التهاب القرحة القرنية المحيطي (PUK) هو مجموعة من الأمراض التي تظهر على شكل التهاب تدميري هلالي في سدى القرنية بالقرب من حوف القرنية. يتميز بتنكس سدى القرنية، تسلل الخلايا الالتهابية، وعيوب ظهارية، ومع التقدم قد يؤدي إلى ترقق القرنية، قيلة ديسيميه، وانثقاب. وهو مصطلح شامل للقرحات التي تحدث في الجزء المحيطي من القرنية، وتشمل الأسباب قرحة مورن مجهولة السبب (القرحة الآكلة)، والقرحات المرتبطة بأمراض الكولاجين مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، وحساسية المكورات العنقودية (القرحة النزلية)، والفقاعات القرنية.
معدل الإصابة نادر، 0.2-3 حالة لكل مليون شخص سنويًا، ولا يوجد فرق بين الجنسين 8). حوالي 50% لديهم مرض جهازي كامن، وحوالي 20% منها معدية 8). التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) هو السبب الأكثر شيوعًا، ويمثل 34-42% من مرضى PUK 2).
التهاب المفاصل الروماتويدي هو أكثر أمراض الكولاجين شيوعًا. يُبلغ عن معدل الانتشار في اليابان بـ 5.4 لكل 1000 شخص بين النساء و 1.1 لكل 1000 شخص بين الرجال. يصيب النساء في الفئة العمرية 30-60 عامًا بشكل أكبر، وتزداد نسبة الرجال مع تقدم العمر. يُلاحظ ارتباط وراثي مع HLA-DR4 في حوالي 70% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي. ومن المعروف أيضًا أن الصدمات أو الولادة يمكن أن تؤدي إلى ظهور التهاب المفاصل الروماتويدي أو تفاقم نشاط المرض.
يُطلق على النوع الفرعي من التهاب المفاصل الروماتويدي المصحوب بالتهاب الأوعية الدموية اسم التهاب المفاصل الروماتويدي الخبيث. ويصاحبه التهاب الصلبة، والتهاب الجنبة، والالتهاب الرئوي الخلالي، والتهاب التامور، والتهاب عضلة القلب، والتهاب الأعصاب المتعدد الأحادي، والانسداد الشرياني المساريقي، وتقرحات أطراف الأصابع، ويكون التشخيص العام سيئًا. يحدث معظم التهاب القرحة المحيطي المرتبط بالتهاب المفاصل الروماتويدي مع هذا النوع الخبيث، مما يؤدي إلى ترقق القرنية السريع وانثقابها.
يُعتقد أن تطور التهاب القرحة المحيطي ينطوي على تفاعل مناعي ذاتي ضد مستضدات القرنية، وترسب المعقدات المناعية المنتشرة، وفرط الحساسية للمستضدات الخارجية. تتميز المنطقة المحيطية للقرنية بوجود شبكة وعائية وجهاز مناعي وعصبي كثيف في الحوف، مما يخلق بيئة مواتية لترسب المعقدات المناعية. في التهاب القرحة المحيطي المرتبط بأمراض الكولاجين، تترسب الأجسام المضادة الذاتية في الدم في الحوف والمنطقة المحيطية للقرنية، مما يحفز تفاعل حساسية من النوع الثالث، وتشارك الإنزيمات المحللة للمطرق خارج الخلية التي تطلقها الخلايا المناعية المتسللة في تكوين القرحة.
قرحة مورين، حسب التعريف، هي قرحة قرنية محيطية مجهولة السبب وغير مصحوبة بأمراض مناعية ذاتية جهازية. من ناحية أخرى، فإن التهاب القرحة المحيطي هو حالة تنشأ مع مرض جهازي، ويعتبر التمييز بينهما مهمًا لتحديد خطة العلاج. في قرحة مورين، يكون التهاب الصلبة خفيفًا، بينما في القرحة المحيطية المرتبطة بأمراض الكولاجين، غالبًا ما يتطور التهاب الصلبة أو التهاب الصلبة الأمامي إلى آفات رمادية اللون تتقدم نحو مركز القرنية وتكون مصحوبة بغزو الأوعية الدموية.
Qما الفرق بين التهاب القرحة المحيطي وقرحة مورين؟
A
التهاب القرحة المحيطي هو قرحة في محيط القرنية تنشأ مع أمراض مناعية ذاتية جهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الأوعية الدموية المرتبط بالأجسام المضادة للسيتوبلازم. من ناحية أخرى، قرحة مورين هي قرحة قرنية هامشية مجهولة السبب غير مصحوبة بأمراض جهازية، ويُقترح تورط أجسام مضادة ذاتية ضد الخلايا الظهارية للقرنية. سريريًا، يكون التهاب الصلبة خفيفًا في قرحة مورين، بينما في التهاب القرحة المحيطي، يصاحب التهاب الصلبة حوالي 36% من الحالات. يعتبر الفحص الجهازي مفتاح التمييز.
صور التصوير المقطعي للجزء الأمامي والمجهر المصباحي من المرحلة النشطة إلى مرحلة الشفاء من التهاب القرحة المحيطي
Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.
صور المجهر المصباحي والتصوير المقطعي للجزء الأمامي لحالتين سارتا بشكل جيد مع العلاج (الصف العلوي: الحالة الأولى، الصف الأوسط: الحالة الثانية)، وتظهر من اليسار المرحلة النشطة، وعملية الشفاء، ومرحلة الشفاء. تتوافق مع نتائج محيط القرنية المصاحبة لمراحل تطور الآفة (المرحلة النشطة، عملية الشفاء، مرحلة الشفاء) التي تمت مناقشتها في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.
ألم العين: ألم شديد مصاحب لقرحة القرنية. في حالة التهاب الصلبة، يصبح ألمًا عميقًا يمتد إلى الوجه والصدغ، ويشتد لدرجة تعطيل النوم.
احمرار العين: يصاحبه احمرار هدبي، وغالبًا ما يكون موضعيًا. في حالات التهاب الصلبة المصاحب، يظهر احمرار شديد محيطي بسبب توسع والتواء الأوعية الصلبة.
انخفاض الرؤية: يحدث حسب درجة عتامة القرنية وترققها.
رهاب الضوء والدموع: يظهران مع اضطراب ظهارة القرنية.
جفاف وإحساس بجسم غريب: في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي المصاحب، غالبًا ما يحدث جفاف شديد في العين (متلازمة شوغرن الثانوية)، مصحوبًا بإحساس بجسم غريب وجفاف سطح العين.
تتمثل علامات القرنية في التهاب القرنية التقرحي المحيطي (PUK) في تدمير هلالي موضعي للحمة بالقرب من حوف القرنية. في حالات PUK المصاحب لأمراض الكولاجين، يتطور المرض غالبًا إلى مركز القرنية بعد التهاب الصلبة أو التهاب ظاهر الصلبة.
ارتشاح وتقرح حمة القرنية: يُلاحظ ارتشاح هلالي ونخر حمة موازٍ لحوف القرنية. تكون حافة التقرح على شكل نفق عميق يُسمى “تقويض” (undermining).
فقدان الظهارة: تسقط ظهارة منطقة التقرح، وتكون إيجابية لصبغة الفلوريسئين.
ترقق القرنية: مع تقدم الحالة، تصبح سدى القرنية رقيقة بشكل ملحوظ. في الحالات الشديدة، تظهر القرنية على شكل ساعة رملية (hourglass cornea)4)
ثقب القرنية المجاور للمركز: في الحالات الشديدة، يحدث ثقب بالقرب من مركز القرنية. في حالات الثقب، يُلاحظ حدقة على شكل كمثرى وهبوط النسيج القزحي3)
التهاب الصلبة المصاحب: حوالي 36% من مرضى PUK يصابون بالتهاب الصلبة. التهاب الصلبة هو التهاب في الضفيرة الوعائية العميقة للصلبة، مما يسبب وذمة الصلبة وارتشاح الخلايا
توعية القرنية: في الحالات المزمنة، يُلاحظ غزو أوعية دموية سطحية وعميقة5)
تتراوح مضاعفات العين المرتبطة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في شدتها من جفاف العين إلى ثقب الصلبة. فيما يلي النتائج الهامة ذات الصلة لفهم التهاب القرنية التقرحي المحيطي (PUK).
التهاب القرنية والملتحمة الجاف: يحدث بشكل متكرر كمتلازمة شوغرن الثانوية.
التهاب الصلبة الظاهرية: التهاب الأوعية الدموية السطحية مثل ضفيرة تينون. الألم خفيف والرؤية طبيعية.
التهاب الصلبة (منتشر أو عقدي): احتقان الأوعية العميقة مع ألم في العين. الالتهاب حبيبي والتهاب الأوعية هو السائد.
التهاب الصلبة الناخر: مع منطقة إقفارية صفراء-بيضاء مركزية. سوء التشخيص، يؤدي إلى العمى أو صعوبة الحفاظ على العين دون علاج مبكر.
تليين الصلبة المثقب: يحدث في المرضى الذين عولجوا طويلاً من التهاب المفاصل الروماتويدي. ترقق تدريجي للصلبة دون احمرار أو ألم حول المنطقة الرقيقة، مع انكشاف المشيمية.
قرحة القرنية المحيطية: شائعة في التهاب المفاصل الروماتويدي الخبيث، وتؤدي بسرعة إلى الترقق والانثقاب.
Qأي نوع من التهاب المفاصل الروماتويدي يكون عرضة لقرحة القرنية؟
A
التهاب المفاصل الروماتويدي الخبيث المصحوب بالتهاب الأوعية الدموية يؤدي إلى قرحة القرنية المحيطية والتهاب الصلبة الناخر. يشمل هذا النوع التهاب المفاصل الروماتويدي مع مظاهر خارج المفصل مثل التهاب الصلبة، ذات الجنب، الالتهاب الرئوي الخلالي، التهاب التامور، التهاب الأعصاب المتعدد الأحادي، وقرح الأصابع، وسوء التشخيص للعين والجسم. السيطرة على نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي هي أساس علاج قرحة القرنية المحيطية.
تحدث قرحة القرنية المحيطية نتيجة لأمراض جهازية متعددة. تنقسم بشكل عام إلى أمراض مناعية ذاتية، معدية، وأخرى.
المناعة الذاتية (الأكثر شيوعًا)
التهاب المفاصل الروماتويدي: يمثل 34-42% من مرضى قرحة القرنية المحيطية، وهو السبب الأكثر شيوعًا2). الخطر مرتفع بشكل خاص في التهاب المفاصل الروماتويدي الخبيث المصحوب بالتهاب الأوعية، وقد يؤدي بسرعة إلى الانثقاب.
التهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA: الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (المعروف سابقًا بورم فيجنر الحبيبي) يسبب التهاب الصلبة وقرحة القرنية المحيطية المقاومة للعلاج التقليدي. نسبة إيجابية PR3-ANCA حوالي 80%.
التهاب الشرايين العقدي المتعدد: يسبب التهاب الصلبة الناخر وقرحة القرنية حول الحوف.
الذئبة الحمامية الجهازية: شائعة في النساء في العشرينات والثلاثينات من العمر.
التهاب الغضاريف الناكس (Relapsing Polychondritis): قد يترافق مع التهاب الصلبة أو التهاب العنبية.
مرض الأمعاء الالتهابي (IBD): يعاني 2-5% من مرضى IBD من أعراض عينية مثل التهاب فوق الصلبة والتهاب الصلبة والتهاب العنبية9).
المعدي وغيره
التهاب الأوعية الكبيرة: تم الإبلاغ عن PUK المرتبط بالتهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة (GCA). كان FDG-PET مفيدًا في التشخيص2).
التهاب الغدد العرقية القيحي (HS): سبب نادر، ولكن يُقترح مشاركة مسار Th173)7). التهاب العنبية الأمامي هو أكثر التهابات العين شيوعًا لدى مرضى HS، و PUK نادر.
مثبطات نقاط التفتيش المناعية: تم الإبلاغ عن PUK ثنائي الجانب كحدث ضار مرتبط بالمناعة (irAE) للعلاج المركب إيبيليموماب/نيفولوماب5).
المعدي: هناك حالة تسبب فيها التهاب القنوات الدمعية ببكتيريا Citrobacter koseri في PUK6). كما تم الإبلاغ عن PUK المرتبط بالسل4).
Qما هي الأمراض الجهازية التي تسبب PUK؟
A
السبب الأكثر شيوعًا هو التهاب المفاصل الروماتويدي، حيث يمثل حوالي ثلث مرضى PUK. تشمل الأسباب الرئيسية الأخرى التهاب الأوعية المرتبط بـ ANCA (مثل الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية)، والتهاب الشرايين العقدي المتعدد، والذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الغضاريف الناكس، ومرض الأمعاء الالتهابي، وغيرها من أمراض الكولاجين والمناعة الذاتية. في حالات نادرة، يمكن أن يحدث أيضًا بسبب التهاب الغدد العرقية القيحي، والعد الوردي الحبيبي، أو كحدث ضار مرتبط بالمناعة من مثبطات نقاط التفتيش المناعية. تشمل الأسباب المعدية التهاب القنوات الدمعية الجرثومي والسل.
فحص المصباح الشقي: تقييم مدى وعمق الارتشاح والتقرح والترقق في محيط القرنية. يتم التحقق من وجود عيوب ظهارية باستخدام صبغة الفلوريسئين.
تمييز التهاب الصلبة عن احتقان الملتحمة والصلبة الظاهرية: يؤدي تقطير الإبينفرين المخفف 1:1000 إلى زوال احتقان الملتحمة واحتقان الحوف، لكن لا يزول توسع الأوعية الناتج عن التهاب الصلبة.
تصوير الصلبة بالفلوريسئين الفلوري: يُستخدم لتقييم وجود مناطق عدم تروية الصلبة، والتمييز عن التهاب الصلبة الناخر.
الموجات فوق الصوتية للعين (الوضع B): مفيدة في تقييم التهاب الصلبة الخلفي. تظهر سماكة الصلبة، عقيدات صلبة، انفصال محفظة تينون عن الصلبة، وعلامات التهاب العضلات خارج العين.
كشط القرنية وزراعتها: يُجرى لاستبعاد الأسباب المعدية. إذا كان هناك اشتباه قوي بالعدوى، يُنظر في أخذ خزعة من المنطقة المصابة.
لتحديد المرض الأساسي، تُجرى الفحوصات التالية بشكل منهجي. لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي، يُفيد ارتفاع سرعة ترسب الدم (ESR)، وارتفاع البروتين المتفاعل C (CRP)، وإيجابية العامل الروماتويدي (RF) (يكون RF سلبيًا في حوالي ربع الحالات). MMP-3 مفيد كعلامة لتكاثر الغشاء الزليلي ويُستخدم أيضًا لتقييم نشاط المرض.
بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء فحص الدم المحيطي، ووظائف الكلى، وفحص البول، واختبار فيروس التهاب الكبد B/C، والأشعة السينية للمفصل العجزي الحرقفي، والتصوير المقطعي للجيوب الأنفية حسب الحاجة. إذا كان هناك اشتباه في التهاب الأوعية الدموية الكبيرة، فإن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوروديوكسي جلوكوز مفيد، وقد تم الإبلاغ عن حساسية 90% ونوعية 98% 2).
توجد منطقة شفافة بينها وبين الحوف. حساسية من النوع الثالث تجاه المكورات العنقودية
قرحة القرنية النزلية هي ارتشاح وتقرح غير معدي يحدث في محيط القرنية نتيجة تفاعل تحسسي من النوع الثالث تجاه السموم خارج الخلوية للمكورات العنقودية. تحدث غالبًا في الساعة 2 و4 و8 و10، وتتميز بوجود منطقة شفافة بعرض 1-2 مم بينها وبين الحوف، وهو ما يختلف عن تقرح القرنية المحيطي (PUK). قرحة مورين تظهر فجأة في عين واحدة أو كلتا العينين، وهي قرحة هلالية على طول الحوف مع حفر حاد في حافة القرحة، ولكن لا توجد منطقة شفافة بينها وبين الحوف.
الهدف من علاج تقرح القرنية المحيطي (PUK) هو السيطرة على الالتهاب، ومنع العدوى الثانوية، وتعزيز التئام القرحة، ومنع الانثقاب. إذا كان مصاحبًا لمرض كولاجيني، فإن علاج المرض الأساسي هو الأولوية القصوى، ويتم العلاج بالتعاون مع أطباء الروماتيزم. لا يمكن السيطرة على PUK إذا كان التهاب المفاصل الروماتويدي غير مسيطر عليه بشكل كافٍ. حتى مع علاج PUK وحده، يمكن السيطرة على الالتهاب على المدى القصير، ولكن إذا كان النشاط الجهازي للمرض مرتفعًا، فإن خطر الانتكاس والانثقاب يستمر. لذلك، يتم وضع خطة العلاج بالتشاور المشترك بين طب العيون والطب الباطني.
الدموع الاصطناعية وسدادات النقاط الدمعية: تستخدم لعلاج جفاف العين وتعزيز التئام الظهارة. يوصى باستخدام مستحضرات خالية من المواد الحافظة. يمكن استخدام قطرات حمض الهيالورونيك (هيالين®) وقطرات ريباميبيد (موكوستا®) معًا.
قطرات المضادات الحيوية: تستخدم للوقاية من العدوى الثانوية.
قطرات السيكلوسبورين 0.05%: تستخدم لتثبيط الالتهاب الموضعي. نظرًا لأن قطرات مثبطات المناعة المتاحة تجاريًا غير معتمدة لهذا الاستخدام، يتم استخدام مستحضر ذاتي التحضير بتركيز 0.05%. بالنسبة لقرحة مورين، تم الإبلاغ أيضًا عن استخدام قطرات التاكروليموس.
حقن الديكساميثازون تحت الملتحمة: يتم حقن 0.4 مل من محلول ديكادرون® في منطقة احتقان الملتحمة بالقرب من القرحة.
قطرات الستيرويد الموضعية: يجب استخدامها بحذر شديد لأنها قد تؤدي إلى تفاقم تحلل القرنية (keratolysis). في حالات التهاب الصلبة الخفيف المصاحب، يمكن البدء بقطرات بيتاميثازون 0.1% 4-6 مرات يوميًا.
الدوكسيسيكلين الفموي: يستخدم مع العلاج الآخر لتثبيط الكولاجيناز. قد يستخدم فيتامين C أيضًا للمساعدة في إعادة بناء الكولاجين.
مثبطات COX2 (سيليكوكسيب): في حالات التهاب الصلبة الخفيف، يتم تناول سيليكوكسيب 100 ملغ مرتين يوميًا. وهو فعال جدًا في تخفيف الألم والتحكم في الالتهاب. إذا لم تكن هناك موانع مثل الربو، فيجب استخدامه مبكرًا وبشكل فعال.
لاصق سيانوأكريليت: يوضع على قاع القرحة عندما يكون الانثقاب وشيكًا5).
بريدنيزولون فموي: في التهاب القرحة المحيطي (PUK) يبدأ بجرعة 1-1.5 ملغم/كغم/يوم. في العلاج الأولي لالتهاب الصلبة المصاحب، يستخدم 0.5-1 ملغم/كغم/يوم.
العلاج النبضي بالستيرويدات: في التهاب الصلبة الناخر أو التهاب القرحة المحيطي سريع التقدم، يُعطى ميثيل بريدنيزولون 1 غرام/يوم لمدة 3 أيام.
الأدوية المثبطة للمناعة (الحافظة للستيرويدات): تُستخدم مبكرًا في حالات التهديد بالانثقاب، عدم الاستجابة للستيرويدات، أو المصاحبة لالتهاب المفاصل الروماتويدي.
ميثوتريكسات (MTX): الخيار الأول لالتهاب القرحة المحيطي والتهاب الصلبة المصاحب لالتهاب المفاصل الروماتويدي. يُستخدم أيضًا مبكرًا كدواء مضاد للروماتيزم المعدل للمرض (DMARD) لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي نفسه.
أزاثيوبرين: له دواعي استخدام في التهاب المفاصل الروماتويدي المقاوم للعلاج والتهاب الأوعية، لكن فعاليته في التهاب الصلبة أقل من الميثوتريكسات والسيكلوفوسفاميد وفقًا للتقارير، لذا يجب الحذر عند الاختيار.
سيكلوسبورين: تم توسيع نطاق التغطية التأمينية منذ 2013، ويستخدم لالتهاب العنبية غير المعدي والتهاب الصلبة العنبي. يبدأ بجرعة 2-3 ملغم/كغم/يوم، ويتم ضبط الجرعة بحيث لا يتجاوز المستوى الأدنى في الدم 150 نانوغرام/مل. من الآثار الجانبية ضعف وظائف الكلى، مما يستلزم فحوصات دم منتظمة. يُمنع استخدامه في التهاب الصلبة المصاحب لمرض بهجت العصبي.
الأدوية البيولوجية: تُستخدم في الحالات المقاومة للعلاج المثبط للمناعة.
الأجسام المضادة لعامل نخر الورم ألفا (TNF-α): يُستخدم إنفليكسيماب (ريميكاد®) وأداليموماب (هوميرا®). كأدوية مضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) لالتهاب المفاصل الروماتويدي، تظهر فعالية عالية في تثبيط تدمير العظام، وهي فعالة أيضًا في التهاب الصلبة العنبي.
ريتوكسيماب: جسم مضاد لـ CD20. يُستخدم في التهاب القرحة المحيطي المقاوم للعلاج والتهاب الأوعية.
إيتانيرسيبت: يجب الحذر: تم الإبلاغ عن تفاعل متناقض (paradoxical reaction) حيث يحفز التهاب العين بما في ذلك التهاب الصلبة، حتى مع كونه مثبطًا لعامل نخر الورم ألفا، لذا لا يُوصى به في حالات التهاب الصلبة.
تم الإبلاغ عن فعالية أداليموماب في التهاب القرحة المحيطي المصاحب لالتهاب الغدد العرقية القيحي 7).
علاج التهاب المفاصل الروماتويدي نفسه بأدوية DMARDs: تُستخدم الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض مبكرًا وبشكل فعال لمنع تقدم تدمير المفاصل. تشمل الأدوية المثبطة للمناعة مثل ميثوتريكسات والأدوية البيولوجية مثل الأجسام المضادة لعامل نخر الورم ألفا. في السنوات الأخيرة، أدى استخدام الأدوية البيولوجية مبكرًا إلى تثبيط تدمير العظام وتحسين جودة الحياة على المدى الطويل بشكل ملحوظ. لتخفيف أعراض المفاصل، تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) والستيرويدات الفموية لفترة قصيرة.
الوقاية من العدوى: قبل وأثناء استخدام الأدوية المثبطة للمناعة والعوامل البيولوجية، يجب إجراء فحوصات شاملة للجسم، والفحص الإلزامي لإعادة تنشيط فيروس التهاب الكبد B والعدوى الكامنة بالسل.
Qهل يمكن استخدام قطرات الستيرويد في علاج التهاب القرحة المحيطي (PUK)؟
A
قد تؤدي قطرات الستيرويد الموضعية إلى تعزيز ذوبان القرنية (تحلل القرنية)، لذلك يجب استخدامها بحذر في علاج التهاب القرحة المحيطي (PUK). يعتمد العلاج الأساسي على العلاج المثبط للمناعة الجهازي، حيث يستخدم بريدنيزولون الفموي بجرعة 1-1.5 ملغم/كغم/يوم كأساس، ويضاف الميثوتريكسات في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي، والسيكلوفوسفاميد في حالات التهاب الأوعية الدموية. يوصى باستخدام قطرات السيكلوسبورين الموضعية أو الدوكسيسيكلين الفموي كعلاج موضعي.
انثقاب القرنية أو الحالات المهددة بالانثقاب هي مؤشرات للتدخل الجراحي.
استئصال الملتحمة (جراحة براون): فعال لقرحة مورين. يتم استئصال الملتحمة المحتقنة بعرض 3-4 مم من الحوف، بدءًا من طرفي القرحة وحتى موضع الساعتين. يُطبق أيضًا على القرحات المحيطية المصاحبة لأمراض الكولاجين.
تكوين ظهارة القرنية: بعد استئصال الملتحمة، إذا تُركت الصلبة مكشوفة، فقد تتمدد الملتحمة المرضية مرة أخرى، لذلك يتم خياطة 2-3 قطع رقيقة من ظهارة القرنية المأخوذة من قرنية متبرع على شكل حاجز عند حوف القرنية. بعد الجراحة، يتم ارتداء عدسة لاصقة.
زرع القرنية السطحي: يُجرى عندما يكون المرض شديدًا ولا يمكن تجنب انثقاب القرنية. يتم استخدام قرنية محفوظة، ويتم كشط الأنسجة المتكاثرة في قاع القرحة جيدًا باستخدام مشرط الجولف قبل الزرع. يمكن دمجه مع جراحة براون أو تكوين ظهارة القرنية.
زرع القرنية الرقائقي (رأب القرنية الرقائقي): تم الإبلاغ عن حالة انثقاب في التهاب القرحة المحيطي المرتبط بمثبطات نقاط التفتيش المناعية تم علاجها بزرع قرنية رقائقي مصغر5).
ترقيع معلاق تينون: تم الإبلاغ عن زرع رقعة حلقية معلاق تينون معدلة لحالات التهاب القرحة المحيطي المتقدم التي تظهر قرنية على شكل ساعة رملية4). له ميزة عدم وجود رفض لأنه نسيج ذاتي.
جراحة الترقيع: في حالات تصلب الصلبة المثقوب، يتم إجراء إصلاح جراحي للصلبة مثل ترقيع الرقعة لمنع ضمور العين.
بعد الجراحة، يجب الاستمرار في استخدام قطرات الستيرويد أو الأدوية المثبطة للمناعة موضعيًا وجهازيًا لمنع الرفض. في حالات الانثقاب المصاحبة لالتهاب الصلبة، يكون ترقق الصلبة واسع النطاق ويستمر المرض بعد الجراحة، لذا فإن الجمع مع العلاج المثبط للمناعة الجهازي ضروري.
تم الإبلاغ عن حالات استجابت لحقن ديكساميثازون تحت الملتحمة (Ozurdex) لعلاج التهاب القرحة المحيطي (PUK). في المرضى المسنين الذين لا يتحملون العلاج المثبط للمناعة الجهازي، تم التحكم في الالتهاب لمدة 11 شهرًا دون انحلال الصلبة أو ارتفاع ضغط العين بعد ثلاث حقن 8).
تتضمن فيزيولوجيا PUK كلاً من المناعة الخلطية والخلوية. في التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الأوعية الدموية، يتم إفراط إنتاج السيتوكينات الالتهابية في الغشاء الزليلي للمفاصل وجدران الأوعية الدموية، مما يهيئ لتفاعل تحسسي من النوع الثالث في جميع أنحاء الجسم. تترسب المعقدات المناعية التي تنتجها الأجسام المضادة الذاتية التفاعلية في أوعية الحوف القرني والمنطقة المحيطة به، مما ينشط المسار الكلاسيكي للمتممة. يؤدي تنشيط المتممة إلى تحفيز الانجذاب الكيميائي للعدلات والبلاعم، وتطلق هذه الخلايا الالتهابية الكولاجيناز والبروتياز.
تحفز السيتوكينات المؤيدة للالتهابات (TNF-α، IL-6 وغيرها) الخلايا اللحمية القرنية (keratocytes) لإنتاج المصفوفة المعدنية البروتياز (MMP) 1). تقوم MMPs بتحليل الكولاجين في محيط القرنية، مما يؤدي إلى ترقق القرنية وتشكل القرحة. في التهاب المفاصل الروماتويدي، يحدث تسلل الخلايا الليمفاوية في الغشاء الزليلي للمفاصل وتولد الأوعية وتضخم الغشاء الزليلي، وتسبب السيتوكينات الالتهابية تدمير الأنسجة عبر موت الخلايا الغضروفية وتنشيط ناقضات العظم، ويعتقد أن آلية تدمير الأنسجة المماثلة تعمل في محيط القرنية.
في السنوات الأخيرة، تم تسليط الضوء على دور خلايا Th17 و IL-17 1). تعزز السيتوكينات مثل TGF-β1 و IL-6 و IL-21 تمايز Th17، ويحفز IL-1 تمايز Th17 بشكل أكبر. يعزز IL-17 الذي تفرزه Th17 إنتاج MMP، مما يعزز تحلل النسيج القرني 1). تشير التقارير إلى أن تثبيط Th17 يقلل من مضاعفات العين في PUK 1).
في الوردية الحبيبية، يتم إطلاق IL-37 من البشرة، مما ينشط الخلايا البدينة لإفراز البروتياز مثل الكيماز والتربتاز و MMP 1). يُعتقد أن هذه البيئة الدقيقة الالتهابية تعزز انحياز Th17، مما يؤدي إلى تطور PUK 1).
عند حدوث تقرح القرنية المحيطي أو التهاب الصلبة الناخر، غالبًا ما يكون تشخيص الرؤية سيئًا. يحدث التهاب الصلبة الناخر بشكل شائع في العقد السابع من العمر، ويحدث في حوالي 60٪ من الحالات في كلتا العينين، وإذا لم يتم علاجه بشكل مناسب في وقت مبكر، فقد يؤدي إلى العمى أو صعوبة الحفاظ على العين. في التهاب المفاصل الروماتويدي الخبيث، تؤثر مضاعفات الأوعية الدموية الجهازية في الرئتين والقلب والكلى ليس فقط على الوظيفة البصرية ولكن أيضًا على البقاء على قيد الحياة. يحدث تصلب الصلبة المثقب عادةً في المرضى الذين عولجوا من التهاب المفاصل الروماتويدي لفترة طويلة، وغالبًا ما يكون الوقت قد فات للعلاج بحلول الوقت الذي تظهر فيه الأعراض النموذجية. التشخيص المبكر والتدخل العلاجي المبكر هما مفتاح تحسين الإنذار.
الحوفالقرنية هو الحد الفاصل بين ظهارة القرنية وملتحمة العين، وهي منطقة كثيفة بالأوعية الدموية والجهاز المناعي والأعصاب. يحتوي الحوف على خلايا لانغرهانس بكثرة، والتي تشارك في تقديم المستضدات. بينما تكون القرنية المركزية غير وعائية، فإن المنطقة المحيطية تتلقى بسهولة معقدات مناعية وخلايا التهابية من شبكة الأوعية الحوفية. بسبب هذه الخصائص التشريحية، في القرحة المحيطية المرتبطة بأمراض الكولاجين، تترسب المعقدات المناعية في الحوف والمنطقة المحيطية مما يثير تفاعل تحسسي من النوع الثالث، وتشارك إنزيمات تحلل المطرق خارج الخلية التي تطلقها الخلايا المناعية المتسللة في تكوين القرحة.
Qلماذا تحدث الآفات في الجزء المحيطي من القرنية؟
A
الحوفالقرنية هو منطقة كثيفة بالأوعية الدموية والجهاز المناعي والأعصاب، ويحتوي على وفرة من خلايا لانغرهانس. بينما تكون القرنية المركزية غير وعائية، فإن المنطقة المحيطية تتلقى بسهولة معقدات مناعية وخلايا التهابية من شبكة الأوعية الحوفية. في أمراض المناعة الذاتية، تترسب المعقدات المناعية في أوعية الحوف وتنشط النظام المتمم، مما يؤدي إلى تجمع العدلات والبلاعم وتدمير سدى القرنية، لذلك تحدث الآفات بشكل شائع في المنطقة المحيطية.
مع انتشار مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)، تم الإبلاغ عن PUK كأثر ضار مرتبط بالمناعة (irAE). في العلاج المشترك بإيبيليموماب (جسم مضاد لـ CTLA-4) ونيفولوماب (جسم مضاد لـ PD-1)، يتجاوز معدل حدوث irAE 90% 5). قد يكون PUK المرتبط بـ ICI مقاومًا لقطرات الستيرويد عالية الجرعة وقطرات السيكلوسبورين، وقد تم الإبلاغ عن حالات تطلبت زرع القرنية الرقائقي 5). تحقيق التوازن بين استمرار علاج الورم وإدارة irAE هو تحدٍ، والتعاون مع أطباء الأورام ضروري.
بالنسبة للمرضى الذين لا يتحملون العلاج المثبط للمناعة الجهازي، تم تجربة حقن زرعة ديكساميثازون تحت الملتحمة (Ozurdex) 8). من خلال الإعطاء المتكرر، تم تحقيق سيطرة طويلة الأمد على الالتهاب دون حدوث انحلال الصلبة أو ارتفاع ضغط العين8). يُتوقع إجراء مزيد من التحقق كعلاج موضعي يمكنه تجنب الآثار الجانبية الجهازية.
نظرًا لأن مسار Th17/IL-17 يشارك بعمق في الفيزيولوجيا المرضية لـ PUK، فإن العلاج الموجه ضد Th17 يحظى بالاهتمام. في حالة PUK المصاحب للوردية الحبيبية التي استجابت للإيزوتريتينوين، يُقترح أن تأثير الإيزوتريتينوين المثبط لـ Th17 وتعزيز الخلايا التائية التنظيمية قد يكون له دور 1).
تم الإبلاغ عن طعم معلق من محفظة تينون المعدل لـ PUK المتقدم 4). نظرًا لأنه نسيج ذاتي، فلا يوجد رفض، ويمكن إجراؤه حتى في الحالات التي يصعب فيها الحصول على قرنية متبرع 4).
Hsiao FC, Meir YJ, Hsiao CH, et al. Peripheral ulcerative keratitis in a patient with granulomatous rosacea. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):80-83.
Uchida S, Kaji Y, Ui M, et al. Peripheral ulcerative keratitis associated with large vessel vasculitis. Cureus. 2021;13(6):e15767.
Dallalzadeh LO, Ang MJ, Beazer AP, Spencer DB, Afshari NA. Peripheral ulcerative keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101403.
Anitha V, Ghorpade A, Ravindran M. A modified Tenon’s sling annular graft for advanced peripheral ulcerative keratitis with an hourglass cornea. Indian J Ophthalmol. 2022;70(2):655-657.
Aschauer J, Donner R, Lammer J, Schmidinger G. Bilateral corneal perforation in Ipilimumab/Nivolumab-associated peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101686.
Acharya I, Jalloh MI, Trevisan CD, Haas CJ. Hidradenitis suppurativa and peripheral ulcerative keratitis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(6):89-93.
Ghoraba HH, Or C, Ahluwalia A, et al. Subconjunctival dexamethasone implant (Ozurdex) for peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102379.
Campagne O, Vinet E, Engel L, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ocul Surf. 2023;29:326-339.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
