رفض الطعم القرني بعد زراعة القرنية (corneal allograft rejection) هو استجابة مناعية من المتلقي تجاه أنسجة القرنية المانحة. يصنف المرض على أنه تفاعل فرط حساسية متأخر، وهو أحد المضاعفات التي تحدث بنسبة معينة بعد زراعة القرنية. تتراوح نسبة حدوث رفض الطعم بعد زراعة القرنية كاملة السمك (PKP) حوالي 10-30%، ويعتبر أحد الأسباب الرئيسية لفشل الطعم القرني (graft failure). الرفض، والجلوكوما، والعدوى هي المضاعفات الثلاث الكبرى لزراعة القرنية.
زراعة القرنية هي من بين أكثر أنواع زراعة الأعضاء نجاحًا. في عمليات رأب القرنية النافذ الأولية للعين منخفضة الخطورة، يصل معدل بقاء الطعم لمدة 5 سنوات بعد الجراحة إلى حوالي 95% 1). يرجع هذا النجاح العالي إلى الامتياز المناعي للقرنية.
العوامل الرئيسية المكونة للامتياز المناعي للقرنية هي:
الامتياز المناعي ليس كاملاً. في العيون عالية الخطورة المصحوبة بتوعية القرنية، قد يتجاوز معدل فشل الطعم بعد 3 سنوات من الجراحة 35%. السبب الأكثر شيوعًا لفشل الطعم هو الرفض المناعي غير القابل للعكس، ويُبلغ عن معدل تقدم من الرفض إلى فشل الطعم بحوالي 49% 1).
يشير مصطلح “رفض الطعم” إلى الاستجابة المناعية النوعية للمتلقي تجاه قرنية المتبرع. من ناحية أخرى، فشل الطعم الأولي ينتج عن عيوب في نسيج المتبرع نفسه، أو صدمة جراحية، أو حفظ غير مناسب، ويتمثل في عدم شفافية الطعم مطلقًا خلال 8 أسابيع بعد الجراحة. فشل الطعم الأولي ليس بوساطة مناعية، ويحدث في حوالي 0.1% من عمليات رأب القرنية النافذ 3).
يتم تشخيص الرفض فقط للطعم الذي حافظ على شفافيته لمدة أسبوعين على الأقل بعد الجراحة. يحدث أكثر من نصف الحالات خلال السنة الأولى بعد الجراحة، مع ذروة خاصة بين 6 أشهر وسنة. ومع ذلك، توجد حالات يحدث فيها الرفض الأول بعد أكثر من 20 عامًا من الجراحة.
زراعة القرنية هي أكثر عمليات زراعة الأنسجة شيوعًا على مستوى العالم، وفي دراسة دولية عام 2012، شكل رأب القرنية النافذ حوالي 70% من إجمالي زراعات القرنية 1). في السنوات الأخيرة، انتشرت عمليات DSAEK و DMEK لأمراض البطانة بسرعة، وأصبح DALK للقرنية المخروطية والندبات بعد التهاب الحمة خيارًا قياسيًا، مما غير بشكل كبير توزيع التقنيات الجراحية 1). ومع ذلك، لا يزال رأب القرنية النافذ ضروريًا لعتمات القرنية الواسعة والتشوهات، ويحمل أعلى خطر للرفض 1).
في رأب القرنية النافذ الأولي، يُبلغ عن معدل حدوث الرفض بحوالي 10-30%، وتتركز معظم الحالات بين 6 أشهر وسنة بعد الجراحة. يبلغ معدل التقدم من نوبة الرفض إلى فشل الطعم حوالي 49%، والطعم الذي تعرض للرفض ولو مرة واحدة ينخفض معدل بقائه على المدى الطويل 1). لذلك، يعد الكشف المبكر عن الرفض والبدء السريع في العلاج عاملين حاسمين في بقاء الطعم.
أكثر من نصف حالات الرفض تحدث خلال السنة الأولى بعد الجراحة، وخاصة في الفترة من 6 أشهر إلى سنة. ومع ذلك، يمكن أن يحدث الرفض حتى بعد فترة طويلة، لذا يجب مراجعة الطبيب فورًا إذا ظهرت أعراض مثل الاحمرار، عدم وضوح الرؤية، أو انخفاض حدة البصر حتى بعد سنوات من الجراحة. هناك تقارير عن حالات حدث فيها الرفض بعد أكثر من 20 عامًا من الجراحة بسبب التطعيم 10).
تشمل معايير تشخيص الرفض: الاحمرار، رهاب الضوء، انخفاض حدة البصر، خلايا في الغرفة الأمامية، الترسبات القرنية الخلفية (KP)، خط رفض البطانة أو الظهارة، الارتشاح تحت الظهاري، أو الوذمة الموضعية للطعم 1). الترسبات القرنية الخلفية الموضعية في الطعم هي السمة الأكثر تميزًا، وغيابها في قرنية المتلقي هو نقطة فارقة مهمة عن التهاب البطانة الفيروسي.
يصنف الرفض إلى ثلاثة أنواع حسب الطبقة المصابة: الظهاري، اللحمي، البطاني. النوع البطاني هو الأكثر تأثيرًا على بقاء الطعم، وتأخير العلاج يؤدي إلى فشل بطاني لا رجعة فيه وانخفاض حدة البصر.
الرفض الظهاري (epithelial rejection)
رفض سدى القرنية (رفض سدوي)
رفض بطانة القرنية (رفض بطاني)
خط خودادوست هو ترسبات خطية مميزة على السطح الخلفي للقرنية في رفض البطانة. يُظهر جبهة تقدم الرفض التي تتحرك تدريجياً عبر سطح البطانة المزروعة، وفي المنطقة التي يمر بها الخط، تتضرر الخلايا البطانية مما يسبب وذمة في السدى. عند ملاحظة خط خودادوست، يجب البدء فوراً بعلاج قوي بالستيرويدات.
تنقسم جراحات زرع القرنية إلى: زرع القرنية المخترق (PKP)، وزرع القرنية الطبقي الأمامي العميق (DALK)، وزرع البطانة القرنية (DSAEK)، وزرع غشاء ديسميه البطاني (DMEK). تختلف معدلات الرفض بشكل كبير بين هذه الجراحات بسبب اختلاف كمية الأنسجة المزروعة والمناعية.
زرع القرنية المخترق (PKP)
معدل الرفض: حوالي 4.9% إلى 28.9%1, 3)
الخصائص: يتم زرع جميع طبقات القرنية (الظهارة، السدى، غشاء ديسميه، البطانة) مما يؤدي إلى أكبر كمية من المستضدات.
وقت الظهور: الذروة بين 6 أشهر وسنة بعد الجراحة، أكثر من نصف الحالات خلال السنة الأولى.
زرع القرنية الطبقي الأمامي العميق (DALK)
معدل الرفض: 1% إلى 24%4)
الخصائص: يتم الحفاظ على بطانة المتبرع، لذلك لا يحدث رفض بطاني من حيث المبدأ.
التحديات: يمكن أن يحدث رفض سدوي. ثقب غشاء ديسميه وتشكل الحجرة الأمامية المزدوجة من المضاعفات المميزة.
زرع البطانة القرنية (DSAEK)
معدل الرفض: متوسط 10% (نطاق 0% إلى 45%)3)
معدل الفشل الأولي: متوسط 5% (نطاق 0-29%)
الخصائص: يتم استخدام حوالي 50-100 ميكرومتر من السدى الخلفي كحامل. تظهر رواسب قرنية خفيفة (KP) وتصبغات متفرقة على السطح الخلفي للقرنية، وغالبًا ما تكون الحالات خفيفة.
زراعة الغشاء الداخلي للقرنية (DMEK)
معدل الرفض: متوسط 1.9% (نطاق 0-5.9%) 3, 7)
معدل الفشل الأولي: 1.7%
الخصائص: زرع غشاء ديسيميت والطبقة البطانية فقط، مما يقلل من كمية المستضدات. لا يوجد خياطة، وبالتالي لا يوجد رفض مرتبط بالخيوط.
أظهرت دراسة جماعية كبيرة أن DMEK لديه خطر رفض أقل بشكل ملحوظ مقارنة بـ PKP و DSAEK 3). من ناحية أخرى، في تحليل تلوي لـ 8 دراسات و 376 عينًا لمقارنة UT-DSAEK (زرع رقيق جدًا، سمك أقل من 130 ميكرومتر) و DMEK، لم يكن هناك فرق كبير في خطر الرفض بعد 12 شهرًا من الجراحة بين المجموعتين 2). في نفس التحليل التلوي، تفوقت DMEK على UT-DSAEK في حدة البصر المصححة logMAR بعد 12 شهرًا (متوسط الفرق -0.06، فاصل ثقة 95% -0.10 إلى -0.02)، لكن خطر إعادة النفخ (إعادة حقن الهواء) كان أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة DMEK (نسبة الأرجحية 2.76، فاصل ثقة 95% 1.46-5.22) 2). في تجربة عشوائية متعددة المراكز في هولندا شملت 54 عينًا، كانت نسبة تحقيق حدة بصر 20/25 أو أفضل بعد 12 شهرًا أعلى بشكل ملحوظ في مجموعة DMEK مقارنة بمجموعة DSAEK (66% مقابل 33%، P=0.02)، بينما لم يكن هناك فرق كبير في كثافة الخلايا البطانية أو التغير الانكساري 11).
يشبه رفض البطانة والتهاب البطانة الفيروسي في المظهر السريري، ويعتبر نمط التصاق الرواسب القرنية (KP) أكثر نقطة تمييز موثوقة.
| العلامة | رفض | التهاب بطانة HSV/VZV | التهاب بطانة CMV |
|---|---|---|---|
| توزيع KP | مقتصر على الطعم | موجود خارج الطعم أيضًا | موجود خارج الطعم أيضًا |
| لون KP | أبيض إلى رمادي-أبيض | بني | بني إلى أبيض |
| العلامات المميزة | خط خدودوست | مثلث آرلت | آفة عملة |
في رفض الطعم، يعتبر KP الموضعي على الطعم السمة الأكثر تميزًا، ويتم تمييزه عن التهاب البطانة الفيروسي الذي يوجد فيه KP على قرنية المتلقي. من المفيد جدًا في التشخيص التفريقي تسجيل توزيع KP أثناء الفحص اليومي، حيث قد تلتصق الرواسب الخلفية للقرنية كمنشأ من المتبرع أثناء زراعة القرنية.
تسمى الحالات التي يحدث فيها رفض بسهولة بعد PKP بالعين عالية الخطورة، وتشمل العوامل التالية:
في DMEK، يكون رفض البطانة نادرًا، ولكن يمكن أن يحدث أثناء تقليل الستيرويد. تم الإبلاغ عن حالة رفض عند التحول من بيتاميثازون إلى فلوروميثولون بعد 15 شهرًا من DMEK7). كما أظهرت الحالات التي تعاني من التصاق القزحية الأمامي المحيطي خطرًا أعلى للرفض بعد DMEK7).
في زراعة الأعضاء الصلبة، تم إثبات تأثير تقليل رفض الطعم عن طريق مطابقة HLA، لكن في زراعة القرنية، نتائج الدراسات غير متسقة 1). دراسة متابعة زراعة القرنية الثانية (CTFS II) التي أجريت في المملكة المتحدة هي تجربة سريرية كبيرة درست بشكل استباقي تأثير مطابقة HLA class II (HLA-DR) في عمليات PKP عالية الخطورة 1). تم جمع 1133 عملية زرع من 1998 إلى 2011، وتم تقسيم المرضى إلى مجموعات بعدد 0 و1 و2 من عدم تطابق HLA-DR تحت شرط عدم تطابق HLA class I بمقدار مستضدين أو أقل، باستخدام طريقة تقليل التباين في التوزيع 1). تم استخدام طرق قائمة على الحمض النووي (PCR-SSP/PCR-SSO) لتجنب أخطاء الطرق المصلية في تحديد الأنسجة للمتبرع والمتلقي 1).
في CTFS II، لم يتم العثور على علاقة واضحة بين عدد عدم تطابق HLA-DR ومعدل حدوث الرفض 1). كما هو موضح في نماذج القوارض، تشارك مسارات مناعية متعددة ومختلفة في رفض زراعة القرنية، ويعتقد أن هذه التكرارية في الاستجابة المناعية تفسر جزئياً عدم اتساق نتائج دراسات مطابقة HLA 1). من ناحية أخرى، هناك إجماع على أن مطابقة HLA class I قد تكون مفيدة في عمليات الزرع عالية الخطورة 1).
تم الإبلاغ عن رفض زراعة القرنية بعد التطعيم ضد كوفيد-19 مع كل من لقاحات mRNA (BNT162b2)، واللقاحات الناقلة للفيروسات (ChAdOx1)، واللقاحات المعطلة (Sinopharm).
هناك تجميع لأكثر من 20 حالة عبر لقاحات متعددة وتقنيات جراحية مختلفة، وقد تعافت الغالبية العظمى منها بالعلاج بالستيرويد 9). العلاقة السببية غير مؤكدة، ولكن تم اقتراح فرضية أن التحفيز المناعي الجهازي الناتج عن التطعيم قد يؤدي إلى رفض الطعم عبر تفاعل تبادلي مع القرنية المزروعة أو تنشيط مناعي غير محدد 6, 9).
تم الإبلاغ عن حدوث رفض بعد 1-3 أسابيع من التطعيم بأي من لقاحات mRNA أو اللقاحات الناقلة الفيروسية أو اللقاحات المعطلة. يتعافى معظم المرضى استجابةً للعلاج بالستيرويدات 9). يُنصح المرضى الذين لديهم تاريخ زرع قرنية باستشارة طبيبهم المعالج حول زيادة قطرات الستيرويد قبل التطعيم والمراقبة الذاتية بعد التطعيم (الرؤية، الاحمرار، ألم العين).
يعتمد تشخيص الرفض بشكل أساسي على فحص المصباح الشقي. يتم التحقق بشكل منهجي من النتائج التالية.
الحالات الرئيسية التي تتطلب التمييز عن رفض البطانة هي كما يلي:
أهم نقطة تمييز هي توزيع الرواسب الخلفية (KP). في رفض البطانة، تقتصر الرواسب على الطعم كقاعدة عامة، بينما في التهاب بطانة القرنية بفيروس HSV/VZV، تلتصق الرواسب أيضًا بقرنية المضيف خارج الطعم. في التهاب بطانة القرنية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV)، توجد رواسب خلفية تشبه العملة المعدنية وارتفاع مزمن ومستمر في ضغط العين. في حالة صعوبة التأكيد، يتم الجمع بين فحص PCR لسائل الغرفة الأمامية، واختبارات الأجسام المضادة في الدم، والاستجابة للعلاج بالستيرويدات.
علاج رفض الطعم يعتمد على مضادات الالتهاب الستيرويدية. في النوع الظهاري والنوع اللحمي، غالبًا ما يكون قطرة الستيرويد وحدها كافية، أما في النوع البطاني، فإن الحماية العاجلة للخلايا البطانية عن طريق تقليل الالتهاب ضرورية. في العلاج الحاد، الأدوية المثبطة للمناعة تحتاج وقتًا لتفعيل تأثيرها، لذا لا تكون فعالة وحدها، ويجب استخدامها مع الستيرويد.
خفيف (نوع ظهاري/لحمي)
شديد (نوع بطاني/خط خودادوست إيجابي)
مع العلاج المبكر، يتعافى أكثر من 50% من حالات رفض الطعم الحاد، بينما يؤدي التأخير في بدء العلاج إلى فقدان لا رجعة فيه للخلايا البطانية وفشل الطعم. من المهم تثقيف المريض حول الأعراض الذاتية بعد الجراحة (احمرار، ضبابية الرؤية، ألم العين، رهاب الضوء) والتأكيد على مراجعة الطبيب فورًا عند حدوث أي تغير.
تستخدم إدارة الوقاية من رفض الطعم بعد زرع القرنية بروتوكولًا من مرحلتين حسب تصنيف المخاطر.
إدارة ما بعد الجراحة للعين ذات المخاطر الطبيعية
قطرات مضادة للبكتيريا: كرافيت 1.5% (ليفوفلوكساسين) 5 مرات يومياً → تخفيض تدريجي ثم إيقاف
قطرات ستيرويدية: لينديرون 0.01% (بيتاميثازون) 5 مرات يومياً → التحول إلى فليوميثرون 0.1% (فلوروميثولون) 2-3 مرات يومياً
مساعد: لينديتا PF 0.1% للعين والأذن والأنف يُستخدم مع وجود خلل ظهاري شديد
جهازي: فلومارين 1 غرام/يوم (فلوموكسيف الصوديوم) وريدياً من يوم الجراحة لعدة أيام
إدارة ما بعد الجراحة للعين عالية الخطورة
قطرات ستيرويدية: تبدأ كما في العين ذات الخطورة العادية، وتستمر لمدة سنة أو أكثر
ستيرويد جهازي: لينديرون 0.4% 2 مغ مرة واحدة يومياً وريدياً لمدة 3 أيام من يوم الجراحة، ثم لينديرون أقراص 0.5 مغ قرصين مرتين يومياً مع تخفيض تدريجي على مدى أسبوعين
سيكلوسبورين أ: نيورال كبسولات 25 مغ 3 مغ/كغ/يوم، مع الحفاظ على مستوى قاع 70-100 نانوغرام/مل
تاكوليموس (في حال عدم الاستجابة للسيكلوسبورين): بروغراف (تاكوليموس هيدرات) 0.05-0.1 مغ/كغ/يوم، مستوى قاع 8-10 نانوغرام/مل حتى شهرين بعد الجراحة، ثم 5-6 نانوغرام/مل
يُستخدم سيكلوسبورين أ في الحالات عالية الخطورة مثل غزو الأوعية الدموية في سدى القرنية في رباعين أو أكثر، وحالات إعادة الزرع، ووجود تاريخ لرفض الطعم، وزرع الحوف الخيفي. يتم ضبط الجرعة بناءً على مستوى C2 (تركيز الدواء في الدم بعد ساعتين من تناوله) أو مستوى القاع، ويستمر العلاج لمدة 6 أشهر تقريباً بعد الجراحة. يجب مراقبة الآثار الجانبية الجهازية خاصة وظائف الكلى باستمرار.
يُستخدم تاكوليموس كبديل في الحالات التي تحدث فيها نوبة رفض أثناء تناول السيكلوسبورين الفموي. الهدف هو مستوى قاع 8-10 نانوغرام/مل حتى شهرين بعد الجراحة، ثم 5-6 نانوغرام/مل بعد ذلك. كما تُستخدم قطرات تاكوليموس 0.03% موضعياً للوقاية من رفض الطعم في زراعة القرنية عالية الخطورة.
قطرات سيكلوسبورين أ 1% مفيدة كبديل في الحالات التي تعاني من ارتفاع ضغط العين استجابة للستيرويدات، مما يسمح بتخفيض الستيرويدات مبكراً. في حالة رفض ثنائي الجانب لمريض يبلغ من العمر 18 عاماً خضع لزراعة القرنية النافذة، تم تحقيق الشفاء باستخدام علاج ميثيل بريدنيزولون النبضي ثم التحول إلى قطرات سيكلوسبورين أ 1% للحفاظ على النتيجة5). تسمح قطرات سيكلوسبورين أ 1% بالتخفيض المبكر للستيرويدات القوية، مما يساهم في الحفاظ على الطعم على المدى الطويل5).
بعد الشفاء، يمكن أن يساعد الاستمرار في استخدام قطرات الستيرويد لفترة طويلة في منع الانتكاس3). يجب إزالة الغرز فوراً عند ملاحظة ارتخائها أو كسرها. تعرض الغرز هو عامل محفز لكل من رفض الطعم والعدوى المتأخرة، لذا فهو نقطة رئيسية في المتابعة. قد يؤدي الالتهاب الموضعي الناتج عن إزالة الغرز إلى تحفيز رفض الطعم، لذلك يجب تعزيز العلاج الموضعي بالستيرويدات والمضادات الحيوية مؤقتاً بعد إزالة الغرز.
إدارة الغرز هي عامل مهم يؤثر على التشخيص طويل الأمد بعد زراعة القرنية. باستخدام صبغة الفلوريسئين في فحص المصباح الشقي، يمكن بسهولة اكتشاف ارتخاء الغرز أو تمزقها أو اضطرابات الظهارة المحيطة بها. من حيث المبدأ، يجب إزالة الغرز المستمرة بالكامل، ويفضل أن يتم ذلك بعد عام واحد من الجراحة عندما يمكن إزالتها بأمان. للحصول على رؤية أفضل بعد زراعة القرنية كاملة السمك، من الضروري تقليل الاستجماتيزم، ويتم تعديل الغرز بشكل متكرر في وقت مبكر بعد الجراحة مع التقييم باستخدام صور ميرلينغ والتوبوغرافيا. الاستجماتيزم المفرط في الرؤية البعيدة بقوة 5 ديوبتر أو أكثر هو مؤشر جيد للإزالة الكاملة للغرز.
حتى بعد نجاح علاج المرحلة الحادة من رفض الطعم، فإن التوقف المفاجئ للستيرويدات قد يؤدي إلى الانتكاس، لذلك يجب أن يتم التقليل التدريجي بحذر على مدى أسابيع إلى أشهر. عند البدء بالبيتاميثازون 0.1%، تستمر مرحلة الصيانة 4 مرات يوميًا لعدة أشهر إلى سنة، ثم يتم التحول إلى ستيرويد منخفض التركيز مثل فلوروميثولون 0.1% بجرعة 1-2 مرة يوميًا للصيانة طويلة الأمد. في حالة ارتفاع ضغط العين، يجب النظر في التحول إلى لوتيبريدنول أو إضافة قطرات الجلوكوما (مثل نظائر البروستاجلاندين وحاصرات بيتا).
في عيون PKP عالية الخطورة، يستمر استخدام البيتاميثازون الموضعي 0.1% 4 مرات يوميًا لمدة سنة أو أكثر، ثم يتم التحول إلى ستيرويد منخفض التركيز (مثل فلوروميثولون) للصيانة طويلة الأمد. يستمر الاستخدام الجهازي للأدوية المثبطة للمناعة (نيورال، بروغراف) لمدة حوالي ستة أشهر بعد الجراحة، مع مراقبة وظائف الكلى ومستويات القاع في الدم. التقليل المبكر قد يؤدي إلى رفض الطعم، لذلك يجب أن يكون التقليل التدريجي بحذر.
معدل رفض PKP يتراوح حوالي 10-30% (حسب الأدبيات 4.9-28.9%)، بينما DMEK أقل بكثير بمتوسط 1.9% (نطاق 0-5.9%) 2, 3). يعود هذا الاختلاف بشكل رئيسي إلى كمية الأنسجة المزروعة ومستضداتها. في PKP، يتم زرع الظهارة والسدى بما في ذلك الخلايا المتغصنة، مما يزيد من المستضدية، كما أن الغرز تحفز الاستجابة المناعية. في المقابل، في DMEK يتم زرع غشاء ديسميه والبطانة فقط، مع كمية مستضدات قليلة وبدون غرز، مما يقلل المخاطر. ومع ذلك، حتى في DMEK، تم الإبلاغ عن حوالي 6% من حالات الرفض بعد إيقاف الستيرويد، مما يؤكد أهمية الاستمرار في الستيرويد طويل الأمد.
تحافظ القرنية على التحمل المناعي الفسيولوجي من خلال الانحراف المناعي المرتبط بالغرفة الأمامية (ACAID). في ACAID، تصبح الخلايا المقدمة للمستضد مولدة للتسامح في بيئة يغلب فيها TGF-β، ويتم تثبيط تفاعل فرط الحساسية المتأخر وإنتاج الأجسام المضادة المرتبطة بالمتممة ضد مستضدات المتبرع. ومع ذلك، في وجود عوامل عالية الخطورة مثل الأوعية الدموية الجديدة والالتهاب وارتخاء الغرز، يمكن كسر هذا الامتياز المناعي بسهولة.
الآلية المركزية للرفض هي تفاعل فرط الحساسية المتأخر، والخلايا المستجيبة الرئيسية هي خلايا Th1 CD4+. تنتج خلايا Th1 المنشطة إنترفيرون-غاما، مما يحفز خلايا تقديم المستضد من الفئة الثانية MHC في جميع طبقات القرنية المزروعة، ويتقدم الاستجابة المناعية الخلوية بطريقة تضخيم ذاتي 8). توجد الخلايا المتغصنة بكثرة في السدى السطحي والحوف، وتقدم مستضدات المتبرع إلى العقد الليمفاوية الإقليمية للمتلقي، مما يؤدي إلى التحسس. تتسلل خلايا T المستجيبة المنشطة من الأوعية الحوفية إلى القرنية المزروعة وتتلف الخلايا البطانية واللحمية للمتبرع.
في السنوات الأخيرة، تم الاهتمام أيضًا بآليات الوساطة بالأجسام المضادة. تشير الأدلة إلى أن الأجسام المضادة لـ HLA قد تسبب تلفًا بطانيًا مزمنًا من خلال تنشيط المتممة، مما قد يساهم في فشل بطاني متأخر بعد فترة طويلة 1). يتم تطبيق مفهوم رفض الوساطة بالأجسام المضادة، الذي تم تأسيسه في زراعة الأعضاء الصلبة، على زراعة القرنية أيضًا 1).
يعود الاختلاف في معدلات الرفض بين التقنيات الجراحية بشكل أساسي إلى كمية أنسجة المتبرع المزروعة واختلاف المستضدية 3).
يتم إنشاء غطاء حر لطعم DSAEK بسمك 300-350 ميكرومتر باستخدام الميكروكيراتوم، ويستخدم حوالي 100 ميكرومتر المتبقية في الجراحة. يتم ثقب القرنية المانحة باستخدام تريبان بقطر 8 مم، وإدخالها في الغرفة الأمامية باستخدام أداة خاصة بطريقة السحب (مثل Busin glide، NS Endo-Inserter)، ثم يتم تثبيتها على السطح الخلفي للقرنية باستخدام الدكاك الهوائي. في DMEK، يتم فصل غشاء ديسيميت وطبقة الخلايا البطانية، ويتم حقن الطعم المصبوغ بالتريبان بلو من الأمام. قد تكون إعادة النفخ (إعادة حقن الهواء) بعد DMEK ضرورية لإصلاح انفصال الطعم، وقد أظهر التحليل التلوي أنها أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ في مجموعة DMEK مقارنة بمجموعة UT-DSAEK (نسبة الأرجحية 2.76، فاصل الثقة 95% 1.46-5.22) 2).
يُعتبر التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS) عامل خطر لرفض الطعم بعد DMEK. أظهرت نماذج زرع القرنية في الفئران أن مجموعة PAS لديها زيادة ملحوظة في الرفض، ويُعتقد أن الاتصال المباشر بين القزحية وبطانة المتبرع عبر PAS يحفز نشاط الخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا ويعزز الرفض 7). سريريًا، تم الإبلاغ عن حالات رفض في مرضى يعانون من PAS بعد DMEK 7).
يتم توسط رفض زرع القرنية بشكل رئيسي بواسطة المناعة الخلوية، لكن الدراسات على القوارض أكدت وجود مسارات مناعية متعددة ومختلفة تؤدي إلى الرفض 1). يُعتقد أن هذا التكرار في الاستجابة المناعية هو أحد أسباب عدم اتساق نتائج دراسات مطابقة HLA 1). استخدمت CTFS II مجموعة كبيرة من 1133 عملية زرع وتصنيفًا نسيجيًا دقيقًا قائمًا على الحمض النووي لفحص تأثير مطابقة HLA من الدرجة الثانية، مما وفر أساسًا لتعميق الفهم المناعي في مجال زرع القرنية 1). في السنوات الأخيرة، تم التركيز أيضًا على دور الأجسام المضادة لـ HLA والرفض بوساطة الأجسام المضادة، مما قد يؤدي إلى توضيح آلية فشل البطانة المتأخر 1).
يحفز التطعيم ضد COVID-19 استجابة مناعية جهازية، ويحفز الأجسام المضادة المعادلة لـ SARS-CoV-2 بالإضافة إلى استجابات الخلايا التائية CD8+ و CD4+ من النوع Th1 الخاصة بالمستضد 6). يُفترض أن هذا التنشيط المناعي قد يحفز الرفض من خلال التفاعل المتبادل أو التنشيط المناعي غير النوعي ضد القرنية المزروعة 6). في اللقاحات المعطلة، قد تساهم المناعة الذاتية للمادة المساعدة (هيدروكسيد الألومنيوم) أيضًا 9). ومع ذلك، على مستوى التحليل التلوي، لم يتم تأكيد زيادة الرفض بعد التطعيم ضد COVID-19 في زراعة الأعضاء الصلبة، والعلاقة السببية في زرع القرنية لم يتم تحديدها بعد في الوقت الحالي.
يتم تجميع حالات رفض زراعة القرنية المرتبطة بلقاح كوفيد-19 عالميًا، مع وجود ما لا يقل عن 20 تقريرًا 9). معظم الحالات هي عمليات إعادة زرع، وتظهر الأعراض بعد 1-2 أسبوعًا من التطعيم، وتتعافى الغالبية العظمى بالعلاج بالستيرويدات 9). تم اقتراح فائدة زيادة الستيرويد الوقائي قبل التطعيم، لكن لا توجد تجارب عشوائية محكومة، ويجب اتخاذ القرار بشكل فردي لكل حالة 8, 9).
بخصوص الأهمية السريرية لمطابقة HLA، أكملت دراسة CTFS II التحقق المستقبلي واسع النطاق 1). في الوقت الحالي، لا تظهر فائدة سريرية واضحة لمطابقة HLA-DR في زراعة القرنية، لكن دور الأجسام المضادة لـ HLA والرفض بوساطة الأجسام المضادة أصبح واضحًا، مما قد يؤدي إلى فهم آليات فشل البطانة المتأخر واكتشاف أهداف علاجية جديدة 1).
في مقارنة DMEK و UT-DSAEK، أظهر التحليل التلوي لـ Sela 2023 2) والتجربة العشوائية متعددة المراكز لـ Dunker 2020 11) عدم وجود فرق كبير في معدل الرفض عند 12 شهرًا، بينما أظهرت مجموعة DMEK حدة بصرية مصححة أفضل. ومع ذلك، كان فشل الطعم أكثر شيوعًا في مجموعة DMEK 2)، وكان خطر إعادة النفخ (إعادة حقن الهواء) أعلى في مجموعة DMEK (نسبة الأرجحية 2.76) 2). يجب اختيار التقنية بناءً على حالة العين الفردية والتاريخ والخبرة المؤسسية 2, 11).
الاتجاهات المستقبلية التالية تحظى بالاهتمام:
