riesgo para una progresión más rápida 1).
Presión intraocular sin tratamiento: Cuanto más baja sea la PIO sin tratamiento, más baja puede ser la PIO objetivo necesaria 1).
Velocidad de progresión: Cuanto más rápida sea la progresión, más baja debe establecerse la PIO objetivo 1).
Otros: Se deben considerar de manera integral la pseudoexfoliación, el grosor corneal central, el estado del ojo contralateral, los antecedentes familiares, los eventos adversos de las intervenciones terapéuticas y las preferencias del paciente 1).
Un mayor daño inicial del campo visual es el predictor más importante de ceguera relacionada con el glaucoma1). Dado que la velocidad de progresión se desconoce en el momento del diagnóstico inicial, la PIO objetivo se establece según los factores de riesgo y, después de un seguimiento suficiente de 2 a 3 años, se reajusta la PIO objetivo utilizando la velocidad de progresión 1).
Q¿Qué se debe hacer si se alcanza la presión intraocular objetivo pero el glaucoma progresa?
A
Si el glaucoma progresa a pesar de alcanzar la presión intraocular objetivo, se debe reajustar la presión objetivo a un valor más bajo y modificar el tratamiento. Discuta con el paciente los riesgos y beneficios de intervenciones adicionales. Por el contrario, si no se ha alcanzado la presión objetivo pero el glaucoma está estable, es posible revisar el objetivo al alza. La presión intraocular objetivo no es fija; es un concepto que se reevalúa dinámicamente a lo largo del tiempo.
6. Monitorización continua de la presión intraocular
La presión intraocular es un parámetro dinámico que fluctúa 4-5 mmHg incluso en individuos sanos, y aún más en pacientes con glaucoma. Se está avanzando en el desarrollo de tecnologías de monitorización más allá de las mediciones en el consultorio.
En estudios animales iniciales se investigó la implantación quirúrgica de transductores de presión o sensores intraoculares en el saco capsular del cristalino, pero los riesgos quirúrgicos fueron un inconveniente importante. Para la monitorización temporal, se ha desarrollado un sensor de lente de contacto blando (CLS) que mide los cambios en las dimensiones oculares durante 24 horas. Estudios in vitro muestran buena correlación con la presión intraocular real, y está aprobado para uso clínico en Europa. Sin embargo, la dificultad para interpretar grandes cantidades de datos y la imposibilidad de convertir directamente la señal de salida a mmHg son limitaciones importantes.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
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