La queratitis ulcerativa periférica (PUK) es un grupo de enfermedades que presentan inflamación destructiva en forma de media luna del estroma corneal cerca del limbo. Se caracteriza por degeneración del estroma corneal, infiltración de células inflamatorias y defectos epiteliales, y puede progresar a adelgazamiento corneal, descemetocele y perforación. Es un término general para enfermedades que presentan úlceras corneales periféricas, que incluyen la úlcera de Mooren idiopática, úlceras asociadas con enfermedades del colágeno como la artritis reumatoide, alergia estafilocócica (úlcera corneal catarral) y flictenas corneales.
La incidencia es rara, de 0,2 a 3 casos por millón por año, sin diferencia de género 8). Aproximadamente el 50% tiene una enfermedad sistémica subyacente, de los cuales alrededor del 20% son infecciosos 8). La artritis reumatoide (AR) es la causa más común, representando del 34 al 42% de los pacientes con PUK 2).
Antecedentes epidemiológicos de la artritis reumatoide
La artritis reumatoide es la enfermedad del colágeno más frecuente. En Japón, la prevalencia se reporta en 5.4 por cada 1000 mujeres y 1.1 por cada 1000 hombres. Es más común en mujeres de 30 a 60 años, y la proporción de hombres aumenta con la edad. Alrededor del 70% de los pacientes con AR presentan una correlación genética con HLA-DR4. También se sabe que la AR puede desarrollarse o empeorar después de un traumatismo o parto.
Dentro de la AR, el tipo complicado con vasculitis se denomina artritis reumatoide maligna. Se acompaña de escleritis, pleuritis, neumonía intersticial, pericarditis, miocarditis, mononeuritis múltiple, embolia de la arteria mesentérica y úlceras en las yemas de los dedos, y tiene un mal pronóstico sistémico. La mayoría de las PUK relacionadas con AR ocurren con esta artritis reumatoide maligna, causando adelgazamiento corneal rápido y perforación.
Se cree que el desarrollo de PUK involucra reacciones autoinmunes contra antígenos corneales, depósito de complejos inmunes circulantes y reacciones de hipersensibilidad a antígenos extraños. Una característica especial de la córnea periférica es que el limbo está densamente poblado de redes vasculares, sistemas inmunológicos y nerviosos, lo que lo convierte en un ambiente propicio para el depósito de complejos inmunes. En la PUK asociada a enfermedades del colágeno, los autoanticuerpos en la sangre se depositan en el limbo y la periferia corneal, desencadenando una reacción alérgica tipo III, y las enzimas degradadoras de la matriz extracelular liberadas por las células inmunes infiltradas participan en la formación de la úlcera.
La úlcera de Mooren se define como una úlcera corneal periférica de causa desconocida sin enfermedad autoinmune sistémica. En contraste, la PUK es una condición que se desarrolla en asociación con enfermedades sistémicas, y distinguir entre ambas es importante para determinar la estrategia de tratamiento. En la úlcera de Mooren, la escleritis es leve, pero en las úlceras periféricas asociadas a enfermedades del colágeno, las lesiones de color gris blanquecino progresan hacia el centro de la córnea secundariamente a epiescleritis o escleritis, a menudo acompañadas de invasión vascular.
Q¿Cuál es la diferencia entre PUK y úlcera de Mooren?
A
La PUK es una úlcera corneal periférica que se desarrolla en asociación con enfermedades autoinmunes sistémicas como la artritis reumatoide y la vasculitis asociada a ANCA. En contraste, la úlcera de Mooren es una úlcera corneal marginal idiopática sin enfermedad sistémica, y se ha sugerido la participación de autoanticuerpos contra las células epiteliales corneales. Clínicamente, la úlcera de Mooren se asocia con escleritis leve, mientras que la PUK se complica con escleritis en aproximadamente el 36% de los casos. La evaluación sistémica es clave para la diferenciación.
Imágenes de AS-OCT y microscopía de lámpara de hendidura desde la etapa activa hasta la cicatrización de la queratitis ulcerativa periférica
Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.
Imágenes de microscopía de lámpara de hendidura y AS-OCT de dos casos (fila superior: caso 1, fila media: caso 2) que tuvieron una buena evolución con tratamiento, mostrando de izquierda a derecha: etapa activa, proceso de cicatrización y etapa cicatrizada. Corresponden a los hallazgos de la córnea periférica asociados con las etapas de progresión de la lesión (activa, cicatrización, cicatrizada) discutidos en la sección “2. Síntomas principales y hallazgos clínicos.”
Dolor ocular: Dolor intenso asociado a la úlcera corneal. Cuando se complica con escleritis, se convierte en un dolor profundo que se irradia a la cara o la sien, intensificándose hasta alterar el sueño.
Hiperemia: Acompañada de inyección ciliar, a menudo localizada. En casos complicados con escleritis, se presenta como hiperemia intensa y circunferencial debido a la dilatación y tortuosidad de los vasos esclerales.
Disminución de la agudeza visual: Ocurre según el grado de opacidad y adelgazamiento corneal.
Fotofobia y lagrimeo: Aparecen con el daño epitelial corneal.
Sensación de sequedad y cuerpo extraño: En pacientes con artritis reumatoide, a menudo coexiste ojo seco severo (síndrome de Sjögren secundario), acompañado de sensación de cuerpo extraño y sequedad de la superficie ocular.
El hallazgo corneal en la PUK es una destrucción estromal en forma de media luna localizada cerca del limbo. En la PUK asociada a colagenopatía, la lesión a menudo progresa hacia la córnea central secundaria a escleritis o epiescleritis.
Infiltración y ulceración del estroma corneal: Infiltración y necrosis estromal en forma de media luna paralela al limbo. El borde de avance de la úlcera tiene una apariencia de túnel profundo llamada socavación (undermining).
Defecto epitelial: El epitelio sobre la úlcera se pierde, tiñéndose positivo con fluoresceína.
Adelgazamiento corneal: Al progresar, el estroma corneal se vuelve marcadamente delgado. En casos severos, se observa una córnea en reloj de arena (hourglass cornea) 4).
Perforación corneal paracentral: En casos graves, ocurre perforación cerca del centro corneal. La perforación se acompaña de una pupila en forma de pera y prolapso de tejido iridiano 3).
Complicación de escleritis: Aproximadamente el 36% de los pacientes con PUK desarrollan escleritis. La escleritis es una inflamación del plexo vascular escleral profundo, causando edema escleral e infiltración celular.
Neovascularización corneal: En casos crónicos, se observa invasión vascular superficial y profunda 5).
Espectro de complicaciones oculares en la artritis reumatoide
Las complicaciones oculares asociadas con la artritis reumatoide van desde ojo seco hasta perforación escleral, mostrando un amplio espectro de gravedad. A continuación se presentan hallazgos relacionados importantes para comprender la PUK.
Queratoconjuntivitis seca: Complica con frecuencia como síndrome de Sjögren secundario.
Episcleritis: Inflamación del plexo vascular superficial, como los vasos de la cápsula de Tenon. Dolor leve y visión normal.
Escleritis (difusa/nodular): Congestión vascular profunda con dolor ocular. Principalmente inflamación granulomatosa y vasculitis.
Escleritis necrotizante: Área isquémica de color blanco amarillento central. Mal pronóstico; sin tratamiento temprano conduce a ceguera o dificultad para preservar el ojo.
Escleromalacia perforante: Ocurre en pacientes con tratamiento prolongado de AR. La esclerótica se adelgaza gradualmente sin congestión ni dolor alrededor del área delgada, exponiendo la úvea.
Úlcera corneal periférica: Común en artritis reumatoide maligna, progresa rápidamente a adelgazamiento y perforación.
Q¿En qué tipo de artritis reumatoide es más probable que ocurra una úlcera corneal?
A
Las úlceras corneales periféricas y la escleritis necrotizante son más probables en la artritis reumatoide maligna complicada con vasculitis. La AR con manifestaciones extraarticulares como escleritis, pleuritis, neumonía intersticial, pericarditis, mononeuritis múltiple y úlceras en las yemas de los dedos se incluye en este tipo, y tanto el pronóstico ocular como sistémico son malos. El control de la actividad de la artritis reumatoide es la base del tratamiento de la PUK.
La PUK es secundaria a una amplia variedad de enfermedades sistémicas. Se clasifica ampliamente en autoinmune, infecciosa y otras.
Autoinmune (más común)
Artritis reumatoide (AR): Representa del 34 al 42% de los pacientes con PUK, la causa más común 2). El riesgo es particularmente alto en la artritis reumatoide maligna complicada con vasculitis, que puede conducir rápidamente a la perforación.
Vasculitis asociada a ANCA: La granulomatosis con poliangitis (GPA, anteriormente granulomatosis de Wegener) causa escleritis y úlceras corneales periféricas resistentes al tratamiento estándar. La positividad para PR3-ANCA es de aproximadamente el 80%.
Poliarteritis nudosa (PAN): Causa escleritis necrotizante y úlceras corneales perilímbicas.
Policondritis recidivante: Puede acompañarse de escleritis o uveítis.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): Del 2 al 5% de los pacientes con EII presentan síntomas oculares como epiescleritis, escleritis o uveítis9).
Causas infecciosas y otras
Vasculitis de grandes vasos: Se ha reportado queratitis ulcerativa periférica (PUK) asociada a arteritis de células gigantes (ACG). La FDG-PET fue útil para el diagnóstico2).
Hidradenitis supurativa (HS): Una causa rara, pero se ha sugerido la participación de la vía Th173)7). La inflamación ocular más frecuente en pacientes con HS es la uveítis anterior; la PUK es rara.
Rosácea granulomatosa: La inflamación crónica y la activación de Th17 están implicadas; se han reportado casos con PUK1).
Inhibidores de puntos de control inmunitario: Se ha reportado PUK bilateral como evento adverso relacionado con el sistema inmunitario (irAE) de la terapia combinada con ipilimumab/nivolumab5).
Infecciosas: Se ha reportado un caso de canaliculitis por Citrobacter koseri que provocó PUK6). También hay reportes de PUK asociada a tuberculosis4).
Q¿Qué enfermedades sistémicas causan PUK?
A
La causa más común es la artritis reumatoide, que representa aproximadamente un tercio de los pacientes con PUK. Otras causas principales incluyen vasculitis asociada a ANCA (como granulomatosis con poliangitis), poliarteritis nudosa, lupus eritematoso sistémico, policondritis recidivante y enfermedad inflamatoria intestinal. En raras ocasiones, también puede ocurrir como evento adverso relacionado con el sistema inmunitario por hidradenitis supurativa, rosácea granulomatosa o inhibidores de puntos de control inmunitario. Las causas infecciosas incluyen canaliculitis bacteriana y tuberculosis.
Examen con lámpara de hendidura: Evaluar la extensión y profundidad de la infiltración, ulceración y adelgazamiento corneal periférico. Verificar la presencia de defectos epiteliales con tinción de fluoresceína.
Diferenciación entre escleritis e inyección conjuntival/epiescleral: La instilación de epinefrina diluida 1:1000 resuelve la inyección conjuntival y limbal, pero no resuelve la dilatación vascular debida a escleritis.
Angiografía escleral con fluoresceína: Evalúa la presencia de áreas de no perfusión escleral y se utiliza para diferenciar de la escleritis necrotizante.
Ecografía ocular (modo B): Útil para evaluar la escleritis posterior. Los hallazgos incluyen engrosamiento escleral, nódulos esclerales, separación de la cápsula de Tenon de la esclerótica y signos de miositis extraocular.
Raspado y cultivo corneal: Se realiza para descartar causas infecciosas. Si se sospecha fuertemente una infección, también se puede considerar la biopsia de la lesión.
Etapa aguda: Pérdida del epitelio corneal, destrucción estructural del estroma anterior con reflectividad heterogénea y disminución del grosor corneal en el área afectada.
Etapa de cicatrización: El epitelio irregular en regeneración muestra baja reflectividad y la reflectividad del estroma se vuelve homogénea.
Etapa cicatrizada: Se forma un límite claro entre el epitelio de baja reflectividad y el estroma de alta reflectividad, con estabilización del engrosamiento y adelgazamiento corneal cicatricial.
Para identificar enfermedades subyacentes, se realizan sistemáticamente las siguientes pruebas. Para el diagnóstico de artritis reumatoide, son útiles la elevación de la VSG, la elevación de la PCR y la positividad del factor reumatoide (FR) (el FR es negativo en aproximadamente 1/4 de los casos). La MMP-3 es útil como marcador de proliferación sinovial y también se utiliza para evaluar la actividad de la enfermedad.
Además, se añaden según sea necesario análisis de sangre periférica, función renal, análisis de orina, pruebas de virus de hepatitis B/C, radiografía de articulación sacroilíaca y TC de senos paranasales. Si se sospecha vasculitis de grandes vasos, la FDG-PET es útil, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98% reportadas 2).
Sin enfermedad sistémica. Escleritis ausente o leve.
Degeneración marginal de Terrien
Hallazgos inflamatorios escasos, progresión lenta. Sin defecto epitelial. Acompañado de depósitos lipídicos.
Úlcera corneal catarral
Zona clara entre la úlcera y el limbo. Alergia tipo III al estafilococo.
La úlcera corneal catarral es una infiltración y ulceración estéril que ocurre en la córnea periférica debido a una reacción alérgica tipo III a las exotoxinas estafilocócicas. Ocurre comúnmente en las posiciones de las 2, 4, 8 y 10 en punto, y se diferencia de la PUK en que hay una zona clara de 1-2 mm entre la úlcera y el limbo. La úlcera de Mooren ocurre repentinamente en uno o ambos ojos, presentándose como una úlcera arqueada a lo largo del limbo con un borde socavado abrupto, pero no hay zona clara entre la úlcera y el limbo.
Los objetivos del tratamiento de la PUK son controlar la inflamación, prevenir la infección secundaria, promover la cicatrización de la úlcera y prevenir la perforación. Cuando se asocia con enfermedad del colágeno, el tratamiento de la enfermedad del colágeno subyacente es la máxima prioridad, y el tratamiento debe coordinarse con el departamento de reumatología. La PUK no se puede controlar si la artritis reumatoide está mal controlada. Incluso si es posible un control a corto plazo de la inflamación solo con el tratamiento de la PUK, el riesgo de recurrencia y perforación persiste si la actividad de la enfermedad sistémica es alta. Por lo tanto, el plan de tratamiento debe ser determinado conjuntamente por oftalmología y medicina interna.
Lágrimas artificiales y tapones lagrimales: Se utilizan para tratar el ojo seco y promover la epitelización. Se recomiendan formulaciones sin conservantes. Se pueden usar concomitantemente gotas oftálmicas de ácido hialurónico (Hyalein®) y gotas oftálmicas de rebamipida (Mucosta®).
Gotas oftálmicas antibióticas: Se utilizan para prevenir la infección secundaria.
Gotas oftálmicas de ciclosporina al 0.05%: Se utilizan para suprimir la inflamación local. Dado que las gotas oftálmicas inmunosupresoras comerciales no están indicadas para este propósito, se utiliza una preparación casera al 0.05%. También se han reportado gotas oftálmicas de tacrolimus para la úlcera de Mooren.
Inyección subconjuntival de dexametasona: Inyectar 0.4 mL de la inyección Decadron® en el área de hiperemia conjuntival cerca de la úlcera.
Gotas oftálmicas de esteroides tópicos: Usar con extrema precaución ya que pueden promover la fusión corneal (queratólisis). En casos leves con escleritis, se pueden iniciar gotas oftálmicas de betametasona al 0.1% 4-6 veces al día.
Doxiciclina oral: Se usa concomitantemente por su efecto inhibidor de la colagenasa. También se puede usar vitamina C para ayudar a la remodelación del colágeno.
Inhibidor de COX2 (celecoxib): Para escleritis leve, se toma celecoxib 100 mg por vía oral dos veces al día. Es altamente efectivo para el dolor y también efectivo para el control de la inflamación. Si no hay contraindicaciones como asma, debe usarse activamente desde la etapa inicial.
Adhesivo de cianoacrilato: Se aplica en el lecho de la úlcera cuando la perforación es inminente 5).
La terapia inmunosupresora sistémica es el pilar del tratamiento.
Prednisolona oral: En PUK, iniciar con 1-1.5 mg/kg/día. En el tratamiento inicial de escleritis con complicaciones, usar 0.5-1 mg/kg/día.
Terapia de pulso con esteroides: Para escleritis necrotizante o PUK rápidamente progresiva, administrar metilprednisolona 1 g/día durante 3 días como terapia de pulso.
Inmunosupresores (ahorradores de esteroides): Introducir tempranamente en casos de perforación inminente, resistencia a esteroides o complicaciones con AR.
Metotrexato (MTX): Primera línea para PUK y escleritis asociadas con artritis reumatoide. También se usa activamente como FARME para la AR misma desde el inicio.
Ciclofosfamida: Seleccionada para PUK y escleritis necrotizante asociadas con vasculitis sistémica como lupus eritematoso sistémico, vasculitis asociada a ANCA y poliarteritis nudosa.
Azatioprina: Indicada para AR y vasculitis resistentes al tratamiento, pero hay informes de que su eficacia para la escleritis es inferior a la de MTX y ciclofosfamida; se necesita precaución en la selección.
Ciclosporina: Desde 2013, su cobertura de seguro se ha ampliado y se usa para uveítis no infecciosa y esclero-uveítis. Iniciar con 2-3 mg/kg/día y ajustar para que los niveles valle en sangre no superen 150 mg/mL. Los efectos secundarios incluyen disfunción renal, que requiere análisis de sangre regulares. Contraindicada en escleritis asociada con enfermedad de Behçet neurológica.
El micofenolato de mofetilo también es una opción.
Biológicos: Introducidos en casos refractarios resistentes a la terapia inmunosupresora.
Anticuerpos anti-TNF-α: Se usan infliximab (Remicade®) y adalimumab (Humira®). Como FARME para la artritis reumatoide, muestran alta eficacia en la inhibición de la destrucción ósea y también son efectivos para la esclero-uveítis.
Rituximab: Anticuerpo anti-CD20. Se usa para PUK refractaria y vasculitis.
Precaución con etanercept: Se han informado reacciones paradójicas que inducen inflamación ocular, incluida escleritis, con inhibidores de TNFα; no se recomienda para casos de escleritis.
Se ha informado que adalimumab es efectivo para PUK asociada con hidradenitis supurativa 7).
Tratamiento con FARME para la artritis reumatoide en sí: Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se usan temprana y agresivamente para prevenir la progresión de la destrucción articular. Los inmunosupresores como metotrexato y los FARME biológicos como los anticuerpos anti-TNF-α son centrales. En los últimos años, el uso temprano de biológicos ha suprimido la destrucción ósea y mejorado significativamente la calidad de vida (CV) a largo plazo. Los AINE y los esteroides orales se usan a corto plazo para aliviar los síntomas articulares.
Prevención de infecciones: Antes y durante el uso de fármacos inmunosupresores o agentes biológicos, se requieren exámenes sistémicos y es obligatorio el cribado de reactivación del virus de la hepatitis B e infección tuberculosa latente.
Q¿Se pueden usar gotas oftálmicas de esteroides en el tratamiento de la PUK?
A
Las gotas oftálmicas de esteroides tópicos pueden promover la fusión corneal (queratólisis), por lo que deben usarse con precaución en el tratamiento de la PUK. El pilar del tratamiento es la terapia inmunosupresora sistémica, con prednisolona oral 1–1.5 mg/kg/día como base, combinada con metotrexato en casos con artritis reumatoide y ciclofosfamida en casos con vasculitis. Para el tratamiento tópico, se recomiendan gotas oftálmicas de ciclosporina y doxiciclina oral.
La perforación corneal o la perforación inminente son indicaciones de intervención quirúrgica.
Resección conjuntival (cirugía de Brown): Efectiva para la úlcera de Mooren. Reseque la conjuntiva hiperémica de 3–4 mm de ancho desde el limbo, extendiéndose 2 horas de reloj desde cada extremo de la úlcera. También se aplica a úlceras periféricas asociadas con enfermedades del colágeno.
Epitelioplastia corneal: Después de la resección conjuntival, si la esclerótica queda expuesta, la conjuntiva patológica puede reextenderse. Por lo tanto, se suturan láminas epiteliales corneales delgadas preparadas a partir de córnea de donante como un dique en el limbo en 2–3 piezas. Se usa un lente de contacto postoperatoriamente.
Queratoplastia superficial: Se realiza cuando la actividad de la enfermedad es alta y la perforación corneal es inevitable. Use córnea preservada, raspe completamente el tejido proliferativo en el fondo de la úlcera con un cuchillo de golf, luego trasplante. Puede combinarse con la cirugía de Brown o la epitelioplastia corneal.
Queratoplastia lamelar: Se ha informado de una mini queratoplastia lamelar realizada en un caso de PUK relacionada con inhibidores de puntos de control con perforación5).
Trasplante de membrana amniótica: Se ha informado que es efectivo para la úlcera de Mooren y la PUK asociada con enfermedades del colágeno.
Injerto en cabestrillo de la cápsula de Tenon: Para PUK avanzada con córnea en forma de reloj de arena, se ha informado un injerto de parche anular en cabestrillo modificado de la cápsula de Tenon4). Tiene la ventaja de ser tejido autólogo sin rechazo.
Injerto de parche: Para la escleromalacia perforante, se realiza reparación escleral quirúrgica como injerto de parche en el sitio de perforación para prevenir la ptisis bulbar.
Postoperatoriamente, se debe continuar la administración tópica y sistémica de esteroides o inmunosupresores para suprimir el rechazo. En casos de perforación debida a escleritis, el adelgazamiento escleral es extenso y la actividad de la enfermedad tiende a persistir postoperatoriamente, por lo que la combinación con terapia inmunosupresora sistémica es esencial.
Se ha reportado que la inyección subconjuntival del implante de dexametasona (Ozurdex) es efectiva para la PUK. En pacientes ancianos que no toleran la terapia inmunosupresora sistémica, tres inyecciones controlaron la inflamación durante 11 meses sin fusión escleral ni elevación de la presión intraocular8).
La patogenia de la PUK involucra tanto la inmunidad humoral como la celular. En la artritis reumatoide y la vasculitis, se produce una sobreproducción de citocinas inflamatorias en la membrana sinovial y las paredes vasculares, creando una predisposición para reacciones alérgicas tipo III sistémicas. Los complejos inmunes producidos por autoanticuerpos se depositan en los vasos del limbo corneal y la periferia, activando la vía clásica del complemento. La activación del complemento induce quimiotaxis de neutrófilos y macrófagos, que liberan colagenasas y proteasas.
Las citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6, etc.) estimulan a los queratocitos para producir metaloproteinasas de matriz (MMP) 1). Las MMP degradan el colágeno en la córnea periférica, provocando adelgazamiento corneal y formación de úlceras. En la artritis reumatoide, la patología articular implica infiltración de linfocitos sinoviales, angiogénesis y proliferación sinovial, y las citocinas inflamatorias causan destrucción tisular a través de la muerte de condrocitos y la activación de osteoclastos; se cree que mecanismos similares operan en la córnea periférica.
Recientemente, se ha prestado atención al papel de las células Th17 y la IL-17 1). Citocinas como TGF-β1, IL-6 e IL-21 promueven la diferenciación de Th17, y la IL-1 la estimula aún más. La IL-17 secretada por Th17 aumenta la producción de MMP, promoviendo la degradación del estroma corneal1). Se ha informado que la supresión de Th17 reduce las complicaciones oculares de la PUK 1).
En la rosácea granulomatosa, la IL-37 se libera de la epidermis, activando los mastocitos para liberar proteasas como quimasa, triptasa y MMP 1). Se cree que este microambiente inflamatorio promueve la polarización hacia Th17, lo que lleva al desarrollo de PUK 1).
Cuando se complican con úlceras corneales periféricas o escleritis necrotizante, el pronóstico visual suele ser malo. La escleritis necrotizante ocurre comúnmente en los 60 años, con afectación bilateral en aproximadamente el 60% de los casos; sin un tratamiento temprano adecuado, puede llevar a ceguera o pérdida del ojo. En la artritis reumatoide maligna, las complicaciones sistémicas de vasculitis que afectan pulmones, corazón y riñones impactan no solo la función visual sino también el pronóstico vital. La escleromalacia perforante ocurre típicamente en pacientes con AR de larga evolución, y cuando aparecen los hallazgos típicos, a menudo ya se ha pasado la ventana de tratamiento. El diagnóstico temprano y la intervención terapéutica temprana son clave para mejorar el pronóstico.
Razones por las que la córnea periférica es un sitio de predilección
El limbo es el borde entre el epitelio corneal y el epitelio conjuntival, y es una región densa en sistemas vascular, inmunológico y nervioso. El limbo contiene abundantes células de Langerhans, que participan en la presentación de antígenos. Mientras que la córnea central es avascular, la periferia es más susceptible al suministro de complejos inmunes y células inflamatorias desde la red vascular del limbo. Debido a esta característica anatómica, en las úlceras periféricas asociadas a enfermedades del colágeno, los complejos inmunes se depositan en el limbo y la córnea periférica, desencadenando una reacción alérgica tipo III, y las enzimas degradadoras de la matriz extracelular liberadas por las células inmunes infiltradas contribuyen a la formación de úlceras.
Q¿Por qué ocurren lesiones en la córnea periférica?
A
El limbo es una región donde se concentran la red vascular, el sistema inmunológico y el sistema nervioso, y también abundan las células de Langerhans. Mientras que la córnea central es avascular, la periferia recibe más fácilmente complejos inmunes y células inflamatorias desde la red vascular del limbo. En las enfermedades autoinmunes, los complejos inmunes se depositan en los vasos del limbo, activando el sistema del complemento, y los neutrófilos y macrófagos se acumulan para destruir el estroma corneal, por lo que las lesiones tienden a ocurrir en la región periférica.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Con la generalización de los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI), se ha informado de PUK como irAE. En la terapia combinada de ipilimumab (anticuerpo anti-CTLA-4) y nivolumab (anticuerpo anti-PD-1), la incidencia de irAE se reporta superior al 90% 5). El PUK relacionado con ICI puede ser resistente a las gotas oftálmicas de esteroides en dosis altas y a las gotas de ciclosporina, y se han reportado casos que requirieron queratoplastia lamelar 5). Equilibrar la continuación del tratamiento oncológico y el manejo de irAE es un desafío, y la colaboración con oncología es esencial.
Para pacientes que no toleran la terapia inmunosupresora sistémica, se ha intentado la inyección subconjuntival del implante de dexametasona (Ozurdex) 8). La administración repetida logró un control de la inflamación a largo plazo sin fusión escleral ni elevación de la presión intraocular8). Como tratamiento local que evita los efectos secundarios sistémicos, se espera una validación futura.
Dado que la vía Th17/IL-17 está profundamente involucrada en la patología del PUK, las terapias dirigidas a Th17 están atrayendo la atención. En un caso de PUK asociado a rosácea granulomatosa que respondió a isotretinoína, se ha sugerido que el efecto supresor de Th17 y el efecto promotor de células T reguladoras de la isotretinoína pueden haber estado involucrados 1).
Se ha reportado un injerto de cabestrillo de la cápsula de Tenon modificado para PUK avanzado 4). Al ser tejido autólogo, no hay rechazo, y se puede realizar incluso cuando es difícil obtener córneas de donante 4).
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