زرع القرنية البطاني بتجريد غشاء ديسميه (DSEK) هو نوع من زرع القرنية البطاني يُجرى لعلاج قصور البطانة القرنية. أبلغ عنها Price & Price في عام 2005، حيث يتم تجريد غشاء ديسميه للمتلقي (Descemetorhexis) ثم زرع طعم مانح يتكون من السدى الخلفي وغشاء ديسميه والبطانة 1). في عام 2006، قدم Gorovoy القطع الآلي للأنسجة المانحة باستخدام الميكروكيراتوم، وأصبح يُعرف باسم DSAEK (زرع القرنية البطاني الآلي بتجريد غشاء ديسميه) 1).
خصائص DSEK/DSAEK
الأنسجة المزروعة: السدى الخلفي (50-150 ميكرومتر) + غشاء ديسميه + البطانة 1)
تحضير المانح: DSEK = قطع يدوي، DSAEK = ميكروكيراتوم
عرض الشق: 4-5 مم (أصغر عند استخدام BUSIN glide أو Endo-Inserter)
طريقة الالتصاق: سدادة هوائية داخل الغرفة الأمامية
مقارنة مع DMEK
بعد ذلك، تقدمت عملية ترقيق الطعوم، وتم تطوير DSAEK فائق الرقة (UT-DSAEK: أقل من 100 ميكرومتر) و DSAEK النانوي (أقل من 50 ميكرومتر) 1). في الولايات المتحدة، اعتبارًا من عام 2022، حوالي 62% من جميع عمليات زرع القرنية هي زرع بطانة القرنية (EK)، و DSAEK/DSEK مع DMEK تشكل الجزء الرئيسي من EK.
تشمل مزايا زرع بطانة القرنية بشكل عام: عدم وجود خيوط جراحية على سطح القرنية وبالتالي لا توجد مضاعفات مرتبطة بالخيوط، والحفاظ على انحناء السطح الأمامي للقرنية مما يؤدي إلى انحراف بسيط، وإمكانية إجرائه من خلال شق صغير مما يجعله مقاومًا للصدمات.
مؤشرات DSAEK هي جميع حالات اعتلال القرنية الفقاعي الناتج عن قصور وظيفة بطانة القرنية.
من حيث المبدأ، يفضل أن تكون العين مزروعة بعدسة اصطناعية. إذا كان هناك ندبات في سدى القرنية، فإن تحسين الرؤية محدود بزرع بطانة القرنية، لذلك يتم النظر في زرع القرنية كامل السمك.
متلازمة القزحية والقرنية البطانية (ICE): في الحالات التي يكون فيها تشوه شديد في الغرفة الأمامية بسبب التصاقات قزحية واسعة النطاق، تم الإبلاغ عن إجراء DSAEK بعد إعادة بناء الغرفة الأمامية عن طريق استئصال القزحية شبه الكامل 4). في 3 عيون، حافظت جميع الطعوم على الشفافية بمتوسط متابعة 53 شهرًا 4).
انعدام القزحية الخلقي: يمكن إجراء DSEK حتى في حالة عدم وجود حاجز قزحي-عدسي مستقر. تم الإبلاغ عن تحسن في وذمة القرنية وكذلك تحسن في المظهر العام للقرنية باستخدام DSEK فائق الرقة لانعدام القزحية الخلقي 5). في انعدام القزحية، يُفضل DSEK على DMEK لأنه أسهل في إدارة الفقاعات 5).
يُعتبر DMEK الخيار الأول في حالات قصور البطانة القياسية مع رؤية جيدة للغرفة الأمامية. من ناحية أخرى، يتم اختيار DSAEK في الحالات المعقدة التالية:
كما تم الإبلاغ عن حالات ظهر فيها القرنية المخروطية الكامنة (forme fruste keratoconus) المرتبطة بـ FECD بعد DMEK، مما تسبب في ازدواج الرؤية الأحادي 6). عند تغيير العين المقابلة إلى DSAEK، تم تصحيح عدم انتظام القرنية الخلفي ولم يحدث ضعف بصري 6). نظرًا لأن المكون اللحمي لـ DSAEK يعمل على استقرار انحناء القرنية الخلفي، فإن DSAEK مفضل في حالات القرنية المخروطية الكامنة 6).
يتم تثبيت القرنية الصلبة المانحة على جهاز الغرفة الأمامية الاصطناعي، ويتم إنشاء غطاء حر بسماكة 300-350 ميكرومتر باستخدام الميكروكيراتوم. يتم استخدام ما تبقى من اللحمة الخلفية (حوالي 100 ميكرومتر) مع غشاء ديسيميت والبطانة كطعم مانح. يتم قطع الطعم باستخدام تريبان بقطر 8 مم من جانب البطانة. غالبًا ما يتم استخدام أنسجة مقطوعة مسبقًا من بنك العيون.
يتم إجراؤها باستخدام التخدير خلف المقلة أو تخدير كبسولة تينون. في الحالات التي يكون فيها ضغط الجسم الزجاجي مرتفعًا، يتم خفض ضغط العين قبل الجراحة باستخدام بالون هونان.
في جراحة إعتام عدسة العين لمرضى FECD، من المهم تقليل الضغط على البطانة القرنية.
إجراءات الجراحة
إزالة غشاء ديسيميه: باستخدام خطاف سينسكي العكسي، يتم تقشير غشاء ديسيميه للمتلقي بشكل دائري (تحت ري BSS)
إدخال الطعم: باستخدام BUSIN glide أو NS Endo-Inserter®، يتم إدخاله إلى الغرفة الأمامية من خلال شق بطول 4-5 مم
التمركز: يتم وضع الطعم في المنتصف عن طريق النقر على الجزء الخارجي من القرنية وتدفق الماء في الغرفة الأمامية
إغلاق الجرح: خياطة بـ 10-0 نايلون 2-3 غرز
حقن الهواء وتصريف السوائل بين الطبقات
حقن الهواء: يتم حقن الهواء مباشرة تحت الطعم عبر إبرة 32G من الحوف القرني لرفع ضغط العين بشكل كافٍ
تصريف السوائل بين الطبقات: يتم تصريف السوائل بين الطبقات بشكل كافٍ من خلال شق صغير
سدادة هوائية: يتم استبدال الغرفة الأمامية بالهواء بالكامل لمدة 10 دقائق تقريبًا لإلصاق الطعم
وضعية ما بعد الجراحة: الحفاظ على وضعية الاستلقاء لتثبيت موضع الطعم بواسطة الفقاعة الهوائية
استخدام قطرات الأتروبين طالما بقي الهواء لمنع انسداد الحدقة بالهواء. تبدأ قطرات الستيرويد (بريدنيزولون) كل 3 ساعات بعد الجراحة مباشرة، ثم يتم تقليل الجرعة تدريجيًا بعد أسبوع. يتم متابعة حالة التصاق الطعم وتحسن سمك القرنية بمرور الوقت باستخدام التصوير المقطعي للجزء الأمامي.
ضعف التصاق الطعم (انفصال): هو أكثر المضاعفات شيوعًا بعد DSAEK. في حالة حدوث ضعف التصاق، يتم حقن الهواء مرة أخرى تحت المجهر (إعادة النفخ). يميل DSAEK إلى انخفاض معدل إعادة النفخ مقارنة بـ DMEK2).
انسداد الحدقة بالهواء: تسد الفقاعة الهوائية في الغرفة الأمامية الحدقة مما يسبب ارتفاعًا حادًا في ضغط العين. تشمل التدابير الوقائية استخدام قطرات الأتروبين، وتقليل كمية الهواء في نهاية الجراحة، وعمل شق في القزحية عند الساعة 6. عند حدوثه، يتم إخراج كمية صغيرة من الهواء عبر فتحة جانبية.
فشل الطعم الأولي: حالة لا يصبح فيها الطعم شفافًا أبدًا على الرغم من إتمام الجراحة دون مشاكل. يحدث في حوالي 0.1% من حالات زرع القرنية الكامل، ويتم النظر في إعادة الزرع.
ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة: يحدث في 20-30% من الحالات بعد زرع بطانة القرنية. التمييز بين الجلوكوما الستيرويدية والجلوكوما الثانوية يحدد خطة العلاج.
رفض الطعم: يحدث في حوالي 5-10% بعد DSAEK، وهو أقل من زرع القرنية كامل السمك (حوالي 15%). غالبًا ما يتحسن باستخدام قطرات الستيرويد فقط، ولكن يجب أن يكون التخفيض التدريجي بطيئًا بدرجة كافية.
انخفاض الخلايا البطانية: بعد عملية DSEK، يُتوقع انخفاض بنسبة 32% في الخلايا البطانية خلال الفترة المحيطة بالجراحة، ثم انخفاض بمعدل خطي يبلغ حوالي 110 خلية/مم² سنويًا.
عدوى فيروس الهربس البسيط المنقول من المتبرع والانتشار الجهازي: تم الإبلاغ عن أول حالة مهددة للحياة بسبب انتقال فيروس الهربس البسيط من النوع 1 من قرنية المتبرع بعد عملية DMEK، مما أدى إلى التهاب الكبد الناخر وداء الخلايا اللمفاوية الدموية 7). أصيب رجل يبلغ من العمر 73 عامًا بعد 10 أيام من عملية DMEK، وكانت كمية DNA فيروس الهربس البسيط من النوع 1 في السائل المائي للغرفة الأمامية 220 مليون نسخة/مل 7). كان العلاج المبكر بالأسيكلوفير الوريدي فعالاً 7). لا يُلزم فحص المتبرعين الحالي بفحص فيروس الهربس البسيط، ولكن يجب التفكير في انتشار فيروس الهربس البسيط في الأمراض الجهازية غير المبررة بعد الزرع 7).
نعم، في معظم الحالات يعمل الطعم بشكل جيد بعد إعادة النفخ. نظرًا لأن الطعم كان طافيًا في الخلط المائي، فإن وظيفة البطانة عادة ما تبقى محفوظة بعد إعادة الالتصاق. ومع ذلك، إذا تطلب الأمر إعادة نفخ متعددة، فقد يحدث فقدان إضافي للخلايا البطانية، مما يزيد من خطر فشل الطعم.
في تجربة عشوائية متعددة المراكز أجراها Dunker وآخرون (54 عينًا)، كان متوسط أفضل حدة بصرية مصححة (BCVA) بعد 12 شهرًا (logMAR) 0.08 في مجموعة DMEK مقابل 0.15 في مجموعة UT-DSAEK، دون فرق ذي دلالة إحصائية، لكن نسبة تحقيق 20/25 أو أفضل كانت 66% في مجموعة DMEK مقابل 33% في مجموعة UT-DSAEK، وكان الفرق ذا دلالة إحصائية (P=0.02) 3). كثافة الخلايا البطانية (12 شهرًا) لم تختلف بين المجموعتين 3).
| العنصر | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| نسبة تحقيق 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| أفضل حدة بصر مصححة بعد 12 شهرًا | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| انزياح نحو طول النظر | +0.22D3) | +0.58D3) |
في التحليل التلوي الذي أجراه Sela وآخرون (376 عينًا)، كانت أفضل حدة بصر مصححة بعد 12 شهرًا أفضل بشكل ملحوظ في DMEK (متوسط الفرق −0.06 logMAR؛ فاصل ثقة 95% من −0.10 إلى −0.02)2). ومع ذلك، لم يكن هناك فرق ملحوظ في أفضل حدة بصر مصححة في طعوم DSAEK التي يقل سمكها عن 70 ميكرومتر2). معدل إعادة النفخ في DMEK أعلى بشكل ملحوظ منه في DSAEK (نسبة الأرجحية 2.76؛ فاصل ثقة 95% 1.46-5.22)2).
يوفر UT-DSAEK (أقل من 100 ميكرومتر) استردادًا بصريًا أفضل من DSAEK القياسي، وقد يوفر DSAEK الرقيق جدًا (أقل من 50 ميكرومتر) رؤية مماثلة لـ DMEK. يؤدي تقليل سمك الطعم إلى تحسين الواجهة البصرية، لكنه يزيد من صعوبة الإجراء.
زرع البطانة (DSAEK) مقارنة بزرع القرنية كامل السمك يؤدي إلى انحراف أقل، واستقرار جرح أفضل، وإعادة تأهيل بصري أسرع1). من ناحية أخرى، تشير بعض الدراسات إلى عدم وجود فرق في معدل رفض الطعم أو تحسن أفضل حدة بصر مصححة. يُعتبر معدل بقاء الطعم لمدة 5 سنوات متساويًا بين الطريقتين1).
تقوم الخلايا البطانية للقرنية بضخ الماء من السدى إلى الغرفة الأمامية عبر مضخة Na⁺/K⁺-ATPase، مما يحافظ على محتوى مائي للقرنية بنحو 78%. في FECD وPBK، تتعطل وظيفة المضخة هذه، مما يؤدي إلى تراكم الماء الزائد في سدى القرنية، مسببًا الوذمة والعكارة.
في DSAEK، يتم إزالة غشاء ديسيميه البطاني المريض والبطانية غير الوظيفية عبر قطع ديسيميه، ثم يتم زرع بطانية مانحة سليمة مع غشاء ديسيميه والسدى الخلفي على السطح الخلفي للقرنية المضيفة 1). بعد التصاق الطعم عبر الدكاك الهوائي، تبدأ البطانية المانحة في أداء وظيفة الضخ، مما يحسن وذمة القرنية.
تعمل السدى الخلفي لطعم DSAEK كعدسة مقعرة مضافة على السطح الخلفي للقرنية، مما يسبب تحولًا انكساريًا نحو طول النظر. كلما كان الطعم أرق، كان التحول نحو طول النظر أصغر، ويكون في حده الأدنى في DMEK 1).
يتقدم ترقيق سمك الطعم بسرعة، وقد أظهر تحليل تلوي أن DSAEK بسمك أقل من 70 ميكرومتر قد يلغي الفرق في أفضل حدة بصرية مصححة مقارنة بـ DMEK 2). قد يحقق nanothin DSAEK (أقل من 50 ميكرومتر) نتائج مماثلة لـ DMEK، لكنه لا يزال زرعًا إضافيًا وليس استبدالًا حقيقيًا.
تتوسع مؤشرات DSAEK لتشمل العيون المعقدة، مثل تقارير استئصال القزحية شبه الكامل مع DSAEK في حالات تشوه الغرفة الأمامية الشديد في متلازمة ICE 4)، وتقارير DSEK فائق الرقة في انعدام القزحية الخلقي 5).
تم الإبلاغ عن حالات تظهر فيها القرنية المخروطية الكامنة لدى مرضى FECD بعد DMEK، وقد تأكد أن المكون السدوي لـ DSAEK يعمل على تثبيت انحناء القرنية الخلفي 6). يعد تحسين فحص هذه الحالات المركبة واختيار التقنية الجراحية من التحديات المستقبلية 6).
على الرغم من ندرة انتقال فيروس الهربس البسيط من قرنية المتبرع، فقد تم الإبلاغ لأول مرة عن مضاعفات تهدد الحياة مثل الانتشار الجهازي 7). لا يتضمن الفحص الحالي اختبار فيروس الهربس البسيط، مما يشكل موضوعًا للنقاش في المستقبل 7).
