Diffüz lamellar keratit (DLK), LASIK ameliyatı sonrası flep ile korneal stromal yatak arasındaki arayüzde (tabakalar arasında) gelişen non-enfeksiyöz yaygın inflamatuar bir reaksiyondur. ‘Sahra kumu’ olarak tanımlanan ince beyaz granüler infiltrasyonların flep altında dağılması karakteristiktir.
Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı), DLK hem eksimer lazer cerrahisi hem de SMILE sonrası postoperatif komplikasyon olarak belirtilmiş ve uygun yönetim gerektirdiği vurgulanmıştır1). LASIK’te genel insidans yaklaşık %0.1-1 olarak rapor edilmiştir2). Son yıllarda femtosaniye lazer ile flep oluşturma yaygınlaşmasına rağmen DLK belirli bir sıklıkta görülmeye devam etmektedir ve SMILE sonrası da DLK benzeri tabakalar arası inflamasyon gözlenmektedir. KLEx (küçük kesili lens ekstraksiyonu) kılavuzunda, SMILE sonrası DLK genel insidansı %0.84 olarak rapor edilmiş olup, Grade I (periferle sınırlı) %1.42, Grade II (merkeze yayılım) %0.29, Grade III (birleşme ve odaksal) %0.08 ve Grade IV (şiddetli) %0.02 şeklinde dağılım göstermektedir3).
Bu hastalığın özü, enfeksiyöz keratitten tamamen farklı bir patolojiye sahip olması ve bakterilerin rol oynamamasıdır. Öte yandan, görünüm olarak benzer olan inflamatuar hastalık IFS (Arayüz Sıvı Sendromu / PISK) ile ayırıcı tanı, tedavi yaklaşımını 180 derece değiştirdiği için en önemli klinik zorluktur.
QDLK hangi tür ameliyatlardan sonra ortaya çıkar?
A
DLK en sık LASIK ameliyatı sonrasında görülür, ancak SMILE (Küçük Kesili Lentikül Ekstraksiyonu) sonrasında da ortaya çıkabilir. Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı) hem eksimer lazer cerrahisi hem de SMILE için DLK postoperatif komplikasyon olarak listelenmiştir. PRK’da flep oluşturulmadığı için DLK görülmez. Femtosecond lazerin yaygınlaşmasından sonra bile DLK insidansı sıfıra inmemiştir ve postoperatif 1-5. günlerde yakın gözlem ve erken müdahale iyi prognozun anahtarıdır. Özellikle Grade 1-2’nin erken tespiti ve hızlı steroid tedavisine başlanması, Grade 3-4’e ilerlemeyi önlemede en önemli adımdır. PRK’da flep oluşturulmadığı için DLK görülmezken, postoperatif subepitelyal bulanıklık (haze) riski vardır ve mitomisin C ile profilaktik tedavi uygulanabilir. Cerrahi yöntemin özelliklerini iyi bilerek hastaya bireysel açıklama yapılması gerekir.
LASIK sonrası Evre 3 DLK (Diffüz Laminer Keratit): "Sahra kumu" benzeri granüler infiltrasyon ve tedavi sonrası gerileme
Lin H-Y, Ho W-T. Diffuse lamellar keratitis as a rare complication of diamond burr superficial keratectomy for recurrent corneal erosion: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:362. Figure 2. PMCID: PMC9450270. License: CC BY 4.0.
LASIK sonrası 2. günde tanı konan Evre 3 DLK: Yarık lamba mikroskobu ve dış göz fotoğrafları (A) Hafif kornea ödemi ve siliyer hiperemi, (B–D) Flep altı aralıkta görme aksını da içeren “Sahra kumu” benzeri granüler beyaz infiltrasyon, (E–F) Steroid damla tedavisi sonrası infiltrasyonun gerilemesi. Metnin “Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan yarık lamba mikroskobu bulgularına (granüler infiltrasyon ve Grade sınıflaması) karşılık gelir.
DLK’nın subjektif belirtileri şiddete (Grade) bağlıdır.
Grade 1-2: Hafif fotofobi ve görme azalması. Bazen asemptomatik olabilir. Görme genellikle 0.8 veya üzerinde kalır.
Grade 3: Belirgin görme azalması (0.5-0.7), göz ağrısı ve fotofobi. Sürekli bulanık görme.
Grade 4: İleri derecede görme azalması (0.5’in altı), şiddetli göz ağrısı ve fotofobi. Stromal erimeye bağlı belirgin bulanık görme. Hızlı ilerleyen vakalarda 24 saat içinde Grade 3’ten bu aşamaya geçiş olabilir.
Başlangıç zamanı tipik olarak postoperatif 1-5 gündür ve flep oluşturulduktan hemen sonra inflamatuar mediatörlerin birikmesiyle ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, postoperatif birkaç hafta ila birkaç ay sonra geç başlangıçlı vakalar da bildirilmiştir ve steroid damlanın kesilmesiyle bazı vakalarda nüks görülebilir.
Yarık lamba mikroskobunda retroillüminasyon (retroillumination) ile gözlem, DLK tanısında en önemli bulguyu sağlar. Retroillüminasyon ile bakıldığında ışık arkadan geldiği için flep altındaki hücresel infiltrasyonun durumu daha kolay değerlendirilir. Yeni başlayanlar için “kum fırtınası görünümü” tanımı sezgisel olarak anlaşılması zor olabilir, ancak deneyim kazandıkça çok karakteristik bir bulgu olarak tanınabilir. Grade 1-2’de granüler infiltrasyon esas olarak periferde dağılırken, Grade 2 ve üzerinde infiltrasyon merkeze doğru ilerler. “Sahra Kumları (Sands of Sahara)” terimi, ince beyaz granüler infiltrasyonun yayılma şeklini doğru bir şekilde tanımlayan klinik bir ifade olarak kullanılır.
Yarık Lamba Mikroskobu Bulguları
Granüler infiltrasyon: Flep altında beyaz ila grimsi beyaz renkte ince granüler infiltrasyon dağınık halde bulunur. “Kum” benzeri görünüm.
Dağılım değişikliği: Grade 1 perifer ağırlıklıdır. Grade 2 ve üzerinde merkeze doğru ilerler.
Sınır özellikleri: Lezyonların sınırları belirsizdir ve flep kenarından merkeze doğru yayılma eğilimi gösterir.
Ön kamara inflamasyonu: Ön kamara inflamasyonu genellikle hafiftir veya yoktur. Ön kamara inflamasyonu şiddetli ise enfeksiyöz keratit ile ayırıcı tanı önceliklidir.
Ön Segment OCT Bulguları
Yüksek yoğunluklu alanlar: Flep altı arayüzde noktasal ila çizgisel yüksek yoğunluklu alanlar görülür.
Flep ayrışması yok: IFS’den farklı olarak, flebin fiziksel ayrışması veya sıvı birikimi (Grade 4 hariç) izlenmez.
Stromal erimenin izlenmesi: Grade 3-4’te ön segment OCT ile stromal yatağın erime durumu zaman içinde değerlendirilebilir.
IFS ile ayırıcı tanı: IFS’de flep altında homojen bir sıvı tabakası (düşük yoğunluklu bant) görülürken, DLK’de noktasal yüksek yoğunluklu alanlar baskındır.
DLK gelişiminde birden fazla tetikleyici rol oynar. Hepsi “flep altındaki kapalı alanda inflamatuar maddelerin hapsedilmesi” ortak mekanizmasından geçer.
Endojen tetikleyiciler:
Flep oluşturulması sırasında ortaya çıkan korneal stromal kesme tozu ve kolajen parçaları.
Epitel hücre kaynaklı inflamatuar sitokinler (IL-1, TNF-α vb.) ve lipid yıkım ürünleri
Femtosaniye lazer ile plazma oluşumu ve mikro kabarcıklardan kaynaklanan uyarıcı maddeler
Limbus epitel dokusunun kesi kenarına sıkışması durumu
Eksojen tetikleyiciler:
Cerrahi aletlerden (mikrokeratom, spatül) kalan metal mikropartiküller
Eldiven talkı, silikon yağı gibi yabancı maddeler
Ameliyat öncesi damlalardaki koruyucuların (benzalkonyum klorür vb.) kornea epiteline hasarı
Sterilizasyonda kullanılan kimyasalların (glutaraldehit, hidrojen peroksit vb.) kalıntıları
Göz yıkama solüsyonu veya BSS’deki safsızlıklar (endotoksin kontaminasyonu vb.)
Çevresel ve tesis faktörleri:
DLK’nın küme halinde ortaya çıkması (bir tesiste kısa sürede çok sayıda vaka) genellikle ameliyathane içindeki kirleticileri (organik uçucular, endotoksinler vb.) işaret eder 6). Tesis genelinde DLK insidansının izlenmesi, nedeni belirlemek ve çevresel iyileştirme önlemleri almak için önemlidir. Belirli partilerdeki temizlik maddeleri, sterilizasyon solüsyonları veya göz damlaları ile ilişki bildirilmiştir.
Enfeksiyöz inflamasyon (bakteriyel, fungal, akantamoeba) DLK tanımı gereği dışlanır, ancak enfeksiyon DLK benzeri bir reaksiyonu tetikleyebilir.
İnsidansı etkileyen faktörler:
Cihaz: Femtosaniye lazer ile mikrokeratom arasında insidansta anlamlı fark yoktur 2)
Cerrah deneyimi: Öğrenme eğrisinin başlangıcında insidans daha yüksek olma eğilimindedir
Ameliyat öncesi göz damlaları: BAK içermeyen preparatların kullanımı oküler yüzey inflamasyonunu azaltarak DLK riskini düşürebilir
Hasta faktörleri: Atopik yatkınlık ve ameliyat öncesi oküler yüzey inflamasyonu riski artırır
DLK tanısında en önemli ayırıcı tanı aşağıdaki iki hastalıktır.
IFS (Arayüz Sıvı Sendromu / PISK) ile ayırıcı tanı:
IFS, steroide bağlı göz içi basınç artışına bağlı flep altı sıvı birikimidir; inflamatuar hücreler eşlik etmez ve temel neden göz içi basınç artışıdır. DLK yanlışlıkla IFS tanısı alır ve steroid tedavisine devam edilirse göz içi basıncı daha da artar ve IFS kötüleşir 4). Öte yandan, IFS yanlışlıkla DLK tanısı alır ve steroid kesilirse DLK ilerleyerek korneal stromal erimeye yol açar.
Ameliyattan birkaç gün ila birkaç ay sonra (geç başlangıçlı olabilir)
İnflamatuar hücreler
Polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu var
İnflamatuar hücre yok (sadece ödem)
Göz içi basıncı
Normal
Yüksek (Goldman ölçümü yanlış düşük)
Ön segment OCT
Noktasal yüksek yoğunluklu alanlar
Homojen düşük yoğunluklu sıvı tabakası (flep ayrışması)
Steroid yanıtı
Etkili (Derece 1-2)
Kötüleşir
Tedavi
Steroid damla dozunu artırma
Steroidi kesme + göz içi basıncını düşüren ilaçlar
Enfeksiyöz keratitten ayırıcı tanı:
Enfeksiyöz keratit (bakteriyel, fungal, akantamoeba) sıklıkla ön kamara inflamasyonu ile birliktedir. Yüksek virülanslı bakteri veya mantarlara bağlı parankimitlerde ön kamarada fibrin birikimi görülebilir. Non-enfeksiyöz keratitte (DLK dahil) ön kamara inflamasyonu genellikle hafiftir. Lokalize yoğun infiltrasyon, kızarıklık ve akıntı varsa enfeksiyondan şüphelenilir.
Refraktif cerrahi kılavuzu (8. baskı) 1) ameliyat sonrası 1. gün yarık lamba muayenesini zorunlu kılar, ancak DLK yönetiminde aşağıdaki takip sıklığı önerilir:
Ameliyat sonrası 1. gün (ertesi gün): Yarık lamba ile arayüzü dikkatlice inceleyin ve DLK varlığını ve derecesini belirleyin. Derece 1-2 görülürse steroid damla başlayın veya artırın ve ertesi gün tekrar muayene planlayın.
Ameliyat sonrası 2-5. günler (DLK şüphesi olan vakalar): Steroid damla başlandıktan sonra her gün veya gün aşırı derece değişimini kontrol edin. Derece 2’den 3’e ilerleme görülürse hemen flep kaldırma ve yıkama yapın.
Ameliyat sonrası 7. gün: DLK’da iyileşme eğilimini kontrol edin. Derece 1 veya altı ise steroid damlayı kademeli olarak azaltmaya başlayın.
Ameliyat sonrası 14. gün ve sonrası: Steroid damla azaltımı sırasında göz içi basıncı takibine devam edin ve IFS’ye geçişe hazırlıklı olun.
Grade 1-2 DLK’nin çoğu ameliyattan sonraki 2 hafta içinde tamamen geriler, ancak Grade 3-4’te stromal erime nedeniyle kalıcı düzensiz astigmatizma kalabilir, bu nedenle tedavi tamamlandıktan sonra 3-6 ay boyunca kornea topografi analizi ile takip önerilir9).
QDLK ve IFS nasıl ayırt edilir?
A
DLK ve IFS (Interface Sıvı Sendromu) ayrımında en önemli nokta “göz içi basıncı”dır. IFS’de göz içi basıncı yükselir, ancak Goldmann aplanasyon tonometresi ile merkezi ölçümde sıvı yastık etkisi nedeniyle yalancı düşük değerler görülebilir, bu nedenle periferden veya dinamik kontur tonometre ile ölçüm önerilir. Ön segment OCT’de DLK’da noktasal yüksek yoğunluklu alanlar, IFS’de ise flebi kaldıran homojen düşük yoğunluklu sıvı tabakası karakteristiktir. DLK erken postoperatif dönemde (1-5 gün) ağrı ve beyaz granülosit infiltrasyonu ile başlarken, IFS’de bulanık görme ve göz içi basıncı yüksekliği ana bulgulardır ve inflamatuar hücreler yoktur. Tedavi tamamen zıt olduğu için (DLK → steroid artırma, IFS → steroid kesme + göz içi basıncını düşürme), yanlış tanı ciddi sonuçlara yol açar.
Prednizolon %1 (Prednin göz damlası vb.): 1-2 saatte bir sık damlatma. 24 saat içinde etki değerlendirmesi yapılır. Genellikle eş zamanlı antibiyotik damla (florokinolon vb.) reçete edilir.
Florometolon %0.1-0.5: Prednizolona göre göz içi basıncı yükselme riski daha düşüktür, ancak etkisi daha zayıftır, bu nedenle ilerleyici Grade 2 olgularında prednizolon %1’e geçiş önerilir.
Ertesi gün mutlaka tekrar muayene edilir ve Grade düzelmesi kontrol edilir. Grade 2’de düzelme yoksa ertesi gün flep kaldırma düşünülür.
Steroid damla tedavisi sırasında göz içi basıncı düzenli ölçülmeli ve IFS’ye geçişe karşı hazırlıklı olunmalıdır. Özellikle steroid yanıtlı kişilerde göz içi basıncı hızla yükselebilir, tedavi başlangıcından 3-5 gün sonra göz içi basıncının tekrar ölçülmesi önerilir.
Grade 2’de Goldmann aplanasyon tonometresine ek olarak Tono-Pen gibi cihazlarla periferik göz içi basıncı ölçümü yalancı düşük değerlerin önlenmesinde faydalıdır4).
Steroid damla devam ederken, flep kaldırma ve serum fizyolojik ile yıkama güçlü bir şekilde düşünülür.
Flep kaldırma (yeniden açma): Özel bir spatül kullanarak flebi dikkatlice kaldırın. Flep kenarında yapışıklık kalırsa, künt diseksiyon ile ayırın ve arayüzü açığa çıkarın.
BSS (Dengeli Tuz Solüsyonu) ile yıkama: 30 mL’lik BSS şırıngası kullanarak arayüzü iyice yıkayın ve inflamatuar hücreleri, debris ve MMP gibi inflamatuar mediyatörleri fiziksel olarak uzaklaştırın.
Flebin yeniden yerleştirilmesi: Yıkamadan sonra flebi doğru bir şekilde yerine yerleştirin, hava kabarcığı olmadığını ve arayüzün homojen olduğunu kontrol edin, ardından gözü kapatın.
Ameliyat sonrası steroid damla takviyesi: Flep kaldırma sonrasında da prednizolon %1 damlayı 1-2 saatte bir sık aralıklarla uygulamaya devam edin ve ertesi gün tekrar değerlendirin.
Göz bandı yönetimi: Flep kaldırma sonrasında BCL (terapötik kontakt lens) kullanımını değerlendirin ve flebin yeniden fiksasyonuna yardımcı olun.
SMILE’de Grade III’te yüksek doz steroide ek olarak interlaminar yıkama düşünülür 3). SMILE sonrası interlaminar yıkama LASIK’ten daha zor erişilebilir olduğundan, yeterli deneyime sahip bir cerrah tarafından yapılmalıdır.
Bazı merkezler BSS yıkamaya ek olarak %0.1 deksametazonun arayüze enjeksiyonunu da yapar (kanıt sınırlıdır).
Sistemik steroid (oral prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün) kısa süreli olarak düşünün. Yan etki yönetimi için kullanım süresini 1-2 hafta ile sınırlayın ve kademeli olarak azaltın.
SMILE’de Grade IV’te steroidli interlaminar yıkama zorunludur ve sistemik steroid de eklenir 3).
Grade 4’te stromal erime genellikle zaten ilerlemiştir, bu nedenle flep kaldırma ve yıkamadan sonra ön segment OCT ile arayüz ve stromal erimenin derecesini zaman içinde izleyin ve kalan erimenin ilerlemediğini doğrulayın.
Erime derin ve merkezi bölgelere ulaştıysa, gelecekteki kornea nakli (PTK, keratoplasti, kornea nakli) seçeneklerini de hastaya açıklayın.
Grade 2 veya üzerine ilerlemede flep kaldırma düşünülür
2
Aynı şekilde, doz artırılarak. Ertesi gün kontrol muayenesi
Ertesi gün
Düzelme yoksa ertesi gün flep kaldırma
3
Steroid damla + flep kaldırma ve yıkama
Aynı gün - ertesi gün
Prensip olarak flep kaldırma uygulanır
4
Acil flep kaldırma ve yıkama (sistemik steroid düşünülür)
Aynı gün acil
Anında müdahale
QDLK tanısı konulursa ne yapılmalıdır?
A
DLK tedavisi dereceye (Grade) göre değişir. Derece 1-2’de, %1 prednizolon göz damlası 1-2 saatte bir sık aralıklarla uygulanır. Çoğu vaka bu tedaviyle 1-2 hafta içinde iyileşir. Derece 3’te damlaya ek olarak flep kaldırma (flebin yeniden açılması) ve serum fizyolojik ile yıkama gerekebilir. Derece 4’te (stromal erime) acil flep kaldırma ve yıkama gereklidir ve sistemik steroidler de düşünülür. Damlayı kendi kendinize kesmeyin; ameliyat sonrası görme azalması veya şiddetli fotofobi hissederseniz derhal doktorunuza başvurun.
DLK, polimorfonükleer lökositlerin (nötrofiller) baskın olduğu enfeksiyöz olmayan bir inflamatuar yanıttır. Flep oluşturulurken ortaya çıkan kesme tozları, cerrahi alet kaynaklı partiküller ve biyolojik kaynaklı tahriş edici maddeler kornea arayüzünün kapalı boşluğunda hapsolduğunda, lokal olarak sitokinler (IL-1β, IL-6, TNF-α vb.) ve kemokinler (IL-8, MCP-1 vb.) üretilir ve nötrofiller birikir. Bu inflamatuar yanıt, enfeksiyöz inflamasyonun aksine bakteri veya mantar üremesi ile ilişkili değildir.
Flep ameliyat sonrası tam olarak iyileşmediğinden, arayüz yarı kapalı bir boşluk olarak işlev görür. Bu boşluğun inflamatuar hücreleri ve mediyatörleri “hapseden” yapısal özelliği, DLK’nın flep altıyla sınırlı kalmasını sağlar.
Flep arayüzünün iç lümeni normal kornea stroması ile az temas ettiğinden, nötrofil göç yollarının esas olarak limbal vasküler ağ ve kornea stromasındaki mevcut hücreler (keratositler, Langerhans hücreleri) aracılığıyla olduğu düşünülmektedir. İnflamasyonun başlangıcından şiddetlenmesine (Derece 1→4) kadar geçen hız kişiden kişiye büyük farklılık gösterir ve bazı vakalarda ameliyat sonrası 1-2 gün içinde hızla Derece 4’e ilerleyebilir. Ameliyat sonrası birkaç gün boyunca yakın gözlemin DLK yönetiminde kesinlikle vazgeçilmez olmasının nedeni budur.
Şiddetli DLK’da (Derece 4), nötrofil kaynaklı matriks yıkıcı enzimler (MMP-8, MMP-9 gibi matriks metalloproteinazları) büyük miktarlarda salınarak kollajen lifleri parçalar ve korneal stromal erimeye neden olur. Erime merkezi bölgeye ulaşırsa kalıcı görme azalmasına ve düzensiz astigmatizmaya yol açar. Erken müdahale (flep kaldırma ve yıkama) ile MMP üreten nötrofillerin fiziksel olarak uzaklaştırılması, erimenin ilerlemesini önlemenin önemli bir dayanağıdır.
DLK’da patolojik olarak inflamatuar polimorfonükleer lökositler ve mononükleer hücrelerin tabakalar arası birikimi gözlenirken, IFS’de inflamatuar hücreler bulunmaz ve sadece stromal ödem görülür 4). Bu patolojik farklılık, iki hastalığın tedavi yaklaşımını ayıran temel dayanaktır.
Femtosaniye lazer ile flep oluşturma, mikrokeratom ile karşılaştırıldığında flep hassasiyetini artırmıştır, ancak lazer ışınlamasına bağlı OBL (opak kabarcık tabakası) oluşumu geçici bir arayüz reaksiyonuna neden olabilir. Fotodisrüpsiyon (ışık yıkımı) ile plazma oluşumu ve mikro kabarcıklar, lokal inflamatuar yanıtı tetikleyebilir 5). Femtosaniye lazere özgü DLK artışı mutlaka gösterilmemiş olsa da, OBL ile ilişkili inflamasyon ve DLK arasında ayrım yapmak önemli kabul edilmektedir.
OBL, femtosaniye lazer kullanımında vakaların %10-30’unda görülür ve çoğu ameliyattan saatler ila günler sonra kendiliğinden düzelir. Bununla birlikte, yaygın OBL, excimer lazerin göz takibini engelleyebilir ve ışınlama hassasiyetinin azalmasına neden olabilir, bu nedenle intraoperatif olarak tespit edilirse genellikle düzelmesi beklenir. OBL’nin kendisinin inflamasyona neden olduğu düşünülmemektedir, ancak OBL ve DLK’nın aynı anda gözlemlendiği durumlarda, DLK ilerlemesinin değerlendirilmesinde retro-illüminasyon özellikle yararlıdır.
SMILE’da DLK, kapak (flebe eşdeğer) altındaki arayüzde meydana gelir, ancak LASIK ile aynı patofizyoloji ve tedavi prensipleri uygulanır 3). Bununla birlikte, aletlerin 2-3 mm’lik küçük bir kesiden sokulması nedeniyle, arayüz yıkaması LASIK’ten daha zordur. KLEx kılavuzuna göre, uygun steroid tedavisi ile çoğu vakada lezyonlar bir hafta içinde iyileşir ve semptomlar yaklaşık üç hafta içinde kaybolur 3).
SMILE sonrası DLK insidansı (%0.84), LASIK sonrası DLK insidansına (%0.1-1) kabaca benzerdir ve ortak tetikleyicinin cerrahi yöntemin kendisinden ziyade flep/kapak arayüzünün varlığı olduğu düşünülmektedir. SMILE’da fleple ilgili komplikasyonlar (flep kayması, serbest flep vb.) oluşmaz, ancak DLK yönetiminde aynı önlemler gereklidir ve ameliyat sonrası 1-5. günlerde gözlem özellikle önemlidir. SMILE sonrası Grade 3-4 DLK için arayüz yıkaması, sorumlu hekimin yeterli SMILE sonrası yönetim deneyimine sahip olmasını gerektirir 3).
DLK, refraktif cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında, erken tanı ve uygun tedavi ile görme sonucunun önemli ölçüde iyileştirilebildiği bir hastalıktır. Ameliyat sonrası erken dönemde ayrıntılı bir gözlem programı oluşturmak ve hastaya semptomların kötüleşmesi durumunda erken başvuru konusunda yeterli eğitim vermek, DLK’ya bağlı görme bozukluğunu önlemek için temel ve en önemli yönetim stratejisidir.
DLK insidansının cerrahi ortamın iyileştirilmesiyle azaltılabileceği bilinmektedir. Spesifik olarak, yıkama solüsyonunun kalite kontrolü (distile su, BSS vb. saflığı), cerrahi eldivenlerin değiştirilmesi (talk içermeyen eldiven kullanımı), aletlerin ultrasonik temizliğinin güçlendirilmesi ve ameliyathanede pozitif basıncın korunmasıyla endotoksin kontaminasyonunun önlenmesi önemli kabul edilir 6). Tesis düzeyinde DLK insidansının sürekli izlenmesi, nedenin belirlenmesi ve önlemlerin geliştirilmesi için esastır.
2022’de Brezilya Oftalmoloji Arşivleri’ndeki bir derlemede, mevcut Derece 1-4 sınıflandırmasını tamamlayan genişletilmiş bir sınıflandırma önerilmiş ve fibrotik yanıt (Derece 5) ve ön kamara infiltrasyonu ile birlikte şiddetli tip (Derece 6’ya eşdeğer) kavramları da sunulmuştur7). Ancak şu anda uluslararası fikir birliği, Derece 1-4 sınıflandırmasının standart olduğu yönündedir.
Ameliyat öncesi veya sırasında topikal steroid (prednizolon gibi) kullanımının DLK insidansını azaltabileceğine dair raporlar vardır8). Öte yandan, steroide duyarlı hastalarda göz içi basıncı artışı riski olduğundan bireysel risk değerlendirmesi gereklidir.
Refraktif cerrahi sonrası komplikasyon olarak DLK’nin genel görünümü
DLK, refraktif cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında tanı ve tedavi kararı gerektiren başlıca hastalıklardan biridir. Swanson ve ark.9)‘nın derlemesinde, refraktif cerrahi sonrası DLK, epitelyal içe büyüme ve flep ile ilgili komplikasyonların her biri için insidans, risk faktörleri ve tedavi sonuçları düzenlenmiş ve DLK’nin en sık görülen komplikasyon (LASIK sonrası %0.1-1) olduğu doğrulanmıştır. Phipps ve ark.10)‘nın incelemesinde, DLK’nin patofizyolojisi, Derece sınıflandırması, ayırıcı tanısı ve tedavisi en son kanıtlarla sistematik olarak düzenlenmiş ve Derece 1-2’nin konservatif tedaviyle %90’ın üzerinde iyileştiği, Derece 3-4’te ise erken flep kaldırma ve yıkamanın görsel prognozu belirlediği vurgulanmıştır.
Moshirfar ve ark.11)‘nın flep komplikasyonları incelemesinde, DLK’nin hem mikrokeratom hem de femtosaniye lazer cihazlarında benzer sıklıkta meydana geldiği gösterilmiş ve flep arayüzünün varlığının DLK için gerekli bir koşul olduğu tartışılmıştır. Ayrıca femtosaniye lazere özgü OBL (opak kabarcık tabakası) oluşumunun DLK gelişimini tetikleyici bir faktör olabileceği de incelenmiştir11).
Venkataraman ve ark.12), LASIK’ten 10 yıldan fazla süre sonra ortaya çıkan IFS’yi de içeren geç başlangıçlı IFS olgu serilerini rapor etmiş ve IFS’nin LASIK’ten sonra herhangi bir zamanda ortaya çıkabileceğini, başlangıç anında göz içi basıncı ölçümü (periferik ölçüm, dinamik kontur tonometre kullanımı) ve ön segment OCT’nin ayırıcı tanı için gerekli olduğunu göstermiştir12).
Femtosaniye lazerin özelleştirilmesi ve DLK üzerine etkisi
Slade13), femtosaniye lazer ile flep kişiselleştirmesinin (flep kalınlığı, menteşe açısı, yan kesim açısı) flep güvenliği ve komplikasyon profili üzerindeki etkisini tartışmış ve uygun flep tasarımının (düzgün kalınlık, uygun menteşe genişliği, dar açılı yan kesim) postoperatif flep kayması ve DLK insidansının azaltılmasına katkıda bulunduğunu göstermiştir13).
Randleman ve ark.14) tarafından geliştirilen ektazi risk skorlama sistemi, postoperatif ektazi gelişimi için beş faktörü (korneal anormallik, düşük RST, genç yaş, ince kornea, yüksek miyopi) prediktör olarak tanımlamıştır. Ektazi ve DLK bağımsız komplikasyonlardır, ancak Grade 3-4 DLK’de stromal erime meydana geldiğinde korneanın yapısal zayıflığı artar ve potansiyel ektazi riski yükselebilir14).
AAO Korneal Ektazi PPP15)‘de, postoperatif ektazi yönetiminde CXL (korneal çapraz bağlama) birinci basamak tedavi olarak önerilmekte ve DLK’ye bağlı stromal erimenin ilerlediği vakalarda bile CXL endikasyonunun değerlendirilebileceği belirtilmektedir. Ancak CXL endikasyonu yalnızca ilerleme doğrulandığında geçerlidir ve tek başına DLK, CXL için endikasyon oluşturmaz15).
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Phipps MD, Nassiri N. Diffuse lamellar keratitis. StatPearls. 2023.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
