فشار داخل چشم (IOP) با تعادل بین میزان زلالیه تولید شده در چشم و مقاومت خروجی تعیین میشود. با معادله گلدمن Po = (F/C) + Pv (Po: فشار چشم [mmHg]، F: نرخ تولید زلالیه، C: نرخ خروج، Pv: فشار وریدهای اپیاسکلرال) بیان میگردد.
ارتباط بین افزایش فشار چشم و کاهش بینایی ناشی از گلوکوم از قرن هفدهم مطرح بوده است. در قرن نوزدهم، ویلیام بومن روشی برای تخمین سفتی چشم با لمس از طریق پلک بسته ابداع کرد. پس از آن، دستگاههای عینی اندازهگیری فشار چشم ساخته شد و مشخص گردید که تنها حدود 2% از جمعیت فشار چشم بالای 21 میلیمتر جیوه دارند. این نتیجه منجر به این تفکر شد که «فشار بالای 21 میلیمتر جیوه غیرطبیعی است»، اما تحقیقات بعدی این موضوع را اصلاح کرد.
مطالعه درمان فشار بالای چشم (OHTS) اثر درمان کاهش فشار چشم را در 1,636 بیمار مبتلا به فشار بالای چشم بررسی کرد5). در گروه درمان، به طور متوسط 22.5% کاهش فشار چشم حاصل شد5). در پیگیری 5 ساله، 9.5% از گروه بدون درمان به گلوکوم مبتلا شدند، در حالی که این میزان در گروه درمان 4.4% بود. کاهش فشار چشم خطر پیشرفت به گلوکوم را کاهش داد، اما اکثر بیماران مبتلا به فشار بالای چشم در عرض 5 سال دچار آسیب نشدند.
چندین مطالعه مبتنی بر جمعیت نشان داده است که با افزایش سطح فشار چشم، شیوع گلوکوم اولیه زاویه باز (POAG) افزایش مییابد3). در Baltimore Eye Survey، در فشار چشم 30 میلیمتر جیوه، حدود 7% از سفیدپوستان و حدود 25% از آمریکاییهای آفریقاییتبار به گلوکوم اولیه زاویه باز مبتلا بودند3). افزایش فشار چشم تنها عامل خطر اثباتشده و قابل اصلاح در گلوکوم است و نزدیکبینی و هیسترزیس قرنیه نیز به عنوان عوامل خطر با سطح شواهد بالا شناسایی شدهاند2).
Qآیا ممکن است فشار چشم طبیعی باشد اما فرد به گلوکوم مبتلا شود؟
A
مطالعات مبتنی بر جمعیت نشان دادهاند که حتی زمانی که فشار داخل چشم در محدوده آماری طبیعی (≤21 میلیمتر جیوه) قرار دارد، ممکن است نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز رخ دهد. این وضعیت گلوکوم با فشار طبیعی (NTG) نامیده میشود. حساسیت به آسیب عصب بینایی در افراد مختلف بسیار متفاوت است و در برخی بیماران، عصب بینایی حتی در سطوح پایین فشار داخل چشم نیز آسیب میبیند. کارآزماییهای تصادفی کنترلشده نشان دادهاند که کاهش فشار داخل چشم، حتی زمانی که فشار پایه در محدوده طبیعی است، پیشرفت گلوکوم را کند میکند؛ بنابراین کاهش فشار داخل چشم یک استراتژی درمانی مؤثر برای همه انواع گلوکوم است.
تونومتری اپلنیشن بر اساس قانون ایمبرت-فیک است. این قانون بیان میکند که فشار داخلی یک کره نازک ایدهآل برابر است با نیروی لازم برای مسطح کردن سطح تقسیم بر مساحت مسطح شده (P = F/A).
GAT پرکاربردترین تونومتر است و روش استاندارد فعلی اندازهگیری محسوب میشود1)5). این دستگاه نیروی لازم برای مسطح کردن ناحیهای از قرنیه به قطر 3.06 میلیمتر را اندازهگیری میکند. در این قطر، سفتی قرنیه (نیروی مقاوم) و کشش سطحی لایه اشکی (نیروی مویرگی) یکدیگر را خنثی میکنند. در طراحی گلدمن، ضخامت متوسط قرنیه 520 میکرومتر به عنوان شرط خنثیسازی کشش سطحی و سفتی قرنیه در نظر گرفته شد.
در مساحت مسطح شده 15.09 میلیمتر مربع (قطر 3.06 میلیمتر)، تغییر حجم محتویات چشم در هنگام اپلنیشن بسیار ناچیز است، تأثیر سفتی چشم به حداقل میرسد و کشش سطحی ناشی از اشک و سفتی چشم تقریباً متعادل میشوند، بنابراین قانون ایمبرت-فیک قابل اعمال است.
روش اندازهگیری: یک قطره بیحسکننده موضعی (اوکسیبوپروکائین 0.4%) و سپس فلورسئین برای رنگآمیزی سطح چشم استفاده میشود. یک فیلتر آبی در میکروسکوپ اسلیت لمپ قرار داده شده و نور با زاویه 60 درجه و شکاف کاملاً باز تابانده میشود. فشار داخل چشم در لحظهای خوانده میشود که لبههای داخلی دو نیمدایره تصویر دوگانه منشور اپلنیشن دقیقاً یکدیگر را لمس کنند. فشار داخل چشم (mmHg) برابر است با نیروی اپلنیشن (گرم) ضربدر 10.
عوامل مؤثر بر دقت GAT شامل کم یا زیاد بودن فلورسین در اشک، آستیگماتیسم شدید، ناهمواری یا اسکار قرنیه، فشار پلک در حین اندازهگیری و مانور والسالوا است 1). برای پیشگیری از عفونت، ضدعفونی شیمیایی یا استفاده از هدهای منشوری یکبار مصرف توصیه میشود 1). دقت باید با استفاده از یک دستگاه کالیبراسیون تحت فشار حدوداً یک بار در ماه بررسی شود.
این دستگاه نسخه قابل حمل GAT است و به دلیل داشتن تعادل داخلی، اندازهگیری فشار چشم را بدون توجه به وضعیت بدن امکانپذیر میسازد 1). اصل اندازهگیری همانند GAT است، اما تثبیت تونومتر ممکن است ناکافی باشد و اندازهگیری نیاز به مهارت دارد. برای بیماران در وضعیت خوابیده یا استفاده در اتاق عمل مفید است.
از یک ستون هوای با شدت تدریجی به عنوان نیروی اپلنیشن استفاده میکند. نیروی لحظهای اپلنیشن قرنیه ثبت و به میلیمتر جیوه تبدیل میشود. نیاز به بیحسی موضعی ندارد و توسط پرسنل پیراپزشکی نیز قابل اندازهگیری است.
دقت تونومتر غیرتماسی کمتر از GAT است. در آسیب اپیتلیال قرنیه یا ادم قرنیه اندازهگیری دقیق امکانپذیر نیست. زمان اندازهگیری ۱ تا ۳ میلیثانیه است و به راحتی تحت تأثیر موج پالس ناشی از ضربان قلب قرار میگیرد، بنابراین حداقل سه بار اندازهگیری انجام و میانگین به عنوان فشار چشم در نظر گرفته میشود. در محدوده فشار طبیعی تا حدودی دقیق است، اما در فشار بالا تمایل به اندازهگیری کمتر و در فشار پایین تمایل به اندازهگیری بیشتر دارد. در صورت مشاهده مقادیر غیرطبیعی، اندازهگیری مجدد با GAT ضروری است.
این یک نوع جدید از تونومتر غیرتماسی است. پس از ثبت نقطه اپلنیشن، ستون هوا به تخلیه ادامه میدهد و اختلاف فشار بین دو نقطه اپلنیشن (هنگام فرورفتگی و بازگشت قرنیه) اندازهگیری میشود. این اختلاف نشاندهنده هیسترزیس قرنیه (شاخص ویسکوالاستیسیته) است. فشار چشم «تصحیحشده» برای خاصیت ارتجاعی بالا یا پایین قرنیه، وابستگی کمتری به ضخامت مرکزی قرنیه نسبت به سایر تونومترهای اپلنیشن دارد.
Qچرا مقدار فلورسین در اندازهگیری با تونومتر اپلنیشن گلدمن مهم است؟
A
مقدار فلورسین مستقیماً بر ضخامت مینیسک اشکی تأثیر میگذارد و خوانش فشار چشم را تغییر میدهد. فلورسین اضافی حلقه فلورسین را ضخیمتر کرده و موقعیت تماس لبههای داخلی دو نیمدایره را تغییر میدهد و باعث تخمین بیش از حد فشار چشم میشود. برعکس، کمبود آن حلقه را نازکتر کرده و منجر به تخمین کمتر میشود. عرض رنگآمیزی مناسب حدود یک دهم قطر نیمدایره است.
تونومتر شیوتز: یک صفحه پایه خمیده روی قرنیه در وضعیت خوابیده قرار میگیرد و میزان فرورفتگی پیستون وزنهدار به فشار چشم تبدیل میشود. میزان فرورفتگی با فشار چشم نسبت عکس دارد.
پنوموتونومتر: یک نوک سیلیکونی محدب در انتهای پیستون که روی جریان هوا قرار دارد، قرنیه را فرورفته میکند. فشار در لحظه صاف شدن قرنیه و نوک برابر با فشار چشم است. در محدوده فشار طبیعی همبستگی خوبی با GAT نشان میدهد.
Tono-Pen: یک دستگاه قابل حمل است که از هر دو اصل اپلناسیون (مسطحسازی) و ایندنتاسیون (فروبری) استفاده میکند. بر اساس تئوری MacKay-Marg، فشار داخل چشم را از تغییرات پتانسیل کرنشسنج در هنگام تماس با قرنیه محاسبه میکند. برای اندازهگیری فشار چشم در بیمارانی که نمیتوانند وضعیت نشسته را حفظ کنند و در کودکان مفید است.
تونومتر ریباند و تونومتر کانتور دینامیک
تونومتر ریباند iCare: یک توپ پلاستیکی به قطر 1.8 میلیمتر را با میدان الکترومغناطیسی به سمت قرنیه شلیک میکند و فشار داخل چشم را از کاهش سرعت پس از برخورد محاسبه میکند. نیاز به بیحسی ندارد و همخوانی خوبی با GAT و Tono-Pen نشان میدهد. تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه قرار میگیرد و تأثیر هیسترزیس قرنیه و فاکتور مقاومت قرنیه نیز گزارش شده است.
تونومتر کانتور دینامیک پاسکال (DCT): با استفاده از سنسور پیزوالکتریک، نوسانات ضربانی دینامیک فشار چشم را اندازهگیری میکند. برخلاف GAT، گفته میشود کمتر تحت تأثیر ضخامت مرکزی قرنیه، انحنای قرنیه و سفتی قرار میگیرد. همچنین میتواند دامنه ضربان چشم را اندازهگیری کند. از پوشش یکبار مصرف استفاده میکند و مقدار Q که کیفیت اندازهگیری را نشان میدهد به صورت دیجیتال نمایش داده میشود.
ضخامت مرکزی قرنیه پارامتری است که بر دقت بسیاری از تونومترها تأثیر میگذارد 1). در قرنیه نازک، فشار چشم کمتر از حد واقعی و در قرنیه ضخیم، بیشتر از حد واقعی تخمین زده میشود 1)3). تغییر فشار چشم به ازای هر 10 میکرومتر ضخامت مرکزی قرنیه حدود 0.2 میلیمتر جیوه تخمین زده میشود. با این حال، افزایش ضخامت ناشی از ادم قرنیه استثنا بوده و باعث تخمین کمتر از حد واقعی میشود که باید به آن توجه داشت.
ضخامت مرکزی قرنیه نازک با افزایش خطر تبدیل فشار بالای چشم به گلوکوم و همچنین افزایش خطر پیشرفت گلوکوم مرتبط است 1)4). با این حال، هیچ فرمول تصحیح پذیرفته شدهای وجود ندارد و کنسرسیوم IOP انجمن جهانی گلوکوم بیان میکند که نباید ضرایب تصحیح را برای اندازهگیریهای فردی بیماران اعمال کرد 3)4). هیسترزیس قرنیه اطلاعات مستقل اضافی مرتبط با خطر گلوکوم زاویه باز اولیه ارائه میدهد 3)4).
تمام تونومترهایی که قرنیه را مسطح میکنند تحت تأثیر ویژگیهای بیومکانیکی قرنیه قرار میگیرند 1)5). علاوه بر عوامل هندسی مانند ضخامت و انحنا، ویژگیهای ماده مانند سفتی و ویسکوالاستیسیته نیز نقش دارند 1). این تأثیر در تونومترهایی که قرنیه را سریع مسطح میکنند، مانند تونومتر هوایی و تونومتر ریباند، بیشتر است 1).
ویژگیهای فیزیکی قرنیه (قابلیت تغییر شکل) تأثیر بیشتری بر دقت اندازهگیری فشار چشم نسبت به تفاوتهای ضخامت مرکزی قرنیه یا شعاع انحنای قرنیه دارد. ORA و Corvis ST تونومترهایی هستند که با در نظر گرفتن این ویژگیهای فیزیکی قرنیه توسعه یافتهاند.
پس از RK، PRK و LASIK، فشار داخل چشم کمتر از مقدار واقعی اندازهگیری میشود. در RK، علت اصلی صافتر شدن انحنای قرنیه و در PRK و LASIK، نازکتر شدن مرکز قرنیه است. در LASIK، به ازای هر 10 میکرومتر برداشت قرنیه، فشار 0.3 تا 0.4 میلیمتر جیوه کمتر اندازهگیری میشود. در بیمارانی که جراحی لیزر قرنیه برای اصلاح نزدیکبینی انجام دادهاند، اندازهگیری فشار چشم ممکن است IOP را به طور قابل توجهی کمتر از واقعیت نشان دهد و نیاز به پایش دقیق میدان بینایی و OCT است 1).
در وضعیت خوابیده به پشت، فشار چشم 3 تا 5 میلیمتر جیوه بیشتر از حالت نشسته است و این افزایش در بیماران مبتلا به گلوکوم بیشتر است. تغییرات ناشی از وضعیت بدن به دلیل تغییر در فشار وریدهای اپیاسکلرا است. اندازهگیری تغییرات شبانهروزی شامل وضعیت بدن در هنگام خواب شبانه به طور فزایندهای مورد توجه قرار گرفته است.
در تمام تونومترها، تغییرپذیری اندازهگیریها بین و درون یک معاینهکننده وجود دارد 1)5). برای پیگیری یک بیمار، باید از همان تونومتر استفاده شود 1)5).
فشار هدف داخل چشم به عنوان حد بالایی از IOP تعریف میشود که برای کند کردن کافی پیشرفت آسیب میدان بینایی به منظور حفظ کیفیت زندگی بیمار تعیین میگردد1)5). یک سطح فشار هدف واحد برای همه بیماران مناسب نیست و باید برای هر چشم هر بیمار به صورت جداگانه تعیین شود1)5).
معیارهای تعیین فشار هدف داخل چشم
گلوکوم اولیه: 18-20 میلیمتر جیوه، کاهش 20% یا بیشتر از سطح پایه به عنوان راهنما در نظر گرفته میشود5).
گلوکوم متوسط: 15-17 میلیمتر جیوه، کاهش 30% یا بیشتر از سطح پایه مورد نیاز است5).
گلوکوم پیشرفته: فشار هدف پایینتری لازم است.
ارزیابی مجدد: فشار هدف باید در هر ویزیت پیگیری بازبینی شود و در صورت مشاهده پیشرفت یا بروز سایر بیماریهای چشمی یا سیستمیک، تنظیمات بیشتری انجام شود1)5).
عوامل مؤثر بر فشار هدف داخل چشم
سن: بیماران جوانتر به دلیل طول عمر بیشتر به فشار هدف پایینتری نیاز دارند، اما سن بالا یک عامل خطر برای پیشرفت سریع است1).
فشار داخل چشم بدون درمان: هرچه فشار بدون درمان کمتر باشد، ممکن است فشار هدف پایینتری لازم باشد1).
سرعت پیشرفت: هرچه پیشرفت سریعتر باشد، فشار هدف باید پایینتر تعیین شود1).
سایر موارد: سودو اکسفولیاسیون، ضخامت مرکزی قرنیه، وضعیت چشم مقابل، سابقه خانوادگی، عوارض جانبی درمان و ترجیحات بیمار به طور جامع در نظر گرفته میشود1).
هرچه آسیب میدان بینایی اولیه بیشتر باشد، مهمترین عامل پیشبینیکننده نابینایی ناشی از گلوکوم است1). در زمان تشخیص جدید، سرعت پیشرفت نامشخص است، بنابراین فشار هدف بر اساس عوامل خطر تعیین میشود و معمولاً پس از 2-3 سال پیگیری کافی، با استفاده از سرعت پیشرفت، فشار هدف مجدداً تنظیم میگردد1).
Qاگر فشار هدف به دست آمده باشد اما گلوکوم همچنان پیشرفت کند، چه باید کرد؟
A
اگر گلوکوم با وجود رسیدن به فشار هدف چشم همچنان پیشرفت کند، باید فشار هدف را بیشتر کاهش داد و درمان را تغییر داد. با مشورت بیمار، خطرات و مزایای مداخلات اضافی سنجیده شود. برعکس، اگر فشار هدف محقق نشده اما گلوکوم پایدار است، ممکن است بتوان مقدار هدف را افزایش داد. فشار هدف یک مفهوم ثابت نیست، بلکه به صورت پویا و با توجه به روند بیماری بازبینی میشود.
فشار داخل چشم یک پارامتر پویا است که حتی در افراد سالم 4-5 میلیمتر جیوه نوسان دارد و در بیماران گلوکومی نوسان بیشتری دارد. فناوریهای پایش فشار فراتر از اندازهگیری در مطب در حال توسعه هستند.
در آزمایشات اولیه حیوانی، کاشت جراحی مبدل فشار یا حسگرهای داخل چشمی در کیسه عدسی بررسی شد، اما خطرات جراحی عیب اصلی بود. برای پایش موقت فشار چشم، حسگر لنز تماسی نرم (CLS) ساخته شده است که تغییرات ابعاد چشم را طی 24 ساعت اندازهگیری میکند. مطالعات آزمایشگاهی همبستگی خوبی با فشار واقعی چشم نشان داده و در اروپا برای استفاده بالینی تأیید شده است. با این حال، دشواری تفسیر دادههای حجیم و عدم امکان تبدیل مستقیم سیگنال خروجی به میلیمتر جیوه از محدودیتهای اصلی است.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Foo B, Aung T, et al. Risk factors and biomarkers associated with glaucoma: an umbrella review of meta-analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. 2024.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
