Diffüz lameller keratit (DLK), LASIK sonrası flep ile korneal stroma yatağı arasındaki arayüzde (lameller arası) gelişen non-enfeksiyöz yaygın inflamatuar yanıttır. “Sahra kumu” (Sands of Sahara) olarak tanımlanan ince beyaz granüler infiltrasyonun flep altında dağılması karakteristiktir.
DLK, hem eksimer lazer cerrahisi hem de SMILE sonrası dikkat edilmesi gereken bir postoperatif komplikasyondur1). LASIK’te genel insidans yaklaşık %0.1-1 olarak bildirilmiştir2). Son yıllarda femtosaniye lazer ile flep oluşturma yaygınlaşmasına rağmen DLK belirli bir sıklıkta görülmeye devam etmektedir; SMILE sonrası da DLK benzeri lameller inflamasyon gözlenir. SMILE sonrası DLK genel insidansı %0.84 olarak bildirilmiş olup, Grade I (periferik sınırlı) %1.42, Grade II (merkeze ilerleyen) %0.29, Grade III (birleşen/fokal) %0.08 ve Grade IV (şiddetli) %0.02 oranlarındadır3).
Diffüz lamellar keratit (DLK), enfeksiyöz keratitten tamamen farklı bir patolojiye sahiptir ve hastalığın özü, bakterilerin rol oynamamasıdır. Öte yandan, görünüm olarak benzer inflamatuar bir hastalık olan IFS (Interface Fluid Syndrome/PISK) ile ayırıcı tanı, tedavi yaklaşımını tamamen değiştirdiği için en önemli klinik konudur.
QDLK hangi ameliyatlardan sonra ortaya çıkar?
A
DLK en sık LASIK sonrası görülmekle birlikte, SMILE (Küçük Kesili Lentikül Ekstraksiyonu) sonrasında da ortaya çıkabilir. Hem eksimer lazer cerrahisi hem de SMILE’de postoperatif komplikasyon olarak dikkat edilmesi gerekir. PRK’da flep oluşturulmadığı için tipik flep altı DLK’dan farklı bir patoloji söz konusudur. Femtosecond lazerin yaygınlaşmasından sonra bile DLK insidansı sıfırlanmamıştır; postoperatif 1-5. günlerde yakın takip ve erken müdahale iyi prognozun anahtarıdır. Özellikle Grade 1-2’nin erken tespiti ve hızlı steroid tedavisine başlanması, Grade 3-4’e ilerlemeyi önlemede en önemli adımdır. PRK’da postoperatif haze (subepitelyal bulanıklık) riski bulunur ve profilaktik mitomisin C uygulaması yapılabilir. Cerrahi yöntemin özellikleri iyi bilinerek hastaya bireysel açıklama yapılması gerekir.
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
LASIK sonrası 2. günde tanı konan Evre 3 DLK: Yarık lamba mikroskobu ve dış göz fotoğrafları (A) Hafif kornea ödemi ve siliyer hiperemi, (B–D) Flep altı lameller arasında “Sahra kumu” benzeri granüler beyaz infiltrasyonun görsel aksı da içeren alana yayılması, (E–F) Steroid damla tedavisi sonrası infiltrasyonun gerilemesi. Metnin “Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan yarık lamba mikroskobu bulgularına (granüler infiltrasyon, Grade sınıflaması) karşılık gelir.
DLK’nın subjektif belirtileri şiddete (Grade) bağlıdır.
Grade 1-2: Hafif fotofobi ve görme azalması. Bazen asemptomatik olabilir. Görme genellikle 0,8 veya üzerinde kalır.
Grade 3: Belirgin görme azalması (0,5-0,7), göz ağrısı ve fotofobi. Sürekli bulanık görme.
Grade 4: İleri derecede görme azalması (0,5’in altı), şiddetli göz ağrısı ve fotofobi. Stromal erimeye bağlı belirgin bulanık görme. Hızlı ilerleyen olgularda 24 saat içinde Grade 3’ten Grade 4’e geçiş olabilir.
Tipik başlangıç zamanı postoperatif 1-5. günlerdir; flep oluşturulduktan hemen sonra inflamatuar mediatörlerin birikmesiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Ancak postoperatif haftalar-aylar sonra geç başlangıçlı olgular da bildirilmiştir ve steroid damlaların kesilmesiyle nüks eden vakalar mevcuttur.
Yarık lamba mikroskobunda retroillüminasyon (retroillumination) gözlemi, DLK tanısında en önemli bulguyu sağlar. Retroillüminasyon ile gözlem yapıldığında, arkadan ışık geldiği için flep altındaki hücresel infiltrasyonun durumu daha kolay anlaşılır. Yeni başlayanlar için “kum fırtınası görünümü” tanımı sezgisel olarak anlaşılması zor olabilir, ancak deneyim arttıkça çok karakteristik bir bulgu olarak tanınabilir. Grade 1-2’de granüler infiltrasyon esas olarak periferde dağılırken, Grade 2 ve üzerinde infiltrasyon merkeze doğru ilerler. “Sahra Kumları (Sands of Sahara)” terimi, ince beyaz granüler infiltrasyonun yayılma şeklini doğru bir şekilde tanımlayan klinik bir ifade olarak kullanılır.
Yarık Lamba Mikroskobu Bulguları
Granüler infiltrasyon: Flep altında beyaz ila grimsi beyaz renkte ince granüler infiltrasyon dağınık halde bulunur. “Kum” benzeri görünüm.
Dağılım değişikliği: Grade 1 perifer ağırlıklıdır. Grade 2 ve üzerinde merkeze doğru ilerler.
Sınır özellikleri: Lezyonlar belirsiz sınırlıdır ve flep kenarından merkeze doğru yayılma eğilimi gösterir.
Ön kamara inflamasyonu: Ön kamara inflamasyonu genellikle hafif veya yoktur. Ön kamara inflamasyonu şiddetli ise enfeksiyöz keratit ile ayırıcı tanı önceliklidir.
Ön Segment OCT Bulguları
Yüksek parlaklık alanı: Flep altı arayüzünde noktasal ila çizgisel yüksek parlaklık alanları görülür.
Flep ayrışması yok: IFS’den farklı olarak, flebin fiziksel ayrışması ve sıvı birikimi (Grade 4 hariç) gözlenmez.
Stromal erimenin izlenmesi: Grade 3-4’te ön segment OCT ile stromal yatağın erime durumu zaman içinde değerlendirilebilir.
IFS ile ayırıcı tanı: IFS’de flep altında homojen bir sıvı tabakası (düşük parlaklık bandı) görülürken, DLK’de noktasal yüksek parlaklık alanları baskındır.
DLK gelişiminde birden fazla tetikleyici rol oynar. Hepsi, “flep altındaki kapalı alana inflamatuar maddelerin hapsedilmesi” ortak mekanizmasından geçer.
Endojen tetikleyiciler:
Flep oluşturulması sırasında oluşan korneal stromal talaşlar ve kollajen fragmanları
Epitel hücrelerinden kaynaklanan inflamatuar sitokinler (IL-1, TNF-α vb.) ve lipid yıkım ürünleri
Kornea kenarındaki epitel dokusunun kesi kenarına sıkışması durumu
Dışsal nedenler:
Cerrahi aletlerden (mikrokeratom, spatül) kaynaklanan kalıntı metal partikülleri
Eldiven talkı, silikon yağı gibi dışsal maddeler
Ameliyat öncesi damlalardaki koruyucuların (benzalkonyum klorür vb.) neden olduğu kornea epitel hasarı
Sterilizasyonda kullanılan kimyasalların (glutaraldehit, hidrojen peroksit vb.) kalıntıları
Yıkama solüsyonları ve BSS’deki safsızlıklar (endotoksin kontaminasyonu vb.)
Çevresel ve tesis faktörleri:
DLK’nın küme halinde ortaya çıkması (tesis içinde kısa sürede yoğun çoklu vaka), ameliyathane ortamındaki kirleticileri (organik uçucular, endotoksinler vb.) düşündürür6). Tesis genelinde DLK insidansının izlenmesi, nedenin belirlenmesi ve çevresel iyileştirme önlemlerinin alınması açısından önemlidir. Belirli partilerdeki temizlik maddeleri, sterilizasyon solüsyonları veya göz damlaları ile ilişki bildirilmiştir.
Enfeksiyöz inflamasyon (bakteri, mantar, akantamoeba) DLK tanımı gereği dışlanır, ancak enfeksiyon tetikleyici olarak DLK benzeri bir reaksiyona yol açabilir.
İnsidansı etkileyen faktörler:
Cihaz: Femtosaniye lazer ile mikrokeratom arasında insidans açısından anlamlı fark yoktur2)
Cerrahi deneyimi: Öğrenme eğrisinin başlangıcında insidans daha yüksek olma eğilimindedir
Ameliyat öncesi göz damlaları: BAK içermeyen preparatların kullanımı oküler yüzey inflamasyonunu azaltarak DLK riskini düşürebilir
Hasta faktörleri: Atopik yatkınlık ve ameliyat öncesi oküler yüzey inflamasyonu riski artırır.
DLK, Grade 1-4 arasında 4 aşamalı bir şiddet değerlendirmesi ile sınıflandırılır. Bu sınıflandırma, tedavi planının belirlenmesinde doğrudan etkilidir 2).
Grade
Yarık lamba bulgusu
Görmeye etkisi
Tedavi planı
Grade 1
Sadece periferde beyaz granüler infiltrasyon (merkez normal)
Neredeyse hiç etkisi yok
Sık steroid damla uygulaması ve takip
Grade 2
İnfiltrasyonun pupil alanını da içeren merkeze doğru yayılması
Hafif görme azalması
Steroid damla dozunun artırılması ve ertesi gün tekrar muayene
Grade 3
Santral bölgeye ulaşan ileri infiltrasyon, stroma erimesinin erken belirtileri
Orta derecede görme azalması
Steroid damla + flep kaldırma ve yıkama güçlü şekilde düşünülmeli
Grade 4
Santral stroma erimesi (keratoliz) ve skar oluşumu
Belirgin görme azalması
Acil flep kaldırma ve yıkama (sistemik steroid düşünülmeli)
DLK tanısında en önemli ayırıcı tanı aşağıdaki iki hastalıktır.
IFS (İnterface Sıvı Sendromu / PISK) ile ayırıcı tanı:
IFS, steroide bağlı göz içi basınç artışına bağlı flep altı sıvı birikimidir; inflamatuar hücre içermez ve temel sorun göz içi basınç artışıdır. DLK’yı IFS sanarak steroid tedavisine devam edilirse göz içi basıncı daha da yükselir ve IFS kötüleşir4). Öte yandan, IFS’yi DLK sanarak steroid kesilirse DLK ilerler ve korneal stroma erimesine yol açar.
Ameliyat sonrası birkaç gün ila birkaç ay (geç başlangıçlı olgular dahil)
Enflamatuar hücreler
Polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu var
Enflamatuar hücre yok (sadece ödem)
Göz içi basıncı
Normal
Yüksek (Goldman ölçümü yanlış düşük)
Ön segment OCT
Noktasal hiperreflektif alanlar
Homojen hiporeflektif sıvı tabakası (flep ayrışması)
Steroid yanıtı
Etkili (Grade 1-2)
Kötüleşir
Tedavi
Steroid göz damlası doz artışı
Steroid kesilmesi + göz içi basıncı düşürücü ilaçlar
Enfeksiyöz keratit ile ayırıcı tanı:
Enfeksiyöz keratit (bakteriyel, fungal, akantamoeba) sıklıkla ön kamara inflamasyonu ile birliktedir. Virülan bakteriler veya mantarların neden olduğu stromal keratitte ön kamarada fibrin birikimi görülebilir. Non-enfeksiyöz keratitte (DLK dahil) ön kamara inflamasyonu genellikle hafiftir. Lokalize yoğun infiltrasyon, kızarıklık ve akıntı varsa enfeksiyon düşünülmelidir.
Ameliyattan sonraki gün yarık lamba biyomikroskopisi temel alınır; DLK yönetiminde takip sıklığı şiddete göre ayarlanır1).
Ameliyat sonrası 1. gün (ertesi gün): Yarık lamba ile arayüz ayrıntılı olarak incelenir, DLK varlığı ve derecesi belirlenir. Derece 1-2 saptanırsa steroid damla başlanır veya dozu artırılır ve ertesi gün tekrar muayene önerilir.
Ameliyat sonrası 2-5. günler (DLK şüphesi olan vakalar): Steroid damla başlandıktan sonra her gün veya gün aşırı muayene ile derece değişimi izlenir. Derece 2’den 3’e ilerleme görülürse hemen flep kaldırma ve yıkama yapılır.
Ameliyat sonrası 7. gün: DLK’da iyileşme eğilimi kontrol edilir; derece 1 veya altında ise steroid damla kademeli olarak azaltılmaya başlanır.
Ameliyat sonrası 14. gün ve sonrası: Steroid damla azaltılırken göz içi basıncı izlemi sürdürülür ve IFS’ye geçişe hazırlık yapılır.
Grade 1-2 DLK’nın çoğu ameliyattan sonraki 2 hafta içinde tamamen geriler, ancak Grade 3-4’te stromal erime nedeniyle kalıcı düzensiz astigmatizma kalma olasılığı olduğundan, tedavi tamamlandıktan sonra 3-6 ay boyunca kornea topografisi takibi önerilir 9).
QDLK ve IFS nasıl ayırt edilir?
A
DLK ve IFS (arayüz sıvı sendromu) ayrımında en önemli nokta “göz içi basıncı”dır. IFS’de göz içi basıncı yükselir, ancak Goldmann aplanasyon tonometresinin merkezi ölçümü sıvı yastık etkisi nedeniyle yanlış düşük değerler verebilir, bu nedenle periferik veya dinamik kontur tonometre ile ölçüm önerilir. Ön segment OCT’de DLK’da noktasal yüksek yoğunluklu alanlar, IFS’de ise flebi kaldıran homojen düşük yoğunluklu sıvı tabakası karakteristiktir. DLK erken postoperatif dönemde (1-5 gün) ağrı ve beyaz granüler infiltrasyonla başlarken, IFS’de bulanık görme ve göz içi basıncı yükselmesi ana bulgulardır ve inflamatuar hücreler yoktur. Tedavi tamamen zıt olduğundan (DLK → steroid dozunu artır, IFS → steroidi kes + göz içi basıncını düşür), yanlış tanı ciddi sonuçlara yol açar.
Sık steroid göz damlası uygulaması ilk seçenektir.
Prednizolon %1 (Prednin göz damlası vb.): 1-2 saatte bir sık damlatma. 24 saat içinde etki değerlendirmesi yapılır. Antibiyotik göz damlası (florokinolon grubu vb.) sıklıkla eş zamanlı reçete edilir.
Fluorometolon %0.1-0.5: Prednizolona göre göz içi basıncı yükselme riski daha düşüktür, ancak etkisi prednizolondan daha zayıftır, bu nedenle ilerleyici Grade 2 olgularında prednizolon %1’e geçiş önerilir.
SMILE sonrası Grade I’de fluorometolon 6-8 kez/gün standart yaklaşımdır 3).
Ertesi gün mutlaka tekrar muayene edilir ve Grade düzelmesi kontrol edilir. Grade 2’de düzelme yoksa ertesi gün flep kaldırma düşünülür.
Steroid göz damlası uygulaması sırasında göz içi basıncı düzenli ölçülmeli ve IFS’ye geçişe karşı hazırlıklı olunmalıdır. Özellikle steroid yanıtlı kişilerde göz içi basıncı hızla yükselebilir, tedavi başlangıcından 3-5 gün sonra göz içi basıncının tekrar ölçülmesi önerilir.
Grade 2’de Goldmann aplanasyon tonometresine ek olarak Tono-Pen gibi cihazlarla periferik göz içi basıncı ölçümü yalancı düşük değerlerin önlenmesinde faydalıdır 4).
Steroid göz damlasına devam edilirken, flep kaldırma ve serum fizyolojik ile yıkama güçlü bir şekilde düşünülmelidir.
Flep kaldırma (yeniden açma): Özel bir spatula kullanılarak flep dikkatlice kaldırılır. Flep kenarındaki yapışıklıklar varsa, künt diseksiyon ile arayüz açığa çıkarılır.
BSS (dengeli tuz solüsyonu) ile yıkama: 30 mL’lik BSS şırıngası kullanılarak arayüz iyice yıkanır ve inflamatuar hücreler, debris ile MMP gibi inflamatuar mediatörler fiziksel olarak uzaklaştırılır.
Flebin yerine yerleştirilmesi: Yıkama sonrası flep doğru bir şekilde yerine yerleştirilir, hava kabarcığı ve arayüzün homojenliği kontrol edildikten sonra göz kapatılır.
Postoperatif steroid damla tedavisinin güçlendirilmesi: Flep kaldırma sonrası da prednizolon %1 göz damlası 1-2 saatte bir sık aralıklarla uygulanmaya devam edilir ve ertesi gün yeniden değerlendirme yapılır.
Göz bandı yönetimi: Flep kaldırma sonrası BKL (terapötik kontakt lens) kullanımı düşünülür ve flebin yeniden fiksasyonuna yardımcı olunur.
SMILE’da Grade III’te yüksek doz steroide ek olarak arayüz yıkaması düşünülür 3). SMILE sonrası arayüz yıkaması LASIK’ten daha zor olduğu için, yeterli deneyime sahip bir cerrah tarafından yapılmalıdır.
BSS yıkamaya ek olarak deksametazon %0.1’in arayüze enjeksiyonu bazı merkezlerde yapılır (kanıt sınırlıdır).
Sistemik steroid (prednizolon oral 0.5-1 mg/kg/gün) kısa süreli kullanımı düşünülür. Yan etki yönetimi için kullanım süresi 1-2 hafta ile sınırlandırılır ve kademeli olarak azaltılır.
SMILE’da Grade IV’te steroid arayüz yıkaması zorunludur ve sistemik steroid de eklenir 3).
Grade 4’te stromal erime sıklıkla ilerlemiş olduğundan, flep kaldırma ve yıkama sonrası ön segment OCT ile arayüz ve stromal erimenin derecesi zamanla izlenir ve kalan erimenin ilerlemediği doğrulanır.
Erime derin ve merkezi bölgelere ulaştıysa, gelecekteki kornea nakli (PTK, keratoplasti, kornea nakli) seçenekleri hakkında hasta bilgilendirilir.
Grade 2 ve üzerine ilerlemede flep kaldırma düşünülür
2
Aynı, doz artırılır. Ertesi gün kontrole gel
Ertesi gün
Düzelme yoksa ertesi gün flep kaldırma
3
Steroid göz damlası + flep kaldırma ve yıkama
Aynı gün - ertesi gün
Genellikle flep kaldırma uygulanır
4
Acil flep kaldırma ve yıkama (sistemik steroid düşünülür)
Aynı gün acil
Anında müdahale
QDLK tanısı konulduğunda ne yapılmalıdır?
A
DLK tedavisi grade’e göre değişir. Grade 1-2’de, prednizolon %1 göz damlası 1-2 saatte bir sık damlatma ile tedavi edilir. Çoğu vaka bu tedaviyle 1-2 hafta içinde düzelir. Grade 3’te damlaya ek olarak flep kaldırma (flep yeniden açma) ve serum fizyolojik ile yıkama gerekebilir. Grade 4’te (stromal erime) acil flep kaldırma ve yıkama gerekir, sistemik steroidler de düşünülür. Kendi kendinize damlayı bırakmayın; ameliyat sonrası görme azalması veya şiddetli fotofobi hissederseniz derhal doktorunuza başvurun.
DLK, polimorfonükleer lökositlerin (nötrofiller) baskın olduğu non-enfeksiyöz bir inflamatuar reaksiyondur. Flep oluşturulması sırasında ortaya çıkan kesim artıkları, cerrahi alet kaynaklı partiküller ve biyolojik kaynaklı uyarıcı maddeler kornea arayüzünün kapalı boşluğunda hapsolduğunda, lokal olarak sitokinler (IL-1β, IL-6, TNF-α vb.) ve kemokinler (IL-8, MCP-1 vb.) üretilir ve nötrofiller birikir. Bu inflamatuar yanıt, enfeksiyöz inflamasyonun aksine bakteri veya mantar çoğalması içermez.
Flep ameliyat sonrası tamamen yeniden yapışmadığından, arayüz yarı kapalı bir boşluk olarak işlev görür. Bu boşluğun inflamatuar hücreleri ve mediyatörleri “hapseden” yapısal özelliği, DLK’nın flep altında lokalize olmasını sağlar.
Flep arayüzünün lümeni normal kornea stroması ile sınırlı temas halinde olduğundan, nötrofil göç yollarının esas olarak limbal vasküler ağ ve kornea stromasındaki mevcut hücreler (keratositler, Langerhans hücreleri) aracılığıyla olduğu düşünülmektedir. İnflamasyonun başlangıcından şiddetlenmesine (Grade 1→4) kadar geçen hız kişiden kişiye büyük farklılık gösterir; bazı vakalarda ameliyat sonrası 1-2 gün içinde hızla Grade 4’e ilerleyebilir. Ameliyat sonrası birkaç gün boyunca yakın takibin DLK yönetiminde kesinlikle vazgeçilmez olmasının nedeni budur.
Şiddetli DLK’da (Grade 4), nötrofil kaynaklı matriks metalloproteinazlar (MMP-8, MMP-9 vb.) gibi matriks yıkıcı enzimlerin aşırı salınımı kollajen lifleri parçalayarak kornea stromal erimesine neden olur. Erime merkeze ulaşırsa kalıcı görme kaybı ve düzensiz astigmatizmaya yol açar. Erken müdahale (flep kaldırma ve yıkama) ile MMP üreten nötrofillerin fiziksel olarak uzaklaştırılması, erimenin ilerlemesini durdurmada önemli bir dayanak oluşturur.
DLK’da patolojik olarak inflamatuar polimorfonükleer lökositler ve mononükleer hücrelerin tabakalar arasında birikimi görülürken, IFS’de inflamatuar hücreler bulunmaz ve sadece stromal ödem izlenir4). Bu patolojik farklılık, iki hastalığın tedavi stratejilerini ayıran temel dayanaktır.
Femtosaniye lazerle flep oluşturulması, mikrokeratomla karşılaştırıldığında flep hassasiyetini artırmış olsa da, lazer ışınlamasına bağlı OBL (opak kabarcık tabakası) oluşumu geçici bir arayüz reaksiyonuna neden olabilir. Fotodisrüpsiyon (fotoparçalanma) sonucu plazma oluşumu ve mikro kabarcıklar, lokal inflamatuar yanıtı tetikleyebilir 5). Femtosaniye lazere özgü DLK artışı her zaman gösterilmemiş olsa da, OBL ile ilişkili inflamasyon ve DLK’nın ayırt edilmesi önemli kabul edilmektedir.
OBL, femtosaniye lazer kullanımında vakaların %10-30’unda görülür ve çoğu ameliyattan saatler veya günler sonra kendiliğinden kaybolur. Bununla birlikte, yaygın OBL, excimer lazerin göz takibini engelleyerek ışınlama doğruluğunu azaltabileceğinden, intraoperatif olarak tespit edilirse genellikle kaybolması beklenir. OBL’nin kendisinin inflamasyona neden olduğu düşünülmemekle birlikte, OBL ve DLK birlikte gözlemlendiğinde, DLK ilerlemesinin değerlendirilmesinde retroillüminasyon özellikle yararlıdır.
SMILE’da DLK, kapak (flepe eşdeğer) altındaki arayüzde meydana gelir, ancak LASIK ile aynı patofizyoloji ve tedavi prensipleri geçerlidir 3). Bununla birlikte, aletler 2-3 mm’lik küçük bir kesiden yerleştirildiği için arayüz yıkaması LASIK’ten daha zordur. Uygun steroid tedavisi ile çoğu vakada lezyonlar bir hafta içinde iyileşir ve semptomların yaklaşık üç hafta içinde kaybolduğu bildirilmiştir 3).
SMILE sonrası DLK insidansı (%0.84), LASIK sonrası DLK insidansına (%0.1-1) benzerdir ve cerrahi yöntemden ziyade flep/kapak arayüzünün varlığı ortak bir tetikleyici olarak kabul edilir. SMILE’da fleple ilgili komplikasyonlar (flep kayması, serbest kapak vb.) oluşmaz, ancak DLK yönetiminde benzer dikkat gereklidir ve ameliyat sonrası 1-5. günlerde gözlem özellikle önemlidir. Grade 3-4 SMILE sonrası DLK için arayüz yıkaması, sorumlu doktorun yeterli SMILE sonrası yönetim deneyimine sahip olmasını gerektirir 3).
DLK, refraktif cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında, erken tanı ve uygun tedavi ile görme sonuçlarının önemli ölçüde iyileştirilebildiği bir hastalıktır. Ameliyat sonrası erken dönemde ayrıntılı bir gözlem programı oluşturmak ve hastalara semptomlar kötüleşirse erken başvuru konusunda yeterli talimat vermek, DLK’ya bağlı görme bozukluğunu önlemek için temel ve en önemli yönetim stratejisidir.
DLK insidansının, cerrahi ortamın iyileştirilmesiyle azaltılabileceği bilinmektedir. Spesifik olarak, yıkama solüsyonunun kalite kontrolü (damıtılmış su, BSS vb. saflığı), cerrahi eldiven değişikliği (talk içermeyen eldiven kullanımı), aletlerin ultrasonik temizliğinin artırılması ve ameliyathanede pozitif basıncın korunması yoluyla endotoksin kontaminasyonunun önlenmesi önemli kabul edilir 6). Tesis düzeyinde DLK insidansının sürekli izlenmesi, nedenin belirlenmesi ve önlemlerin geliştirilmesi için esastır.
2022 tarihli Brezilya Oftalmoloji Arşivleri derlemesinde, mevcut Grade 1-4 sınıflamasını tamamlayan genişletilmiş bir sınıflama önerilmiş ve fibrotik yanıt (Grade 5) ile ön kamara infiltrasyonu olan şiddetli tip (Grade 6’ya eşdeğer) kavramları da sunulmuştur7). Ancak şu anda uluslararası konsensüs Grade 1-4 sınıflamasının standart olduğu yönündedir.
Ameliyat öncesi ve sırasında topikal steroid (prednizolon vb.) kullanımının DLK insidansını azaltabileceğine dair raporlar bulunmaktadır8). Bununla birlikte, steroide duyarlı hastalarda göz içi basıncı yükselme riski olduğundan bireysel risk değerlendirmesi gereklidir.
Refraktif Cerrahi Sonrası Komplikasyon Olarak DLK’nın Genel Görünümü
DLK, refraktif cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında tanı ve tedavi kararı gerektiren başlıca hastalıktır. Swanson ve ark.9) derlemesinde, refraktif cerrahi sonrası DLK, epitel içe büyümesi ve flep ile ilgili komplikasyonların her biri için insidans, risk faktörleri ve tedavi sonuçları düzenlenmiş ve DLK’nın en sık görülen komplikasyon olduğu (LASIK sonrası %0.1-1) doğrulanmıştır. Phipps ve ark.10) incelemesinde, DLK’nın patofizyolojisi, Grade sınıflaması, ayırıcı tanısı ve tedavisi hakkında güncel kanıtlar sistematik olarak derlenmiş ve Grade 1-2’de konservatif tedaviyle %90’ın üzerinde iyileşme sağlanırken, Grade 3-4’te erken flep kaldırma ve yıkamanın görme prognozunu belirlediği vurgulanmıştır.
Moshirfar ve ark.11) flep komplikasyonları incelemesinde, DLK’nın mikrokeratom ve femtosaniye lazer cihazlarında benzer sıklıkta görüldüğü ve flep arayüzünün varlığının DLK için gerekli bir koşul olduğu tartışılmıştır. Ayrıca femtosaniye lazere özgü OBL (opak kabarcık tabakası) oluşumunun DLK gelişimini tetikleyebileceği de değerlendirilmiştir11).
Venkataraman ve ark.12), LASIK’ten 10 yıldan uzun süre sonra gelişen IFS’yi de içeren geç başlangıçlı IFS olgu serisini bildirmiş ve IFS’nin LASIK sonrası herhangi bir zamanda ortaya çıkabileceğini, başlangıçtaki göz içi basıncı ölçümü (periferik ölçüm, dinamik kontur tonometre kullanımı) ve ön segment OKT’nin ayırıcı tanıda vazgeçilmez olduğunu göstermiştir12).
Femtosaniye Lazerin Özelleştirilmesi ve DLK Üzerine Etkisi
Slade13), femtosaniye lazerle flep kişiselleştirmesinin (flep kalınlığı, menteşe açısı, yan kesim açısı) flep güvenliği ve komplikasyon profili üzerindeki etkisini tartışmakta ve uygun flep tasarımının (düzgün kalınlık, uygun menteşe genişliği, dar yan kesim açısı) postoperatif flep kayması ve DLK insidansını azaltmaya katkıda bulunduğunu göstermektedir13).
Randleman ve ark.14) tarafından geliştirilen ektazi risk skorlama sistemi, postoperatif ektazi gelişimi için “korneal topografik anormallik, düşük RSB, genç yaş, ince kornea, yüksek miyopi” olmak üzere 5 faktörü tanımlamıştır. Ektazi ve DLK bağımsız komplikasyonlar olmakla birlikte, Grade 3-4 DLK’de stromal erime meydana geldiğinde korneanın yapısal zayıflığı artar ve potansiyel ektazi riski yükselebilir14).
AAO Korneal Ektazi PPP’sinde15), postoperatif ektazi yönetiminde CXL (korneal çapraz bağlama) birinci basamak tedavi olarak önerilmekte ve DLK’ye bağlı stromal erimenin ilerlediği olgularda da CXL endikasyonunun değerlendirilebileceği belirtilmektedir. Ancak CXL endikasyonu yalnızca ilerleme kanıtlandığında geçerlidir; tek başına DLK, CXL endikasyonu oluşturmaz15).
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566. doi:10.1016/s0886-3350(01)00958-0.
Wang Y, Xie L, Yao K, Sekundo W, Alió JL, Mehta JS, Goel S, Elmassry A, Schallhorn J, Shilova T, Cao H, Xu L, Chen X, Zhang F, Bai J, Zhang W, Liu Q, Zhou X, Chen Y, Wang Z, Jhanji V, Yang K, Writing Committee for the Guideline Working Group. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):397-419. doi:10.1016/j.ophtha.2024.11.016. PMID:39577672.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, Ramirez-Miranda A, Navas A, Graue-Hernandez EO. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. American journal of ophthalmology case reports. 2023;32:101874. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101874. PMID:38161519; PMCID:PMC10757168.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688. doi:10.1097/01.ico.0000127477.14304.de.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. Journal of cataract and refractive surgery. 2000;26(7):1072-7. doi:10.1016/s0886-3350(00)00468-5. PMID:10946202.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Sahay P, Bafna RK, Reddy JC, Vajpayee RB, Sharma N. Complications of laser-assisted in situ keratomileusis. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1658-1669. doi:10.4103/ijo.IJO_1872_20. PMID:34146007; PMCID:PMC8374806.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian journal of ophthalmology. 2025;73(9):1396. doi:10.4103/IJO.IJO_399_25. PMID:40880161; PMCID:PMC12448521.
Slade SG.. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317. doi:10.1097/icu.0b013e3281bd88a0. PMID:17568208.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):37-50.e4. doi:10.1016/j.ophtha.2007.03.073. PMID:17624434.
Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
