Viêm giác mạc do Acanthamoeba (Acanthamoeba keratitis; AK) là bệnh xảy ra khi Acanthamoeba, một loại amip sống tự do phổ biến trong đất, nước ngọt và nước máy, nhiễm vào giác mạc. Bệnh được báo cáo lần đầu tiên bởi Nagington và cộng sự vào năm 1973–74, và tại Nhật Bản, trường hợp đầu tiên được Ishibashi và cộng sự báo cáo vào năm 1988. Ban đầu đây là một bệnh cực kỳ hiếm gặp ngoại trừ các trường hợp do chấn thương, nhưng từ những năm 2000 trở đi, cùng với sự phổ biến của việc đeo kính áp tròng (CL), số ca bệnh đã gia tăng và hiện nay đây là một vấn đề quan trọng trên toàn thế giới, đặc biệt ở những người đeo kính áp tròng10).
Nguyên nhân chủ yếu là hai loài Acanthamoeba castellanii và A. polyphaga, trong đó kiểu gen T4 chiếm 94,3% tổng số ca bệnh4). Acanthamoeba có hai dạng: thể dinh dưỡng (trophozoite) và thể nang (cyst). Khi điều kiện sinh trưởng trở nên bất lợi, chúng chuyển sang dạng nang và kháng lại nhiều loại thuốc điều trị10). Tỷ lệ viêm giác mạc do Acanthamoeba trong tổng số các bệnh viêm giác mạc do vi sinh vật là khoảng 1,5%, với tỷ lệ mắc ước tính khoảng 2,3 mắt trên một triệu dân. Theo dữ liệu năm 2015 từ Anh và Hà Lan, tỷ lệ mắc hàng năm là khoảng 0,31–0,48 trên 10.000 người đeo kính áp tròng, và khoảng một nửa trong số đó dẫn đến suy giảm thị lực1).
Viêm giác mạc do Acanthamoeba là một trong những nguyên nhân chính gây viêm giác mạc nặng liên quan đến kính áp tròng, với 85–90% bệnh nhân là người đeo kính áp tròng. Theo khảo sát về nhiễm trùng giác mạc nặng ở người đeo kính áp tròng tại Nhật Bản, viêm giác mạc do Acanthamoeba được báo cáo là nguyên nhân phổ biến thứ hai sau loét giác mạc do Pseudomonas aeruginosa. Nếu điều trị chậm trễ, bệnh có thể dẫn đến thủng giác mạc hoặc mù lòa, gây suy giảm thị lực không hồi phục ở nhóm người trẻ và khỏe mạnh đang trong độ tuổi hoạt động xã hội.
Nghiên cứu bệnh chứng của Carnt và cộng sự (2023) cho thấy sử dụng kính áp tròng tái sử dụng chăm sóc hằng ngày có nguy cơ phát triển viêm giác mạc do Acanthamoeba cao gấp khoảng 3,8 lần so với kính áp tròng dùng một lần (OR 3,84; KTC 95% 1,75–8,43)1). Tần suất biến chứng viêm nặng cũng cao; trong đoàn hệ 194 ca của Carnt và cộng sự (2018), viêm củng mạc gặp ở khoảng 20%, thâm nhiễm hình nhẫn ở nhu mô khoảng 15%, và kết cục xấu như thị lực cuối cùng ≤ 0,1, thủng, ghép giác mạc chiếm tới 48% tổng số2). Đây là vấn đề y tế công cộng như một bệnh nhiễm trùng giác mạc nghiêm trọng ở người sử dụng kính áp tròng.
QCó thể mắc bệnh nếu không đeo kính áp tròng không?
A
Phần lớn bệnh nhân là người đeo kính áp tròng, nhưng bệnh cũng có thể xảy ra ở người không đeo kính áp tròng do chấn thương hoặc tiếp xúc với nước bị ô nhiễm. Ở Ấn Độ và các nước khác, các ca liên quan đến chấn thương thường gặp11).
Ảnh chụp đèn khe của viêm giác mạc do Acanthamoeba. Giác mạc có thâm nhiễm nhu mô hình vòng và đục.
Zhong J, et al. Associated factors, diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis in a referral Center in Southern China. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5625641. License: CC BY.
Bốn ảnh chụp đèn khe cho thấy thâm nhiễm nhu mô màu trắng xám và đục trên giác mạc. Đặc biệt ở hàng trên, có thể nhận thấy thâm nhiễm hình vòng đặc trưng của viêm giác mạc do Acanthamoeba, phù hợp để minh họa các dấu hiệu lâm sàng chính.
Triệu chứng đặc trưng nhất của viêm giác mạc do Acanthamoeba là đau mắt dữ dội không tương xứng với dấu hiệu lâm sàng. Vì bệnh nhân kêu đau dữ dội ngay từ giai đoạn tổn thương rất nhẹ, nên không được loại trừ bệnh này ngay cả khi dấu hiệu giác mạc tại thời điểm khám còn nhẹ.
Đau mắt: Ban đầu chỉ là cảm giác dị vật nhẹ, nhưng dần dần chuyển thành đau dữ dội. Nguyên nhân được cho là do sự xâm lấn dây thần kinh giác mạc (viêm dây thần kinh giác mạc hình tia).
Xung huyết: Kèm theo xung huyết thể mi mạnh, xuất hiện ngay từ giai đoạn đầu.
Chảy nước mắt và sưng mi: Chảy nước mắt nhiều do đau dữ dội, thường kèm sưng mi. Hiếm khi có ghèn mắt.
Sợ ánh sáng: Tăng dần khi viêm tiến triển.
Giảm thị lực: Trở nên rõ rệt khi tổn thương lan đến trung tâm giác mạc. Khi đục lan đến vùng đồng tử, thị lực thường giảm xuống dưới 0,1.
Diễn biến triệu chứng thường âm thầm, từ khi khởi phát đến giai đoạn toàn phát thường mất vài tuần đến 1–2 tháng. Tuy nhiên cơn đau thường xuất hiện khá sớm, khiến bệnh nhân không chịu nổi và phải đi khám nhiều lần. Theo báo cáo của Carnt và cộng sự (2018), thời gian triệu chứng kéo dài trung bình trên 37 ngày ở những trường hợp tiên lượng xấu, và cần luôn nghi ngờ bệnh này ở người đeo kính áp tròng bị viêm giác mạc kèm đau kéo dài2).
Dấu hiệu lâm sàng (những dấu hiệu bác sĩ phát hiện khi khám)
Viêm giác mạc do Acanthamoeba tiến triển chậm và biểu hiện lâm sàng đặc trưng theo từng giai đoạn. Dựa trên đặc điểm tổn thương giác mạc, bệnh được phân thành 3 giai đoạn: giai đoạn đầu, giai đoạn chuyển tiếp, và giai đoạn toàn phát. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng phiên bản thứ 3 cũng đã nêu rõ các dấu hiệu đặc trưng nhất của giai đoạn đầu và giai đoạn toàn phát10).
Giai đoạn đầu
Viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia: Thâm nhiễm dạng đường dọc theo dây thần kinh từ rìa giác mạc đến trung tâm. Đây là dấu hiệu rất đặc hiệu của viêm giác mạc do Acanthamoeba.
Thâm nhiễm biểu mô và dưới biểu mô: Các đám đục dạng chấm, dạng mảng, dạng đường tụ lại thành đám.
Tổn thương giả dendrit：Nhuộm fluorescein cho thấy tổn thương dạng đường không đều, mép lởm chởm. Cần phân biệt với tổn thương dendrit của herpes (có terminal bulb).
Xung huyết thể mi và phù rìa giác mạc：Có thể quan sát thấy ngay cả khi tổn thương giác mạc còn nhẹ.
Giai đoạn toàn phát
Thâm nhiễm hình nhẫn：Đục mô đệm giác mạc hình bầu dục ngang tập trung ở trung tâm giác mạc. Có thể kèm mất biểu mô giác mạc và tiến triển thành loét hình nhẫn.
Thâm nhiễm hình đĩa：Biểu hiện phù và đục hình bầu dục ngang lớn ở trung tâm giác mạc.
Tủa mỡ (KP dạng mỡ) • Mủ tiền phòng：Viêm lan rộng trong nội nhãn, tạo ra các lắng đọng dạng mỡ ở mặt sau giác mạc.
Thủng giác mạc • Viêm củng mạc：Gặp ở những ca nặng nhất, có thể kèm theo glôcôm thứ phát.
Giai đoạn chuyển tiếp giữa giai đoạn đầu và giai đoạn toàn phát, tổn thương bắt đầu lan từ dưới biểu mô đến lớp nông của mô đệm, các đốm mờ dạng đường và dạng mảng nối tiếp nhau tạo thành vòng tròn không đều. Trong suốt quá trình, phản ứng viêm luôn ở mức độ cao và tổn thương tiến triển chậm. Thời gian từ giai đoạn đầu đến giai đoạn toàn phát thường khoảng 1-2 tháng, và việc chẩn đoán chính xác cũng như bắt đầu điều trị trong giai đoạn này là yếu tố quyết định tiên lượng.
Ngoài hệ thống phân loại 3 giai đoạn này, còn có hệ thống phân loại 3 bước: ‘Giai đoạn 1: chỉ có biểu mô bệnh lý’, ‘Giai đoạn 2: có thêm khiếm khuyết biểu mô, thâm nhiễm quanh dây thần kinh, thâm nhiễm nhu mô’, ‘Giai đoạn 3: có thâm nhiễm vòng nhu mô’. Carnt và cộng sự (2018) đã chỉ ra rằng thâm nhiễm vòng ở Giai đoạn 3, như một phần của định nghĩa biến chứng viêm nặng (SIC), có liên quan độc lập với tiên lượng xấu2). Cả hai hệ thống phân loại đều thống nhất rằng chẩn đoán sớm trước khi xuất hiện thâm nhiễm vòng nhu mô là chìa khóa để cải thiện tiên lượng.
Acanthamoeba là amip sống tự do có mặt ở khắp nơi như đất, nước ngọt, nước máy, hồ bơi, nước tắm. Nó tồn tại ở hai dạng: thể hoạt dưỡng (dạng hoạt động) và bào nang (dạng ngủ có vách kép). Bào nang có sức đề kháng mạnh với đông lạnh, nhiệt, bức xạ và nhiều loại thuốc.
Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh liên quan đến việc đeo kính áp tròng bao gồm1):
Sử dụng kính áp tròng mềm tái sử dụng：OR 3.84（95% CI 1.75–8.43）so với kính áp tròng dùng một lần
Sử dụng kính áp tròng cứng（bao gồm RGP）：OR 4.56（95% CI 1.03–20.19）
Tái sử dụng kính áp tròng（dùng lại kính áp tròng một lần）：OR 5.41（95% CI 1.55–18.89）
Tắm khi đang đeo kính áp tròng：OR 3.29（95% CI 1.17–9.23）
Đeo kính áp tròng qua đêm：OR 3.93（95% CI 1.15–13.46）
Tần suất tái khám định kỳ thấp：OR 10.12（95% CI 5.01–20.46）
Vệ sinh kính áp tròng và hộp đựng bằng nước máy：yếu tố nguy cơ phổ biến nhất trong viêm giác mạc do Acanthamoeba liên quan đến kính áp tròng orthokeratology3)
Carnt và cộng sự ước tính rằng chỉ cần chuyển từ kính áp tròng mềm tái sử dụng sang kính áp tròng dùng một lần có thể ngăn ngừa được 30–62% các trường hợp viêm giác mạc do Acanthamoeba1).
Dung dịch đa năng (multi-purpose solution; MPS) là sản phẩm chăm sóc kính áp tròng được sử dụng rộng rãi nhất, nhưng thử nghiệm diệt khuẩn đối với Acanthamoeba không được yêu cầu trong quá trình phê duyệt sản phẩm, và hiệu quả diệt khuẩn của chúng cực kỳ thấp dù có khác biệt nhỏ giữa các sản phẩm. Vì Acanthamoeba cần vi khuẩn làm thức ăn để phát triển, việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn bằng cách chà rửa kỹ lưỡng là chìa khóa để phòng ngừa lây nhiễm. Đun sôi có thể tiêu diệt Acanthamoeba, nhưng phương pháp này không được áp dụng cho kính áp tròng mềm thay thế thường xuyên hiện đại hay kính áp tròng dùng một lần.
Nước máy là một trong những nguồn cung cấp Acanthamoeba chính, và việc rửa kính áp tròng hoặc hộp đựng kính bằng nước máy được coi là yếu tố nguy cơ lớn nhất thường gặp ở tất cả các quốc gia đối với viêm giác mạc do Acanthamoeba liên quan đến kính áp tròng. Đeo kính áp tròng khi tiếp xúc với nước như tắm vòi sen, suối nước nóng, hồ bơi, biển hoặc sông cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng theo cơ chế tương tự. Các nghiên cứu bệnh chứng tại Úc và Anh cho thấy tỷ lệ OR liên quan đến hành vi “tắm vòi sen khi đang đeo kính áp tròng” luôn tăng cao, điều này rất quan trọng như một hướng dẫn sinh hoạt cơ bản cho người đeo kính áp tròng1).
Cơ chế phát sinh viêm giác mạc do Acanthamoeba ở người không đeo kính áp tròng chủ yếu liên quan đến chấn thương. Các trường hợp phát bệnh sau tổn thương biểu mô giác mạc do dị vật từ môi trường tự nhiên bị ô nhiễm như mảnh thực vật, cát, bùn đất, dị vật trong quá trình làm nông nghiệp đã được báo cáo ở các nước nhiệt đới và đang phát triển như Ấn Độ. Tại Nhật Bản cũng có các báo cáo rải rác về viêm giác mạc do Acanthamoeba sau chấn thương hoặc dị vật mắt, nhưng hiện tại chủ yếu vẫn liên quan đến kính áp tròng.
QKính áp tròng dùng một lần (hằng ngày) có an toàn không?
A
Kính áp tròng dùng một lần có nguy cơ thấp hơn so với kính tái sử dụng. Tuy nhiên, các hành vi như đeo khi tắm vòi sen hoặc tái sử dụng kính sẽ làm tăng nguy cơ1). Việc tuân thủ đúng cách sử dụng là điều thiết yếu.
Chẩn đoán viêm giác mạc do Acanthamoeba rất khó khăn và thường bị chậm trễ. Theo dữ liệu từ hệ thống ghi nhận bệnh tại Đức, 47.6% các trường hợp viêm giác mạc do Acanthamoeba đã bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc do Herpes4). Để chẩn đoán chính xác, cần kết hợp đánh giá đúng các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm vi sinh.
Ở những người đeo kính áp tròng có biểu hiện viêm giác mạc kháng điều trị, nhất định phải đưa bệnh này vào chẩn đoán phân biệt. Khi hỏi bệnh, nhất định phải xác nhận các mục sau.
Tiền sử và loại kính áp tròng: kính áp tròng mềm tái sử dụng, orthokeratology, RGP; thời gian đeo, thời gian đeo mỗi ngày
Phương pháp chăm sóc kính: sản phẩm chăm sóc đã dùng, có chà rửa hay không, tần suất thay hộp đựng
Tiền sử tiếp xúc với nước máy/nước: rửa kính bằng nước máy, tắm vòi sen/tắm bồn/onsen khi đeo kính, đeo kính khi bơi/đi biển/đi sông
Diễn biến triệu chứng: thời điểm khởi phát, mức độ đau không tương xứng với dấu hiệu lâm sàng, tiền sử sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid
Chẩn đoán dựa trên dấu hiệu trên đèn khe là rất quan trọng. Bước đầu tiên là nắm được các dấu hiệu đặc trưng theo từng giai đoạn (xem mục ‘Dấu hiệu lâm sàng’) kết hợp với tiền sử đeo kính áp tròng và tiền sử tiếp xúc với nước để nghi ngờ trên lâm sàng.
Nhuộm fluorescein giúp chẩn đoán phân biệt: tổn thương dạng dendrit của herpes có đầu tận (terminal bulb) tròn, trong khi tổn thương giả dendrit của viêm giác mạc do Acanthamoeba không có đặc điểm này, được quan sát dưới dạng các đường không đều, không nổi cao và tập hợp thành đám.
Trên kính hiển vi đèn khe, các dấu hiệu thay đổi theo thời gian khi bệnh tiến triển, do đó cần quan sát chi tiết nhiều lần không chỉ ở lần khám đầu tiên mà còn định kỳ vài ngày đến một tuần. Đặc biệt trong giai đoạn đầu, kết hợp nhuộm fluorescein, quan sát dưới ánh sáng mạnh và kiểm tra cảm giác giác mạc giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán. Cảm giác giác mạc giảm dần khi viêm dây thần kinh giác mạc hình tia tiến triển, nhưng trên lâm sàng được phân biệt với viêm giác mạc do herpes ở chỗ tổn thương gây đau dữ dội.
Đặc điểm của các phương pháp xét nghiệm chính được trình bày dưới đây.
Phương pháp xét nghiệm
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Nuôi cấy (trên thạch không dinh dưỡng trải vi khuẩn E. coli)
33–50%
100% (tiêu chuẩn vàng)
Kính hiển vi đồng tiêu (IVCM)
Khoảng 90%
91,1–100%
PCR (gen 18S rRNA)
71–84%
100%
Nuôi cấy: Mẫu nạo giác mạc được cấy trên môi trường thạch không dinh dưỡng có trải vi khuẩn E. coli. Vì không phát triển trên môi trường vi khuẩn thông thường, cần chuẩn bị môi trường chuyên dụng. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, nhưng độ nhạy chỉ 33–50%3).
Soi kính phết: Là xét nghiệm rất hữu ích. Nhuộm Fungiflora Y® có thể nhuộm huỳnh quang vỏ nang. Diff-Quik™ (nhuộm nhanh đơn giản) và nhuộm Gram cũng được sử dụng. Phát hiện vỏ nang hai lớp là chìa khóa chẩn đoán.
Kính hiển vi đồng tiêu (IVCM): Là xét nghiệm không xâm lấn, nhanh chóng, có thể quan sát trực tiếp vỏ nang hai lớp tăng sáng. Độ nhạy khoảng 90%, cao hơn nuôi cấy3). Cần thiết bị chuyên dụng và người đọc có kinh nghiệm.
PCR: Nhắm mục tiêu gen 18S rRNA của Acanthamoeba. Vì Acanthamoeba thường không có trên bề mặt mắt, kết quả dương tính rất có khả năng là nguyên nhân gây bệnh.
Sinh thiết giác mạc: Cân nhắc khi nuôi cấy hoặc PCR âm tính, tổn thương chủ yếu ở nhu mô và đã biểu mô hóa.
Vì các môi trường nuôi cấy chuyên dụng và nhuộm soi tươi thường không có sẵn ở các phòng khám đa khoa, nên khi nghi ngờ bệnh này, cần nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa.
Viêm giác mạc do Herpes simplex: Phân biệt với tổn thương giả đuôi gai giai đoạn sớm là quan trọng nhất. Loét đuôi gai do herpes có terminal bulb (đầu cuối tròn) ở đầu mút và được quan sát là tổn thương dạng nổi ranh giới rõ. Tổn thương giả đuôi gai trong viêm giác mạc do Acanthamoeba không nổi lên và trông giống các đường không đều tụ tập. Ở giai đoạn hoàn chỉnh, viêm giác mạc hình đĩa do herpes có dạng hình tròn, ranh giới rõ, trong khi viêm giác mạc do Acanthamoeba có đặc điểm là hình bầu dục nằm ngang, ranh giới thô.
Viêm giác mạc do nấm: Ở giai đoạn nhu mô toàn phát khó phân biệt, nhưng bệnh nấm có đặc điểm là bờ dạng lông vũ do sợi nấm (feathery edges) và ổ vệ tinh, với áp xe hình thành mạnh. Trong viêm giác mạc do Acanthamoeba, bờ tổn thương trông giống các đám đục lốm đốm kiểu ‘bông xù’.
Viêm giác mạc do vi khuẩn: Thường tiến triển nhanh, xấu đi trong vòng 48 giờ, khác với diễn tiến chậm của viêm giác mạc do Acanthamoeba. Ở người đeo kính áp tròng, cần lưu ý khả năng đồng nhiễm với viêm giác mạc do vi khuẩn như Pseudomonas hoặc phế cầu.
Viêm giác mạc do Herpes zoster: Phân biệt dựa vào sự hiện diện và tiền sử phát ban ở vùng phân bố nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba.
Nhiễm trùng hỗn hợp do nhiều tác nhân gây bệnh không hiếm gặp, đặc biệt ở người đeo kính áp tròng, đã có báo cáo về nhiễm trùng đồng thời giữa vi khuẩn như Pseudomonas aeruginosa và Acanthamoeba. Điều quan trọng là phải thực hiện tổng hợp các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy và PCR để xác định vi sinh vật gây bệnh. Ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giống herpes nhưng không đáp ứng với thuốc kháng virus, hoặc những trường hợp được điều trị như nhiễm trùng do vi khuẩn nhưng không cải thiện, cần nhanh chóng đánh giá lại bao gồm cả Acanthamoeba.
QTại sao chẩn đoán thường bị chậm trễ?
A
Các dấu hiệu lâm sàng ban đầu tương tự như viêm giác mạc do herpes, và các tổn thương giả đuôi gai dễ bị nhầm với loét đuôi gai. Thực tế có báo cáo rằng khoảng một nửa số trường hợp viêm giác mạc do Acanthamoeba đã bị chẩn đoán nhầm là herpes4). Ở người đeo kính áp tròng bị viêm giác mạc kháng trị, cần tích cực nghi ngờ viêm giác mạc do Acanthamoeba và tiến hành nuôi cấy hoặc kính hiển vi đồng tiêu ở giai đoạn sớm.
Điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba rất khó khăn và cần thời gian dài. Không có thuốc nào được bảo hiểm y tế chi trả cho Acanthamoeba, và việc điều trị đòi hỏi sử dụng thuốc nhỏ mắt tự pha chế. Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm Giác mạc Nhiễm trùng tại Nhật Bản (phiên bản thứ 3), đối với CQ-7 ‘Có thể khuyến cáo thuốc nhỏ mắt tự pha chế trong điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba không?’, khuyến cáo được đưa ra là ‘Khuyến cáo mạnh mẽ sử dụng thuốc nhỏ mắt tự pha chế (Mức độ bằng chứng B)‘10).
Điều trị tiêu chuẩn tại Nhật Bản: Liệu pháp phối hợp ba loại thuốc
Ở Nhật Bản, phác đồ điều trị kết hợp ba phương pháp bao gồm nạo tổn thương, nhỏ thuốc kháng acanthamoeba tại chỗ, và dùng thuốc kháng nấm toàn thân là tiêu chuẩn10). Chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị sớm được coi là chìa khóa thành công.
Đây là thủ thuật quan trọng nhất trong điều trị. Hướng dẫn của Nhật Bản về viêm giác mạc nhiễm trùng cũng đã hệ thống hóa ý nghĩa của nó như sau10).
Hiệu quả điều trị trực tiếp: Loại bỏ acanthamoeba về mặt vật lý.
Đóng góp vào chẩn đoán: Đưa mô nạo vào soi kính hiển vi, nuôi cấy và PCR giúp chẩn đoán được khả thi.
Cải thiện sự thẩm thấu của thuốc: Loại bỏ biểu mô giác mạc giúp tăng cường sự thẩm thấu của thuốc nhỏ mắt.
Đánh giá hiệu quả điều trị: Kiểm tra liên tục mô nạo cho phép đánh giá tiến triển.
Biểu mô giác mạc bị acanthamoeba ký sinh có sự bám dính yếu với màng đáy, và ngay cả biểu mô trông có vẻ khỏe mạnh cũng có thể bong ra chỉ bằng cách chà xát nhẹ. Nguyên tắc là loại bỏ tất cả biểu mô như vậy10). Tần suất nạo thường khoảng 1-2 lần mỗi tuần tùy theo giai đoạn bệnh và triệu chứng.
Thuốc đầu tay là thuốc sát trùng nhóm biguanide, được tự pha chế và sử dụng dưới một trong các dạng sau. Ưu điểm lớn là các thuốc này có hiệu quả không chỉ đối với thể hoạt dưỡng mà còn đối với bào nang (cyst), nhưng do khả năng thẩm thấu vào mô kém nên cần nhỏ mắt thường xuyên.
Chlorhexidine gluconate (CHG) nhỏ mắt 0,02–0,05%：Sử dụng sản phẩm có chỉ định “rửa và khử trùng túi kết mạc” trong số các chất khử trùng sát khuẩn dùng ngoài. Tuyệt đối không sử dụng sản phẩm chứa ethanol khử trùng10).
PHMB (polyhexamethylene biguanide) nhỏ mắt 0,02%：Khó kiếm được dung dịch gốc chất lượng cao và một số cơ sở y tế khó có thể tự pha chế trong thực tế10).
Trong một RCT (51 mắt) được thực hiện tại Vương quốc Anh, tỷ lệ cải thiện lâm sàng trong vòng 2 tuần không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đơn trị PHMB 0,02% (18/23 mắt = 78%) và nhóm đơn trị CHG 0,02% (24/28 mắt = 85,7%), và cả hai được báo cáo là có hiệu quả tương đương9)10).Tổng quan Cochrane cũng xác nhận đơn trị và phối hợp của cả hai thuốc là bằng chứng tốt nhất hiện tại13).
Các thuốc hỗ trợ sau đây có thể được sử dụng kết hợp.
Propamidine isethionate (Brolene®)：Nhập khẩu cá nhân từ nước ngoài để sử dụng.
Thuốc nhỏ mắt kháng nấm：Pimaricin 5%, fluconazole 0,2%, miconazole, voriconazole 1%.Có hiệu quả trên thể hoạt động (trophozoite) nhưng không có hiệu quả trên bào nang (cyst), do đó được dùng phối hợp như thuốc hỗ trợ cho nhóm biguanide10).
Thuốc nhỏ mắt voriconazole 1%: Một thử nghiệm RCT quy mô nhỏ tại Ấn Độ (18 mắt) so sánh voriconazole 1% đơn trị liệu với phác đồ phối hợp PHMB 0,02% + CHG 0,02% cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kích thước loét giác mạc, cải thiện thị lực và thời gian lành bệnh11). Nghiên cứu quan sát của Musayeva và cộng sự (Đức, 26 ca) cho thấy khi bổ sung voriconazole 1% vào phác đồ PHMB + CHG, tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát ở tất cả các ca và được báo cáo là hữu ích như một liệu pháp bổ trợ12).
Các ví dụ về đơn thuốc điển hình như sau:
Hexac nước W (CHG 0,02%): Nhỏ mắt mỗi giờ một lần (không được bảo hiểm chi trả)
Trong giai đoạn điều trị tấn công ban đầu, nhỏ mắt thường xuyên mỗi giờ một lần (kể cả ban đêm), sau đó giảm dần tùy theo đáp ứng lâm sàng. Thông thường, sau khoảng 1 tuần, giảm từ mỗi giờ xuống mỗi 2 giờ, sau đó giảm dần theo từng tháng xuống mỗi 3 giờ và mỗi 4 giờ. Thời gian điều trị thường kéo dài từ vài tháng đến nửa năm hoặc hơn, và cần tránh giảm liều đột ngột vì có thể dẫn đến tái phát.
Trong đánh giá có hệ thống đối với CQ-7 “Có thể khuyến cáo sử dụng thuốc nhỏ mắt tự pha chế trong điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba hay không?” của Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm khuẩn phiên bản thứ 3, dựa trên thực tế không có liệu pháp điều trị bằng thuốc nào được bảo hiểm chi trả, nhận định rằng lợi ích lớn hơn nguy cơ và đưa ra kết luận “khuyến cáo mạnh mẽ” (mức bằng chứng B)10). Thuốc nhỏ mắt CHG tương đối rẻ, nhưng cần lưu ý rằng số cơ sở y tế có thể tự pha chế còn hạn chế.
Khi thực hiện liệu pháp ba thuốc phối hợp, cũng cần xử lý các bệnh nhiễm trùng và viêm đi kèm. Để dự phòng bội nhiễm vi khuẩn, phối hợp thuốc nhỏ mắt nhóm new quinolone (levofloxacin 1,5% v.v.) và dùng thuốc giãn đồng tử (atropine 1%) cho viêm mống mắt-thể mi. Về nguyên tắc không sử dụng steroid, nhưng chỉ trong trường hợp viêm nặng kéo dài và liệu pháp kháng ameba đã đáp ứng đầy đủ, có thể phối hợp hạn chế thuốc nhỏ mắt steroid liều thấp trong thời gian ngắn theo quyết định của bác sĩ chuyên khoa. Tuy nhiên, chỉ định này mang tính hạn chế và chống chỉ định ở lần khám đầu tiên hoặc giai đoạn đầu điều trị.
Thuốc nhỏ mắt tự pha chế thường được pha chế tại khoa dược của mỗi cơ sở, và quy trình về nồng độ cũng như thời hạn bảo quản khác nhau tùy từng cơ sở. Thông thường, CHG 0,02% có hạn sử dụng khoảng 4 tuần, PHMB 0,02% khoảng 2 tuần. Cần hướng dẫn bệnh nhân bảo quản nơi lạnh, lắc trước khi sử dụng và tuân thủ nghiêm ngặt hạn sử dụng.
Có thể phối hợp thuốc kháng nấm đường toàn thân (như uống itraconazole). Hướng dẫn của Nhật Bản cho rằng “hiệu quả của đường toàn thân chưa được làm rõ” và tác dụng của nó chỉ ở vị trí hỗ trợ10).
Để đánh giá hiệu quả điều trị, cần sử dụng tổng hợp các phương pháp: soi kính hiển vi, nuôi cấy và PCR định kỳ từ nạo tổn thương; thu hẹp phạm vi thâm nhiễm trên hình ảnh đèn khe; giảm triệu chứng chủ quan (đặc biệt là đau). Một số cơ sở có thể đánh giá không xâm lấn tình trạng tồn dư nang trong giác mạc bằng cách thực hiện IVCM định kỳ. Nếu điều trị hiệu quả, các trường hợp giai đoạn đầu có thể lành trong với chỉ sẹo nhẹ. Ngược lại, ngay cả các trường hợp tiến triển khá nặng, nếu điều trị kéo dài có thể giảm độ đục và đặc điểm của viêm giác mạc do Acanthamoeba là sự thay đổi hình dạng giác mạc ít hơn đáng ngạc nhiên. Do đó, nếu có thể đánh giá rằng phương pháp điều trị có hiệu quả dù chậm, không cần vội vàng ghép giác mạc.
Mặt khác, nếu điều trị hoàn toàn không hiệu quả, nếu không tiến hành ghép giác mạc điều trị trước khi Acanthamoeba lan rộng ra xung quanh, trong trường hợp xấu nhất có thể phải cắt bỏ nhãn cầu. Các chỉ số theo dõi quan trọng sau khi bắt đầu điều trị bao gồm: ① cải thiện đau, ② thu hẹp phạm vi thâm nhiễm, ③ tiến triển biểu mô hóa giác mạc, ④ thoái lui các biến chứng viêm (mủ tiền phòng, viêm củng mạc, vòng thâm nhiễm). Nếu các dấu hiệu này không cải thiện sau 3–4 tuần, cần xem xét thay đổi thuốc hoặc can thiệp phẫu thuật.
Ở những trường hợp kháng điều trị nội khoa hoặc có thủng giác mạc, cần cân nhắc điều trị phẫu thuật10).
Cắt bỏ giác mạc nông: Được thực hiện ở những trường hợp đáp ứng kém với điều trị nội khoa, khi hiệu quả của nạo tổn thương không chắc chắn, nhằm loại bỏ toàn bộ tổn thương cùng tác nhân gây bệnh.
Ghép giác mạc điều trị (Ghép giác mạc xuyên thấu; PKP): Được thực hiện trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc thủng giác mạc. Chỉ định, kỹ thuật và chăm sóc hậu phẫu khác nhau giữa các cơ sở và chưa có sự đồng thuận. Nếu có thể, nên thực hiện sau khi tình trạng viêm đã lắng dịu. Nếu còn nhiễm trùng hoạt động, cần tiếp tục điều trị kháng amip sau phẫu thuật. Nguy cơ tái phát sau ghép giác mạc cao, và tình trạng thất bại mảnh ghép cũng đã được báo cáo8).
Carnt và cộng sự (2018) trong một nghiên cứu hồi cứu trên 194 trường hợp đã báo cáo rằng việc sử dụng steroid trước khi bắt đầu điều trị kháng amip làm tăng nguy cơ tiên lượng xấu lên khoảng 4 lần2). 25% các trường hợp tiên lượng xấu cần đến khám ngoại trú từ 55 lần trở lên và theo dõi từ 58 tháng trở lên. Ngoài ra, tuổi trên 34, triệu chứng kéo dài trên 37 ngày, và sự hiện diện của viêm củng mạc/thâm nhiễm vòng nhu mô cũng là các yếu tố tiên lượng xấu độc lập2).
QCó thể sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa steroid không?
A
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về viêm giác mạc nhiễm trùng tại Nhật Bản (phiên bản thứ 3) không khuyến cáo sử dụng thuốc nhỏ mắt chứa steroid cho viêm giác mạc do Acanthamoeba10). Sử dụng steroid trước điều trị là yếu tố tiên lượng xấu2). Tuy nhiên, trong một số trường hợp viêm nặng kéo dài, sau khi điều trị kháng amip đầy đủ, bác sĩ chuyên khoa có thể cân nhắc sử dụng hạn chế.
Vòng đời của Acanthamoeba có hai giai đoạn: thể hoạt động (trophozoite) và thể nang (cyst). Thể hoạt động (trophozoite) (dài 20–40μm) có chân giả, có khả năng di chuyển, ăn vi khuẩn và nấm men, sinh sản bằng cách phân đôi. Thể hoạt động bám vào glycoprotein mannosyl hóa trên bề mặt biểu mô giác mạc để bắt đầu xâm nhập. Thể nang (cyst) (đường kính 10–20μm) có thành nang kép bên trong và bên ngoài, được hình thành trong điều kiện bất lợi. Thể nang có khả năng chịu khô, chịu nhiệt, chịu hóa chất và có sức đề kháng mạnh với đông lạnh, nhiệt độ cao, bức xạ và nhiều loại thuốc. Sức đề kháng của thể nang là yếu tố lớn nhất khiến việc điều trị viêm giác mạc do Acanthamoeba trở nên khó khăn.
Các tổn thương vi mô ở biểu mô giác mạc do đeo kính áp tròng (CL) thúc đẩy sự bám dính và xâm nhập của amip. Các sản phẩm chăm sóc kính áp tròng (dung dịch đa năng; MPS) hiện không bắt buộc phải kiểm tra đối với Acanthamoeba, và hiệu quả khử trùng của chúng đối với amip là rất thấp. Tuy nhiên, vì Acanthamoeba cần vi khuẩn làm thức ăn để phát triển, nên việc chà rửa kỹ lưỡng để ngăn ngừa ô nhiễm vi khuẩn thông thường là biện pháp phòng ngừa thực tế.
Quá trình tiến triển của nhiễm trùng như sau:
Bám dính vào biểu mô: Amip bám vào vùng tổn thương biểu mô giác mạc xảy ra trong quá trình đeo kính áp tròng.
Tăng sinh và di chuyển trong biểu mô: Thể hoạt động di chuyển trong biểu mô và hình thành các ổ nhiễm trùng. Nhiễm trùng bắt đầu từ lớp bề mặt trung tâm giác mạc và dần dần lan rộng ra vùng ngoại vi.
Xâm lấn thần kinh: Xâm nhập dọc theo dây thần kinh giác mạc, gây viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia. Có bằng chứng cho thấy sự tham gia của các cytokine (như interleukin-1) và các thụ thể cảm thụ đau4).
Xâm nhập sâu vào nhu mô: Sự tiến triển của nhiễm trùng rất chậm và cần thời gian để lan vào lớp sâu của giác mạc. Trong khi đó, phản ứng viêm luôn ở mức cao trong suốt quá trình.
Nghiên cứu của Kurbanyan và cộng sự sử dụng kính hiển vi đồng tiêu đã báo cáo rằng mật độ, chiều dài và sự phân nhánh của dây thần kinh giác mạc giảm đáng kể trong viêm giác mạc do Acanthamoeba hoạt động4). Sự thay đổi thần kinh này có thể góp phần gây ra viêm giác mạc do Acanthamoeba không đau.
Liên quan đến kính Orthokeratology (OK), nguy cơ phát triển viêm giác mạc do Acanthamoeba cao hơn so với kính RGP thông thường. Thiết kế hình học ngược đặc trưng của kính OK gây mỏng biểu mô giác mạc và tổn thương tế bào bề mặt, đồng thời tình trạng thiếu oxy giác mạc do đeo qua đêm và sự ứ đọng nước mắt dưới đường cong ngược được cho là thúc đẩy sự hình thành khuẩn lạc của mầm bệnh3). Ngoài ra, phần lớn người đeo kính OK là học sinh và thanh thiếu niên, và việc thường xuyên rửa hoặc tráng kính bằng nước máy cũng góp phần làm tăng nguy cơ.
Như đã đề cập, bào nang (cyst) có khả năng kháng nhiều loại thuốc, phần lớn là nhờ cấu trúc thành bào nang kép bên trong và bên ngoài. Trong thành bào nang, lớp ngoài (ectocyst) chủ yếu gồm protein vô định hình, lớp trong (endocyst) chứa nhiều polysaccharide dạng cellulose, ngăn cản sự thấm nhập của cả thuốc ưa nước lẫn kỵ nước. Do khả năng kháng thuốc cấu trúc này, thuốc kháng nấm và kháng sinh nhóm aminoglycoside hầu như không có tác dụng đối với bào nang, và các thuốc sát khuẩn nhóm biguanide (CHG, PHMB) có hiệu quả trên cả bào nang là trụ cột điều trị. Tuy nhiên, các thuốc sát khuẩn nhóm biguanide cũng có khả năng thấm vào mô kém, do đó việc loại bỏ hàng rào biểu mô bằng nạo tổn thương là bắt buộc. Đây là cơ sở lý thuyết giải thích tại sao nạo tổn thương được coi trọng nhất trong phác đồ ba thuốc kết hợp tại Nhật Bản.
Đáp ứng miễn dịch của vật chủ đóng vai trò quan trọng trong hình thái lâm sàng của viêm giác mạc do Acanthamoeba. Thâm nhiễm vòng giác mạc được cho là do sự xâm nhập của bạch cầu trung tính và tế bào T gây ra bởi phản ứng quá mẫn muộn với kháng nguyên Acanthamoeba, và viêm củng mạc được cho là phát sinh do sự lan tỏa kháng nguyên ameba hoặc dòng tế bào T vào củng mạc thông qua cơ chế tương tự viêm giao cảm2). Carnt và cộng sự (2018) đã chỉ ra rằng các biến chứng viêm nặng này có liên quan độc lập với tuổi trên 34, sử dụng steroid trước điều trị, và tiền sử điều trị herpes trước đó, đồng thời chỉ ra rằng sự khác biệt cá nhân trong đáp ứng miễn dịch là một trong những yếu tố quyết định tiên lượng2).
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo ở giai đoạn nghiên cứu)
So với PHMB 0,02% truyền thống, việc nghiên cứu đơn trị liệu sử dụng PHMB 0,08% với nồng độ gấp 4 lần đang được tiến hành.
Di Zazzo và cộng sự (2024) đã sử dụng lâm sàng lần đầu tiên trên thế giới đơn trị liệu PHMB 0,08% cho 2 trường hợp kháng với liệu pháp tiêu chuẩn PHMB 0,02% + propamidine 0,1% trong 4–6 tuần5). Phác đồ điều trị bao gồm nhỏ mỗi giờ một lần trong 5 ngày đầu (16 giọt/ngày, chỉ ban ngày), sau đó giảm dần liều lượng. Cả hai trường hợp đều hết nhiễm trùng trong vòng 15–30 ngày và không tái phát trong hơn 7 tháng.
Trong nghiên cứu ODAK (Dart và cộng sự 2024), tỷ lệ khỏi bệnh của đơn trị liệu PHMB 0,08% và liệu pháp kết hợp PHMB 0,02% + propamidine 0,1% đều khoảng 86%5).
PACK-CXL (Cross-linking giác mạc collagen bằng chromophore hoạt hóa quang học)
Đây là phương pháp áp dụng kỹ thuật cross-linking sử dụng riboflavin và tia cực tím A (UVA) để điều trị viêm giác mạc nhiễm trùng.
Watson và cộng sự (2022) đã thực hiện PACK-CXL trên một trường hợp viêm giác mạc do Acanthamoeba kháng trị, không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa (bao gồm miltefosine, voriconazole, PHMB, chlorhexidine), và báo cáo rằng cơn đau đã biến mất hoàn toàn sau 4 tuần và thâm nhiễm thu nhỏ trong suốt 10 tuần6).
Tuy nhiên, các thí nghiệm in vitro và in vivo chưa xác nhận được tác dụng diệt amip và bào nang của chiếu xạ riboflavin/UVA6). Các cơ chế gián tiếp được cho là bao gồm bảo vệ mô thông qua ổn định collagen, ức chế sự phát triển của amip, giảm số lượng amip nhờ cắt lọc biểu mô, và hiệu quả giảm đau do mật độ dây thần kinh giác mạc giảm.
Đây là thuốc thuộc nhóm alkylphosphocholine, có hoạt tính chống lại cả thể dinh dưỡng và bào nang. Năm 2016, FDA Hoa Kỳ đã chỉ định thuốc này là thuốc điều trị bệnh hiếm gặp cho viêm giác mạc do Acanthamoeba. Thuốc được xem là liệu pháp bổ trợ cho các trường hợp kháng trị không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn trong 4-6 tuần6)7).
Smith và cộng sự (2022) báo cáo loạt 4 ca bệnh, trong đó kết hợp liệu pháp đa thuốc bao gồm miltefosine với ghép giác mạc, và tất cả các ca đều đạt được kiểm soát bệnh cuối cùng7). Tuy nhiên, một số ca đã phải ngừng điều trị giữa chừng do vấn đề dung nạp (triệu chứng tiêu hóa).
Các tác dụng phụ chính của miltefosine là triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn), quái thai, độc thận, và hiếm gặp hội chứng Stevens-Johnson hoặc giảm tiểu cầu nghiêm trọng đã được báo cáo7). Cần theo dõi chức năng gan định kỳ trong quá trình dùng thuốc. Thuốc chưa được phê duyệt tại Nhật Bản và chỉ được sử dụng dưới hình thức nhập khẩu cá nhân hoặc trong nghiên cứu lâm sàng. Đây là một lựa chọn điều trị đang được quan tâm về sự phát triển trong tương lai.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis risk factors for daily wear contact lens users: a case-control study. Ophthalmology. 2023;130:48-55.
Carnt N, Robaei D, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis in 194 patients: risk factors for bad outcomes and severe inflammatory complications. Br J Ophthalmol. 2018;102:1431-1435.
Wu J, Xie H. Orthokeratology lens-related Acanthamoeba keratitis—case report and analytical review. J Int Med Res. 2021;49(3):1-19.
Wróbel-Dudzińska D, Ziaja-Sołtys M, Rymgayłło-Jankowska B, et al. Complicated diagnosis and treatment of rare painless Acanthamoeba keratitis. J Clin Med. 2025;14:4763.
Di Zazzo A, De Gregorio C, Coassin M. Novel effective medical therapy for Acanthamoeba keratitis. Eye Contact Lens. 2024;50:279-281.
Watson SH, Shekhawat NS, Daoud YJ. Treatment of recalcitrant Acanthamoeba keratitis with photoactivated chromophore for infectious keratitis corneal collagen cross-linking (PACK-CXL). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101330.
Smith C, Ashraf N, Haghnegahdar M, et al. Acanthamoeba keratitis: a single-institution series of four cases with literature review. Cureus. 2022;14(1):e21112.
Lin H, Khaliddin N. Different outcomes of Acanthamoeba keratitis: a case series. Cureus. 2023;15(11):e48129.
Lim N, Goh D, Bunce C, et al. Comparison of polyhexamethylene biguanide and chlorhexidine as monotherapy agents in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol. 2008;145:130-135.
Bagga B, Sharma S, Gour RPS, et al. A randomized masked pilot clinical trial to compare the efficacy of topical 1% voriconazole ophthalmic solution as monotherapy with combination therapy of topical 0.02% polyhexamethylene biguanide and 0.02% chlorhexidine in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Eye (Lond). 2021;35:1326-1333.
Musayeva A, Riedl JC, Schuster AK, et al. Topical voriconazole as supplemental treatment for Acanthamoeba keratitis. Cornea. 2020;39:986-990.
Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for Acanthamoeba keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD010792.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
