قرمزی حاد ناشی از لنز تماسی (CLARE)

نکات کلیدی در یک نگاه

CLARE یک واکنش التهابی غیرعفونی با پرخونی حاد و نفوذ قرنیه است که با استفاده از لنز تماسی (به ویژه استفاده مداوم شبانه) مرتبط است.
پاتوفیزیولوژی اصلی واکنش ایمنی نوع III و IV علیه آنتی‌ژن‌های باکتریایی (به ویژه سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوکوس اورئوس) است.
افتراق از کراتیت عفونی بسیار مهم است. در صورت وجود سه علامت پرخونی، ترشح و درد، عفونت را در اولویت قرار دهید.
قطع فوری لنز تماسی و پس از رد عفونت، استفاده از قطره فلورومتولون معمولاً منجر به بهبودی در عرض ۱ تا ۲ هفته می‌شود.
حتی با لنزهای سیلیکون هیدروژل، خطر CLARE ناشی از استفاده مداوم قابل حذف نیست.

۱. قرمزی حاد چشم ناشی از لنز تماسی (CLARE) چیست؟

قرمزی حاد چشم ناشی از لنز تماسی (CLARE: Contact Lens-Induced Acute Red Eye) یک واکنش التهابی غیرعفونی چشم است که با سه علامت اصلی پرخونی، درد قرنیه و نفوذ قرنیه در حین یا بلافاصله پس از استفاده از لنز تماسی مشخص می‌شود. این عارضه به ویژه در افرادی که از لنزهای سیلیکون هیدروژل با استفاده مداوم شبانه (extended wear; EW) استفاده می‌کنند، شایع است.

CLARE به عنوان یکی از رویدادهای نفوذ قرنیه غیرعفونی مرتبط با لنز تماسی (Corneal Infiltrative Events; CIE) طبقه‌بندی می‌شود²⁾. CIE علاوه بر CLARE شامل زخم محیطی مرتبط با لنز تماسی (CLPU)، کراتیت نفوذی غیرمرکزی (infiltrative keratitis; IK) و نفوذهای بدون علامت (asymptomatic infiltrates; AI) است که یک طیف پیوسته را تشکیل می‌دهند. تصور می‌شود که CLARE عمدتاً ناشی از واکنش آلرژیک نوع III یا IV (التهاب با واسطه ایمنی) علیه محصولات باکتریایی (به ویژه اندوتوکسین‌ها و اگزوتوکسین‌ها) است که روی سطح لنز تماسی یا سطح چشم مستقر شده‌اند.

استفاده از لنزهای تماسی بزرگترین عامل خطر برای کراتیت عفونی است ¹⁾ و در مطالعه کوهورت استرالیایی استاپلتون و همکاران، میزان بروز سالانه رویدادهای نفوذ قرنیه در استفاده‌کنندگان از لنز تماسی حدود ۳ تا ۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال گزارش شده است ⁵⁾. CLARE یکی از شایع‌ترین تظاهرات در میان این رویدادهای نفوذ قرنیه است و اگرچه فراوانی آن بیشتر از کراتیت عفونی است، اما با سیر خفیف‌تری مشخص می‌شود.

CLARE معمولاً با قطع فوری لنز تماسی در عرض ۱ تا ۲ هفته بهبود می‌یابد، اما اگر تشخیص افتراقی با کراتیت عفونی اشتباه شود، می‌تواند منجر به تشدید بیماری شود؛ بنابراین ارزیابی مناسب در اولین ویزیت اهمیت دارد. نام CLARE از نام تاریخی گرفته شده است و اگرچه «قرمزی حاد چشم» نامیده می‌شود، اما ویژگی اصلی این بیماری نه تنها قرمزی، بلکه همراهی با نفوذ قرنیه است.

Q تفاوت بین CLARE و کراتیت عفونی چیست؟

CLARE یک التهاب غیرعفونی است که در اثر واکنش ایمنی به باکتری‌ها یا محصولات آنها ایجاد می‌شود و در کشت خراش قرنیه باکتری یافت نمی‌شود. نفوذهای قرنیه عمدتاً در ناحیه محیطی، متعدد و به شکل دایره‌های کوچک ظاهر می‌شوند و التهاب اتاق قدامی معمولاً خفیف است. در مقابل، کراتیت عفونی با سه علامت قرمزی، ترشح و درد شدید همراه است، التهاب اتاق قدامی (سلول‌های اتاق قدامی و رسوبات چربی مانند روی اندوتلیوم) دارد و پیشرفت سریعی دارد. در مواردی که تشخیص افتراقی دشوار است، درمان به عنوان کراتیت عفونی (کشت و قطره آنتی‌بیوتیک) ایمن‌تر است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی معمول CLARE به شرح زیر است. شروع آن حاد است و اغلب هنگام بیدار شدن از خواب (پس از خوابیدن با لنز تماسی) متوجه می‌شوند. شدت علائم بسیار متغیر است و از موارد خفیف بدون علامت تا موارد متوسط با کاهش بینایی را شامل می‌شود.

علائم ذهنی	فراوانی و ویژگی
قرمزی	مخلوط. عمدتاً پرخونی ملتحمه بولبار. ممکن است محدود به اطراف ضایعه باشد
درد چشم و احساس جسم خارجی	معمولاً خفیف تا متوسط. درد شدید نشان‌دهنده عفونت است
اشک ریزش	خفیف تا متوسط
ترشح چشمی	معمولاً کم و آبکی. ترشح چرکی نشان‌دهنده عفونت است
تاری دید	پراکندگی نور به دلیل نفوذ قرنیه. معمولاً خفیف
نورگریزی	خفیف. ممکن است با نور فلورسنت یا نور خورشید تشدید شود

در صورت بروز همزمان قرمزی، ترشح و درد، به کراتیت عفونی مشکوک شده و فوراً معاینه با لامپ شکاف و کشت قرنیه انجام شود. در تمام CIE از جمله CLARE، توجه داشته باشید که CL حساسیت قرنیه را کاهش می‌دهد (هیپوستزی)، بنابراین برخی بیماران تنها پس از شدید شدن علائم متوجه آن می‌شوند^1,2).

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های مشخصه‌ای که در معاینه با لامپ شکاف تأیید می‌شوند در زیر آورده شده است.

یافته	ویژگی
محل نفوذ قرنیه	چندگانه و کوچک گرد در ناحیه محیطی (کمی دور از لیمبوس)
قطر نفوذ	معمولاً ۱-۲ میلی‌متر یا کمتر. مرز نسبتاً منظم
نقص اپیتلیال	بدون تا خفیف (رنگ‌آمیزی ضعیف فقط در مرکز نفوذ با فلورسئین)
التهاب اتاق قدامی	بدون تا بسیار خفیف (بدون سلول در اتاق قدامی)
پرخونی ملتحمه	موضعی در نزدیکی ضایعه یا منتشر، متوسط
ترشح چشمی	کم (ترشح چرکی نشان‌دهنده عفونت است)

در رنگ‌آمیزی فلورسئین، تنها نقص اپیتلیال کوچک در مرکز نفوذ رنگ می‌گیرد. تفاوت با کراتیت عفونی در این است که کل نفوذ رنگ نمی‌گیرد، التهاب اتاق قدامی وجود ندارد و مرزها نسبتاً منظم هستند.

رابطه با CLPU (زخم محیطی مرتبط با لنز تماسی)

CLPU پاتوفیزیولوژی مشترکی با CLARE دارد و در طیف پیوسته CIE قرار می‌گیرد^2,4). CLARE با نفوذهای کوچک متعدد و CLPU با یک ضایعه نسبتاً بزرگ مشخص می‌شود. به جای تمایز دقیق بین این دو، ارزیابی یکپارچه به عنوان CIE و اولویت دادن به افتراق از کراتیت عفونی مهم است.

Q چرا علائم CLARE صبح‌ها شدیدتر است؟

در طول استفاده شبانه‌روزی، به دلیل بسته بودن پلک‌ها، تبادل اشک به شدت کاهش می‌یابد و محیطی برای تجمع محصولات باکتریایی در زیر لنز ایجاد می‌شود. همچنین هیپوکسی مداوم حساسیت التهابی قرنیه را افزایش می‌دهد و پاسخ ایمنی به محصولات باکتریایی (مانند LPS) را تسهیل می‌کند. کاهش علائم پس از برداشتن لنز هنگام بیدار شدن به دلیل حذف آنتی‌ژن و بازگشت گردش اشک است.

3. اپیدمیولوژی و عوامل خطر

فراوانی وقوع

گزارش شده است که میزان بروز سالانه رویدادهای نفوذ قرنیه غیرعفونی (CLARE، CLPU، IK، AI) در استفاده‌کنندگان از لنز تماسی حدود ۳ تا ۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال است ⁵⁾. در استفاده ۳۰ روزه پیوسته از لنزهای سیلیکون هیدروژل، میزان بروز CIE به حدود ۲۰ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال می‌رسد که به طور معنی‌داری خطر بیشتری نسبت به استفاده روزانه دارد ^5,6). کراتیت عفونی یکی از علل اصلی نابینایی قابل پیشگیری در استفاده‌کنندگان از لنز تماسی است و در ایالات متحده سالانه حدود ۷۱۰۰۰ مورد تخمین زده می‌شود ¹⁾.

مکانیسم‌های اصلی بروز

پاتوفیزیولوژی اصلی مرتبط با بروز CLARE به شرح زیر است:

لیپوپلی‌ساکارید (LPS؛ باکتری‌های گرم‌منفی) و پپتیدوگلیکان/لیپوتئیکوئیک اسید (استافیلوکوکوس اورئوس) تولید شده توسط باکتری‌های روی سطح لنز و داخل محفظه لنز (مانند سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوکوس اورئوس) ایمنی ذاتی را از طریق گیرنده‌های Toll-like (TLR2 و TLR4) روی سلول‌های اپیتلیال قرنیه فعال می‌کنند و با آزادسازی سیتوکین‌های التهابی مانند IL-1β، IL-6، IL-8 و CXCL1، باعث مهاجرت و نفوذ نوتروفیل‌های مشتق از خون محیطی به ناحیه اطراف قرنیه می‌شوند ²⁾. این امر تصویر بالینی CLARE را تشکیل می‌دهد.

کراتیت غیرعفونی شامل واکنش‌های ایمنی با واسطه آلرژی نوع III یا IV علیه میکروارگانیسم‌های موجود در پلک‌ها یا غدد میبومین است و این مکانیسم ایمنی نقش اصلی را در CLARE ایفا می‌کند.

نوع لنز و عوامل خطر

عوامل خطر اصلی در جدول زیر نشان داده شده است:

عامل خطر	ویژگی‌ها/توضیحات
استفاده شبانه‌روزی (EW)	بیشترین خطر. کاهش اکسیژن‌رسانی و تجمع محصولات باکتریایی هم‌زمان رخ می‌دهد
استفاده شبانه‌روزی از لنز سیلیکون هیدروژل	حتی با Dk بالا، واکنش ایمنی ممکن است رخ دهد ⁶⁾
استفاده طولانی‌مدت از SCL مبتنی بر HEMA	هیپوکسی ناشی از Dk/t پایین، حساسیت التهابی را افزایش می‌دهد
مدیریت نامناسب محفظه لنز	افزایش بار باکتریایی به دلیل تشکیل بیوفیلم⁸⁾
عدم شستشوی مالشی	افزایش قابل توجه رسوب باکتری روی لنز²⁾
خشکی چشم همزمان	رکود محصولات باکتریایی به دلیل کاهش اثر شستشوی اشک

لنزهای سیلیکون هیدروژل با نفوذپذیری اکسیژن بالا، عوارض مرتبط با هیپوکسی را کاهش داده‌اند، اما خطر CLARE را به صفر نمی‌رسانند⁶⁾. گفته می‌شود که استفاده طولانی مدت (EW) از لنزهای تماسی نرم (SCL)، به ویژه لنزهای سیلیکون هیدروژل، نسبت به لنزهای سخت (HCL یا RGP) شیوع بیشتری دارد. لنزهای یکبار مصرف روزانه (DD) نیاز به مراقبت از لنز را از بین برده و خطر بیوفیلم را حذف می‌کنند و گزارش شده است که خطر کراتیت آکانتامبایی را حدود 3.84 برابر در مقایسه با لنزهای قابل استفاده مجدد کاهش می‌دهند¹⁰⁾.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص افتراقی از کراتیت عفونی مهم‌ترین اولویت است

در تشخیص CLARE، افتراق از کراتیت عفونی از همه مهم‌تر است. در صورت وجود سه علامت قرمزی، ترشح و درد، ابتدا باید به کراتیت عفونی مشکوک شد و درمان ضد میکروبی را فوراً آغاز کرد. نکات افتراقی در زیر آورده شده است.

اقلام افتراقی	CLARE (غیر عفونی)	کراتیت عفونی
شکل نفوذ	دایره‌ای کوچک، متعدد، با حاشیه منظم	تک، با حاشیه نامنظم، تمایل به بزرگ شدن
نقص اپیتلیال	ندارد تا خفیف	معمولاً دارد و تمایل به گسترش
التهاب اتاق قدامی	ندارد تا بسیار خفیف	دارد (سلول‌های اتاق قدامی و فلر)
ترشح چشمی	کم	چرکی تا مخاطی
شدت درد	خفیف تا متوسط	شدید و ناگهانی
سیر	تمایل به بهبود خودبه‌خودی	تمایل به بدتر شدن و گسترش
کشت	منفی	مثبت (شناسایی گونه)

مراحل معاینه

تاریخچه: نوع لنز تماسی، برنامه استفاده (استفاده مداوم یا خیر)، روش مراقبت، زمان شروع علائم و سیر علائم را به طور دقیق بررسی کنید.
معاینه با لامپ شکاف: الگوی قرمزی، محل، شکل، تعداد، اندازه، وضوح حاشیه نفوذ و وجود التهاب اتاق قدامی را ارزیابی کنید.
رنگ‌آمیزی فلورسئین: رابطه بین الگوی نقص اپیتلیال و محل نفوذ را ارزیابی کنید.
کشت قرنیه و رنگ‌آمیزی گرم: در صورت عدم امکان رد کراتیت عفونی، حتماً انجام شود³⁾.
اندازه‌گیری فشار داخل چشم: برای ارزیابی قبل و بعد از شروع قطره استروئیدی ضروری است.

علائم هشداردهنده مشکوک به کراتیت میکروبی

در صورت وجود هر یک از موارد زیر، باید به عنوان کراتیت عفونی درمان شود¹⁾.

قطر نفوذ بیش از 2 میلی‌متر
نفوذ مرکزی با فاصله کمتر از 3 میلی‌متر از محور بینایی
التهاب واضح اتاق قدامی (سلول‌های اتاق قدامی و فلر)
ترشحات چرکی چشم
بدتر شدن ظرف ۴۸ تا ۷۲ ساعت

۵. روش‌های درمانی استاندارد

اقدام فوری

اقدام فوری در صورت تشخیص یا مشکوک بودن به CLARE به شرح زیر است:

قطع فوری CL: اساس درمان. تا زمانی که پرخونی، نفوذ و ترمیم اپیتلیال برطرف نشده است، استفاده را از سر نگیرید.
ارسال نمونه برای کشت (در صورت عدم امکان رد عفونت): انجام رنگ‌آمیزی گرم و کشت از خراش قرنیه ³⁾.
شروع پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف: در صورت عدم امکان قطعی رد عفونت، قطره چشمی لووفلوکساسین ۰٫۵٪ یا موکسی فلوکساسین ۰٫۵٪ ۴ تا ۶ بار در روز شروع شود.

درمان پس از تأیید غیرعفونی بودن

پس از رد کامل کراتیت عفونی، درمان CLARE به طور کامل آغاز می‌شود.

با درمان مناسب (قطع CL + قطره استروئید) معمولاً ظرف ۱ تا ۲ هفته بهبود می‌یابد. از آنجایی که اشتباه در تشخیص افتراقی با کراتیت عفونی خطر تشدید بیماری را به همراه دارد، پیگیری نزدیک انجام می‌شود.

خفیف (CLARE معمولی)

علائم: فقط پرخونی و درد چشم. بدون ترشحات چرکی. نفوذهای کوچک متعدد.

اقدام: قطع CL + قطره چشمی فلورومتولون ۰٫۱٪ ۴ بار در روز (پس از رد عفونت).

پیامد: معمولاً در عرض ۱ تا ۲ هفته بهبودی کامل.

متوسط (با سه علامت)

علائم: سه علامت قرمزی، ترشح و درد. مشکوک به عفونت.

اقدام: درمان به عنوان کراتیت عفونی. کشت و تجویز مکرر قطره‌های فلوروکینولون (مانند موکسی فلوکساسین ۰.۵٪).

پیامد: پس از تأیید منفی بودن کشت، افزودن قطره استروئیدی بررسی شود.

شدید (مشکوک به کراتیت عفونی)

علائم: پیشرفت سریع، التهاب اتاق قدامی، نفوذ بزرگ، درد شدید.

اقدام: بستری در بیمارستان نیز در نظر گرفته شود. کشت قرنیه + رنگ‌آمیزی گرم + وانکومایسین (۲۵-۵۰ میلی‌گرم/میلی‌لیتر) + توبرامایسین تقویت‌شده (۱۴ میلی‌گرم/میلی‌لیتر) هر ساعت ¹⁾.

پیامد: تنظیم آنتی‌بیوتیک بر اساس نتیجه کشت ضروری است.

جزئیات درمان دارویی

قطره چشمی فلورومتولون ۰.۱٪ (فلومترون): پس از رد عفونت، ۴ بار در روز به مدت ۱-۲ هفته. برای کاهش التهاب و کاهش جای زخم. استفاده طولانی‌مدت خطر گلوکوم استروئیدی دارد، بنابراین پایش فشار چشم ضروری است. در موارد شدید، ارتقا به قطره چشمی ریندرون ۰.۱٪ در نظر گرفته شود.

قطره‌های فلوروکینولون (در صورت مشکوک بودن به عفونت): لووفلوکساسین ۰.۵٪ (کرواکسین)، موکسی فلوکساسین ۰.۵٪ (ویگاموکس)، لووفلوکساسین ۱.۵٪ (کرواکسین ۱.۵٪) ۴-۶ بار در روز. تا قبل از رد عفونت استفاده شود.

قطره چشمی سدیم هیالورونات ۰.۱٪ یا ۰.۳٪ (هیالین): ۴-۶ بار در روز. برای تسریع ترمیم اپیتلیوم و تثبیت لایه اشکی.

قطره NSAID: در صورت رد ناقص عفونت، استفاده از قطره NSAID مانند برومفناک سدیم ۰.۱٪ (بروناک) به عنوان جایگزین استروئید یک رویکرد محافظه‌کارانه است.

مدیریت بیماران با لنز تماسی درمانی (BCL)

در بیمارانی که به دلیل فرسایش مکرر قرنیه یا کراتوپاتی تاولی از لنزهای تماسی درمانی (BCL) استفاده می‌کنند، ممکن است ارتشاح استریل مشابه CLARE ایجاد شود. در استفاده از BCL، لنزهای نازک با محتوای آب بالا و Dk بالا ایمن‌تر تلقی می‌شوند و برای پیشگیری از عفونت ثانویه، استفاده همزمان از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف پیشگیرانه توصیه می‌شود ¹¹⁾. BCL یک وسیله موقت برای تسکین درد است و راه‌حل بلندمدت برای ادم قرنیه نیست ¹¹⁾.

بازگشت به استفاده از لنز تماسی و پیشگیری از عود

پس از بهبودی کامل CLARE (رفع ارتشاح، ترمیم اپیتلیوم، رفع قرمزی و بدون علامت)، پس از شناسایی و اصلاح علت عود (مراقبت نادرست، استفاده در خواب، آلودگی محفظه لنز)، استفاده مجدد از لنز بررسی می‌شود. تغییر به لنزهای DD یا تغییر برنامه از EW به DW در پیشگیری از عود مؤثر است. معمولاً حداقل ۲ تا ۳ هفته از تأیید بهبودی تا شروع مجدد استفاده از لنز فاصله لازم است.

کارگاه بین‌المللی TFOS در مورد ناراحتی لنز تماسی، «ناراحتی لنز تماسی» را به عنوان «ناراحتی که اصولاً با استفاده از لنز تماسی به طور مداوم بدتر می‌شود» تعریف کرده است ¹³⁾ و عود CLARE می‌تواند منجر به مزمن شدن این ناراحتی شود. برای CLARE عودکننده، بر اساس TFOS DEWS III، ارزیابی عوامل زمینه‌ای خشکی چشم (نوع تبخیری یا کاهش ترشح اشک) و تقویت درمان MGD و محافظت از لایه اشکی توصیه می‌شود ¹⁵⁾.

Q آیا استفاده طولانی‌مدت از قطره استروئیدی خطرناک است؟

استفاده طولانی‌مدت از قطره استروئیدی خطر گلوکوم استروئیدی (افزایش فشار داخل چشم) و فعال‌سازی مجدد هرپس قرنیه را به همراه دارد. از آنجایی که CLARE معمولاً در عرض ۱ تا ۲ هفته بهبود می‌یابد، استفاده از قطره استروئیدی باید کوتاه‌مدت باشد و اندازه‌گیری منظم فشار چشم توصیه می‌شود. در مراحلی که عفونت رد نشده است، از مصرف استروئید خودداری کنید زیرا عفونت را طولانی‌تر می‌کند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

التهاب غیرعفونی با واسطه ایمنی

CLARE یک واکنش التهابی با واسطه ایمنی بدون عفونت واقعی است. اندوتوکسین (لیپوپلی‌ساکارید؛ LPS) مشتق از باکتری‌های گرم‌منفی (به ویژه سودوموناس آئروژینوزا) که روی سطح لنز تماسی و سطح چشم کلونیزه شده‌اند، به عنوان آنتی‌ژن اصلی عمل کرده و تصور می‌شود التهاب از طریق مکانیسم زیر ایجاد شود.

LPS از طریق TLR4 سلول‌های اپیتلیال قرنیه ایمنی ذاتی را فعال کرده و باعث آزادسازی سیتوکین‌ها و کموکاین‌های التهابی مانند IL-1β، IL-6، IL-8 و CXCL1 می‌شود ²⁾. این امر باعث مهاجرت و نفوذ نوتروفیل‌ها از عروق لیمبوس و تشکیل کانون‌های ارتشاح در استرومای محیطی قرنیه می‌شود. پپتیدوگلیکان و لیپوتئیکوئیک اسید مشتق از استافیلوکوکوس اورئوس نیز از طریق TLR2 باعث فعال‌سازی ایمنی مشابه می‌شوند ⁹⁾.

کراتیت غیرعفونی شامل واکنش‌های ایمنی با واسطه آلرژی نوع III یا IV علیه میکروارگانیسم‌های موجود در پلک یا غدد میبومین است. مکانیسم مشابهی نیز در CLARE نقش مهمی ایفا می‌کند.

دلیل تشدیدکننده بودن استفاده مداوم در شب

در طول استفاده شبانه از لنز، عوامل زیر با هم ترکیب شده و خطر CLARE را افزایش می‌دهند.

هیپوکسی: اختلال متابولیسم اپیتلیوم قرنیه به دلیل Dk/t پایین و فعال‌سازی مسیر HIF → افزایش تولید VEGF و MMP → افزایش حساسیت التهابی.
کاهش شدید تبادل اشک: در هنگام بسته بودن پلک‌ها، گردش اشک به شدت کاهش یافته و محصولات باکتریایی در زیر لنز تجمع می‌یابند.
تشکیل بیوفیلم: در طول استفاده مداوم، بیوفیلم باکتریایی روی سطح لنز و داخل محفظه لنز بالغ شده و مقدار آنتی‌ژن افزایش می‌یابد⁸⁾.

نقش مراقبت ناکافی و آلودگی محفظه لنز

بیوفیلم داخل محفظه لنز نسبت به مواد ضدعفونی‌کننده مقاومت بالایی دارد و ۳۰ تا ۸۰٪ از محفظه‌های لنز در حال استفاده آلودگی باکتریایی دارند⁸⁾. مقدار باکتری در بیوفیلم باعث تداوم چسبندگی باکتری به سطح لنز شده و خطر مزمن CLARE و CLPU را ایجاد می‌کند.

۷. پیش‌آگهی، عوارض و آموزش بیمار

پیش‌آگهی و روند بهبودی

پیش‌آگهی CLARE عموماً خوب است. با قطع استفاده از لنز و درمان قطره‌ای مناسب (آنتی‌بیوتیک ± استروئید)، ترمیم اپیتلیوم قرنیه معمولاً در ۳ تا ۵ روز کامل شده و消退 ضایعات نفوذی و پرخونی ملتحمه ۱ تا ۲ هفته طول می‌کشد⁴⁾. ممکن است پس از بهبودی، کدورت‌های نقطه‌ای قرنیه (اسکار نومولار) باقی بماند، اما به دلیل قرارگیری ضایعات در محیط، تأثیر بر عملکرد بینایی معمولاً جزئی است.

در موارد عود CLARE، خطر کاهش تدریجی حس قرنیه در طولانی‌مدت وجود دارد. کاهش حس قرنیه باعث کاهش ترشح رفلکسی اشک شده و به خشکی چشم مزمن منجر می‌شود. در استفاده‌کنندگان از لنز با CLARE مکرر، ارزیابی و درمان خشکی چشم بر اساس دستورالعمل‌های درمان خشکی چشم به طور همزمان ضروری است.

اقدامات در صورت عود CLARE

اگر CLARE دو بار یا بیشتر عود کند، ارزیابی سیستماتیک زیر انجام می‌شود.

اقلام ارزیابی	محتوا
ارزیابی مجدد عادات استفاده	بررسی استفاده در هنگام خواب و استفاده طولانی مدت
بررسی روش مراقبت	بررسی حذف شستشوی مالشی و آلودگی محفظه
ارزیابی خشکی چشم	BUT، تست شیرمر، رنگ‌آمیزی فلورسئین
ارزیابی MGD	ارزیابی غدد میبومین با میکروسکوپ اسلیت لمپ
بازبینی نوع لنز تماسی	پیشنهاد فعالانه لنزهای یکبار مصرف روزانه و تغییر جنس SCL

برای CLARE مکرر، درمان MGD (کمپرس گرم و تمیز کردن پلک) و استفاده از قطره‌های خشکی چشم و تغییر از استفاده مداوم به روزانه برای پیشگیری از عود مؤثر است.

چک‌لیست تشخیص افتراقی CLARE

بیماری‌هایی که باید از CLARE افتراق داده شوند در زیر فهرست شده‌اند.

بیماری افتراقی	نکات افتراقی	فوریت
کراتیت عفونی	سه‌گانه (قرمزی، ترشح، درد)، التهاب اتاق قدامی، پیشرونده	اورژانس
کراتیت آکانتامبایی	درد شدید، تشدید شبانه، نوریت شعاعی قرنیه	اورژانس
هرپس قرنیه	زخم دندریتیک یا جغرافیایی، کاهش حس قرنیه	نیمه اورژانس
CLPU	انفیلتراسیون منفرد، کوچک، محیطی، خفیف	قابل انتظار
انفیلتراسیون بدون علامت (AI)	بدون علامت، کشف اتفاقی	قابل انتظار
کراتوکونژنکتیویت لیمبال فوقانی (SLK)	رنگ‌آمیزی ملتحمه فوقانی	قابل انتظار

با این حال، اگر پس از دو هفته بهبودی حاصل نشد یا پس از شروع درمان بدتر شد، باید احتمال کراتیت میکروبی را مجدداً ارزیابی کرده و کشت قرنیه، رنگ‌آمیزی گرم و تست حساسیت انجام شود³⁾.

خطر عود و مدیریت طولانی‌مدت

CLARE یک بیماری مستعد عود است. علل اصلی عود عبارتند از:

بهبود ناکافی عادات استفاده (ادامه استفاده در هنگام خواب، استفاده طولانی‌مدت)
مدیریت نامناسب جعبه لنز (تعویض ناکافی، خشک نکردن)
حذف مالش و شستشو
عدم تطابق فیت لنز (فیت تنگ)
درمان نشدن خشکی چشم

هنگام استفاده مجدد از همان CL پس از بهبودی اولیه، ابتدا علت را شناسایی و اصلاح کرده و سپس استفاده را شروع کنید. تغییر برنامه استفاده به DW، تغییر به لنزهای DD یا تغییر به SiHy با نفوذپذیری اکسیژن بالا برای پیشگیری از عود مؤثر است.

راهنمایی مراقبت روزانه برای بیمار

بیشتر موارد CLARE با عادات استفاده و مراقبت مناسب قابل پیشگیری هستند. از خوابیدن با لنز به طور مطلق خودداری کنید. جعبه لنز را روزانه با محلول مراقبت بشویید و ماهانه تعویض کنید. هر بار حتماً مالش و شستشو را انجام دهید و پس از استفاده، جعبه را خالی کرده و خشک کنید. در صورت احساس جسم خارجی، قرمزی یا درد چشم، فوراً لنز را خارج کرده و در صورت تداوم علائم به چشم‌پزشک مراجعه کنید. انجام معاینات دوره‌ای سالانه ۱ تا ۲ بار نیز مهم است.

8. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

یافته‌های TFOS CLEAR (2021)

گزارش TFOS CLEAR (گزارش‌های آکادمیک مبتنی بر شواهد لنزهای تماسی) که در سال 2021 منتشر شد، طبقه‌بندی، همه‌گیری‌شناسی، عوامل خطر و اقدامات پیشگیرانه CIE را نظام‌مند کرده و به عنوان مرجع استاندارد بین‌المللی برای عوارض التهابی از جمله CLARE در نظر گرفته می‌شود ²⁾. TFOS CLEAR تأکید می‌کند که CIE همچنان یک چالش ایمنی اصلی در استفاده از لنزهای تماسی است و اهمیت طبقه‌بندی خطر بر اساس ترکیب مواد لنز، برنامه استفاده و محصولات مراقبتی را برجسته می‌کند.

لنزهای سیلیکون هیدروژل و ایمنی استفاده شبانه‌روزی

با رواج لنزهای سیلیکون هیدروژل، عوارض قرنیه مرتبط با هیپوکسی به طور قابل توجهی کاهش یافته است. با این حال، چندین مطالعه کوهورت آینده‌نگر نشان داده‌اند که اگرچه SiHy EW در مقایسه با HEMA-based SCL EW خطر CLARE را کاهش می‌دهد، اما در مقایسه با استفاده روزانه، تفاوت خطر همچنان معنی‌دار است ^6,7).

روندهای جهانی استفاده از لنزهای تماسی

تعداد کاربران لنز تماسی در جهان به حدود 300 میلیون نفر می‌رسد ¹⁴⁾ و پیشگیری از عوارض مرتبط با لنز تماسی یک موضوع مهم بهداشت عمومی است. اثر ترکیبی دستگاه‌های دیجیتال و استفاده از لنز تماسی، به ویژه در بزرگسالان جوان، یک عامل خطر اصلی برای عوارض مرتبط با لنز تماسی مانند خشکی چشم و CLARE است ¹²⁾.

توسعه لنزهای تماسی ضدباکتری و فناوری‌های پوشش

لنزهای تماسی پوشش‌داده شده با نانوذرات نقره، پپتیدهای ضدباکتری و پوشش‌های فوتوکاتالیستی در حال تحقیق هستند و انتظار می‌رود با مهار کلونیزاسیون باکتریایی، بروز CLARE و کراتیت عفونی را کاهش دهند. در حال حاضر به مرحله عملیاتی نرسیده‌اند.

تحقیق در مورد نشانگرهای زیستی پیش‌بینی‌کننده

پروفایل سیتوکین‌های التهابی (IL-6، IL-8، MMP-9) در اشک و آنالیز میکروبیوم سطح ملتحمه ممکن است برای ارزیابی استعداد ابتلا به CLARE به کار رود، اما در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی است. در آینده، اندازه‌گیری نشانگرهای زیستی اشک قبل از استفاده از لنز تماسی ممکن است افراد پرخطر CIE را از قبل شناسایی کرده و امکان استراتژی‌های پیشگیری شخصی‌سازی‌شده را فراهم کند ²⁾.

خطر ترکیبی دستگاه‌های دیجیتال و CLARE

در حین کار با صفحه نمایش، تعداد پلک زدن از حدود 16 بار در دقیقه به 5-7 بار در دقیقه کاهش می‌یابد و پلک زدن ناقص نیز افزایش می‌یابد ¹²⁾. پلک زدن ناقص از گسترش یکنواخت لایه اشکی جلوگیری کرده و تبخیر را افزایش می‌دهد. ترکیب کار با نمایشگر و استفاده مداوم از لنز تماسی، بی‌ثباتی لایه اشکی را به طور قابل توجهی تشدید کرده و باعث تجمع محصولات باکتریایی و افزایش خطر CLARE می‌شود ¹²⁾.

9. منابع

American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):819-905.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130:48-55.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:TFOS20-36.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic—Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.