Die Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) ist eine Art der Hornhautendotheltransplantation bei Endothelinsuffizienz. 2005 von Price & Price berichtet, beinhaltet sie das Strippen der Descemet-Membran des Empfängers (Descemetorhexis) und die Transplantation eines Spender-Transplantats bestehend aus hinterem Stroma, Descemet-Membran und Endothel1). 2006 führte Gorovoy die automatisierte Entnahme des Spendergewebes mit dem Mikrokeratom ein, was als DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) bezeichnet wird1).
Merkmale von DSEK/DSAEK
Transplantiertes Gewebe : Hinteres Stroma (50-150 µm) + Descemet-Membran + Endothel1)
Spendervorbereitung : DSEK = manuelle Entnahme, DSAEK = Mikrokeratom
Inzisionsgröße : 4-5 mm (kleiner mit BUSIN-Glide oder Endo-Inserter)
Adhäsionsmethode : Lufttamponade in der Vorderkammer
Vergleich mit DMEK
DMEK : Nur Descemet-Membran + Endothel (ca. 15 µm) transplantiert
DSAEK : Beinhaltet hinteres Stroma, einfachere Handhabung und zuverlässigere Entfaltung
Seherholung : DMEK etwas besser, aber Unterschied nimmt ab2)
Anwendungsbereich: DSAEK kann auch bei Irisanomalien oder komplexen Augen durchgeführt werden.
Anschließend wurde die Transplantatdicke reduziert, was zur Entwicklung von Ultra-Thin DSAEK (UT-DSAEK: < 100 μm) und Nanothin DSAEK (< 50 μm) führte1). In den USA waren im Jahr 2022 etwa 62 % aller Hornhauttransplantationen Endotheltransplantationen (EK), und DSAEK/DSEK sind zusammen mit DMEK die Hauptverfahren der EK.
Zu den allgemeinen Vorteilen der Hornhautendotheltransplantation gehören das Fehlen von Nähten auf der Hornhautoberfläche und damit das Fehlen nahtbedingter Komplikationen, die Erhaltung der vorderen Hornhautkrümmung mit minimalem induziertem Astigmatismus und die Durchführbarkeit über einen kleinen Schnitt, was sie widerstandsfähiger gegen Traumata macht.
Die Indikation für DSAEK ist jede bullöse Keratopathie aufgrund einer Hornhautendothelinsuffizienz.
Grundsätzlich ist ein pseudophakes Auge wünschenswert. Bei Narben im Hornhautstroma ist die Sehverbesserung durch Endotheltransplantation begrenzt; eine perforierende Keratoplastik sollte in Betracht gezogen werden.
Iris-Kornea-Endothel (ICE)-Syndrom: Bei Fällen mit schwerer Verformung der Vorderkammer durch ausgedehnte anteriore Synechien wurde nach Vorderkammerrekonstruktion durch nahezu vollständige Iridektomie eine DSAEK durchgeführt4). Bei 3 Augen blieben alle Transplantate nach durchschnittlich 53 Monaten Nachbeobachtung klar4).
Angeborene Aniridie: DSEK ist auch ohne stabiles Iris-Linsen-Diaphragma durchführbar. Bei angeborener Aniridie führte eine Ultrathin-DSEK nicht nur zur Verbesserung des Hornhautödems, sondern auch zur Verbesserung des Gesamterscheinungsbildes der Hornhaut5). Bei Aniridie wird DSEK gegenüber DMEK bevorzugt, da die Gasblasenkontrolle einfacher ist5).
DMEK wird zunehmend als erste Wahl bei standardmäßigem Endothelversagen mit guter Sichtbarkeit der Vorderkammer angesehen. Dagegen wird DSAEK bei folgenden komplexen Augen gewählt:
Zudem wurde über Fälle berichtet, bei denen ein mit FECD assoziierter latenter Keratokonus (Forme fruste Keratokonus) nach DMEK manifest wurde und monokulare Diplopie verursachte 6). Nach Umstellung auf DSAEK am anderen Auge wurde die hintere Hornhautunregelmäßigkeit korrigiert und es traten keine Sehstörungen auf 6). Da die Stromakomponente der DSAEK die hintere Hornhautkrümmung stabilisiert, ist DSAEK bei latentem Keratokonus vorzuziehen 6).
Bei der Seherholung ist DMEK etwas überlegen, aber bei Irisanomalien, Aphakie oder nach Vitrektomie ist DSAEK sicherer. Auch bei latentem Keratokonus ist DSAEK vorteilhaft, da die Stromakomponente die hintere Hornhaut stabilisiert. Die Wahl hängt von der Erfahrung des Chirurgen und dem Zustand des Auges ab.
Das Spender-Korneoskleralscheibchen wird auf einer künstlichen Vorderkammer fixiert und mit einem Mikrokeratom eine freie Kappe von 300–350 μm Dicke erzeugt. Das verbleibende hintere Stroma von etwa 100 μm, die Descemet-Membran und das Endothel werden als Spender-Transplantat verwendet. Von der Endothelseite wird mit einem 8-mm-Trepan ausgestanzt. Häufig wird auch bereits von der Augenbank vorgeschnittenes Gewebe verwendet.
Die Operation wird unter Retrobulbäranästhesie oder Tenon-Kapsel-Anästhesie durchgeführt. Bei hohem Glaskörperdruck wird präoperativ ein Honan-Ballon verwendet, um den Augeninnendruck zu senken.
Bei der Kataraktoperation von FECD-Patienten ist es wichtig, die Belastung des Hornhautendothels zu minimieren.
Operationsablauf
Descemetorhexis: Mit einem umgekehrten Sinskey-Haken wird die Descemet-Membran des Empfängers kreisförmig abgelöst (unter BSS-Spülung)
Graft-Insertion: Mit einem BUSIN-Glide oder NS Endo-Inserter® wird das Transplantat durch einen 4-5 mm Schnitt in die Vorderkammer eingeführt
Zentrierung: Durch äußeres Klopfen auf die Hornhaut und Vorderkammerfluss wird das Transplantat zentriert
Wundverschluss: Naht mit 2-3 10-0 Nylonfäden
Luftinjektion und interlamelläre Drainage
Luftinjektion: Injizieren Sie mit einer 32G-Nadel vom Hornhautlimbus aus Luft direkt unter das Transplantat, um den Augeninnendruck ausreichend zu erhöhen.
Interlamelläre Drainage: Entfernen Sie die interlamelläre Flüssigkeit vollständig über einen Stub-Inzision.
Lufttamponade: Ersetzen Sie die Vorderkammer für etwa 10 Minuten vollständig mit Luft, um das Transplantat zu fixieren.
Postoperative Lagerung: Halten Sie den Patienten in Rückenlage, um die Position des Transplantats mit der Luftblase zu stabilisieren.
Verwenden Sie Atropin-Augentropfen, solange Luft vorhanden ist, um einen Pupillarblock durch Luft zu verhindern. Steroid-Augentropfen (Prednisolon) werden unmittelbar nach der Operation alle 3 Stunden begonnen und nach einer Woche allmählich reduziert. Überprüfen Sie regelmäßig die Haftung des Transplantats und die Verbesserung der Hornhautdicke mittels Vorderabschnitts-OCT.
Schlechte Transplantathaftung (Ablösung): Dies ist die häufigste Komplikation nach DSAEK. Bei schlechter Haftung wird unter dem Mikroskop erneut Luft injiziert (Rebubbling). Die Rebubbling-Rate ist bei DSAEK tendenziell niedriger als bei DMEK2).
Pupillarblock durch Luft: Die Luftblase in der Vorderkammer blockiert die Pupille und führt zu einem akuten Anstieg des Augeninnendrucks. Vorbeugende Maßnahmen umfassen Atropin-Augentropfen, Reduzierung der Luftmenge am Ende der Operation und eine Iridektomie bei 6 Uhr. Bei Auftreten wird etwas Luft über einen Seitenport abgelassen.
Primäres Transplantatversagen: Zustand, bei dem das Transplantat trotz komplikationsloser Operation nie klar wird. Tritt bei etwa 0,1 % aller Hornhauttransplantationen auf; eine erneute Transplantation sollte in Betracht gezogen werden.
Postoperativer Augeninnendruckanstieg: Tritt bei 20–30 % der Patienten nach Hornhautendotheltransplantation auf. Die Unterscheidung zwischen Steroidglaukom und sekundärem Glaukom bestimmt die Behandlung.
Abstoßungsreaktion: Tritt bei etwa 5–10 % der Patienten nach DSAEK auf, weniger als nach perforierender Keratoplastik (etwa 15 %). Sie klingt meist allein mit Steroid-Augentropfen ab, aber die Reduktion muss sehr langsam erfolgen.
Endothelzellverlust: Nach DSEK ist perioperativ ein medianer Zellverlust von 32 % zu erwarten, danach eine lineare Abnahme von etwa 110 Zellen/mm² pro Jahr.
Donor-assoziierte Herpes-simplex-Virus-Infektion und systemische Dissemination: Der erste lebensbedrohliche Fall einer nekrotisierenden Hepatitis und hämophagozytischen Lymphohistiozytose durch Übertragung von Herpes-simplex-Virus-1 (HSV-1) von einer Spenderhornhaut nach DMEK wurde berichtet7). Ein 73-jähriger Mann erkrankte 10 Tage nach DMEK, die HSV-1-DNA-Menge im Kammerwasser betrug 220 Millionen Kopien/mL7). Frühzeitige intravenöse Aciclovir-Gabe war wirksam7). Das aktuelle Spenderscreening schreibt keinen HSV-Test vor, aber bei unklaren systemischen Erkrankungen nach Transplantation sollte eine HSV-Dissemination differenzialdiagnostisch erwogen werden7).
Ja, das Transplantat funktioniert nach einem Rebubbling in der Regel gut. Da das Transplantat im Kammerwasser geschwebt hat, bleibt die Endothelfunktion nach Wiederanlage normalerweise erhalten. Wenn jedoch mehrere Rebubblings erforderlich sind, kann ein zusätzlicher Endothelzellverlust auftreten, der das Risiko eines Transplantatversagens erhöht.
In einer multizentrischen RCT von Dunker et al. (54 Augen) betrug der mittlere bestkorrigierte Visus (BCVA) (logMAR) 12 Monate postoperativ 0,08 in der DMEK-Gruppe vs. 0,15 in der UT-DSAEK-Gruppe, ohne signifikanten Unterschied, aber die Rate von 20/25 oder besser war mit 66 % in der DMEK-Gruppe vs. 33 % in der UT-DSAEK-Gruppe signifikant unterschiedlich (P=0,02)3). Die Endothelzelldichte (12 Monate) unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen3).
| Parameter | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| 20/25-Erreichungsrate | 66 %3) | 33 %3) |
| Beste korrigierte Sehschärfe nach 12 Monaten | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Hyperoper Shift | +0,22 D3) | +0,58 D3) |
In der Metaanalyse von Sela et al. (376 Augen) war die beste korrigierte Sehschärfe nach 12 Monaten bei DMEK signifikant besser (mittlere Differenz −0,06 logMAR; 95%-KI −0,10 bis −0,02)2). Bei DSAEK-Transplantaten unter 70 μm zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied in der besten korrigierten Sehschärfe2). Die Rebubbling-Rate bei DMEK ist signifikant höher als bei DSAEK (OR 2,76; 95%-KI 1,46–5,22)2).
UT-DSAEK (unter 100 μm) führt zu einer besseren Seherholung als die Standard-DSAEK, und noch dünneres Nanothin-DSAEK (unter 50 μm) könnte eine mit DMEK vergleichbare Sehschärfe bieten. Die Verringerung der Transplantatdicke verbessert die optische Grenzfläche, erhöht jedoch die operationstechnische Schwierigkeit.
Die Endotheltransplantation (DSAEK) verursacht im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik weniger induzierten Astigmatismus, bietet eine höhere Wundstabilität und eine schnellere visuelle Rehabilitation1). Andererseits berichten einige Studien über keinen Unterschied in der Transplantatabstoßungsrate oder der Verbesserung der besten korrigierten Sehschärfe. Die 5-Jahres-Transplantatüberlebensrate wird bei beiden Verfahren als gleichwertig angesehen1).
Bei UT-DSAEK erreichen etwa 33 % der Augen 12 Monate postoperativ eine beste korrigierte Sehschärfe von 20/25 oder besser. Bei der Standarddicken-DSAEK ist dieser Anteil etwas geringer, aber die meisten Patienten erreichen eine praktische Sehschärfe von 20/40 oder besser. Ohne stromale Narben oder andere Komplikationen ist eine gute Seherholung zu erwarten.
Die Hornhautendothelzellen pumpen über die Na⁺/K⁺-ATPase-Pumpe Wasser aus dem Stroma in die Vorderkammer und halten den Wassergehalt der Hornhaut bei etwa 78 %. Bei FECD und PBK ist diese Pumpfunktion gestört, was zu übermäßiger Wasseransammlung im Stroma, Ödem und Trübung führt.
Bei der DSAEK wird durch eine Descemetorhexis die erkrankte Descemet-Membran und das dysfunktionale Endothel entfernt, und ein gesundes Spenderendothel + Descemet-Membran + hinteres Stroma wird auf die Rückseite der Wirtshornhaut transplantiert 1). Nachdem das Transplantat durch Gastamponade anhaftet, entfaltet das Spenderendothel seine Pumpfunktion und das Hornhautödem bessert sich.
Das hintere Stroma des DSAEK-Transplantats wirkt wie eine zusätzliche konkave Linse auf der Hornhautrückfläche und verursacht eine refraktive Verschiebung in Richtung Hyperopie. Je dünner das Transplantat, desto geringer ist die hyperope Verschiebung, und bei der DMEK ist sie am geringsten 1).
Die Verdünnung der Transplantatdicke schreitet rasant voran; eine Metaanalyse deutet darauf hin, dass bei DSAEK unter 70 μm der Unterschied in der bestkorrigierten Sehschärfe zur DMEK verschwinden könnte 2). Nanothin-DSAEK (unter 50 μm) könnte gleichwertige Ergebnisse wie DMEK liefern, bleibt aber eine additive Transplantation und keine echte Ersatzoperation.
Berichte über eine nahezu totale Iridektomie + DSAEK bei schwerer Vorderkammerdeformation durch ICE-Syndrom 4) und über ultradünne DSEK bei angeborener Aniridie 5) zeigen eine Ausweitung der DSAEK-Indikationen auf komplexe Augen.
Es wurde über Fälle berichtet, bei denen ein latenter Keratokonus bei FECD-Patienten nach DMEK manifest wurde, und es wurde bestätigt, dass die stromale Komponente der DSAEK die hintere Hornhautkrümmung stabilisiert 6). Das Screening solcher Kombinationsfälle und die Optimierung der Operationswahl sind zukünftige Herausforderungen 6).
Die Übertragung des Herpes-simplex-Virus durch Spenderhornhäute ist selten, aber erstmals wurde eine lebensbedrohliche systemische Dissemination als Komplikation berichtet 7). Das derzeitige Screening beinhaltet keinen Test auf Herpes-simplex-Virus, was ein zukünftiges Diskussionsthema darstellt 7).
Laut Metaanalysedaten ist der Unterschied in der bestkorrigierten Sehschärfe zwischen ultradünnen DSAEK-Transplantaten unter 70 μm und DMEK statistisch nicht mehr signifikant. Allerdings wird die intraoperative Handhabung mit dünneren Transplantaten schwieriger, daher ist die Wahl des Verfahrens unter Berücksichtigung der Erfahrung und des technischen Niveaus der Einrichtung wichtig.
