La queratitis intersticial (IK) es una inflamación no ulcerativa y no supurativa del estroma corneal1). No implica la participación directa del epitelio ni del endotelio, y se caracteriza principalmente por infiltración linfocitaria y neovascularización del estroma. Aparece como una vía final común de muchas enfermedades corneales, y la inflamación con invasión vascular provoca cicatrización del estroma y disminución de la visión.
La incidencia general de la queratitis intersticial es rara y representa solo el 3% de todos los trasplantes de córnea realizados en Estados Unidos. En EE. UU., el VHS (virus del herpes simple) y la sífilis representan más del 50% de los casos.
La queratitis intersticial lineal es un subtipo extremadamente raro de QI, caracterizado por infiltrados estromales lineales horizontales1). Desde 1926, solo se han reportado 14 casos en la literatura1). Se desconoce la etiología, pero se sospecha la participación de mecanismos autoinmunitarios1).
Q¿Cuáles son las causas de la queratitis intersticial?
A
Las causas de la queratitis intersticial se dividen principalmente en infecciosas e inmunomediadas. Entre las causas infecciosas, el VHS (virus del herpes simple) y la sífilis son las más comunes, junto con el virus de la varicela-zóster (virus del herpes zóster), la tuberculosis y la enfermedad de Lyme. Entre las causas inmunomediadas se conocen el síndrome de Cogan, la sarcoidosis y la hidradenitis supurativa. Dado que la identificación de la enfermedad subyacente es crucial para determinar el plan de tratamiento, una evaluación sistémica integral es indispensable.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
A la izquierda, imagen con lámpara de hendidura que muestra opacidad difusa del estroma corneal y hallazgos inflamatorios. A la derecha, la tinción con fluoresceína no muestra defectos epiteliales evidentes, lo que indica que la lesión afecta principalmente al estroma.
La disminución de la agudeza visual y la visión borrosa son las quejas más frecuentes. Son características la fotofobia y el dolor notables. Puede acompañarse de hiperemia, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo.
Inyección conjuntival: se observa inyección ciliar.
Opacidad corneal: se presenta en varios patrones como difuso, en abanico, central, circunferencial, entre otros.
Neovascularización estromal: se observa invasión vascular en el estroma profundo. En la queratitis intersticial herpética presenta una apariencia de «parche salmón» 4).
Edema corneal: puede acompañarse de edema estromal y epitelial. En la queratitis disciforme se observa edema estromal circular con pliegues en la membrana de Descemet8).
Depósitos endoteliales corneales: en la queratitis disciforme herpética se observan precipitados queráticos (KP) pequeños a medianos en el centro de la lesión 8).
Hallazgos en fase inactiva y secuelas
Vasos fantasma: permanecen como vasos colapsados tras la regresión de la neovascularización activa. Es un hallazgo característico de la QI.
Cicatriz corneal: es una opacidad estromal firme que aparece tras la resolución de la inflamación, clasificada según su grado como nube, mácula o leucoma.
Queratopatía lipídica: depósito de colesterol y fosfolípidos secundario a la neovascularización profunda. Puede manifestarse como estrías radiales (queratopatía en lana de acero) 4).
Hipoestesia corneal: en la queratitis intersticial herpética, la disminución de la sensibilidad corneal es importante como diagnóstico complementario4)8).
La queratitis intersticial herpética es una de las causas más comunes en los países desarrollados. Es una condición en la que la respuesta inmune del huésped al VHS (reacción de hipersensibilidad tardía) ocurre en el estroma corneal8). Los tipos básicos incluyen la queratitis disciforme y la queratitis necrosante8). Las recurrencias repetidas provocan invasión vascular y formación de cicatrices.
La queratitis intersticial sifilítica se debe en un 90% a sífilis congénita y se presenta al inicio de la adolescencia. La mayoría de los casos son bilaterales y, si no se tratan, se resuelven espontáneamente en meses o años, pero dejan cicatrices graves. En niños con sífilis congénita, la elevación de la presión intraocular inducida por esteroides es un problema de manejo2).
El síndrome de Cogan es una vasculitis autoinmune poco frecuente caracterizada por queratitis intersticial y disfunción vestibuloauditiva6). En una revisión de 55 casos pediátricos, se encontró IK en el 62% y uveítis en el 36%6). Un 16% presentó aortitis, que puede provocar complicaciones cardiovasculares fatales6). El síndrome de Cogan atípico puede asociarse con vasculitis retiniana obstructiva7).
La hidradenitis supurativa (HS) se ha descrito como una causa rara de IK3). Las complicaciones oculares en pacientes con HS se estiman en un 13,89%, y se cree que la IK es de mecanismo autoinmune3). Algunos casos presentan títulos elevados de c-ANCA positivo3). En la IK asociada a HS, se han reportado casos graves con adelgazamiento corneal progresivo y ectasia que llevan a perforación5).
La queratitis intersticial es un diagnóstico clínico basado en los hallazgos de una queratitis parenquimatosa no ulcerativa con neovascularización estromal profunda. Además de un examen oftalmológico completo, es indispensable una evaluación sistémica dirigida a identificar la enfermedad subyacente.
Las pruebas serológicas para sífilis (RPR/VDRL + FTA-ABS) deben realizarse en todos los casos de queratitis intersticial, ya que es una causa tratable y representa una proporción considerable de los casos.
El diagnóstico definitivo de la QI herpética se realiza mediante aislamiento viral, pero en la práctica esto es difícil8). El diagnóstico se basa en la combinación de antecedentes de herpes corneal, recurrencia, hipoestesia corneal y detección de ADN viral mediante PCR8).
La OCT de segmento anterior (AS-OCT) es útil para evaluar la queratitis intersticial. En la queratitis intersticial no infecciosa, se observa como una lesión hiperreflectiva focal bien delimitada en el estroma medio, que puede acompañarse de áreas hiporreflectivas que reflejan edema por encima y por debajo. Tras el tratamiento, el área hiperreflectiva se vuelve más densa, y como secuelas persisten el adelgazamiento corneal y la hiperreflectividad estromal profunda (cicatriz). En la queratitis intersticial lineal, se muestra un área hiperreflectiva limitada al estroma anterior1). Con la microscopía confocal (IVCM) se observan estructuras aciculares hiperreflectivas que contribuyen a la evaluación de la inflamación estromal1).
Si se sospecha el síndrome de Cogan, la prueba de audición es esencial6)7). La resonancia magnética con contraste puede revelar laberintitis del oído interno, lo que ayuda al diagnóstico6). También se recomienda la evaluación de la aortitis mediante ecocardiografía6).
Enfermedad
Punto clave de diagnóstico diferencial
Úlcera corneal infecciosa
Defecto epitelial presente, infiltrado purulento
Enfermedad del endotelio corneal
Edema estromal secundario, hallazgos endoteliales
Cicatriz corneal traumática
Antecedente de traumatismo, sin signos inflamatorios
Q¿Qué pruebas son necesarias para la queratitis intersticial?
A
En la queratitis intersticial, además del examen oftalmológico (lámpara de hendidura, tonometría, prueba de sensibilidad corneal), es importante la búsqueda de la enfermedad subyacente. La serología para sífilis es obligatoria en todos los casos. Si se sospecha herpes, la detección del ADN viral mediante PCR constituye un diagnóstico auxiliar. Ante la posibilidad de síndrome de Cogan, se recomiendan la audiometría y el ecocardiograma. La AS-OCT y la microscopía confocal son útiles para la evaluación detallada de las lesiones del estroma.
Colirio de corticosteroide: es el pilar del tratamiento de la queratitis intersticial, eficaz para aliviar los síntomas agudos y suprimir la cicatrización y la neovascularización. En casos graves, se inicia con un corticosteroide potente como betametasona y se reduce gradualmente a lo largo de meses8).
Pomada oftálmica de aciclovir: en la IK herpética, su uso combinado con el colirio de corticosteroide es obligatorio8). El uso exclusivo de corticoides sin la pomada de aciclovir tiende a provocar recurrencias y exacerbaciones8).
Colirio de tacrolimus: en un caso pediátrico de IK sifilítica que desarrolló hipertensión ocular inducida por corticoides, el colirio de tacrolimus al 0,03% fue eficaz2). El paciente permaneció sin recurrencias durante aproximadamente 3 años y la presión intraocular se mantuvo normal2).
Inmunosupresión sistémica: en la IK asociada a HS, la combinación de adalimumab y MMF (micofenolato de mofetilo) fue eficaz5). En el síndrome de Cogan, se considera que infliximab es eficaz para mejorar la función auditiva6).
Cirugía
Trasplante de córnea: Está indicado cuando queda una cicatriz corneal grave que no responde al tratamiento farmacológico. Sin embargo, el riesgo de rechazo es alto debido a la inflamación previa y la neovascularización.
Manejo de la perforación: En casos de perforación corneal por queratitis intersticial asociada a HS, cuando el cierre con adhesivo de cianoacrilato es insuficiente, se ha realizado la cobertura con colgajo conjuntival5).
Tratamiento de la enfermedad de base: En la sífilis, el tratamiento con antibióticos sistémicos es indispensable y se realiza de forma activa e independientemente de la queratitis. En el síndrome de Cogan, se consideran fármacos biológicos además de los corticosteroides sistémicos6).
En la queratitis intersticial herpética, además de la supresión de la respuesta inmunitaria con colirios de corticosteroides, es necesario el uso concomitante de ungüento oftálmico de aciclovir. Si se trata solo con colirios de corticosteroides sin utilizar el ungüento oftálmico de aciclovir, es probable que se produzcan recurrencias y reagudizaciones.8)
Q¿Qué se debe tener en cuenta en el tratamiento de la queratitis intersticial?
A
Lo más importante es identificar la enfermedad subyacente y proporcionar el tratamiento adecuado. En los casos herpéticos, se deben combinar las gotas oculares de corticosteroides con la pomada oftálmica de aciclovir. El uso de corticosteroides solos aumenta el riesgo de recurrencia. En los casos sifilíticos, el tratamiento sistémico con antibióticos es indispensable. Con el uso prolongado de corticosteroides, es necesario monitorizar la presión intraocular y la aparición de cataratas, especialmente en niños, donde el control de la presión intraocular requiere especial atención. En el síndrome de Cogan, el tratamiento sistémico temprano es crucial para prevenir la pérdida auditiva irreversible.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La fisiopatología de la queratitis intersticial varía significativamente según la etiología.
La queratitis intersticial herpética es una condición en la que la respuesta inmunitaria e inflamatoria del huésped contra el VHS ocurre en el estroma corneal8). Se diferencia del tipo epitelial en que la respuesta inmunitaria predomina sobre la replicación viral. La queratitis disciforme es una condición en la que se produce opacidad estromal circular y edema debido a una reacción de hipersensibilidad retardada8). La queratitis necrosante ocurre cuando los neutrófilos se infiltran en el estroma, que ha sufrido recurrencias repetidas e invasión vascular, en respuesta a complejos de antígenos y anticuerpos virales, produciendo una opacidad corneal más densa8). Histológicamente, se observa infiltración linfocitaria interlamelar sin ulceración epitelial superficial y una extensa neovascularización.
Queratitis intersticial sifilítica se considera una reacción inmunitaria contra los antígenos de la sífilis en el estroma corneal. En la sífilis congénita, los patógenos invaden la córnea, pero la inflamación se debe principalmente a la respuesta inmunitaria más que a una infección activa. Si bien responde bien al tratamiento con esteroides, el tratamiento sistémico por sí solo tiene un efecto limitado sobre la inflamación corneal.
Se ha sugerido la participación de autoanticuerpos contra DEP-1/CD148 en la patogenia del síndrome de Cogan6). DEP-1/CD148 se encuentra en el endotelio, las células neurales y gliales, y el oído interno, lo que explica la afectación multiorgánica6). Estos anticuerpos muestran reactividad cruzada con proteínas estructurales del reovirus tipo III, lo que sugiere que una infección podría desencadenar la enfermedad6). En el síndrome de Cogan pediátrico, los esteroides sistémicos lograron la remisión de los síntomas oculares en el 69% de los casos, pero el 56% de los pacientes presentaron hipoacusia severa o sordera completa persistente6).
En la queratitis intersticial asociada a hidradenitis supurativa (HS), se cree que citocinas inflamatorias como TNF-α e IFN-γ desencadenan la inflamación del estroma corneal5). En la QI asociada a HS, puede producirse una ectasia progresiva (dilatación corneal) a pesar de la ausencia de úlcera corneal, que puede llegar a la perforación5).
7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras
Los hallazgos de imagen de la queratitis intersticial lineal se han descrito detalladamente mediante AS-OCT y IVCM1). La AS-OCT muestra áreas hiperreflectivas localizadas en el estroma anterior, mientras que la IVCM revela estructuras aciculares hiperreflectivas en todo el espesor del estroma1). También se incluyen casos reportados por primera vez en pacientes con antecedentes de LASIK, por lo que debe reconocerse como diagnóstico diferencial después de la cirugía refractiva1).
Las gotas oftálmicas de tacrolimus están atrayendo la atención como una nueva opción terapéutica para la IK sifilítica2). En pacientes pediátricos en quienes el uso prolongado de esteroides es difícil debido a la elevación de la presión intraocular inducida por esteroides, las gotas oftálmicas de tacrolimus al 0.03% fueron efectivas para prevenir recurrencias y mantener la presión intraocular normal durante aproximadamente 3 años2). Se ha reportado un efecto terapéutico más potente que las gotas oftálmicas de ciclosporina2).
La asociación entre la hidradenitis supurativa y la IK es cada vez más reconocida3)5). La IK asociada a HS responde a la inmunosupresión sistémica que incluye adalimumab, pero presenta tendencia a la recurrencia y requiere manejo a largo plazo5).
En el síndrome de Cogan atípico, el manejo de la vasculitis retiniana oclusiva requiere fotocoagulación retiniana de las áreas no perfundidas, pero se han reportado casos en los que la fotocoagulación con láser de patrón fue insuficiente y se desarrollaron neovascularizaciones retinianas7). Incluso sin síntomas auditivos subjetivos, si la queratitis intersticial (IK) se acompaña de inflamación sistémica, se debe sospechar un síndrome de Cogan y realizar una audiometría7).
En el síndrome de Cogan, con frecuencia existe un desfase temporal entre los síntomas oculares y los auditivos. En casos atípicos, el intervalo puede superar los dos años, lo que dificulta el diagnóstico temprano. Sin embargo, dado que el pronóstico de la pérdida auditiva es desfavorable, ante la sospecha se debe iniciar rápidamente el tratamiento sistémico.6)
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