کراتیت بینابینی (IK) یک التهاب غیر اولسرو و غیر چرکی استرومای قرنیه است 1). این بیماری مستقیماً اپیتلیوم یا اندوتلیوم را درگیر نمیکند و عمدتاً با نفوذ لنفوسیتی و نئوواسکولاریزاسیون استروما مشخص میشود. این وضعیت به عنوان مسیر نهایی مشترک بسیاری از بیماریهای قرنیه ظاهر میشود؛ التهاب و تهاجم عروقی منجر به ایجاد اسکار استرومایی و کاهش بینایی میشود.
بروز کلی کراتیت بینابینی نادر است و تنها 3 % از کل پیوندهای قرنیه در ایالات متحده را تشکیل میدهد. در ایالات متحده، HSV (ویروس هرپس سیمپلکس) و سیفلیس بیش از 50 % موارد را تشکیل میدهند.
کراتیت بینابینی خطی یک زیرگروه بسیار نادر از IK است که با ارتشاح خطی افقی استروما مشخص میشود1). از سال 1926، تنها 14 مورد در مقالات گزارش شده است1). علت آن ناشناخته است، اما مکانیسم خودایمنی مطرح شده است1).
Qعلل کراتیت بینابینی چیست؟
A
علل کراتیت بینابینی به دو دسته کلی عفونی و ایمنیمحور تقسیم میشوند. در میان علل عفونی، HSV (ویروس هرپس سیمپلکس) و سیفلیس شایعترین هستند و سایر عوامل شامل ویروس واریسلا زوستر (زونا)، سل و بیماری لایم میباشند. علل ایمنیمحور شامل سندرم کوگان، سارکوئیدوز و هیدرآدنیت چرکی هستند. از آنجا که شناسایی بیماری زمینهای برای تعیین استراتژی درمانی حیاتی است، ارزیابی سیستمیک جامع ضروری میباشد.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
سمت چپ: تصویر لامپ اسلیت کدورت منتشر استرومای قرنیه و یافتههای التهابی را نشان میدهد. سمت راست: رنگآمیزی فلورسئین هیچ نقص اپیتلیال واضحی را نشان نمیدهد که بیانگر غالب بودن ضایعه در استروما است.
کاهش بینایی و تاری دید شایعترین شکایات هستند. نورگریزی شدید و درد مشخصههای بارز میباشند. قرمزی، احساس جسم خارجی و اشکریزش نیز ممکن است همراه باشند.
کراتیت بینابینی هرپسی یکی از شایعترین علل در کشورهای توسعهیافته است. این وضعیت ناشی از پاسخ ایمنی میزبان (واکنش حساسیت ازدیاد نوع تأخیری) علیه HSV در استرومای قرنیه است8). انواع اصلی بالینی شامل کراتیت دیسکیفرم و کراتیت نکروزان است8). با عودهای مکرر، تهاجم عروقی و تشکیل اسکار پیشرفت میکند.
کراتیت بینابینی سیفلیسی در 90% موارد ناشی از سیفلیس مادرزادی است و در اوایل نوجوانی تظاهر میکند. اکثر موارد دوطرفه هستند و در صورت عدم درمان، طی چند ماه تا سال خودبهخود بهبود مییابند اما اسکارهای شدید برجای میگذارند. در کودکان مبتلا به سیفلیس مادرزادی، افزایش فشار داخل چشمی ناشی از استروئید یک مشکل مدیریتی است2).
سندرم کوگان یک واسکولیت خودایمنی نادر است که با کراتیت بینابینی و اختلالات دهلیزی مشخص میشود6). در یک مرور سیستماتیک بر روی ۵۵ مورد کودکان، ۶۲٪ مبتلا به IK و ۳۶٪ مبتلا به یووئیت بودند6). در ۱۶٪ موارد آئورتیت رخ داد که میتواند منجر به عوارض قلبی-عروقی کشنده شود6). سندرم کوگان آتیپیک ممکن است با واسکولیت انسدادی شبکیه همراه باشد7).
هیدرادنیت چرکی (hidradenitis suppurativa: HS) به عنوان یک علت نادر IK گزارش شده است3). عوارض چشمی در ۱۳/۸۹٪ از بیماران HS رخ میدهد و IK ناشی از مکانیسم خودایمنی در نظر گرفته میشود3). در برخی موارد تیتر بالای c-ANCA مثبت دیده میشود3). در IK مرتبط با HS، موارد شدیدی از نازک شدن پیشرونده قرنیه و اکتازی منجر به سوراخ شدن گزارش شده است5).
کراتیت بینابینی یک تشخیص بالینی است که بر اساس یافتههای کراتیت استرومایی غیرزخمی با رگزایی جدید استرومایی عمقی انجام میشود. علاوه بر معاینه جامع چشم، ارزیابی سیستمیک برای شناسایی بیماری زمینهای ضروری است.
آزمایش سرولوژی سیفلیس (RPR/VDRL + FTA-ABS) باید در تمام موارد کراتیت بینابینی انجام شود، زیرا این یک علت قابل درمان است که بخش قابل توجهی از موارد را تشکیل میدهد.
تشخیص قطعی IK هرپسی با جداسازی ویروس انجام میشود، اما در عمل این کار دشوار است 8). تشخیص بر اساس سابقه کراتیت هرپسی، عودکنندگی، کاهش حس قرنیه و تشخیص DNA ویروسی با PCR انجام میشود 8).
توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) برای ارزیابی کراتیت بینابینی مفید است. در کراتیت بینابینی غیرعفونی، یک ضایعه هیپررفرکتیو موضعی با مرز مشخص در لایههای میانی استروما مشاهده میشود که ممکن است با نواحی هیپورفرکتیو ادم در بالا و پایین آن همراه باشد. پس از درمان، ناحیه هیپررفرکتیو متراکمتر میشود و نازکشدن قرنیه و هیپررفرکتیویته عمقی استروما (اسکار) به عنوان عوارض باقیمانده باقی میمانند. در کراتیت بینابینی خطی، یک ناحیه هیپررفرکتیو محدود به استرومای قدامی مشاهده میشود 1). میکروسکوپ کانفوکال (IVCM) ساختارهای سوزنیشکل هیپررفرکتیو را نشان میدهد و به ارزیابی التهاب استروما کمک میکند 1).
در صورت شک به سندرم کوگان، آزمایش شنوایی ضروری است6)7). امآرآی با کنتراست میتواند التهاب لابیرنت گوش داخلی را نشان دهد و به تشخیص کمک کند6). همچنین اکوکاردیوگرافی برای ارزیابی آئورتیت توصیه میشود6).
بیماری
معیار افتراقی
زخم عفونی قرنیه
نقص اپیتلیال وجود دارد، نفوذ چرکی
بیماری اندوتلیال قرنیه
ادم ثانویه استروما، یافتههای اندوتلیال
اسکار ضربهای قرنیه
سابقه ضربه، بدون یافتههای التهابی
Qچه آزمایشهایی برای کراتیت بینابینی لازم است؟
A
در کراتیت بینابینی، علاوه بر معاینات چشمی (معاینه با لامپ اسلیت، اندازهگیری فشار چشم، آزمایش حس قرنیه)، جستجوی بیماری زمینهای اهمیت دارد. آزمایش سرولوژی سفلیس در تمام موارد ضروری است. در صورت مشکوک بودن به هرپس، تشخیص DNA ویروس با PCR به تشخیص کمککننده است. در صورت احتمال سندرم کوگان، شنواییسنجی و اکوکاردیوگرافی توصیه میشود. AS-OCT و میکروسکوپ کانفوکال برای ارزیابی دقیق ضایعات استرومایی مفید هستند.
قطرههای چشمی استروئیدی: ستون اصلی درمان کراتیت بینابینی هستند و برای تسکین علائم حاد و مهار ایجاد اسکار و عروقزایی جدید مؤثر میباشند. در موارد شدید، با یک استروئید قوی مانند بتامتازون شروع میشود و طی ماهها به تدریج کاهش مییابد8).
پماد چشمی آسیکلوویر: در کراتیت بینابینی هرپسی، ترکیب با قطرههای چشمی استروئیدی الزامی است8). استفاده از استروئیدها به تنهایی بدون پماد آسیکلوویر منجر به عود و تشدید مکرر میشود8).
قطرههای چشمی تاکرولیموس: در یک کودک مبتلا به کراتیت بینابینی سیفلیسی که دچار افزایش فشار داخل چشمی ناشی از استروئید شده بود، قطره تاکرولیموس ۰/۰۳٪ مؤثر بود2). حدود ۳ سال بدون عود سپری شد و فشار چشم نیز طبیعی باقی ماند2).
سرکوب سیستمیک ایمنی: در کراتیت بینابینی مرتبط با HS، ترکیب آدالیموماب و MMF (میکوفنولات موفتیل) مؤثر بود5). در سندرم کوگان، اینفلیکسیماب برای بهبود عملکرد شنوایی مؤثر شناخته شده است6).
درمان جراحی
پیوند قرنیه: در موارد باقیماندن اسکارهای شدید قرنیه که به درمان دارویی پاسخ نمیدهند، اندیکاسیون دارد. با این حال، به دلیل سابقه التهاب و رگزایی جدید، خطر رد پیوند بالا است.
مدیریت سوراخشدگی: در موارد سوراخشدگی قرنیه در IK مرتبط با HS، هنگامی که بستن با چسب سیانواکریلات ناکافی بود، پوشش با فلپ ملتحمه انجام شد5).
درمان بیماری زمینهای: در سیفلیس، درمان آنتیبیوتیکی سیستمیک ضروری است و مستقل از کراتیت به طور فعال انجام میشود. در سندرم کوگان، علاوه بر استروئیدهای سیستمیک، داروهای بیولوژیک نیز در نظر گرفته میشوند6).
در کراتیت بینابینی هرپسی، علاوه بر سرکوب پاسخ ایمنی با قطرههای چشمی استروئیدی، استفاده همزمان از پماد چشمی آسیکلوویر ضروری است. در صورت استفاده تنها از قطرههای استروئیدی بدون پماد آسیکلوویر، عود و تشدید بیماری به راحتی رخ میدهد.8)
Qدر درمان کراتیت بینابینی به چه نکاتی باید توجه کرد؟
A
مهمترین اقدام، شناسایی بیماری زمینهای و درمان مناسب آن است. در موارد هرپسی، حتماً باید قطرههای چشمی استروئیدی و پماد چشمی آسیکلوویر با هم تجویز شوند. استفاده از استروئید به تنهایی خطر عود را افزایش میدهد. در موارد سیفلیسی، درمان آنتیبیوتیکی سیستمیک ضروری است. در مصرف طولانی مدت استروئید، پایش افزایش فشار داخل چشم و آب مروارید ضروری است و در کودکان کنترل فشار داخل چشم نیاز به دقت ویژه دارد. در سندرم کوگان، درمان سیستمیک زودهنگام برای جلوگیری از ناشنوایی برگشتناپذیر اهمیت دارد.
پاتوفیزیولوژی کراتیت بینابینی بسته به علت ایجادکننده تفاوت قابل توجهی دارد.
کراتیت بینابینی هرپسی وضعیتی است که در آن پاسخ ایمنی و التهابی میزبان به HSV در استرومای قرنیه رخ میدهد8). این وضعیت از نظر غلبه پاسخ ایمنی به جای تکثیر ویروس با نوع اپیتلیال متفاوت است. کراتیت دیسکیشکل وضعیتی است که در آن واکنش حساسیت تأخیری باعث کدورت حلقوی استروما و ادم میشود8). کراتیت نکروزان با عودهای مکرر و تهاجم عروقی مشخص میشود که در آن نوتروفیلها به استروما در محل کمپلکسهای آنتیژن-آنتیبادی ویروسی نفوذ کرده و کدورت ضخیمتری در قرنیه ایجاد میکنند8). از نظر بافتشناسی، نفوذ لنفوسیتی بین لایههای استروما بدون زخم سطحی و نئوواسکولاریزاسیون گسترده مشاهده میشود.
کراتیت بینابینی سیفیلیتیک به عنوان یک واکنش ایمنی علیه آنتیژنهای سیفلیس در استرومای قرنیه در نظر گرفته میشود. در سیفلیس مادرزادی، پاتوژنها وارد قرنیه میشوند، اما عامل اصلی التهاب واکنش ایمنی است، نه عفونت فعال. اگرچه درمان با استروئیدها پاسخ خوبی دارد، درمان سیستمیک به تنهایی تأثیر محدودی بر التهاب قرنیه دارد.
سندرم کوگان: در پاتوژنز آن نقش اتوآنتیبادیهای DEP-1/CD148 مطرح شده است6). DEP-1/CD148 در اندوتلیوم، سلولهای عصبی و گلیال و گوش داخلی وجود دارد که درگیری چندعضوی را توضیح میدهد6). این آنتیبادیها با پروتئینهای ساختاری رئوویروس نوع III واکنش متقاطع نشان میدهند که نشان میدهد عفونت ممکن است به عنوان عامل محرک عمل کند6). در سندرم کوگان کودکان، استروئیدهای سیستمیک در ۶۹٪ موارد باعث بهبود علائم چشمی شدند، اما در ۵۶٪ بیماران کمشنوایی شدید یا ناشنوایی کامل باقی ماند6).
کراتیت بینابینی مرتبط با هیدرادنیت چرکی (HS): تصور میشود سایتوکینهای پیشالتهابی مانند TNF-α و IFN-γ باعث التهاب استرومای قرنیه میشوند5). در IK مرتبط با HS، علیرغم عدم وجود زخم قرنیه، اکتازی پیشرونده (اتساع قرنیه) رخ میدهد که میتواند به سوراخ شدن منجر شود5).
یافتههای تصویربرداری کراتیت بینابینی خطی با AS-OCT و IVCM به تفصیل شرح داده شدهاست1). AS-OCT نواحی پرانعکاس محدود به استرومای قدامی را نشان میدهد و IVCM ساختارهای سوزنیشکل پرانعکاس را در تمام ضخامت استروما مشاهده کردهاست1). این شامل اولین مورد گزارششده در بیماری با سابقه LASIK میباشد و باید بهعنوان تشخیص افتراقی پس از جراحی انکساری در نظر گرفته شود1).
قطرههای چشمی تاکرولیموس بهعنوان یک گزینه درمانی جدید برای کراتیت بینابینی سیفلیسی مورد توجه قرار گرفتهاست2). در یک مورد کودکان که استفاده طولانیمدت از استروئیدها به دلیل افزایش فشار داخل چشمی ناشی از استروئید دشوار بود، قطره تاکرولیموس ۰٫۰۳٪ به مدت حدود ۳ سال در پیشگیری از عود و حفظ فشار طبیعی داخل چشمی مؤثر بود2). اثر درمانی قویتری نسبت به قطره سیکلوسپورین گزارش شدهاست2).
ارتباط بین هیدرادنیت چرکی و کراتیت بینابینی بیشتر شناخته شدهاست3)5). کراتیت بینابینی مرتبط با HS به سرکوب سیستمیک ایمنی از جمله آدالیموماب پاسخ میدهد، اما تمایل به عود داشته و نیاز به مدیریت طولانیمدت دارد5).
در مدیریت واسکولیت انسدادی شبکیه در سندرم کوگان آتیپیک، فوتوکوآگولاسیون شبکیه در نواحی بدون پرفیوژن ضروری است. با این حال، مواردی گزارش شده است که انعقاد با لیزر پترن اسکن ناکافی بوده و منجر به نئوواسکولاریزاسیون شبکیه شده است7). حتی در صورت عدم وجود علائم شنوایی ذهنی، در حضور IK همراه با التهاب سیستمیک باید به سندرم کوگان مشکوک شد و آزمایش شنوایی انجام داد7).
در سندرم کوگان، علائم چشمی و شنوایی اغلب با فاصله زمانی ظاهر میشوند. در موارد آتیپیک، این فاصله ممکن است بیش از دو سال باشد که تشخیص زودهنگام را دشوار میکند. با این حال، با توجه به پیشآگهی نامطلوب اختلال شنوایی، در صورت شک باید سریعاً درمان سیستمیک آغاز شود.6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
