A ceratite lamelar difusa (diffuse lamellar keratitis: DLK) é uma reação inflamatória não infecciosa que ocorre na interface entre o flap e o leito corneano (entre as camadas) após cirurgia LASIK. É caracterizada por infiltrados granulares brancos finos espalhados sob o flap, descritos como “Areias do Saara”.
Nas diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição), a DLK é listada como complicação pós-operatória tanto para cirurgia a laser excimer quanto para SMILE, exigindo manejo adequado1). A incidência de DLK em LASIK é relatada em cerca de 0,1-1%2). Mesmo após a criação do flap com laser de femtossegundo se tornar predominante, a DLK ainda ocorre com certa frequência, e inflamação entre as camadas semelhante à DLK também é observada após SMILE. Nas diretrizes KLEx (extração lenticular corneana por pequena incisão), a incidência total de DLK após SMILE é relatada como 0,84%, com a seguinte distribuição: Grau I (limitado à periferia) 1,42%, Grau II (extensão central) 0,29%, Grau III (confluente/focal) 0,08%, Grau IV (grave) 0,02%3).
A ceratite difusa lamelar (DLK) é fisiopatologicamente diferente da ceratite infecciosa, pois não há envolvimento bacteriano. No entanto, diferenciá-la da SIS (Síndrome do Líquido da Interface/PISK), uma doença inflamatória de aparência semelhante, é o desafio clínico mais importante, pois altera a conduta terapêutica em 180 graus.
QApós qual tipo de cirurgia ocorre a DLK?
A
A DLK ocorre mais frequentemente após cirurgia LASIK, mas também pode ocorrer após SMILE (Extrações Lenticulares por Pequena Incisão). Nas Diretrizes de Cirurgia Refrativa (8ª edição), a DLK é listada como complicação pós-operatória tanto para cirurgia a laser excimer quanto para SMILE. A PRK não causa DLK porque não cria um flap. Mesmo após a disseminação do laser de femtosegundo, a incidência de DLK não se tornou zero; a observação meticulosa nos dias 1 a 5 de pós-operatório e a intervenção precoce são a chave para um bom prognóstico. A detecção precoce dos graus 1-2 e o início rápido de esteroides são os mais importantes para prevenir a progressão para os graus 3-4. Embora a PRK não cause DLK por não criar flap, ela apresenta risco de opacidade subepitelial (haze) pós-operatória, e pode ser realizada profilaxia com mitomicina C. A explicação individualizada ao paciente é necessária com bom conhecimento das características de cada procedimento.
DLK Estágio 3 pós-LASIK (Ceratite Difusa Lamelar): Infiltrado granular tipo areia do Saara e regressão após tratamento
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
DLK Estágio 3 diagnosticado 2 dias após cirurgia LASIK: Fotos de lâmpada de fenda e externas (A) Edema corneano leve e injeção ciliar, (B–D) Infiltrado branco granular tipo areia do Saara na interface sob o flap estendendo-se ao eixo visual, (E–F) Imagem de regressão do infiltrado após tratamento com colírio esteroide. Corresponde aos achados de lâmpada de fenda (infiltrado granular, classificação de grau) discutidos na seção Principais sintomas e achados clínicos.
Os sintomas subjetivos da DLK dependem da gravidade (grau).
Grau 1–2: Fotofobia leve, diminuição da visão. Pode ser assintomático. A visão geralmente permanece 0,8 ou melhor.
Grau 3: Diminuição clara da visão (0,5–0,7), dor ocular, fotofobia. Visão turva persistente.
Grau 4: Diminuição grave da visão (<0,5), dor ocular intensa, fotofobia. Visão turva acentuada devido à lise estromal. Pode progredir do grau 3 em 24 horas se rapidamente progressivo.
O início típico é 1–5 dias de pós-operatório, e acredita-se que mediadores inflamatórios se acumulam imediatamente após a criação do flap. No entanto, casos de início tardio (semanas a meses após a cirurgia) também são relatados, e alguns casos recidivam com a interrupção do colírio esteroide.
A observação com retroiluminação (retroillumination) ao microscópio de lâmpada de fenda fornece os achados mais importantes para o diagnóstico de DLK. Quando observado com retroiluminação, a luz incide por trás, facilitando a visualização da infiltração celular sob o flap. Para iniciantes, a descrição de “aparência de tempestade de areia” pode ser pouco intuitiva, mas com a experiência torna-se um achado muito característico. Nos Graus 1–2, a infiltração granular distribui-se principalmente na periferia; no Grau 2 ou superior, a infiltração progride em direção ao centro. O termo “Areias do Saara” (Sands of Sahara) é usado como uma expressão clínica precisa para descrever a disseminação da infiltração granular branca e fina.
Achados à Lâmpada de Fenda
Infiltração Granular: Infiltração granular fina branca a branco-acinzentada sob o flap, dispersa. Aspecto de “areia”.
Mudança na Distribuição: Grau 1: predomínio periférico. Grau 2 ou superior: progressão para o centro.
Características das Bordas: Lesões mal delimitadas, tendendo a se espalhar da borda do flap em direção ao centro.
Inflamação da Câmara Anterior: Geralmente leve ou ausente. Se a inflamação da câmara anterior for intensa, priorizar a exclusão de ceratite infecciosa.
Achados de OCT de Segmento Anterior
Áreas Hiperrefletivas: Áreas hiperrefletivas puntiformes a lineares são observadas na interface sob o flap.
Sem Descolamento do Flap: Diferentemente da IFS, não há descolamento físico do flap ou acúmulo de líquido (exceto no Grau 4).
Monitoramento da Lise do Estroma: Nos Graus 3–4, a OCT de segmento anterior pode avaliar serialmente o estado de lise do leito estromal.
Diferenciação da IFS: Na IFS, observa-se uma camada líquida homogênea (zona hiporrefletiva) sob o flap, enquanto na DLK predominam áreas hiperrefletivas puntiformes.
Múltiplos fatores desencadeantes estão envolvidos no desenvolvimento de DLK. Todos compartilham o mecanismo comum de “aprisionamento de substâncias pró-inflamatórias no espaço fechado sob o flap”.
Fatores Endógenos:
Detritos de corte da córnea e fragmentos de colágeno gerados durante a criação do flap.
Citocinas inflamatórias derivadas de células epiteliais (IL-1, TNF-α, etc.) e produtos de degradação lipídica
Formação de plasma por laser de femtossegundo e substâncias irritantes de microbolhas
Quando o tecido epitelial do limbo corneano fica preso na borda da incisão
Fatores desencadeantes exógenos:
Partículas metálicas residuais de instrumentos cirúrgicos (microcerátomo, espátula)
Substâncias estranhas como talco de luvas e óleo de silicone
Dano ao epitélio corneano por conservantes de colírios pré-operatórios (por exemplo, cloreto de benzalcônio)
Resíduos de produtos químicos usados na esterilização (glutaraldeído, peróxido de hidrogênio, etc.)
Impurezas em soluções de lavagem ocular ou BSS (por exemplo, contaminação por endotoxina)
Fatores ambientais e da instalação:
A ocorrência de clusters de DLK (múltiplos casos em curto período em uma instalação) frequentemente sugere contaminantes na sala de cirurgia (compostos orgânicos voláteis, endotoxinas, etc.)6). O monitoramento da taxa de incidência de DLK em toda a instalação é importante para identificar a causa e tomar medidas de melhoria ambiental. Foram relatadas associações com lotes específicos de agentes de limpeza, soluções de esterilização e colírios.
Inflamação infecciosa (bacteriana, fúngica, Acanthamoeba) é excluída da definição de DLK, mas a infecção pode desencadear uma reação semelhante à DLK.
Fatores que afetam a taxa de incidência:
Dispositivo: Nenhuma diferença significativa na taxa de incidência entre laser de femtossegundo e microcerátomo2)
Experiência do cirurgião: A taxa de incidência tende a ser maior no início da curva de aprendizado
Colírios pré-operatórios: O uso de preparações livres de BAK pode reduzir a inflamação da superfície ocular e diminuir o risco de DLK
Fatores do paciente: Predisposição atópica e inflamação da superfície ocular pré-operatória aumentam o risco de ocorrência
Os dois diagnósticos diferenciais mais importantes no diagnóstico de DLK são:
Diferenciação de IFS (Síndrome do Líquido na Interface/PISK):
IFS é o acúmulo de líquido sob o flap devido ao aumento da pressão intraocular induzido por esteroide, sem células inflamatórias, sendo a elevação da PIO a essência. Se DLK for diagnosticado erroneamente como IFS e o esteroide for continuado, a PIO aumentará ainda mais e a IFS piorará4). Por outro lado, se IFS for diagnosticado erroneamente como DLK e o esteroide for reduzido, o DLK progredirá para lise do estroma corneano.
Ponto de Diferenciação
DLK
IFS (PISK)
Tempo de início
1-5 dias pós-operatório
Vários dias a vários meses pós-operatório (pode ser tardio)
Células inflamatórias
Infiltrado de leucócitos polimorfonucleares presente
Sem células inflamatórias (apenas edema)
Pressão intraocular
Normal
Elevada (medição de Goldmann dá valor falsamente baixo)
Camada líquida hiporrefletiva homogênea (descolamento do flap)
Resposta a esteroides
Eficaz (Grau 1-2)
Piora
Tratamento
Aumentar colírio de esteroide
Suspender esteroide + medicamentos para reduzir pressão intraocular
Diferenciação de ceratite infecciosa:
A ceratite infecciosa (bacteriana, fúngica, Acanthamoeba) frequentemente é acompanhada de inflamação na câmara anterior. Na ceratite parenquimatosa por bactérias altamente virulentas ou fungos, pode haver deposição de fibrina na câmara anterior. Na ceratite não infecciosa (incluindo DLK), a inflamação da câmara anterior geralmente é leve. Se houver infiltrado local denso, hiperemia e secreção intensa, suspeite de infecção.
As diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) 1) exigem exame com lâmpada de fenda no dia seguinte à cirurgia, mas no manejo da DLK, recomenda-se a seguinte frequência de observação:
1º dia pós-operatório (dia seguinte): Examine a interface minuciosamente com lâmpada de fenda para determinar a presença e o grau de DLK. Se Grau 1-2 for encontrado, inicie ou aumente colírios de esteroides e solicite retorno no dia seguinte.
2º ao 5º dia pós-operatório (casos suspeitos de DLK): Após iniciar colírios de esteroides, verifique a mudança de grau diariamente ou em dias alternados. Se houver progressão de Grau 2 para 3, realize imediatamente o levantamento do flap e irrigação.
7º dia pós-operatório: Confirme a melhora da DLK; se Grau 1 ou inferior, inicie a redução gradual dos colírios de esteroides.
14º dia pós-operatório em diante: Continue monitorando a pressão intraocular durante a redução dos esteroides e prepare-se para a transição para IFS.
A maioria dos DLK Grau 1-2 desaparece completamente dentro de 2 semanas após a cirurgia, mas Grau 3-4 pode deixar astigmatismo irregular permanente devido à lise estromal, portanto, recomenda-se acompanhamento com análise topográfica da córnea por 3-6 meses após a conclusão do tratamento 9).
QComo diferenciar DLK e IFS?
A
O ponto mais importante na diferenciação entre DLK e SIF (Síndrome do Líquido da Interface) é a “pressão intraocular”. Na SIF, a pressão intraocular aumenta, mas a medição central com tonômetro de aplanação de Goldmann pode dar um valor falsamente baixo devido ao efeito de amortecimento do líquido, portanto, recomenda-se a medição periférica ou com tonômetro de contorno dinâmico. Na OCT de segmento anterior, o DLK mostra áreas hiperrefletivas pontilhadas, enquanto a SIF mostra uma camada líquida hiporrefletiva homogênea elevando o flap. O DLK surge precocemente (1-5 dias) após a cirurgia com dor e infiltrado granular branco, enquanto a SIF é caracterizada por visão turva e aumento da pressão intraocular sem células inflamatórias. Como o tratamento é completamente oposto (DLK → aumentar esteroides, SIF → parar esteroides + reduzir pressão intraocular), o diagnóstico errado traz consequências graves.
A administração frequente de colírios de esteroides é a primeira escolha.
Prednisolona 1% (ex.: Prednin colírio): Colírio frequente a cada 1-2 horas. Avaliar eficácia em 24 horas. Frequentemente adiciona-se colírio antibiótico (ex.: fluoroquinolonas) simultaneamente.
Fluorometolona 0,1-0,5%: Risco de aumento da pressão intraocular menor que a prednisolona, mas efeito mais fraco, portanto, em casos progressivos de Grau 2, recomenda-se mudar para prednisolona 1%.
No SMILE Grau I, o manejo padrão é fluorometolona 6-8 vezes/dia3).
Reavaliar obrigatoriamente no dia seguinte para confirmar melhora do grau. Se Grau 2 não melhorar, considerar levantamento do flap no dia seguinte.
Durante o uso de colírios de esteroides, medir a pressão intraocular regularmente para se preparar para a transição para SIF. Especialmente em respondedores a esteroides, a pressão intraocular pode aumentar rapidamente, recomenda-se reavaliar a pressão intraocular 3-5 dias após o início do tratamento.
No Grau 2, além do tonômetro de aplanação de Goldmann, a medição periférica da pressão intraocular com Tono-Pen etc. é útil para evitar valores falsamente baixos 4).
Continuando os colírios de esteroides, considere fortemente o levantamento do flap e irrigação com soro fisiológico.
Levantamento do flap (reabertura): Levantar o flap cuidadosamente com uma espátula especial. Se houver aderências na borda do flap, dissecar rombamente para expor a interface.
Lavagem com BSS (solução salina balanceada): Lavar a interface completamente com 30 mL de BSS em seringa para remover fisicamente células inflamatórias, detritos e mediadores inflamatórios como MMP.
Reposição do flap: Após a lavagem, reposicionar o flap com precisão, verificar a presença de bolhas de ar e uniformidade da interface, e então fechar o olho.
Reforço de colírio esteroide pós-operatório: Após o levantamento do flap, continuar a administração frequente de prednisolona 1% a cada 1-2 horas e reavaliar no dia seguinte.
Manejo com curativo ocular: Após o levantamento do flap, considerar o uso de lente de contato terapêutica (BCL) para auxiliar na refixação do flap.
No SMILE Grau III, além de esteroides em altas doses, considerar a lavagem interlaminar 3). Como o acesso para lavagem interlaminar após SMILE é mais difícil que no LASIK, deve ser realizada por cirurgião com experiência suficiente.
Levantamento de emergência do flap e lavagem são obrigatórios.
Além da lavagem com BSS, algumas instalações realizam injeção de dexametasona 0,1% na interface (evidência limitada).
Esteroides sistêmicos (prednisolona oral 0,5-1 mg/kg/dia) de curta duração. Para manejo de efeitos colaterais, o uso é limitado a 1-2 semanas com redução gradual.
No SMILE Grau IV, a lavagem da interface com esteroide é obrigatória e esteroides sistêmicos também são adicionados 3).
No Grau 4, a lise estromal frequentemente já está avançada, portanto, após o levantamento do flap e lavagem, monitorar o grau de lise estromal na interface ao longo do tempo com OCT de segmento anterior para garantir que não haja progressão da lise residual.
Se a lise atingir a profundidade ou região central, explicar ao paciente as opções futuras de transplante de córnea (PTK, ceratoplastia, transplante de córnea).
Se progressão para Grau 2 ou superior, considerar levantamento do flap
2
Mesmo que acima, aumentar dose. Confirmar na consulta do dia seguinte
Dia seguinte
Se não houver melhora, levantamento do flap no dia seguinte
3
Colírio esteroide + levantamento do flap e lavagem
Mesmo dia ao dia seguinte
Em princípio, realizar levantamento do flap
4
Levantamento de emergência do flap e lavagem (considerar esteroide sistêmico)
Emergência no mesmo dia
Intervenção imediata
QO que fazer se for diagnosticado com DLK?
A
O tratamento da DLK varia conforme o grau. Para graus 1-2, o tratamento é feito com colírio de prednisolona 1% a cada 1-2 horas. A maioria dos casos melhora em 1-2 semanas com esse tratamento. No grau 3, além do colírio, pode ser necessário levantar o flap (reabertura do flap) e irrigar com soro fisiológico. No grau 4 (lise do estroma), é necessário levantar o flap e irrigar com urgência, e corticosteroides sistêmicos também são considerados. Não interrompa o colírio por conta própria e, se sentir diminuição da visão ou fotofobia intensa após a cirurgia, entre em contato com seu médico imediatamente.
A DLK é uma reação inflamatória não infecciosa dominada por leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos). Quando detritos de corte gerados durante a criação do flap, partículas finas de instrumentos cirúrgicos e substâncias irritantes biológicas são aprisionados no espaço fechado da interface corneana, citocinas (IL-1β, IL-6, TNF-α, etc.) e quimiocinas (IL-8, MCP-1, etc.) são produzidas localmente, levando ao acúmulo de neutrófilos. Essa reação inflamatória difere da inflamação infecciosa por não envolver proliferação bacteriana ou fúngica.
Como o flap não se cicatriza completamente após a cirurgia, a interface funciona como um espaço semifechado. Essa característica estrutural de “aprisionar” células inflamatórias e mediadores inflamatórios limita a localização da DLK sob o flap.
Como o lúmen da interface do flap tem contato limitado com o estroma corneano normal, acredita-se que a via de mobilização dos neutrófilos seja principalmente através da rede vascular do limbo e de células pré-existentes no estroma corneano (ceratócitos, células de Langerhans). A velocidade de progressão do início da inflamação até a gravidade (grau 1→4) varia muito entre indivíduos, e em alguns casos pode progredir rapidamente para o grau 4 em 1-2 dias após a cirurgia. Esta é a razão pela qual a observação rigorosa por vários dias após a cirurgia é absolutamente essencial no manejo da DLK.
Mecanismo de Lise do Estroma Corneano (Ceratólise)
Na DLK grave (grau 4), enzimas de degradação da matriz derivadas de neutrófilos (MMP-8, MMP-9, etc., metaloproteinases da matriz) são liberadas em grandes quantidades para degradar as fibras de colágeno, causando lise do estroma corneano. Se a lise atingir o centro, causa diminuição permanente da visão e astigmatismo irregular. A intervenção precoce (levantamento do flap e irrigação) para remover fisicamente os neutrófilos produtores de MMP é uma base importante para prevenir a progressão da lise.
Na DLK, observa-se patologicamente acúmulo interlamelar de neutrófilos polimorfonucleares inflamatórios e monócitos, enquanto na IFS, as células inflamatórias estão ausentes e apenas edema estromal é observado4). Essa diferença patológica é a base fundamental que separa as estratégias de tratamento das duas doenças.
Embora a criação do flap com laser de femtossegundo melhore a precisão do flap em comparação com o microcerátomo, a formação de OBL (opaque bubble layer) devido à irradiação a laser pode provocar uma reação interfacial temporária. A formação de plasma e microbolhas por fotodisrupção pode ser um gatilho para uma reação inflamatória local 5). Embora o aumento de DLK específico do laser de femtossegundo não tenha sido comprovado, a diferenciação entre inflamação relacionada à OBL e DLK é considerada importante.
A OBL é observada em 10-30% dos casos ao usar laser de femtossegundo, e a maioria desaparece espontaneamente em horas a dias após a cirurgia. No entanto, OBL extensa interfere no rastreamento ocular do laser excimer e causa diminuição da precisão da irradiação, portanto, muitas vezes se espera que desapareça se detectada durante a cirurgia. A OBL em si não é considerada causadora de inflamação, mas se OBL e DLK forem observados simultaneamente, a iluminação por retroiluminação é particularmente útil para avaliar a progressão da DLK.
A DLK no SMILE ocorre na interface sob a tampa (equivalente ao flap), mas os mesmos princípios de patologia e tratamento se aplicam como no LASIK 3). No entanto, como os instrumentos são inseridos através de uma pequena incisão de 2-3 mm, a dificuldade de irrigação da interface é maior do que no LASIK. As diretrizes KLEx afirmam que a terapia com esteroides adequada melhora as lesões na maioria dos casos dentro de uma semana, e os sintomas desaparecem em cerca de 3 semanas 3).
A incidência de DLK pós-SMILE (0,84%) é geralmente semelhante à incidência de DLK pós-LASIK (0,1-1%), e a presença da interface flap/tampa é considerada um gatilho comum, não a técnica cirúrgica em si. No SMILE, complicações relacionadas ao flap (como deslocamento do flap ou free cap) não ocorrem, mas a mesma cautela é necessária no manejo da DLK, e a observação nos dias 1-5 pós-operatórios é particularmente importante. A irrigação da interface para DLK grau 3-4 pós-SMILE requer que o médico assistente tenha experiência suficiente no manejo pós-SMILE3).
A DLK é uma complicação após cirurgia refrativa onde o diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem melhorar significativamente os resultados visuais. Estabelecer um cronograma de observação meticuloso no período pós-operatório inicial e instruir adequadamente o paciente a consultar precocemente em caso de piora dos sintomas é a estratégia de manejo básica e mais importante para prevenir a deficiência visual causada pela DLK.
Sabe-se que a incidência de DLK pode ser reduzida pela melhoria do ambiente cirúrgico. Especificamente, o gerenciamento da qualidade dos fluidos de irrigação (pureza da água destilada, BSS, etc.), a troca de luvas cirúrgicas (uso de luvas sem talco), a limpeza ultrassônica aprimorada dos instrumentos e a manutenção da pressão positiva na sala cirúrgica para prevenir contaminação por endotoxinas são considerados importantes 6). O monitoramento contínuo da incidência de DLK em nível de instalação é essencial para identificar causas e formular contramedidas.
Em uma revisão de 2022 nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, foi proposta uma classificação estendida para complementar a classificação existente de Graus 1-4, e foram introduzidos os conceitos de resposta fibrótica (Grau 5) e tipo grave com infiltração de câmara anterior (equivalente ao Grau 6) 7). No entanto, atualmente o consenso internacional é que a classificação de Graus 1-4 é o padrão.
Eficácia da Administração Profilática de Esteroides
Há relatos de que o uso de esteroides tópicos (como prednisolona) antes ou durante a cirurgia pode reduzir a incidência de DLK 8). Por outro lado, em pacientes altamente sensíveis a esteroides, há risco de aumento da pressão intraocular, portanto é necessária uma avaliação de risco individual.
Panorama Geral da DLK como Complicação Pós-Cirurgia Refrativa
A DLK é uma doença representativa entre as complicações pós-cirurgia refrativa que exige julgamento diagnóstico e terapêutico. Na revisão de Swanson et al. 9), foram organizadas as taxas de incidência, fatores de risco e resultados de tratamento para DLK, invasão epitelial e complicações relacionadas ao flap após cirurgia refrativa, e confirmou-se que a DLK é a complicação mais frequente (0,1-1% após LASIK). Na revisão de Phipps et al. 10), as evidências mais recentes sobre a fisiopatologia da DLK, classificação de grau, diagnóstico diferencial e tratamento foram sistematizadas, e enfatizou-se que os graus 1-2 se recuperam em mais de 90% com tratamento conservador, e que nos graus 3-4, o levantamento precoce do flap e a lavagem determinam o prognóstico visual.
Na revisão de complicações do flap por Moshirfar et al. 11), foi demonstrado que a DLK ocorre com frequência semelhante tanto no microcerátomo quanto no laser de femtossegundo, e discutiu-se que a própria existência da interface do flap é uma condição necessária para a DLK. A possibilidade de que a formação de OBL (opaque bubble layer) característica do laser de femtossegundo seja um gatilho para o desenvolvimento de DLK também foi examinada 11).
Início Tardio da IFS (Síndrome do Líquido na Interface)
Venkataraman et al. 12) relataram uma série de casos de IFS tardio, incluindo IFS que surgiu mais de 10 anos após LASIK, e mostraram que a IFS pode surgir a qualquer momento após LASIK, e que a medição da pressão intraocular no início (medição periférica, uso de tonômetro de contorno dinâmico) e a OCT de segmento anterior são essenciais para o diagnóstico diferencial 12).
Customização do Laser de Femtossegundo e seu Impacto na DLK
Slade13) discute o impacto da personalização do flap (espessura do flap, ângulo da dobradiça, ângulo de corte lateral) com laser de femtossegundo na segurança do flap e no perfil de complicações, e mostra que o design adequado do flap (espessura uniforme, largura adequada da dobradiça, corte lateral em ângulo agudo) contribui para a redução do deslocamento do flap pós-operatório e da incidência de DLK13).
O sistema de pontuação de risco de ectasia de Randleman et al.14) identificou cinco fatores preditivos para o desenvolvimento de ectasia pós-operatória: “anormalidade da forma da córnea, baixo RST, idade jovem, córnea fina, miopia alta”. Embora ectasia e DLK sejam complicações independentes, na DLK grau 3-4 com lise estromal, a fragilidade estrutural da córnea aumenta e o potencial risco de ectasia latente pode aumentar14).
PPP de ectasia corneana e posicionamento do manejo da DLK
No PPP de ectasia corneana da AAO15), o CXL (cross-linking corneano) é recomendado como terapia de primeira linha para o manejo da ectasia pós-operatória, e é indicado que em casos avançados de lise estromal devido à DLK, a consideração para CXL pode ser avaliada. No entanto, a indicação de CXL é limitada a casos onde a progressão é confirmada, e a DLK isoladamente não é indicação para CXL15).
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