Периферический язвенный кератит (peripheral ulcerative keratitis: PUK) — это группа заболеваний, проявляющихся серповидным деструктивным воспалением стромы роговицы вблизи лимба. Характеризуется дегенерацией стромы роговицы, инфильтрацией воспалительными клетками и дефектами эпителия, при прогрессировании может привести к истончению роговицы, десцеметоцеле и перфорации. Это общий термин для заболеваний с язвой в периферической области роговицы, включая идиопатическую язву Моорена (язвенный кератит), язвы, ассоциированные с коллагенозами, такими как ревматоидный артрит, стафилококковую аллергию (катаральная язва роговицы) и фликтену роговицы.
Заболеваемость редкая, 0,2–3 случая на 1 миллион человек в год, без различий по полу8). Примерно у 50% пациентов имеется основное системное заболевание, из них около 20% являются инфекционными8). Ревматоидный артрит (РА) является наиболее частой причиной, составляя 34–42% пациентов с ПЯК2).
Ревматоидный артрит является наиболее частым заболеванием среди коллагенозов. В Японии распространенность составляет 5,4 на 1000 женщин и 1,1 на 1000 мужчин. Чаще встречается у женщин в возрасте 30–60 лет, с возрастом доля мужчин увеличивается. Примерно у 70% пациентов с РА наблюдается генетическая корреляция с HLA-DR4. Известно, что РА может развиться или обостриться после травмы или родов.
Среди форм РА форма, осложненная васкулитом, называется злокачественным ревматоидным артритом. Она сопровождается склеритом, плевритом, интерстициальной пневмонией, перикардитом, миокардитом, множественным мононевритом, эмболией брыжеечной артерии и язвами кончиков пальцев, имеет плохой системный прогноз. Большинство PUK, ассоциированных с РА, возникают при этой злокачественной форме, приводя к быстрому истончению роговицы и перфорации.
В развитии PUK, как полагают, участвуют аутоиммунная реакция против антигенов роговицы, отложение циркулирующих иммунных комплексов и реакция гиперчувствительности к чужеродным антигенам. Особенность периферии роговицы заключается в том, что лимб густо снабжен сосудами, иммунной и нервной системами, что создает среду, благоприятную для отложения иммунных комплексов. При PUK, связанном с коллагенозами, аутоантитела в крови откладываются в лимбе и периферии роговицы, вызывая аллергическую реакцию III типа, а ферменты, разрушающие внеклеточный матрикс, выделяемые инфильтрирующими иммунными клетками, способствуют образованию язвы.
Язва Мурена по определению представляет собой периферическую язву роговицы неизвестной причины без системного аутоиммунного заболевания. С другой стороны, PUK возникает на фоне системного заболевания, и различие между ними важно для определения тактики лечения. При язве Мурена склерит слабо выражен, тогда как при периферической язве, связанной с коллагенозами, серовато-белое поражение прогрессирует к центру роговицы, часто с сосудистой инвазией, вслед за эписклеритом или склеритом.
QВ чем разница между PUK и язвой Мурена?
A
PUK — это язва периферии роговицы, возникающая на фоне системных аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит или ANCA-ассоциированный васкулит. Язва Мурена, напротив, является идиопатической краевой язвой роговицы без системного заболевания, в патогенезе которой предполагается роль аутоантител к эпителиальным клеткам роговицы. Клинически при язве Мурена склерит слабо выражен, тогда как PUK примерно 36% случаев сопровождается склеритом. Системное обследование является ключом к дифференциальной диагностике.
Изображения AS-OCT и щелевой лампы периферического язвенного кератита от активной фазы до фазы заживления
Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.
Изображения щелевой лампы и AS-OCT двух случаев с благоприятным течением на фоне лечения (верхний ряд: первый случай, средний ряд: второй случай), показывающие слева направо активную фазу, процесс заживления и фазу заживления. Они соответствуют стадиям прогрессирования поражения (активная фаза, процесс заживления, фаза заживления), рассматриваемым в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки», и связаны с находками на периферии роговицы.
Боль в глазу: Сильная боль, связанная с язвой роговицы. При сопутствующем склерите боль глубокая, иррадиирующая в лицо или висок, может быть настолько интенсивной, что нарушает сон.
Гиперемия: сопровождается цилиарной инъекцией, часто локальная. При сопутствующем склерите наблюдается сильная циркулярная гиперемия вследствие расширения и извитости склеральных сосудов.
Снижение остроты зрения: возникает в зависимости от степени помутнения и истончения роговицы.
Светобоязнь и слезотечение: появляются при повреждении эпителия роговицы.
Ощущение сухости и инородного тела: у пациентов с ревматоидным артритом часто развивается тяжелая сухость глаз (вторичный синдром Шегрена), сопровождающаяся ощущением инородного тела и сухости на поверхности глаза.
Роговичный признак ПЯК представляет собой серповидное разрушение стромы, локализованное вблизи лимба. При ПЯК, ассоциированном с коллагенозом, поражение часто прогрессирует к центру роговицы после склерита или эписклерита.
Инфильтрация стромы роговицы и язва: наблюдается серповидная инфильтрация и некроз стромы параллельно лимбу. Край язвы имеет глубокий туннелеобразный вид, называемый подрыванием (undermining).
Дефект эпителия: эпителий в области язвы отслаивается и становится положительным при окрашивании флуоресцеином.
Истончение роговицы: при прогрессировании строма роговицы значительно истончается. В тяжелых случаях наблюдается роговица в виде песочных часов (hourglass cornea)4).
Парацентральная перфорация роговицы: в тяжелых случаях возникает перфорация ближе к центру роговицы. При перфорации наблюдаются грушевидный зрачок и пролапс ткани радужки3).
Сопутствующий склерит: примерно у 36% пациентов с ПЯК развивается склерит. Склерит представляет собой воспаление глубокого сосудистого сплетения склеры, вызывающее отек и клеточную инфильтрацию склеры.
Неоваскуляризация роговицы: в хронических случаях наблюдается поверхностное и глубокое врастание сосудов5).
Глазные осложнения, связанные с ревматоидным артритом, варьируют по тяжести от сухости глаз до перфорации склеры. Ниже приведены важные сопутствующие признаки для понимания ПЯК.
Сухой кератоконъюнктивит: часто сопутствует как вторичный синдром Шегрена.
Склерит (диффузный или узловатый): гиперемия глубоких сосудов с болью в глазу. Преобладают гранулематозное воспаление и васкулит.
Некротизирующий склерит: центральная желто-белая ишемическая зона. Прогноз плохой; без раннего лечения — слепота и трудность сохранения глазного яблока.
Склеромаляция перфоранс: возникает у пациентов с длительным лечением РА. Медленное истончение склеры без гиперемии или боли вокруг истонченного участка, с обнажением сосудистой оболочки.
Периферическая язва роговицы: часто при злокачественном РА, быстрое истончение и перфорация.
QПри каком типе ревматоидного артрита чаще возникают язвы роговицы?
A
Периферическая язва роговицы и некротизирующий склерит легко возникают при злокачественном РА, осложненном васкулитом. РА с внесуставными проявлениями, такими как склерит, плеврит, интерстициальная пневмония, перикардит, множественный мононеврит и язвы пальцев, относится к этому типу, с плохим прогнозом как для глаза, так и для системы. Контроль активности РА является основой лечения ПЯР.
ПЯР является вторичным по отношению к различным системным заболеваниям. В целом классифицируются как аутоиммунные, инфекционные и прочие.
Аутоиммунные (наиболее частые)
Ревматоидный артрит (РА): составляет 34–42% пациентов с ПЯР, наиболее частая причина 2). Особенно высок риск при злокачественном РА с васкулитом, который может быстро привести к перфорации.
АНЦА-ассоциированные васкулиты: гранулематоз с полиангиитом (ГПА, ранее гранулематоз Вегенера) вызывает склерит и периферическую язву роговицы, устойчивые к стандартной терапии. Частота положительности PR3-АНЦА составляет около 80%.
Узелковый полиартериит (УП): вызывает некротизирующий склерит и язву роговицы вокруг лимба.
Системная красная волчанка (СКВ): часто встречается у женщин в возрасте 20–30 лет.
Рецидивирующий полихондрит: может сопровождаться склеритом или увеитом.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): у 2–5% пациентов с ВЗК наблюдаются глазные симптомы, такие как эписклерит, склерит или увеит9).
Инфекционные и прочие
Васкулит крупных сосудов: описаны случаи ПЯК, ассоциированные с гигантоклеточным артериитом (ГКА). ФДГ-ПЭТ была полезна для диагностики2).
Гнойный гидраденит (ГГ): редкая причина, но предполагается общий путь Th173)7). Наиболее частым глазным воспалением у пациентов с ГГ является передний увеит, ПЯК встречается редко.
Гранулематозный розацеа: хроническое воспаление и активация Th17 связаны, описаны случаи ПЯК1).
Ингибиторы иммунных контрольных точек: двусторонняя ПЯК зарегистрирована как иммуноопосредованное нежелательное явление (irAE) при комбинированной терапии ипилимумабом/ниволумабом5).
Инфекционные: описан случай каналикулита, вызванного Citrobacter koseri, приведший к ПЯК6). Также сообщалось о ПЯК, ассоциированной с туберкулезом4).
QКакие системные заболевания вызывают ПЯК?
A
Наиболее частой причиной является ревматоидный артрит, составляющий около трети пациентов с ПЯК. Другими основными причинами являются ANCA-ассоциированные васкулиты (например, гранулематоз с полиангиитом), узелковый полиартериит, системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, воспалительные заболевания кишечника и другие коллагенозы/аутоиммунные заболевания. Редко ПЯК возникает при гнойном гидрадените, гранулематозном розацеа или как иммуноопосредованное нежелательное явление на фоне ингибиторов иммунных контрольных точек. Инфекционные причины включают бактериальный каналикулит и туберкулез.
Биомикроскопия с щелевой лампой: оценка протяженности и глубины инфильтрации, изъязвления и истончения по краю роговицы. Проверка наличия дефектов эпителия с помощью флуоресцеинового окрашивания.
Дифференциация склерита и конъюнктивальной/эписклеральной гиперемии: Инстилляция эпинефрина в разведении 1:1000 устраняет конъюнктивальную и лимбальную гиперемию, но не сосудистую дилатацию, вызванную склеритом.
Флюоресцеиновая флуоресцентная ангиография склеры: Оценка наличия зон неперфузии склеры, используется для дифференциации некротизирующего склерита.
УЗИ глаза (В-режим): Полезно для оценки заднего склерита. Наблюдаются утолщение склеры, склеральные узелки, отслойка теноновой капсулы от склеры и признаки экстраокулярного миозита.
Мазок с роговицы и посев: Выполняется для исключения инфекционной причины. При сильном подозрении на инфекцию также рассматривается биопсия пораженного участка.
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): Полезно при выраженном помутнении роговицы, когда оценка глубины с помощью щелевой лампы затруднена. С помощью AS-OCT можно классифицировать периферическую язву роговицы (PUK) на три стадии:
Острая стадия: Исчезновение эпителия роговицы, разрушение передней стромы с неоднородным отражением и уменьшение толщины роговицы в области поражения.
Стадия заживления: Регенерирующий неровный эпителий имеет низкое отражение, а отражение стромы становится однородным.
Стадия выздоровления: Формируется четкая граница между низкоотражающим эпителием и высокоотражающей стромой, наблюдается стабилизация рубцового утолщения и истончения роговицы.
Для выявления основного заболевания систематически проводятся следующие исследования. Для диагностики ревматоидного артрита полезны повышение СОЭ, повышение СРБ и положительный ревматоидный фактор (РФ) (РФ отрицателен примерно в 1/4 случаев). ММП-3 является полезным маркером пролиферации синовиальной оболочки и также используется для оценки активности заболевания.
Параметр исследования
Цель
РФ, анти-ЦЦП антитела
Ревматоидный артрит
ММП-3
Активность РА
АНА
СКВ и коллагенозы
АНЦА (PR3/MPO)
АНЦА-ассоциированный васкулит
RPR и FTA-ABS
Сифилис
CXR и PPD/IGRA
Туберкулез и саркоидоз
Дополнительно при необходимости добавляются общий анализ крови, функция почек, анализ мочи, тесты на вирусы гепатита B/C, рентген крестцово-подвздошных суставов, КТ околоносовых пазух. При подозрении на васкулит крупных сосудов полезна ПЭТ-ФДГ, сообщается о чувствительности 90% и специфичности 98% 2).
Прозрачная зона между лимбом и язвой. Аллергия III типа на стафилококк.
Катаральная язва роговицы представляет собой асептическую инфильтрацию и изъязвление периферии роговицы, вызванные аллергической реакцией III типа на внеклеточные токсины стафилококка. Она чаще возникает в позициях 2, 4, 8 и 10 часов и отличается от ПЯР наличием прозрачной зоны шириной 1–2 мм между язвой и лимбом. Язва Моорена начинается внезапно на одном или обоих глазах, представляет собой дугообразную язву вдоль лимба с крутым подрытым краем, но без прозрачной зоны между язвой и лимбом.
Цель лечения ПЯР — контроль воспаления, предотвращение вторичной инфекции, ускорение заживления язвы и предотвращение перфорации. При сочетании с коллагенозом лечение основного заболевания является приоритетным и должно проводиться совместно с терапевтом/ревматологом. При недостаточном контроле ревматоидного артрита ПЯР не поддается контролю. Только местное лечение ПЯР может обеспечить краткосрочный контроль воспаления, но при высокой активности системного заболевания риск рецидива и перфорации сохраняется. Поэтому план лечения должен разрабатываться совместно офтальмологом и терапевтом.
Искусственные слезы и слезные пробки : используются для лечения сухости глаз и стимуляции эпителизации. Рекомендуются препараты без консервантов. Можно дополнительно применять глазные капли с гиалуроновой кислотой (Хиалейн®) и ребамипидом (Мукоса®).
Антибактериальные глазные капли : используются для профилактики вторичной инфекции.
Глазные капли циклоспорина 0,05% : используются для подавления местного воспаления. Поскольку коммерческие иммуносупрессивные глазные капли не одобрены, используется 0,05% препарат собственного приготовления. При язве Моорена также сообщалось о применении глазных капель такролимуса.
Субконъюнктивальная инъекция дексаметазона : инъекция 0,4 мл раствора Декадрон® в область конъюнктивальной гиперемии рядом с язвой.
Местные стероидные глазные капли : требуется крайняя осторожность, так как они могут способствовать кератолизу. При легком сопутствующем склерите можно начать с 0,1% бетаметазоновых глазных капель 4–6 раз в день.
Доксициклин внутрь : используется дополнительно из-за его ингибирующего действия на коллагеназу. Витамин С также может назначаться для поддержки ремоделирования коллагена.
Ингибитор ЦОГ-2 (целекоксиб) : при легком склерите целекоксиб 100 мг внутрь два раза в день. Он эффективно снимает боль и контролирует воспаление. При отсутствии противопоказаний, таких как астма, его следует активно назначать с самого начала.
Цианоакрилатный клей : наносится на дно язвы при угрозе перфорации 5).
Системная иммуносупрессивная терапия является основой лечения.
Пероральный преднизолон: При ПЯК начинают с 1–1,5 мг/кг/сут. При начальном лечении склерита в комбинации используют 0,5–1 мг/кг/сут.
Пульс-терапия стероидами: При некротизирующем склерите или быстро прогрессирующей ПЯК проводят пульс-терапию метилпреднизолоном 1 г/сут в течение 3 дней.
Иммуносупрессоры (стероид-сберегающие): Вводят рано при угрозе перфорации, стероид-резистентности или сочетании с РА.
Метотрексат (МТХ): Препарат первого выбора при ПЯК и склерите, ассоциированных с ревматоидным артритом. Также активно используется на ранних стадиях как БПВП для самого РА.
Циклофосфамид: Выбирается при ПЯК и некротизирующем склерите, связанных с системной красной волчанкой, АНЦА-ассоциированным васкулитом, узелковым полиартериитом и другими системными васкулитами.
Азатиоприн: Показан при рефрактерном РА и васкулите, но эффективность при склерите, по сообщениям, ниже, чем у МТХ и циклофосфамида; выбор требует осторожности.
Циклоспорин: С 2013 года расширены показания для неинфекционного увеита и склероувеита. Начинают с 2–3 мг/кг/сут, корректируя так, чтобы остаточная концентрация не превышала 150 нг/мл. Побочный эффект: нарушение функции почек, необходим регулярный анализ крови. Противопоказан при склерите, ассоциированном с нейро-болезнью Бехчета.
Микофенолата мофетил также является вариантом.
Биологические препараты: Вводятся при рефрактерных случаях, устойчивых к иммуносупрессорам.
Анти-ФНО-α антитела: Используются инфликсимаб (Ремикейд®) и адалимумаб (Хумира®). Как БПВП при ревматоидном артрите они демонстрируют высокую эффективность в подавлении разрушения костей, а также эффективны при склероувеите.
Ритуксимаб: Анти-CD20 антитело. Используется при рефрактерной ПЯК и васкулите.
Осторожно с этанерцептом: Сообщалось о парадоксальных реакциях, вызывающих воспаление глаз, включая склерит, даже при этом ингибиторе ФНОα; не рекомендуется при склерите.
Адалимумаб был эффективен при ПЯК, ассоциированной с гнойным гидраденитом, согласно сообщению7).
Терапия БПВП самого ревматоидного артрита: Раннее и активное использование болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов для предотвращения прогрессирования разрушения суставов. Центральное место занимают иммуносупрессоры, такие как метотрексат, и биологические БПВП, такие как анти-ФНО-α антитела. В последние годы раннее применение биологических препаратов подавляет разрушение костей и значительно улучшает долгосрочное качество жизни. Для облегчения суставных симптомов кратковременно используются НПВП и пероральные стероиды.
Профилактика инфекций: до и во время применения иммуносупрессивных препаратов или биологических агентов необходимо провести системное обследование, включая скрининг на реактивацию вируса гепатита B и латентные инфекции, такие как туберкулез.
QМожно ли использовать стероидные капли для лечения ПЯК?
A
Местные стероидные капли могут способствовать расплавлению роговицы (кератолизису), поэтому их следует применять с осторожностью при лечении ПЯК. Основой лечения является системная иммуносупрессивная терапия: пероральный преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут в сочетании с метотрексатом при ревматоидном артрите или циклофосфамидом при васкулите. В качестве местного лечения рекомендуются капли циклоспорина и пероральный доксициклин.
Перфорация роговицы или угроза перфорации являются показаниями к хирургическому вмешательству.
Конъюнктивоэктомия (операция Брауна): эффективна при язве Моорена. Иссекают гиперемированную конъюнктиву шириной 3–4 мм от лимба до 2 часов с обеих сторон от язвы. Также применяется при периферических язвах, ассоциированных с коллагенозами.
Эпителиальная кератопластика: после конъюнктивоэктомии при обнажении склеры возможно повторное распространение патологической конъюнктивы, поэтому 2–3 тонких лоскута эпителия роговицы от донорской роговицы подшивают к лимбу в виде дамбы. После операции носят контактную линзу.
Поверхностная кератопластика: выполняется при высокой активности заболевания и неизбежной перфорации роговицы. Используют консервированную роговицу, тщательно соскабливают пролиферативную ткань на дне язвы клюшкообразным ножом, затем трансплантируют. Можно комбинировать с операцией Брауна или эпителиальной кератопластикой.
Ламеллярная кератопластика: сообщается о выполнении ламеллярной мини-кератопластики при перфорации ПЯК, связанной с ингибиторами контрольных точек5).
Трансплантация амниотической мембраны: имеются сообщения об эффективности при язве Моорена и ПЯК, ассоциированной с коллагенозами.
Трансплантат-слинг из теноновой капсулы: при запущенной ПЯК с роговицей в виде песочных часов сообщается о модифицированной циркулярной заплате-слинге из теноновой капсулы4). Преимущество: аутологичная ткань, отсутствие отторжения.
Заплатная кератопластика: при перфорирующей склеромаляции выполняют хирургическое восстановление склеры с помощью заплатного трансплантата для предотвращения атрофии глазного яблока.
После операции необходимо продолжать местное и системное применение стероидов или иммуносупрессивных препаратов для предотвращения отторжения. При перфорации на фоне склерита истончение склеры обширно, и активность заболевания часто сохраняется после операции, поэтому обязательна комбинация с системной иммуносупрессивной терапией.
Сообщается о случаях эффективности субконъюнктивальной инъекции имплантата дексаметазона (Ozurdex) при ПЯК. У пожилых пациентов, не переносящих системную иммуносупрессивную терапию, три инъекции позволили контролировать воспаление в течение 11 месяцев без склерального расплавления или повышения внутриглазного давления8).
6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза
Патогенез ПЯК включает как гуморальный, так и клеточный иммунитет. При ревматоидном артрите и васкулитах в синовиальной оболочке суставов и сосудистой стенке избыточно продуцируются провоспалительные цитокины, создавая во всем организме почву для аллергической реакции III типа. Иммунные комплексы, продуцируемые аутореактивными антителами, откладываются в сосудах лимба и периферической части роговицы, активируя классический путь системы комплемента. Активация комплемента индуцирует хемотаксис нейтрофилов и макрофагов, которые высвобождают коллагеназы и протеазы.
Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-6 и др.) стимулируют кератоциты к продукции матриксных металлопротеиназ (ММП)1). ММП разрушают коллаген в периферической части роговицы, вызывая ее истончение и прогрессирование язвы. При ревматоидном артрите в суставах происходит лимфоцитарная инфильтрация синовиальной оболочки, ангиогенез и пролиферация синовии, а воспалительные цитокины вызывают разрушение тканей через гибель хондроцитов и активацию остеокластов; предполагается, что аналогичный механизм действует и в периферической части роговицы.
В последние годы внимание привлекает роль клеток Th17 и IL-171). Цитокины TGF-β1, IL-6 и IL-21 способствуют дифференцировке Th17, а IL-1 дополнительно стимулирует ее. IL-17, секретируемый Th17, усиливает продукцию ММП, способствуя деградации стромы роговицы1). Сообщается, что подавление Th17 уменьшает глазные осложнения ПЯК1).
При гранулематозном розацеа из эпидермиса высвобождается IL-37, активирующий тучные клетки, которые выделяют протеазы, такие как химаза, триптаза и ММП1). Эта воспалительная микросреда способствует поляризации Th17, что приводит к развитию ПЯК1).
При наличии периферической язвы роговицы или некротизирующего склерита прогноз для зрения часто неблагоприятный. Некротизирующий склерит чаще возникает в возрасте 60 лет, примерно 60% случаев является двусторонним, и без своевременного адекватного лечения может привести к слепоте или потере глазного яблока. При злокачественном ревматоидном артрите системные васкулитные осложнения (легочные, сердечные, почечные) влияют не только на зрительную функцию, но и на жизненный прогноз. Перфорирующая склеромаляция обычно возникает у пациентов с длительным лечением РА, и к моменту появления типичных признаков терапевтическое окно часто уже упущено. Ранняя диагностика и раннее терапевтическое вмешательство являются ключом к улучшению прогноза.
Причины, по которым периферическая часть роговицы является излюбленной локализацией поражения
Лимб роговицы является границей между эпителием роговицы и эпителием конъюнктивы, областью, богатой сосудами, иммунной системой и нервами. В лимбе содержится множество клеток Лангерганса, участвующих в презентации антигенов. В то время как центральная роговица бессосудиста, периферическая область легко получает иммунные комплексы и воспалительные клетки из лимбальной сосудистой сети. Из-за этой анатомической особенности при периферических язвах, связанных с коллагенозами, иммунные комплексы откладываются в лимбе и периферии, вызывая аллергическую реакцию III типа, а ферменты, разрушающие внеклеточный матрикс, выделяемые инфильтрирующими иммунными клетками, участвуют в образовании язвы.
QПочему поражения возникают в периферической части роговицы?
A
Лимб роговицы — это область, плотно насыщенная сосудами, иммунной системой и нервами, и содержит множество клеток Лангерганса. В то время как центральная роговица бессосудиста, периферическая область легко получает иммунные комплексы и воспалительные клетки из лимбальной сосудистой сети. При аутоиммунных заболеваниях иммунные комплексы откладываются в лимбальных сосудах, активируют систему комплемента, и нейтрофилы с макрофагами накапливаются, разрушая строму роговицы, поэтому поражения возникают преимущественно на периферии.
С распространением ингибиторов иммунных контрольных точек (ICI) сообщается о PUK как о irAE. При комбинированной терапии ипилимумабом (анти-CTLA-4 антитело) и ниволумабом (анти-PD-1 антитело) частота irAE превышает 90% 5). ICI-ассоциированная PUK может быть резистентной к высокодозным стероидным каплям или каплям циклоспорина, и сообщалось о случаях, потребовавших ламеллярной кератопластики 5). Баланс между продолжением противоопухолевой терапии и управлением irAE является проблемой, и сотрудничество с онкологами необходимо.
Для пациентов, не переносящих системную иммуносупрессивную терапию, была предпринята субконъюнктивальная инъекция имплантата дексаметазона (Ozurdex) 8). Повторное введение позволило достичь долгосрочного контроля воспаления без склеромаляции или повышения внутриглазного давления 8). Как местное лечение, позволяющее избежать системных побочных эффектов, ожидается его дальнейшая проверка.
Поскольку путь Th17/IL-17 глубоко вовлечен в патологию PUK, терапия, нацеленная на Th17, привлекает внимание. В случае PUK, ассоциированной с гранулематозным розацеа, который ответил на изотретиноин, было высказано предположение, что ингибирующее действие изотретиноина на Th17 и его стимулирующее действие на регуляторные T-клетки могут быть вовлечены 1).
Для запущенной PUK был описан модифицированный трансплантат из капсулы Тенона в виде петли 4). Поскольку это аутологичная ткань, отторжения не происходит, и операция возможна даже при трудностях с получением донорской роговицы 4).
Hsiao FC, Meir YJ, Hsiao CH, et al. Peripheral ulcerative keratitis in a patient with granulomatous rosacea. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):80-83.
Uchida S, Kaji Y, Ui M, et al. Peripheral ulcerative keratitis associated with large vessel vasculitis. Cureus. 2021;13(6):e15767.
Dallalzadeh LO, Ang MJ, Beazer AP, Spencer DB, Afshari NA. Peripheral ulcerative keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101403.
Anitha V, Ghorpade A, Ravindran M. A modified Tenon’s sling annular graft for advanced peripheral ulcerative keratitis with an hourglass cornea. Indian J Ophthalmol. 2022;70(2):655-657.
Aschauer J, Donner R, Lammer J, Schmidinger G. Bilateral corneal perforation in Ipilimumab/Nivolumab-associated peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101686.
Acharya I, Jalloh MI, Trevisan CD, Haas CJ. Hidradenitis suppurativa and peripheral ulcerative keratitis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(6):89-93.
Ghoraba HH, Or C, Ahluwalia A, et al. Subconjunctival dexamethasone implant (Ozurdex) for peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102379.
Campagne O, Vinet E, Engel L, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ocul Surf. 2023;29:326-339.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
