A ceratoplastia endotelial com remoção da membrana de Descemet (DSEK) é um tipo de transplante endotelial da córnea realizado para insuficiência endotelial. Relatada por Price & Price em 2005, consiste na remoção da membrana de Descemet do receptor (Descemetorrexe) e transplante de um enxerto doador composto por estroma posterior, membrana de Descemet e endotélio 1). Em 2006, Gorovoy introduziu a excisão automatizada do tecido doador com microcerátomo, passando a ser chamada de DSAEK (ceratoplastia endotelial automatizada com remoção da membrana de Descemet) 1).
Características do DSEK/DSAEK
Tecido transplantado: Estroma posterior (50-150 μm) + membrana de Descemet + endotélio 1)
Preparo do doador: DSEK = excisão manual, DSAEK = microcerátomo
Largura da incisão: 4-5 mm (menor se usado BUSIN glide ou Endo-Inserter)
Método de adesão: Tamponamento com ar na câmara anterior
Comparação com DMEK
DMEK: Transplante apenas de membrana de Descemet + endotélio (cerca de 15 μm)
DSAEK: Inclui estroma posterior, facilitando o manuseio e garantindo a expansão
Recuperação visual: DMEK é ligeiramente superior, mas a diferença está diminuindo 2)
Escopo de aplicação: DSAEK pode ser usado em olhos com íris anormal e olhos complexos
Posteriormente, o afinamento do enxerto avançou, e foram desenvolvidos o ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: <100 μm) e o nanothin DSAEK (<50 μm) 1). Nos EUA, em 2022, cerca de 62% de todos os transplantes de córnea são transplantes endoteliais (EK), e DSAEK/DSEK juntamente com DMEK são os principais procedimentos de EK.
As vantagens gerais do transplante endotelial da córnea incluem: ausência de suturas na superfície da córnea, portanto sem complicações relacionadas a suturas; manutenção da curvatura da superfície anterior da córnea, resultando em astigmatismo induzido mínimo; e possibilidade de realização por incisão pequena, tornando-o mais resistente a traumas.
As indicações para DSAEK são todas as ceratopatias bolhosas decorrentes de disfunção endotelial da córnea.
Em princípio, olhos pseudofácicos são preferíveis. Se houver cicatriz no estroma corneano, a melhora visual é limitada com transplante endotelial, portanto considera-se transplante penetrante de córnea.
Síndrome iridocorneana endotelial (ICE): Em casos com deformidade grave da câmara anterior devido a sinéquias de íris extensas, foi relatado DSAEK após reconstrução da câmara anterior com iridectomia subtotal 4). Em 3 olhos, todos os enxertos permaneceram claros com seguimento médio de 53 meses 4).
Aniridia congênita: DSEK pode ser realizado mesmo na ausência de um diafragma íris-cristalino estável. Foi relatada melhora do edema corneano e também melhora da aparência geral da córnea com ultrathin DSEK para aniridia congênita 5). Na aniridia, DSEK é preferido em relação ao DMEK devido ao manejo mais fácil da bolha 5).
O DMEK está se tornando a primeira escolha para insuficiência endotelial padrão com boa visibilidade da câmara anterior. Por outro lado, o DSAEK é selecionado nos seguintes olhos complexos:
Além disso, foram relatados casos de ceratocone fruste latente associado à FECD que se manifestou após DMEK, causando diplopia monocular 6). Ao mudar o olho contralateral para DSAEK, a irregularidade corneana posterior foi corrigida e o distúrbio visual não ocorreu 6). Como o componente estromal do DSAEK estabiliza a curvatura corneana posterior, o DSAEK é preferível em casos com ceratocone latente 6).
Na recuperação visual, o DMEK é ligeiramente superior, mas em anomalias da íris, afacia ou pós-vitrectomia, o DSAEK é mais seguro. Se houver ceratocone latente, o DSAEK também é vantajoso porque seu componente estromal estabiliza a córnea posterior. A escolha depende da experiência do cirurgião e da condição do olho.
O botão córneo-escleral doador é fixado em um dispositivo de câmara anterior artificial, e um free-cap de 300–350 μm de espessura é criado com um microcerátomo. O restante do estroma posterior (cerca de 100 μm) junto com a membrana de Descemet e o endotélio é usado como enxerto doador. O enxerto é cortado com um trepano de 8 mm de diâmetro pelo lado endotelial. Frequentemente, utiliza-se tecido pré-cortado do banco de olhos.
Realizada com anestesia retrobulbar ou anestesia da cápsula de Tenon. Em casos com alta pressão vítrea, a pressão intraocular é reduzida antes da cirurgia usando o balão de Honan.
Na cirurgia de catarata de pacientes com FECD, é importante minimizar a carga sobre o endotélio corneano.
Procedimento Cirúrgico
Descemetorrexe: Com gancho de Sinskey invertido, a membrana de Descemet do receptor é removida circularmente (sob irrigação de BSS)
Inserção do Enxerto: Usando BUSIN glide ou NS Endo-Inserter®, inserido na câmara anterior através de incisão de 4-5 mm
Centralização: O enxerto é posicionado no centro por tapping externo da córnea e fluxo de água na câmara anterior
Fechamento da Ferida: Suturado com 10-0 nylon 2-3 pontos
Injeção de ar e drenagem entre as camadas
Injeção de ar: Injeta-se ar diretamente sob o enxerto com agulha 32G a partir do limbo corneano para elevar adequadamente a pressão intraocular
Drenagem entre as camadas: Drena-se adequadamente o líquido entre as camadas através de uma pequena incisão
Tamponamento com ar: Substitui-se completamente a câmara anterior por ar por cerca de 10 minutos para aderir o enxerto
Posição pós-operatória: Manter a posição supina para estabilizar a posição do enxerto com a bolha de ar
Usar colírio de atropina enquanto o ar estiver presente para prevenir bloqueio pupilar pelo ar. Colírio de esteroide (prednisolona) iniciar a cada 3 horas imediatamente após a cirurgia, depois reduzir gradualmente após 1 semana. Monitorar o estado de adesão do enxerto e a melhora da espessura corneana ao longo do tempo com OCT de segmento anterior.
Má adesão do enxerto (descolamento): É a complicação mais frequente após DSAEK. Se ocorrer má adesão, injeta-se ar novamente sob microscopia (reinsuflação). DSAEK tende a ter menor taxa de reinsuflação que DMEK2).
Bloqueio pupilar pelo ar: A bolha de ar na câmara anterior oclui a pupila causando elevação aguda da pressão intraocular. Medidas preventivas incluem colírio de atropina, redução do ar ao final da cirurgia e iridectomia às 6 horas. Quando ocorre, remove-se pequena quantidade de ar por um portal lateral.
Falha primária do enxerto: Condição em que o enxerto nunca se torna transparente apesar da cirurgia ter sido concluída sem problemas. Ocorre em cerca de 0,1% dos transplantes totais de córnea, e considera-se retransplante.
Elevação da pressão intraocular pós-operatória: Ocorre em 20-30% após transplante de endotélio corneano. A diferenciação entre glaucoma esteroidal e glaucoma secundário determina a conduta terapêutica.
Rejeição: Ocorre em cerca de 5-10% após DSAEK, menor que no transplante de córnea total (cerca de 15%). Frequentemente remite apenas com colírio de esteroide, mas a redução gradual deve ser suficientemente lenta.
Redução de células endoteliais: Após DSEK, espera-se uma redução mediana de 32% das células no período perioperatório, seguida por uma diminuição a uma taxa linear de aproximadamente 110 células/mm² por ano.
Infecção por herpes simples transmitida pelo doador e disseminação sistêmica: O primeiro caso com risco de vida devido à transmissão do vírus herpes simples tipo 1 de córnea de doador após DMEK foi relatado, causando hepatite necrosante e linfohistiocitose hemofagocítica 7). Um homem de 73 anos desenvolveu sintomas 10 dias após DMEK, com quantidade de DNA do vírus herpes simples tipo 1 no humor aquoso da câmara anterior de 220 milhões de cópias/mL 7). A administração precoce de aciclovir intravenoso foi eficaz 7). A triagem atual de doadores não exige teste para herpes simples, mas a disseminação do herpes simples deve ser considerada em doenças sistêmicas inexplicadas após o transplante 7).
Sim, o enxerto geralmente funciona bem após o rebubbling. Como o enxerto estava flutuando no humor aquoso, a função endotelial geralmente é mantida após a reaplicação. No entanto, se múltiplos rebubblings forem necessários, pode ocorrer perda adicional de células endoteliais, aumentando o risco de falência do enxerto.
No ensaio clínico randomizado multicêntrico de Dunker et al. (54 olhos), a média da melhor acuidade visual corrigida (BCVA) em 12 meses (logMAR) foi de 0,08 no grupo DMEK vs 0,15 no grupo UT-DSAEK, sem diferença significativa, mas a taxa de alcance de 20/25 ou melhor foi de 66% no grupo DMEK vs 33% no grupo UT-DSAEK, com diferença significativa (P=0,02) 3). A densidade de células endoteliais (12 meses) não diferiu significativamente entre os grupos 3).
| Item | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Taxa de alcance de 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Melhor acuidade visual corrigida em 12 meses | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Desvio hipermetrópico | +0,22D3) | +0,58D3) |
Na meta-análise de Sela et al. (376 olhos), a melhor acuidade visual corrigida em 12 meses foi significativamente melhor no DMEK (diferença média −0,06 logMAR; IC 95% −0,10 a −0,02)2). No entanto, em enxertos DSAEK com menos de 70 μm, não houve diferença significativa na melhor acuidade visual corrigida2). A taxa de reinsuflação do DMEK é significativamente maior que a do DSAEK (OR 2,76; IC 95% 1,46-5,22)2).
O UT-DSAEK (menos de 100 μm) proporciona melhor recuperação visual que o DSAEK padrão, e o DSAEK nanofino (menos de 50 μm) pode oferecer visão comparável ao DMEK. A redução da espessura do enxerto melhora a interface óptica, mas aumenta a dificuldade de manuseio.
O transplante endotelial (DSAEK) comparado ao transplante de córnea de espessura total resulta em menos astigmatismo induzido, maior estabilidade da ferida e reabilitação visual mais rápida1). Por outro lado, alguns estudos relatam nenhuma diferença na taxa de rejeição do enxerto ou na melhora da melhor acuidade visual corrigida. A taxa de sobrevivência do enxerto em 5 anos é considerada equivalente entre as duas técnicas1).
No UT-DSAEK, cerca de 33% dos olhos atingem melhor acuidade visual corrigida de 20/25 ou melhor aos 12 meses de pós-operatório. No DSAEK de espessura padrão, essa porcentagem é um pouco menor, mas a maioria dos pacientes obtém visão funcional de 20/40 ou melhor. Se não houver cicatriz estromal corneana ou outras complicações, uma boa recuperação visual pode ser esperada.
As células endoteliais da córnea bombeiam água do estroma para a câmara anterior através da bomba Na⁺/K⁺-ATPase, mantendo o teor de água da córnea em cerca de 78%. Na FECD e PBK, essa função de bomba é interrompida, causando acúmulo excessivo de água no estroma da córnea, resultando em edema e opacidade.
Na DSAEK, a membrana de Descemet doente e o endotélio disfuncional são removidos por Descemetorrexe, e então o endotélio doador saudável, juntamente com a membrana de Descemet e o estroma posterior, é transplantado para a superfície posterior da córnea hospedeira 1). Após a adesão do enxerto por tamponamento aéreo, o endotélio doador começa a exercer a função de bomba, melhorando o edema corneano.
O estroma posterior do enxerto de DSAEK atua como uma lente côncava adicional na superfície posterior da córnea, causando um desvio refracional em direção à hipermetropia. Quanto mais fino o enxerto, menor o desvio hipermetrópico, sendo mínimo na DMEK 1).
O afinamento da espessura do enxerto está avançando rapidamente, e uma meta-análise mostrou que DSAEK com menos de 70 μm pode eliminar a diferença na melhor acuidade visual corrigida em relação à DMEK 2). Nanothin DSAEK (menos de 50 μm) pode potencialmente alcançar resultados equivalentes à DMEK, mas ainda é um transplante aditivo, não uma cirurgia de substituição verdadeira.
As indicações da DSAEK estão se expandindo para olhos complexos, como relatos de iridectomia subtotal com DSAEK em deformidade grave da câmara anterior na síndrome ICE 4), e relatos de DSEK ultrafino em aniridia congênita 5).
Foram relatados casos de ceratocone latente em FECD que se manifestaram após DMEK, e confirmou-se que o componente estromal da DSAEK estabiliza a curvatura corneana posterior 6). A otimização da triagem e da seleção da técnica cirúrgica para esses casos combinados é um desafio futuro 6).
Embora rara, a transmissão do vírus herpes simplex de córnea de doador foi relatada pela primeira vez causando complicações com risco de vida, como disseminação sistêmica 7). A triagem atual não inclui teste para herpes simplex, sendo um tópico para discussão futura 7).
Existem dados de meta-análise mostrando que a diferença na melhor acuidade visual corrigida entre enxertos ultrafinos de DSAEK (<70 μm) e DMEK não é estatisticamente significativa. No entanto, quanto mais fino o enxerto, mais difícil é o procedimento intraoperatório, sendo importante selecionar a técnica com base na experiência e nível de habilidade da instituição.
