Mắt Đỏ Cấp Tính Do Kính Áp Tròng (CLARE)

Những điểm chính cần biết

CLARE là phản ứng đỏ mắt cấp tính và thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng liên quan đến đeo kính áp tròng (đặc biệt là đeo qua đêm liên tục)
Phản ứng miễn dịch type III và IV đối với kháng nguyên vi khuẩn (đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus) là cơ chế bệnh sinh chính
Phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng là quan trọng nhất. Nếu có tam chứng (đỏ, tiết dịch, đau) thì ưu tiên nghĩ đến nhiễm trùng
Ngừng kính áp tròng ngay lập tức + nhỏ fluorometholone sau khi loại trừ nhiễm trùng thường khỏi trong vòng 1-2 tuần
Ngay cả kính áp tròng silicone hydrogel cũng không loại bỏ được nguy cơ CLARE khi đeo liên tục

1. CLARE (mắt đỏ cấp tính do kính áp tròng) là gì?

CLARE (Contact Lens-Induced Acute Red Eye) là một phản ứng viêm mắt không nhiễm trùng cấp tính, đặc trưng bởi ba triệu chứng chính: đỏ mắt, đau giác mạc và thâm nhiễm giác mạc, xảy ra trong hoặc ngay sau khi đeo kính áp tròng. Tình trạng này đặc biệt phổ biến ở những người đeo kính áp tròng silicone hydrogel có thói quen đeo qua đêm liên tục (extended wear; EW).

CLARE được xếp vào một trong các sự kiện thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng liên quan đến kính áp tròng (Corneal Infiltrative Events; CIE)²⁾. Ngoài CLARE, CIE còn bao gồm loét ngoại vi liên quan đến kính áp tròng (CLPU), viêm giác mạc thâm nhiễm không trung tâm (infiltrative keratitis; IK) và thâm nhiễm không triệu chứng (asymptomatic infiltrates; AI), tạo thành một phổ liên tục. CLARE được cho là chủ yếu do phản ứng dị ứng type III hoặc IV (viêm qua trung gian miễn dịch) đối với các sản phẩm của vi khuẩn (đặc biệt là Gram âm) cư trú trên bề mặt kính áp tròng hoặc bề mặt mắt (ví dụ nội độc tố, ngoại độc tố).

Đeo kính áp tròng là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm giác mạc nhiễm trùng ¹⁾, và trong nghiên cứu đoàn hệ Úc của Stapleton và cộng sự, tỷ lệ mắc hàng năm của các biến cố thâm nhiễm giác mạc ở người đeo kính áp tròng được báo cáo là khoảng 3-6 trên 100 người-năm ⁵⁾. CLARE là một tình trạng tương đối phổ biến trong số các CIE này, thường gặp hơn viêm giác mạc nhiễm trùng nhưng có diễn tiến nhẹ nhàng hơn.

CLARE thường tự khỏi trong vòng 1-2 tuần nếu ngừng đeo kính áp tròng ngay lập tức, nhưng nếu chẩn đoán nhầm thành viêm giác mạc nhiễm trùng có thể dẫn đến nặng hơn, do đó đánh giá thích hợp ở lần khám đầu tiên rất quan trọng. Tên gọi CLARE bắt nguồn từ tên gọi lịch sử, được gọi là “mắt đỏ cấp tính”, nhưng đặc điểm bản chất của bệnh là có thâm nhiễm giác mạc kèm theo sung huyết.

Q Sự khác biệt giữa CLARE và viêm giác mạc nhiễm trùng là gì?

CLARE là tình trạng viêm không nhiễm trùng do phản ứng miễn dịch với vi khuẩn hoặc sản phẩm của chúng, và cấy nạo giác mạc không phát hiện vi khuẩn. Thâm nhiễm giác mạc thường xuất hiện nhiều, nhỏ, hình tròn ở vùng ngoại vi, và viêm tiền phòng thường nhẹ. Ngược lại, viêm giác mạc nhiễm trùng đặc trưng bởi tam chứng: sung huyết, tiết dịch và đau, kèm viêm tiền phòng (tế bào tiền phòng, tủa mỡ) và tiến triển nhanh. Nếu khó phân biệt, nên xử trí như viêm giác mạc nhiễm trùng (cấy + kháng sinh nhỏ mắt) để an toàn.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng điển hình của CLARE như sau. Khởi phát cấp tính, thường nhận thấy khi thức dậy (sau khi ngủ với kính áp tròng). Mức độ triệu chứng thay đổi rất nhiều giữa các cá nhân, từ nhẹ không triệu chứng đến trung bình kèm giảm thị lực.

Triệu chứng cơ năng	Tần suất/Đặc điểm
Sung huyết	Hỗn hợp. Sung huyết kết mạc nhãn cầu chiếm ưu thế. Có thể khu trú quanh tổn thương
Đau mắt/ cảm giác dị vật	Nhẹ đến trung bình thường gặp. Đau dữ dội gợi ý nhiễm trùng
Chảy nước mắt	Nhẹ đến trung bình
Dử mắt	Ít, dạng nước là điển hình. Dử mủ gợi ý nhiễm trùng
Nhìn mờ	Tán xạ ánh sáng do thâm nhiễm giác mạc. Thường nhẹ
Sợ ánh sáng	Nhẹ. Có thể tăng lên dưới ánh đèn huỳnh quang hoặc ánh nắng

Nếu có đỏ mắt, dử mắt và đau cùng lúc, hãy nghi ngờ viêm giác mạc nhiễm trùng và tiến hành ngay khám đèn khe và cấy giác mạc. Trong tất cả các CIE bao gồm CLARE, kính áp tròng làm giảm cảm giác giác mạc (giảm cảm giác), do đó một số bệnh nhân chỉ nhận thấy triệu chứng khi bệnh đã nặng ^1,2).

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng được xác nhận bằng khám đèn khe.

Dấu hiệu	Đặc điểm
Vị trí thâm nhiễm giác mạc	Nhiều ổ, nhỏ, hình tròn ở vùng ngoại vi (cách rìa một chút)
Đường kính thâm nhiễm	Thường ≤1-2 mm. Ranh giới tương đối đều
Khuyết tổn thượng mô	Không có đến nhẹ (nhuộm mờ chỉ ở trung tâm thâm nhiễm bằng fluorescein)
Viêm tiền phòng	Không có đến rất nhẹ (không có tế bào tiền phòng)
Xung huyết kết mạc	Khu trú gần tổn thương hoặc lan tỏa, mức độ trung bình
Dịch tiết mắt	Ít (dịch tiết mủ gợi ý nhiễm trùng)

Với nhuộm fluorescein, chỉ có một khuyết tổn thượng mô nhỏ ở trung tâm thâm nhiễm bắt màu. Sự khác biệt so với viêm giác mạc nhiễm trùng là toàn bộ thâm nhiễm không bắt màu, không kèm viêm tiền phòng và ranh giới tương đối đều.

Mối quan hệ với CLPU (Loét ngoại vi liên quan kính áp tròng)

CLPU có cùng sinh lý bệnh với CLARE và nằm trong phổ liên tục của CIE^2,4). CLARE đặc trưng bởi nhiều thâm nhiễm nhỏ, trong khi CLPU đặc trưng bởi một tổn thương đơn độc tương đối lớn. Thay vì phân biệt chúng một cách chặt chẽ, điều quan trọng là đánh giá chúng một cách tổng thể như CIE và ưu tiên phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng.

Q Tại sao triệu chứng CLARE nặng hơn vào buổi sáng?

Trong quá trình đeo kính áp tròng qua đêm, mí mắt nhắm lại, làm giảm đáng kể sự trao đổi nước mắt và tạo môi trường tích tụ các sản phẩm vi khuẩn dưới kính áp tròng. Ngoài ra, tình trạng thiếu oxy kéo dài làm tăng tính nhạy cảm viêm của giác mạc, kích hoạt phản ứng miễn dịch với các sản phẩm vi khuẩn (ví dụ LPS). Khi tháo kính áp tròng khi thức dậy, triệu chứng giảm do loại bỏ kháng nguyên và phục hồi tuần hoàn nước mắt.

3. Dịch tễ học và Yếu tố nguy cơ

Tần suất xuất hiện

Tỷ lệ mắc các biến cố thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng (CLARE, CLPU, IK, AI) hàng năm ở người đeo kính áp tròng được báo cáo là khoảng 3–6 trên 100 người-năm ⁵⁾. Với kính áp tròng silicone hydrogel đeo liên tục 30 ngày, tỷ lệ mắc CIE lên tới khoảng 20 trên 100 người-năm, cao hơn đáng kể so với đeo hàng ngày ^5,6). Viêm giác mạc nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân chính gây mù lòa ở người đeo kính áp tròng, ước tính khoảng 71.000 ca mỗi năm tại Hoa Kỳ ¹⁾.

Cơ chế bệnh sinh chính

Các tình trạng bệnh lý chính liên quan đến sự xuất hiện của CLARE như sau:

Lipopolysaccharide (LPS; vi khuẩn Gram âm) và peptidoglycan/acid lipoteichoic (Staphylococcus aureus) do vi khuẩn (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, v.v.) trên bề mặt kính áp tròng và trong hộp đựng kính sản xuất kích hoạt miễn dịch bẩm sinh thông qua các thụ thể Toll-like (TLR2 và TLR4) trên tế bào biểu mô giác mạc, giải phóng các cytokine viêm như IL-1β, IL-6, IL-8 và CXCL1, gây di chuyển và thâm nhập bạch cầu trung tính từ máu ngoại vi đến vùng rìa giác mạc ²⁾. Điều này hình thành hình ảnh lâm sàng của CLARE.

Viêm giác mạc không nhiễm trùng bao gồm các phản ứng miễn dịch type III hoặc IV đối với vi sinh vật có ở mí mắt hoặc tuyến Meibom, và cơ chế miễn dịch này cũng đóng vai trò trung tâm trong CLARE.

Loại kính áp tròng và yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính được trình bày trong bảng sau:

Yếu tố nguy cơ	Đặc điểm/Giải thích
Đeo qua đêm liên tục (EW)	Nguy cơ cao nhất. Giảm cung cấp oxy và tích tụ sản phẩm vi khuẩn kết hợp
Kính áp tròng silicone hydrogel EW	Ngay cả với giá trị Dk cao, phản ứng miễn dịch vẫn có thể xảy ra ⁶⁾
Đeo kính áp tròng mềm HEMA kéo dài	Thiếu oxy do Dk/t thấp làm tăng tính nhạy cảm viêm
Quản lý hộp đựng kính không đúng cách	Tăng tải lượng vi khuẩn do hình thành màng sinh học⁸⁾
Bỏ qua bước chà rửa	Lắng đọng vi khuẩn đáng kể trên kính²⁾
Khô mắt kèm theo	Ứ đọng sản phẩm vi khuẩn do giảm hiệu quả rửa trôi của nước mắt

Kính áp tròng silicone hydrogel có tính thấm oxy cao, giảm các biến chứng liên quan đến thiếu oxy, nhưng không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ CLARE⁶⁾. Tần suất được cho là cao hơn ở kính áp tròng mềm (SCL), đặc biệt là silicone hydrogel khi đeo kéo dài (EW) so với kính cứng thấm khí (HCL/RGP). Kính áp tròng dùng một lần hàng ngày (DD) loại bỏ nhu cầu chăm sóc kính và nguy cơ màng sinh học, và được báo cáo là giảm nguy cơ viêm giác mạc do Acanthamoeba khoảng 3,84 lần so với kính tái sử dụng đeo hàng ngày (DW)¹⁰⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng là quan trọng nhất

Trong chẩn đoán CLARE, phân biệt với viêm giác mạc nhiễm trùng là quan trọng nhất. Nếu có tam chứng: đỏ mắt, chảy mủ và đau, thì cần nghi ngờ viêm giác mạc nhiễm trùng trước và bắt đầu điều trị kháng sinh ngay lập tức. Dưới đây là các điểm phân biệt.

Mục phân biệt	CLARE (không nhiễm trùng)	Viêm giác mạc nhiễm trùng
Hình dạng thâm nhiễm	Hình tròn nhỏ, nhiều ổ, bờ đều	Đơn độc, bờ không đều, có xu hướng lớn dần
Khuyết biểu mô	Không có đến nhẹ	Thường có và có xu hướng lan rộng
Viêm tiền phòng	Không có đến rất nhẹ	Có (tế bào tiền phòng, flare)
Dử mắt	Ít	Mủ đến nhầy
Mức độ đau	Nhẹ đến trung bình	Nặng và đột ngột
Diễn tiến	Có xu hướng tự cải thiện	Xấu đi và lan rộng
Nuôi cấy	Âm tính	Dương tính (xác định loại vi khuẩn)

Quy trình khám

Hỏi bệnh sử: Nghe chi tiết về loại kính áp tròng, lịch đeo (có đeo liên tục không), cách chăm sóc, thời điểm khởi phát triệu chứng và diễn biến triệu chứng.
Khám đèn khe: Đánh giá mô hình xung huyết, vị trí thâm nhiễm, hình dạng, số lượng, kích thước, ranh giới thâm nhiễm và sự hiện diện của viêm tiền phòng.
Nhuộm fluorescein: Đánh giá mối quan hệ giữa mô hình khuyết tật biểu mô và vị trí thâm nhiễm.
Nuôi cấy giác mạc và nhuộm Gram: Phải được thực hiện nếu không thể loại trừ viêm giác mạc nhiễm trùng³⁾.
Đo nhãn áp: Cần thiết để đánh giá trước và sau khi bắt đầu nhỏ steroid.

Dấu hiệu nguy hiểm nghi ngờ viêm giác mạc do vi sinh vật

Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây, cần xử trí như viêm giác mạc nhiễm trùng¹⁾.

Đường kính thâm nhiễm >2 mm
Thâm nhiễm trung tâm (cách trục thị giác dưới 3 mm)
Viêm tiền phòng rõ rệt (tế bào tiền phòng / flare)
Dử mắt có mủ
Xấu đi trong vòng 48-72 giờ

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Xử trí ngay lập tức

Xử trí ngay lập tức khi được chẩn đoán hoặc nghi ngờ CLARE như sau:

Ngừng kính áp tròng ngay lập tức: Nền tảng của điều trị. Không đeo lại cho đến khi xác nhận hết xung huyết, thâm nhiễm và biểu mô lành.
Thực hiện nuôi cấy (nếu không thể loại trừ nhiễm trùng): Thực hiện nhuộm Gram và nuôi cấy từ vết cạo giác mạc ³⁾.
Bắt đầu nhỏ kháng sinh phổ rộng trước: Nếu chưa thể loại trừ chắc chắn nhiễm trùng, bắt đầu nhỏ levofloxacin 0,5% hoặc moxifloxacin 0,5% 4-6 lần/ngày.

Điều trị sau khi xác nhận không nhiễm trùng

Sau khi loại trừ đầy đủ viêm giác mạc nhiễm trùng, bắt đầu điều trị CLARE một cách chính thức.

Với điều trị thích hợp (ngừng kính áp tròng + nhỏ steroid) thường lành trong vòng 1-2 tuần. Do nguy cơ nặng lên nếu chẩn đoán nhầm với viêm giác mạc nhiễm trùng, cần theo dõi chặt chẽ.

Nhẹ (CLARE điển hình)

Triệu chứng: Chỉ xung huyết và đau mắt. Không có dử. Thâm nhiễm nhỏ nhiều.

Xử trí: Ngừng kính áp tròng + nhỏ fluorometholone 0,1% 4 lần/ngày (sau khi loại trừ nhiễm trùng).

Kết quả: Thường lành hoàn toàn trong 1-2 tuần.

Trung bình (tam chứng)

Triệu chứng: Tam chứng xung huyết, tiết dịch và đau. Nghi ngờ nhiễm trùng.

Xử trí: Xử lý như viêm giác mạc nhiễm trùng. Lấy mẫu nuôi cấy + nhỏ mắt fluoroquinolon (ví dụ moxifloxacin 0,5%) liều thường xuyên.

Kết quả: Sau khi xác nhận nuôi cấy âm tính, cân nhắc thêm nhỏ mắt steroid.

Nặng (nghi ngờ viêm giác mạc nhiễm trùng)

Triệu chứng: Tiến triển nhanh, viêm tiền phòng, thâm nhiễm lớn, đau dữ dội.

Xử trí: Cân nhắc nhập viện. Nuôi cấy giác mạc + nhuộm Gram + vancomycin (25-50 mg/mL) + tobramycin tăng cường (14 mg/mL) nhỏ mắt mỗi giờ ¹⁾.

Kết quả: Cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả nuôi cấy.

Chi tiết về Điều trị Thuốc

Nhỏ mắt fluorometholone 0,1% (Flumetron): Sau khi loại trừ nhiễm trùng, 4 lần/ngày trong 1-2 tuần. Giảm viêm và sẹo. Sử dụng lâu dài có nguy cơ glôcôm do steroid, cần theo dõi nhãn áp. Trường hợp nặng, cân nhắc nâng lên nhỏ mắt Rinderon 0,1%.

Nhỏ mắt fluoroquinolon (khi nghi ngờ nhiễm trùng): Levofloxacin 0,5% (Cravit), moxifloxacin 0,5% (Vegamox), levofloxacin 1,5% (Cravit 1,5%) 4-6 lần/ngày. Dùng tạm thời cho đến khi loại trừ nhiễm trùng.

Nhỏ mắt natri hyaluronate 0,1% hoặc 0,3% (Hyalein): 4-6 lần/ngày. Hỗ trợ sửa chữa biểu mô và ổn định màng nước mắt.

Nhỏ mắt NSAID: Nếu việc loại trừ nhiễm trùng chưa đầy đủ, có thể dùng nhỏ mắt NSAID như bromfenac natri 0,1% (Bronac) thay thế steroid.

Xử trí Bệnh nhân Đeo Kính áp tròng Điều trị (BCL)

Bệnh nhân sử dụng kính áp tròng điều trị (BCL) do xói mòn giác mạc tái phát hoặc bệnh giác mạc bọng nước có thể phát triển thâm nhiễm vô trùng tương tự CLARE. Khi sử dụng BCL, kính áp tròng mỏng có hàm lượng nước cao và giá trị Dk cao được coi là an toàn hơn, và nên dùng kháng sinh phổ rộng dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát ¹¹⁾. BCL là biện pháp tạm thời để giảm đau, không phải giải pháp lâu dài cho phù giác mạc ¹¹⁾.

Quay lại sử dụng kính áp tròng và phòng ngừa tái phát

Sau khi CLARE lành hoàn toàn (thâm nhiễm tan, biểu mô phục hồi, xung huyết biến mất, không triệu chứng), xác định và khắc phục nguyên nhân tái phát (chăm sóc kém, đeo khi ngủ, nhiễm bẩn hộp kính) trước khi xem xét đeo lại. Thay đổi sang kính DD hoặc thay đổi lịch từ EW sang DW có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát. Thường mất ít nhất 2-3 tuần từ khi xác nhận lành đến khi bắt đầu đeo lại.

Hội thảo quốc tế TFOS về khó chịu khi đeo kính áp tròng định nghĩa “Khó chịu khi đeo kính áp tròng” là “cảm giác khó chịu ngày càng tồi tệ hơn khi đeo kính áp tròng” ¹³⁾, và CLARE tái phát có thể dẫn đến tình trạng khó chịu mãn tính. Đối với CLARE tái phát, nên đánh giá các yếu tố nền của khô mắt (loại bay hơi hoặc thiếu nước) dựa trên TFOS DEWS III, và tăng cường điều trị MGD và bảo vệ nước mắt ¹⁵⁾.

Q Sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid trong thời gian dài có nguy hiểm không?

Sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid kéo dài có nguy cơ gây glôcôm do steroid (tăng nhãn áp) và tái hoạt herpes giác mạc. CLARE thường lành trong 1-2 tuần, do đó việc sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid nên ngắn hạn, kèm theo đo nhãn áp thường xuyên. Tránh sử dụng steroid khi chưa loại trừ nhiễm trùng vì có thể kéo dài nhiễm trùng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Viêm không nhiễm trùng qua trung gian miễn dịch

CLARE là phản ứng viêm qua trung gian miễn dịch không có nhiễm trùng thực sự. Nội độc tố (lipopolysacarit; LPS) từ vi khuẩn gram âm (đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa) cư trú trên bề mặt kính áp tròng và bề mặt nhãn cầu là kháng nguyên chính, gây viêm thông qua các cơ chế sau.

LPS kích hoạt miễn dịch bẩm sinh qua TLR4 trên tế bào biểu mô giác mạc, giải phóng các cytokine và chemokine viêm như IL-1β, IL-6, IL-8 và CXCL1 ²⁾. Điều này dẫn đến sự di chuyển và thâm nhập của bạch cầu trung tính từ các mạch máu vùng rìa, hình thành các ổ thâm nhiễm trong nhu mô giác mạc ngoại vi. Peptidoglycan và axit lipoteichoic từ Staphylococcus aureus cũng kích hoạt miễn dịch qua TLR2 ⁹⁾.

Viêm giác mạc không nhiễm trùng bao gồm các phản ứng miễn dịch loại III hoặc IV chống lại vi sinh vật có trên mí mắt hoặc tuyến Meibomius. Các cơ chế tương tự đóng vai trò quan trọng trong CLARE.

Tại sao đeo liên tục qua đêm là yếu tố làm nặng thêm

Trong quá trình đeo kính áp tròng qua đêm, các yếu tố sau đây kết hợp làm tăng nguy cơ CLARE.

Thiếu oxy: Rối loạn chuyển hóa biểu mô giác mạc do Dk/t thấp và kích hoạt con đường HIF → tăng sản xuất VEGF và MMP → tăng tính nhạy cảm viêm.
Giảm trao đổi nước mắt đáng kể: Khi nhắm mắt, tuần hoàn nước mắt giảm cực độ, và các sản phẩm vi khuẩn tích tụ dưới kính áp tròng.
Hình thành màng sinh học: Trong quá trình đeo liên tục, màng sinh học vi khuẩn trên bề mặt kính áp tròng và trong hộp đựng kính trưởng thành, và lượng kháng nguyên tăng lên⁸⁾.

Vai trò của việc chăm sóc không đầy đủ và ô nhiễm hộp đựng kính

Màng sinh học trong hộp đựng kính áp tròng có khả năng kháng chất khử trùng cao, và 30-80% hộp đựng kính đang sử dụng có nhiễm khuẩn⁸⁾. Lượng vi khuẩn trong màng sinh học duy trì sự bám dính của vi khuẩn lên bề mặt kính áp tròng, trở thành nguy cơ mãn tính cho CLARE và CLPU.

7. Tiên lượng, biến chứng và hướng dẫn bệnh nhân

Tiên lượng và quá trình lành bệnh

Tiên lượng của CLARE nhìn chung tốt. Nếu ngừng đeo kính áp tròng và bắt đầu điều trị bằng thuốc nhỏ mắt thích hợp (kháng sinh ± steroid), sự phục hồi biểu mô giác mạc thường hoàn tất trong 3-5 ngày, và sự thoái lui của các tổn thương thâm nhiễm và xung huyết kết mạc cần 1-2 tuần⁴⁾. Có thể để lại các vết đục giác mạc dạng chấm (sẹo hình đồng xu) sau khi lành, nhưng vì tổn thương ở ngoại vi, ảnh hưởng đến chức năng thị giác thường nhẹ.

Ở những bệnh nhân CLARE tái phát, có nguy cơ giảm độ nhạy cảm giác mạc tiến triển lâu dài. Giảm độ nhạy cảm giác mạc gây giảm tiết nước mắt phản xạ, dẫn đến khô mắt mãn tính. Ở người đeo kính áp tròng bị CLARE tái phát, điều quan trọng là tiến hành đánh giá và điều trị khô mắt song song dựa trên hướng dẫn điều trị khô mắt.

Xử trí CLARE tái phát

Nếu CLARE tái phát hai lần trở lên, hãy thực hiện đánh giá hệ thống sau đây.

Mục đánh giá	Nội dung
Đánh giá lại thói quen đeo kính	Kiểm tra việc đeo khi ngủ hoặc đeo kéo dài
Xác nhận phương pháp chăm sóc	Kiểm tra việc bỏ qua bước chà rửa hoặc nhiễm bẩn hộp đựng
Đánh giá khô mắt	Xét nghiệm BUT, xét nghiệm Schirmer, nhuộm fluorescein
Đánh giá rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD)	Đánh giá tuyến Meibom bằng đèn khe
Xem xét lại loại kính áp tròng	Chủ động đề xuất chuyển sang kính dùng một lần hàng ngày hoặc thay đổi chất liệu kính áp tròng mềm

Đối với CLARE tái phát, điều trị MGD (chườm ấm và vệ sinh mi mắt) và sử dụng thuốc nhỏ mắt trị khô mắt, cùng với việc chuyển từ đeo liên tục sang đeo hàng ngày có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.

Danh sách kiểm tra chẩn đoán phân biệt CLARE

Dưới đây là các bệnh cần phân biệt với CLARE.

Chẩn đoán phân biệt	Điểm phân biệt	Mức độ khẩn cấp
Viêm giác mạc nhiễm trùng	Tam chứng (xung huyết, tiết dịch, đau), viêm tiền phòng, tiến triển	Cấp cứu
Viêm giác mạc do Acanthamoeba	Đau dữ dội tăng về đêm, viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia	Cấp cứu
Herpes giác mạc	Loét dạng nhánh/bản đồ, giảm cảm giác	Bán cấp cứu
CLPU	Thâm nhiễm đơn độc nhỏ ở ngoại vi, nhẹ	Có thể chờ
Thâm nhiễm không triệu chứng (AI)	Không triệu chứng, phát hiện tình cờ	Có thể chờ
Viêm giác mạc kết mạc vành trên (SLK)	Nhuộm kết mạc trên	Có thể chờ

Tuy nhiên, nếu không cải thiện sau 2 tuần, hoặc xấu đi sau khi bắt đầu điều trị, cần đánh giá lại khả năng viêm giác mạc do vi sinh vật, và thực hiện nuôi cấy giác mạc, nhuộm Gram và xét nghiệm độ nhạy ³⁾.

Nguy cơ tái phát và quản lý lâu dài

CLARE là bệnh dễ tái phát. Các nguyên nhân chính gây tái phát bao gồm:

Cải thiện thói quen đeo không đầy đủ (tiếp tục đeo khi ngủ, đeo kéo dài)
Quản lý hộp kính không đúng cách (thay thế định kỳ không đủ, làm khô không đủ)
Bỏ qua bước chà rửa
Không phù hợp khi đeo kính áp tròng (đeo chặt)
Khô mắt chưa được điều trị

Khi tái sử dụng cùng một kính áp tròng sau khi lành bệnh lần đầu, cần xác định và khắc phục nguyên nhân trước khi bắt đầu đeo lại. Thay đổi lịch đeo sang đeo ban ngày, chuyển sang kính dùng một lần hàng ngày, hoặc chuyển sang kính silicone hydrogel có độ thấm oxy cao có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát.

Hướng dẫn chăm sóc hàng ngày cho bệnh nhân

8. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Phát hiện từ TFOS CLEAR (2021)

TFOS CLEAR (Báo cáo Học thuật Dựa trên Bằng chứng về Kính áp tròng) được công bố năm 2021 đã hệ thống hóa phân loại, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa CIE, trở thành tài liệu tham khảo tiêu chuẩn quốc tế về các biến chứng viêm bao gồm CLARE ²⁾. TFOS CLEAR nhấn mạnh rằng CIE vẫn là vấn đề an toàn chính khi đeo kính áp tròng và tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ dựa trên sự kết hợp giữa chất liệu kính, lịch đeo và sản phẩm chăm sóc.

Kính áp tròng silicone hydrogel và an toàn khi đeo qua đêm liên tục

Sự phổ biến của kính áp tròng silicone hydrogel đã làm giảm đáng kể các biến chứng giác mạc liên quan đến thiếu oxy. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu thuần tập tiến cứu cho thấy SiHy EW làm giảm nguy cơ CLARE so với HEMA SCL EW, nhưng vẫn có nguy cơ cao hơn đáng kể so với đeo hàng ngày ^6,7).

Xu hướng toàn cầu về người đeo kính áp tròng

Số người đeo kính áp tròng trên thế giới ước tính đạt khoảng 300 triệu ¹⁴⁾, và phòng ngừa các biến chứng liên quan đến kính áp tròng là vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng. Tác động kết hợp của thiết bị kỹ thuật số và đeo kính áp tròng, đặc biệt ở người trẻ tuổi, là yếu tố nguy cơ chính gây khô mắt, CLARE và các biến chứng khác liên quan đến kính áp tròng ¹²⁾.

Phát triển kính áp tròng kháng khuẩn và công nghệ phủ

Kính áp tròng được phủ hạt nano bạc, peptide kháng khuẩn và lớp phủ quang xúc tác đang được nghiên cứu, kỳ vọng làm giảm tỷ lệ CLARE và viêm giác mạc nhiễm trùng bằng cách ức chế sự xâm nhập của vi khuẩn. Hiện tại chưa đạt đến giai đoạn ứng dụng thực tế.

Nghiên cứu dấu ấn sinh học dự đoán

Hồ sơ cytokine viêm (IL-6, IL-8, MMP-9) trong nước mắt và phân tích hệ vi sinh vật bề mặt kết mạc có thể được áp dụng để đánh giá yếu tố nguy cơ CLARE, nhưng hiện đang ở giai đoạn nghiên cứu. Trong tương lai, đo lường dấu ấn sinh học nước mắt trước khi đeo kính áp tròng có thể xác định sớm những người có nguy cơ cao mắc CIE, mở đường cho các chiến lược phòng ngừa cá nhân hóa ²⁾.

Nguy cơ kết hợp giữa thiết bị kỹ thuật số và CLARE

Khi làm việc với màn hình, tần số chớp mắt giảm mạnh từ khoảng 16 lần/phút xuống còn 5-7 lần/phút, và chớp mắt không hoàn toàn tăng lên ¹²⁾. Chớp mắt không hoàn toàn ngăn cản sự trải đều của nước mắt và làm tăng bay hơi. Sự kết hợp giữa làm việc với VDT và đeo kính áp tròng liên tục làm trầm trọng thêm sự bất ổn định của nước mắt, dẫn đến ứ đọng các sản phẩm vi khuẩn và tăng nguy cơ CLARE ¹²⁾.

9. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P265-P330.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
感染性角膜炎診療ガイドライン第3版作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):819-905.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba Keratitis Risk Factors for Daily Wear Contact Lens Users: A Case-Control Study. Ophthalmology. 2023;130:48-55.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
Dumbleton K, Caffery B, Dogru M, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort: Report of the subcommittee on epidemiology. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:TFOS20-36.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic—Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.