کراتیت منتشر لاملار (DLK) یک واکنش التهابی غیرعفونی منتشر است که پس از LASIK در سطح مشترک بین فلپ و بستر استرومای قرنیه (بین لایهها) رخ میدهد. مشخصه آن نفوذهای دانهای سفید ریز است که به «شنهای صحرا» تشبیه شده و در زیر فلپ پراکنده میشوند.
در راهنمای جراحی انکساری (ویرایش 8)، DLK به عنوان یک عارضه پس از جراحی هم در جراحی لیزر اگزایمر و هم در SMILE ذکر شده و نیاز به مدیریت مناسب دارد1). میزان بروز کلی در LASIK حدود 0.1 تا 1% گزارش شده است2). حتی پس از رواج ساخت فلپ با لیزر فمتوثانیه، DLK با فراوانی مشخصی رخ میدهد و التهاب بین لایهای مشابه DLK پس از SMILE نیز مشاهده میشود. در راهنمای KLEx (استخراج عدسی از طریق برش کوچک)، میزان بروز کلی DLK پس از SMILE 0.84% گزارش شده است که شامل Grade I (محدود به محیط) 1.42%، Grade II (گسترش به مرکز) 0.29%، Grade III (همجوار و کانونی) 0.08% و Grade IV (شدید) 0.02% میباشد3).
ماهیت این بیماری کاملاً با کراتیت عفونی متفاوت است و عدم وجود باکتری در آن جوهره این بیماری است. از سوی دیگر، تمایز از IFS (سندرم مایع بین لایهای / PISK) که یک بیماری التهابی با ظاهر مشابه است، مهمترین چالش بالینی است زیرا برنامه درمانی را ۱۸۰ درجه تغییر میدهد.
DLK بیشتر پس از جراحی LASIK رخ میدهد، اما ممکن است پس از SMILE (استخراج عدسی با برش کوچک) نیز رخ دهد. در دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش ۸)، DLK به عنوان یک عارضه پس از عمل هم برای جراحی لیزر اگزایمر و هم برای SMILE ذکر شده است. از آنجایی که PRK فلپ ایجاد نمیکند، DLK رخ نمیدهد. حتی پس از رواج لیزر فمتوثانیه، بروز DLK به صفر نرسیده است و مشاهده دقیق در روزهای ۱ تا ۵ پس از عمل و مداخله زودهنگام کلید پیشآگهی خوب است. به ویژه، تشخیص زودهنگام درجه ۱ تا ۲ و شروع سریع درمان با استروئید برای جلوگیری از پیشرفت به درجه ۳ تا ۴ بسیار مهم است. توجه داشته باشید که PRK فلپ ایجاد نمیکند و بنابراین DLK رخ نمیدهد، اما خطر کدورت زیر اپیتلیال (haze) پس از عمل وجود دارد و ممکن است اقدامات پیشگیرانه با میتومایسین C انجام شود. توضیح فردی به بیمار با آگاهی کامل از ویژگیهای روش جراحی ضروری است.
علائم ذهنی DLK به شدت (درجه) بیماری بستگی دارد.
زمان شروع معمولاً ۱ تا ۵ روز پس از عمل است و تصور میشود که واسطههای التهابی بلافاصله پس از ایجاد فلپ تجمع یافته و بروز میکنند. با این حال، موارد دیررس چند هفته تا چند ماه پس از عمل نیز گزارش شده است و در برخی موارد پس از قطع قطره استروئید عود رخ میدهد.
مشاهده با نور بازتابی (retroillumination) در میکروسکوپ شکافدار (اسلیت لمپ) مهمترین یافته را برای تشخیص DLK فراهم میکند. هنگام مشاهده با نور بازتابی، نور از پشت میتابد و در نتیجه وضعیت نفوذ سلولی زیر فلپ به راحتی قابل ارزیابی است. برای مبتدیان، توصیف «ظاهری مانند طوفان شن» ممکن است به طور شهودی قابل درک نباشد، اما با کسب تجربه، میتوان آن را به عنوان یافتهای بسیار مشخص تشخیص داد. در درجه 1 تا 2، نفوذ دانهای عمدتاً در نواحی محیطی توزیع میشود و در درجه 2 به بالا، نفوذ به سمت مرکز پیشرفت میکند. اصطلاح «شنهای صحرا (Sands of Sahara)» به عنوان یک عبارت بالینی که به درستی نحوه گسترش نفوذ دانهای سفید ریز را توصیف میکند، به کار میرود.
یافتههای میکروسکوپ شکافدار
نفوذ دانهای: نفوذ دانهای ریز به رنگ سفید تا سفید مایل به خاکستری در زیر فلپ پراکنده است. ظاهری «شن مانند».
تغییر توزیع: درجه 1 عمدتاً در نواحی محیطی است. در درجه 2 به بالا، به سمت مرکز پیشرفت میکند.
ویژگی مرز: مرز ضایعات نامشخص است و تمایل به گسترش از لبه فلپ به سمت مرکز دارد.
التهاب اتاق قدامی: التهاب اتاق قدامی معمولاً خفیف یا وجود ندارد. در صورت التهاب شدید اتاق قدامی، افتراق از کراتیت عفونی در اولویت است.
یافتههای OCT بخش قدامی
ناحیه با شدت بالا: نواحی نقطهای تا خطی با شدت بالا در سطح مشترک زیر فلپ مشاهده میشود.
عدم جداشدگی فلپ: برخلاف IFS، جداشدگی فیزیکی فلپ یا تجمع مایع (به جز درجه 4) مشاهده نمیشود.
پایش ذوب استروما: در درجه 3 تا 4، میتوان وضعیت ذوب بستر استروما را به صورت سریالی با OCT بخش قدامی ارزیابی کرد.
افتراق از IFS: در IFS، یک لایه مایع یکنواخت (ناحیه با شدت کم) در زیر فلپ مشاهده میشود، در حالی که در DLK، نواحی نقطهای با شدت بالا غالب هستند.
عوامل متعددی در بروز DLK نقش دارند. همه آنها از یک مکانیسم مشترک پیروی میکنند: «محصور شدن مواد التهابی در فضای بسته زیر فلپ».
عوامل درونزا:
عوامل برونزا:
عوامل محیطی و تسهیلاتی: بروز خوشهای DLK (وقوع مکرر و متمرکز در یک مرکز) اغلب نشاندهنده وجود آلایندهها در اتاق عمل (مانند ترکیبات آلی فرار و اندوتوکسینها) است 6). پایش میزان بروز DLK در کل مرکز برای شناسایی علت و انجام اقدامات اصلاحی محیطی مهم است. ارتباط با دستههای خاصی از مواد شوینده، محلولهای استریلیزاسیون و قطرههای چشمی گزارش شده است.
التهاب عفونی (باکتریایی، قارچی، آکانتامبایی) طبق تعریف DLK حذف میشود، اما عفونت میتواند باعث ایجاد واکنش شبه DLK شود.
عوامل مؤثر بر میزان بروز:
DLK در ۴ درجه (۱ تا ۴) از نظر شدت ارزیابی میشود. این طبقهبندی مستقیماً بر تعیین برنامه درمانی تأثیر میگذارد2).
| درجه | یافتههای اسلیت لامپ | تأثیر بر بینایی | برنامه درمانی |
|---|---|---|---|
| درجه ۱ | نفوذهای دانهای سفید فقط در ناحیه محیطی (مرکز طبیعی) | تقریباً بدون تأثیر | تجویز مکرر قطره استروئیدی و پیگیری |
| درجه ۲ | نفوذ به سمت مرکز شامل ناحیه مردمک گسترش مییابد | کاهش خفیف بینایی | افزایش قطره استروئیدی و ویزیت مجدد روز بعد |
| درجه 3 | نفوذ شدید که به مرکز میرسد و نشانه اولیه ذوب استروما | کاهش بینایی متوسط | قطره استروئید + بلند کردن فلپ و شستشو را به شدت در نظر بگیرید |
| درجه 4 | ذوب استروما (کراتولیز) و تشکیل اسکار در مرکز | کاهش شدید بینایی | بلند کردن فوری فلپ و شستشو (تجویز سیستمیک استروئید را در نظر بگیرید) |
مهمترین تشخیصهای افتراقی در DLK دو بیماری زیر هستند:
تشخیص افتراقی از IFS (سندرم مایع سطح مشترک / PISK):
IFS تجمع مایع زیر فلپ ناشی از افزایش فشار چشم ناشی از استروئید است که با سلولهای التهابی همراه نیست و افزایش فشار چشم عامل اصلی آن است. اگر DLK به اشتباه IFS تشخیص داده شود و تجویز استروئید ادامه یابد، فشار چشم بیشتر افزایش یافته و IFS بدتر میشود 4). از سوی دیگر، اگر IFS به اشتباه DLK تشخیص داده شود و استروئید قطع شود، DLK پیشرفت کرده و به ذوب استرومای قرنیه منجر میشود.
| نکات افتراقی | DLK | IFS (PISK) |
|---|---|---|
| زمان شروع | ۱ تا ۵ روز پس از جراحی | چند روز تا چند ماه پس از جراحی (موارد دیررس ممکن است) |
| سلولهای التهابی | نفوذ لکوسیتهای چند هستهای وجود دارد | بدون سلول التهابی (فقط ادم) |
| فشار داخل چشم | طبیعی | افزایش یافته (اندازهگیری گلدمن به طور کاذب پایین است) |
| OCT بخش قدامی | نواحی نقطهای با شدت بالا | لایه مایع یکنواخت با شدت کم (جداشدگی فلپ) |
| پاسخ به استروئید | موثر (درجه ۱ تا ۲) | بدتر میشود |
| درمان | افزایش قطره استروئید | قطع استروئید + داروهای کاهشدهنده فشار چشم |
تشخیص افتراقی از کراتیت عفونی:
کراتیت عفونی (باکتریایی، قارچی، آکانتامبا) اغلب با التهاب اتاق قدامی همراه است. در کراتیت ناشی از باکتریهای بسیار بدخیم یا قارچها، ممکن است رسوب فیبرین در اتاق قدامی مشاهده شود. در کراتیت غیرعفونی (از جمله DLK)، التهاب اتاق قدامی معمولاً خفیف است. در صورت وجود نفوذ موضعی، قرمزی و ترشحات شدید، باید به عفونت مشکوک شد.
| آزمایش | هدف | یافته در DLK |
|---|---|---|
| میکروسکوپ با لامپ شکاف (بازتاب غیرمستقیم) | ارزیابی نفوذهای دانهای | نفوذهای سفید نقطهای زیر فلپ |
| OCT بخش قدامی | تشخیص مایع زیر فلپ در مقابل سلولهای التهابی | نواحی نقطهای با شدت بالا (IFS لایه مایع یکنواخت است) |
| اندازهگیری فشار چشم | رد IFS | طبیعی (در IFS افزایش مییابد) |
| کشت و اسمیر قرنیه | رد کراتیت عفونی | منفی |
| تجزیه و تحلیل توپوگرافی قرنیه | ارزیابی آستیگماتیسم نامنظم ناشی از ذوب استروما | در موارد پیشرفته الگوی نامنظم |
دستورالعمل جراحی انکساری (ویرایش ۸) 1) معاینه با لامپ شکاف در روز بعد از عمل را الزامی میکند، اما در مدیریت DLK فرکانس پیگیری زیر توصیه میشود:
بیشتر موارد DLK درجه 1 تا 2 طی 2 هفته پس از جراحی کاملاً برطرف میشوند، اما در درجه 3 تا 4 به دلیل ذوب استروما ممکن است آستیگماتیسم نامنظم دائمی باقی بماند، بنابراین پس از اتمام درمان، پیگیری با آنالیز توپوگرافی قرنیه به مدت 3 تا 6 ماه توصیه میشود9).
مهمترین نکته در افتراق DLK و سندرم مایع اینترفیس (IFS) «فشار چشم» است. در IFS فشار چشم افزایش مییابد، اما اندازهگیری مرکزی با تونومتر گلدمن ممکن است به دلیل اثر بالشتک مایع، مقادیر کاذب پایین نشان دهد، بنابراین اندازهگیری در ناحیه محیطی یا با تونومتر دینامیک کنتور توصیه میشود. در OCT بخش قدامی، DLK با نواحی نقطهای با شدت بالا و IFS با لایه مایع یکنواخت با شدت پایین که فلپ را بالا میزند مشخص میشود. DLK در اوایل پس از عمل (روز 1 تا 5) با درد و نفوذ گرانولوسیت سفید ظاهر میشود، در حالی که IFS با تاری دید و افزایش فشار چشم مشخص میشود و فاقد سلولهای التهابی است. از آنجایی که درمان کاملاً متفاوت است (DLK: افزایش استروئید، IFS: قطع استروئید + کاهش فشار چشم)، تشخیص اشتباه عواقب جدی دارد.
درمان بر اساس طبقهبندی درجه تعیین میشود.
تجویز مکرر قطره استروئیدی خط اول درمان است.
در حالی که قطره استروئید ادامه مییابد، فلپ لیفت و شستشو با سالین به شدت در نظر گرفته شود.
در SMILE، برای درجه III، علاوه بر استروئید با دوز بالا، شستشوی بین لایهای نیز در نظر گرفته میشود 3). شستشوی بین لایهای پس از SMILE دشوارتر از LASIK است، بنابراین باید توسط جراح با تجربه کافی انجام شود.
بالا بردن فوری فلپ و شستشو ضروری است.
| درجه | اقدام اولیه | فاصله ویزیت مجدد | آستانه مداخله |
|---|---|---|---|
| 1 | پردنیزولون 1% قطره چشمی هر 1 تا 2 ساعت | روز بعد تا 2 روز بعد | در صورت پیشرفت به درجه 2 یا بالاتر، فلپ لیفت در نظر گرفته شود |
| 2 | همانند بالا با افزایش دوز. ویزیت مجدد روز بعد برای تأیید | روز بعد | در صورت عدم بهبود، فلپ لیفت روز بعد |
| 3 | قطره استروئیدی + فلپ لیفت و شستشو | همان روز تا روز بعد | اصولاً فلپ لیفت انجام شود |
| 4 | فلپ لیفت و شستشوی اورژانسی (استروئید سیستمیک در نظر گرفته شود) | همان روز به صورت اورژانسی | مداخله فوری |
درمان DLK بر اساس درجه (Grade) متفاوت است. در درجه 1 تا 2، درمان با قطره چشمی پردنیزولون 1% به صورت مکرر هر 1 تا 2 ساعت انجام میشود. اکثر موارد طی 1 تا 2 هفته با این درمان بهبود مییابند. در درجه 3، علاوه بر قطره، ممکن است نیاز به بلند کردن فلپ (باز کردن مجدد فلپ) و شستشو با سرم فیزیولوژیک باشد. در درجه 4 (ذوب استروما)، بلند کردن فوری فلپ و شستشو ضروری است و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نیز در نظر گرفته میشوند. از قطع خودسرانه قطره خودداری کنید و در صورت کاهش بینایی یا فتوفوبی شدید پس از عمل، فوراً با پزشک معالج خود تماس بگیرید.
DLK یک واکنش التهابی غیرعفونی با غلبه نوتروفیلها (لکوسیتهای چند هستهای) است. ذرات برش ایجاد شده در حین ساخت فلپ، ذرات ریز ناشی از ابزار جراحی و مواد محرک با منشأ زیستی در فضای بسته سطح مشترک قرنیه محبوس میشوند و باعث تولید موضعی سایتوکاینها (IL-1β، IL-6، TNF-α و غیره) و کموکاینها (IL-8، MCP-1 و غیره) شده و نوتروفیلها تجمع مییابند. این واکنش التهابی برخلاف التهاب عفونی با تکثیر باکتریها یا قارچها همراه نیست.
از آنجایی که فلپ پس از عمل به طور کامل بهبود نمییابد، سطح مشترک به عنوان یک فضای نیمهبسته عمل میکند. این ویژگی ساختاری که سلولهای التهابی و واسطههای التهابی را «محبوس» میکند، باعث محدود شدن DLK به زیر فلپ میشود.
از آنجایی که فضای داخلی سطح مشترک فلپ تماس کمی با استرومای طبیعی قرنیه دارد، مسیرهای اصلی جذب نوتروفیلها از طریق شبکه عروقی لیمبوس و سلولهای موجود در استرومای قرنیه (کراتوسیتها و سلولهای لانگرهانس) در نظر گرفته میشود. سرعت پیشرفت التهاب از شروع تا شدید (درجه 1 تا 4) در افراد مختلف بسیار متفاوت است و در برخی موارد، طی 1 تا 2 روز پس از عمل به سرعت به درجه 4 میرسد. به همین دلیل است که مشاهده دقیق در چند روز اول پس از عمل برای مدیریت DLK کاملاً ضروری است.
در DLK شدید (درجه 4)، آنزیمهای تجزیهکننده ماتریکس مشتق از نوتروفیلها (MMP-8، MMP-9 و سایر متالوپروتئینازهای ماتریکس) به مقدار زیاد آزاد شده و فیبرهای کلاژن را تجزیه میکنند و باعث ذوب استرومای قرنیه میشوند. اگر ذوب به ناحیه مرکزی برسد، باعث کاهش دائمی بینایی و آستیگماتیسم نامنظم میشود. مداخله زودهنگام (بلند کردن فلپ و شستشو) با حذف فیزیکی نوتروفیلهای تولیدکننده MMP، مبنای مهمی برای جلوگیری از پیشرفت ذوب است.
در DLK، تجمع لایهای لکوسیتهای چند هستهای التهابی و مونوسیتها از نظر پاتولوژیک مشاهده میشود، در حالی که در IFS سلولهای التهابی وجود ندارند و فقط ادم استرومایی دیده میشود 4). این تفاوت پاتولوژیک مبنای اساسی برای تمایز رویکرد درمانی دو بیماری است.
ساخت فلپ با لیزر فمتوثانیه دقت فلپ را نسبت به میکروکراتوم بهبود بخشیده است، اما تشکیل OBL (لایه حباب کدر) ناشی از تابش لیزر ممکن است باعث واکنش موقت در سطح مشترک شود. تشکیل پلاسما و حبابهای ریز ناشی از فتودیسرپشن (تخریب نوری) میتواند باعث تحریک واکنش التهابی موضعی شود 5). اگرچه افزایش DLK خاص لیزر فمتوثانیه لزوماً نشان داده نشده است، اما تمایز بین التهاب مرتبط با OBL و DLK مهم تلقی میشود.
OBL در ۱۰ تا ۳۰٪ موارد هنگام استفاده از لیزر فمتوثانیه مشاهده میشود و اغلب طی چند ساعت تا چند روز پس از عمل خودبهخود برطرف میشود. با این حال، OBL گسترده میتواند ردیابی چشم توسط لیزر اگزایمر را مختل کرده و باعث کاهش دقت تابش شود، بنابراین در صورت مشاهده حین عمل، اغلب منتظر برطرف شدن آن میمانند. اگرچه خود OBL تصور نمیشود که باعث التهاب شود، اما در مواردی که OBL و DLK همزمان مشاهده میشوند، نورپردازی رترو-ایلیومینیشن برای ارزیابی پیشرفت DLK بسیار مفید است.
DLK در SMILE در لایه بین کپسول (معادل فلپ) رخ میدهد، اما اصول پاتوفیزیولوژی و درمان مشابه LASIK اعمال میشود 3). با این حال، به دلیل وارد کردن ابزار از طریق برش کوچک ۲ تا ۳ میلیمتری، شستشوی بین لایهای دشوارتر از LASIK است. طبق دستورالعمل KLEx، با درمان مناسب با استروئید، ضایعات در اکثر موارد ظرف یک هفته بهبود یافته و علائم در حدود سه هفته ناپدید میشوند 3).
بروز DLK پس از SMILE (۰.۸۴٪) تقریباً مشابه بروز DLK پس از LASIK (۰.۱ تا ۱٪) است و تصور میشود که وجود سطح مشترک فلپ/کپسول عامل مشترک باشد، نه خود روش جراحی. در SMILE، عوارض مرتبط با فلپ (جابجایی فلپ، فلپ آزاد و غیره) رخ نمیدهد، اما در مدیریت DLK باید همان احتیاطها رعایت شود و مشاهده در روزهای ۱ تا ۵ پس از عمل بسیار مهم است. شستشوی بین لایهای برای DLK درجه ۳ تا ۴ پس از SMILE مستلزم آن است که پزشک معالج تجربه کافی در مدیریت پس از عمل SMILE داشته باشد 3).
DLK یکی از عوارض پس از جراحیهای انکساری است که با تشخیص زودهنگام و درمان مناسب، پیامد بینایی میتواند به طور قابل توجهی بهبود یابد. ایجاد یک برنامه مشاهده دقیق در اوایل دوره پس از عمل و آموزش کافی به بیمار برای مراجعه زودهنگام در صورت بدتر شدن علائم، یک استراتژی مدیریتی اساسی و بسیار مهم برای جلوگیری از اختلال بینایی ناشی از DLK است.
مشخص شده است که بروز DLK با بهبود محیط جراحی کاهش مییابد. به طور خاص، کنترل کیفیت محلول شستشو (خلوص آب مقطر، BSS و غیره)، تغییر دستکشهای جراحی (استفاده از دستکشهای بدون تالک)، تقویت تمیزکاری اولتراسونیک ابزارها، و جلوگیری از آلودگی به اندوتوکسین با حفظ فشار مثبت اتاق عمل مهم تلقی میشود 6). پایش مداوم بروز DLK در سطح مرکز برای شناسایی علت و تدوین اقدامات متقابل ضروری است.
در یک مقاله مروری در آرشیو چشمپزشکی برزیل در سال 2022، یک طبقهبندی توسعهیافته برای تکمیل طبقهبندی موجود درجه 1 تا 4 پیشنهاد شد و مفاهیم پاسخ فیبروتیک (درجه 5) و نوع شدید همراه با نفوذ اتاق قدامی (معادل درجه 6) نیز ارائه گردید7). با این حال، در حال حاضر اجماع بینالمللی بر طبقهبندی درجه 1 تا 4 به عنوان استاندارد است.
گزارشهایی وجود دارد که استفاده از استروئید موضعی (مانند پردنیزولون) قبل یا حین جراحی ممکن است بروز DLK را کاهش دهد8). از سوی دیگر، در بیماران حساس به استروئید خطر افزایش فشار چشم وجود دارد، بنابراین ارزیابی ریسک فردی ضروری است.
DLK یکی از بیماریهای شاخص در میان عوارض پس از جراحی انکساری است که نیاز به تشخیص و تصمیمگیری درمانی دارد. در مقاله مروری Swanson et al.9)، بروز، عوامل خطر و نتایج درمان برای DLK، اپیتلیال ingrowth و عوارض مرتبط با فلپ پس از جراحی انکساری به ترتیب سازماندهی شده است و تأیید شده که DLK شایعترین عارضه (0.1 تا 1٪ پس از LASIK) است. در مرور Phipps et al.10)، پاتوفیزیولوژی، طبقهبندی درجه، تشخیص افتراقی و درمان DLK به طور سیستماتیک بر اساس آخرین شواهد سازماندهی شده است و تأکید شده که درجه 1 تا 2 با درمان محافظهکارانه در بیش از 90٪ موارد بهبود مییابند و در درجه 3 تا 4، بلند کردن و شستشوی زودهنگام فلپ برای پیشآگهی بینایی تعیینکننده است.
در مرور عوارض فلپ توسط Moshirfar et al.11) نشان داده شده است که DLK با فراوانی مشابهی در هر دو دستگاه میکروکراتوم و فمتوثانیه لیزر رخ میدهد و استدلال شده که وجود سطح مشترک فلپ به خودی خود شرط لازم برای DLK است. همچنین احتمال اینکه تشکیل OBL (opaque bubble layer) ویژه فمتوثانیه لیزر محرک بروز DLK باشد مورد بررسی قرار گرفته است11).
Venkataraman et al.12) یک سری موارد از IFS دیررس شامل IFS که بیش از 10 سال پس از LASIK رخ داده بود گزارش کردند و نشان دادند که IFS میتواند در هر زمانی پس از LASIK رخ دهد و اندازهگیری فشار چشم در زمان بروز (استفاده از اندازهگیری محیطی و تونومتر کانتور دینامیک) و OCT بخش قدامی برای تشخیص افتراقی ضروری است12).
Slade13) تأثیر سفارشیسازی فلپ با لیزر فمتوثانیه (ضخامت فلپ، زاویه لولا، زاویه برش جانبی) بر امنیت فلپ و پروفایل عوارض را مورد بحث قرار داده و نشان میدهد که طراحی مناسب فلپ (ضخامت یکنواخت، عرض لولای مناسب، برش جانبی با زاویه تند) به کاهش جابجایی فلپ پس از عمل و بروز DLK کمک میکند13).
سیستم امتیازدهی خطر اکتازی Randleman et al.14) پنج عامل «ناهنجاری قرنیه، RST پایین، سن کم، قرنیه نازک، نزدیکبینی بالا» را به عنوان پیشبینکننده بروز اکتازی پس از عمل شناسایی کرد. اکتازی و DLK عوارض مستقلی هستند، اما در DLK درجه ۳-۴ که منجر به ذوب استروما میشود، ضعف ساختاری قرنیه افزایش یافته و خطر بالقوه اکتازی ممکن است افزایش یابد14).
در PPP اکتازی قرنیه AAO15)، CXL (کراسلینکینگ قرنیه) به عنوان درمان خط اول برای مدیریت اکتازی پس از عمل توصیه شده است و نشان داده شده که حتی در موارد پیشرفت ذوب استروما ناشی از DLK نیز ممکن است اندیکاسیون CXL در نظر گرفته شود. با این حال، اندیکاسیون CXL محدود به مواردی است که پیشرفت تأیید شده باشد و DLK به تنهایی اندیکاسیون CXL نیست15).
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system. J Cataract Refract Surg. 2001;27(10):1560-1566.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive Lenticule Extraction Surgery. Ophthalmology. 2025;132:397-419.
Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Müller-Morales CA, et al. Delayed-onset pressure-induced interlamellar stromal keratitis (PISK) and interface epithelial ingrowth 10 years after laser-assisted in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101874.
Kymionis GD, Naoumidi TL, Aslanides IM, Pallikaris IG, Siganos CS. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the IntraLase femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2007;33(8):1471-1473.
Stulting RD, Randleman JB, Cowan LA, Thompson KP, Bradley EV, Lynn MJ. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis. Cornea. 2004;23(7):680-688.
Rosa DS, de Macedo ELS, Leal LA, et al. Diffuse lamellar keratitis after LASIK: literature review and proposed new grading. Arq Bras Oftalmol. 2022;85(2):198-204.
Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg. 2000;26(7):1072-1077.
Swanson ME, Naidoo KS. Corneal complications following refractive surgery: a review. Cont Lens Anterior Eye. 2016;39(4):268-278.
Phipps MD, Nassiri N. Diffuse lamellar keratitis. StatPearls. 2023.
Moshirfar M, Anderson E, Hsu M, et al. LASIK flap complications. StatPearls. 2024.
Venkataraman P, Shroff A, Prabu S, Senthilkumar N. Behind the blur: Understanding interface fluid syndrome in post-LASIK patients. Indian J Ophthalmol. 2025.
Slade SG. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(4):314-317.
Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115:37-50.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: AAO; 2024.
