Keratitis Acanthamoeba (Acanthamoeba keratitis; AK) adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi kornea oleh Acanthamoeba, sejenis ameba hidup bebas yang banyak ditemukan di tanah, air tawar, dan air keran. Pertama kali dilaporkan oleh Nagington dkk. pada tahun 1973-74, dan di Jepang, kasus pertama dilaporkan oleh Ishibashi dkk. pada tahun 1988. Awalnya penyakit ini sangat jarang terjadi kecuali yang disebabkan oleh trauma, namun sejak tahun 2000-an, jumlah kasus meningkat seiring dengan meluasnya penggunaan lensa kontak (LK), dan kini telah menjadi masalah penting di seluruh dunia, terutama pada pengguna LK10).
Spesies penyebab utama adalah Acanthamoeba castellanii dan A. polyphaga, dan dalam hal genotipe, tipe T4 mencakup 94.3% dari seluruh kasus4). Acanthamoeba memiliki dua bentuk: trofozoit (trophozoite) dan kista (cyst). Ketika kondisi pertumbuhan memburuk, ia berubah menjadi kista dan menjadi resisten terhadap berbagai pengobatan obat10). Proporsi keratitis Acanthamoeba terhadap seluruh keratitis mikroba adalah sekitar 1.5%, dan insidensinya diperkirakan sekitar 2,3 mata per juta orang. Menurut data Inggris dan Belanda tahun 2015, insidensi tahunan sekitar 0,31-0,48 per 10.000 pengguna LK, dan sekitar setengahnya mengalami gangguan penglihatan1).
Keratitis Acanthamoeba adalah salah satu penyebab utama keratitis berat terkait lensa kontak, dan 85–90% pasien adalah pengguna lensa kontak. Menurut survei infeksi kornea berat pada pengguna lensa kontak di Jepang, keratitis Acanthamoeba menempati urutan kedua setelah ulkus kornea Pseudomonas aeruginosa dalam hal frekuensi. Jika pengobatan tertunda, dapat menyebabkan perforasi kornea atau kebutaan, dan merupakan penyakit yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel pada individu muda dan sehat yang berada dalam usia produktif.
Studi kasus-kontrol oleh Carnt dkk. (2023) menunjukkan bahwa penggunaan lensa perawatan harian yang dapat digunakan kembali memiliki risiko terjadinya keratitis Acanthamoeba sekitar 3,8 kali lebih tinggi dibandingkan lensa sekali pakai (OR 3,84; IK 95% 1,75–8,43)1). Frekuensi komplikasi inflamasi berat juga tinggi; dalam kohort 194 kasus oleh Carnt dkk. (2018), skleritis ditemukan pada sekitar 20% dan infiltrasi sirkumskriptal stroma pada sekitar 15%, dan hasil buruk seperti visus akhir ≤ 0,1, perforasi, dan transplantasi kornea mencapai 48% dari total2). Penyakit ini merupakan tantangan kesehatan masyarakat sebagai infeksi kornea berat pada pengguna lensa kontak.
QDapatkah penyakit ini terjadi tanpa menggunakan lensa kontak?
A
Sebagian besar kasus adalah pengguna lensa kontak, tetapi penyakit ini juga dapat terjadi pada non-pengguna setelah trauma atau paparan air yang terkontaminasi. Di negara seperti India, kasus terkait trauma lebih sering ditemukan11).
Zhong J, et al. Associated factors, diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis in a referral Center in Southern China. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5625641. License: CC BY.
Empat foto slit-lamp yang menunjukkan infiltrasi stroma keabu-abuan dan kekeruhan kornea. Pada baris atas, tampak infiltrasi annular yang khas pada keratitis Acanthamoeba, cocok untuk menggambarkan temuan klinis utama.
Gejala yang paling khas dari keratitis Acanthamoeba adalah nyeri mata hebat yang tidak sebanding dengan temuan klinis. Karena pasien mengeluh nyeri hebat sejak tahap awal lesi, penyakit ini tidak boleh disingkirkan meskipun temuan kornea saat pemeriksaan tergolong ringan.
Nyeri mata: awalnya hanya berupa sensasi benda asing ringan, namun berangsur-angsur berubah menjadi nyeri hebat. Invasi saraf kornea (keratoneuritis radial) diduga menjadi penyebab nyeri.
Hiperemia: disertai hiperemia siliar yang kuat, terlihat sejak awal.
Air mata berlebih dan pembengkakan kelopak mata: nyeri hebat menyebabkan produksi air mata yang banyak, sering disertai pembengkakan kelopak mata. Keluhan sekret mata jarang terjadi.
Fotofobia (sensitivitas terhadap cahaya): meningkat seiring perkembangan peradangan.
Penurunan tajam penglihatan: menjadi nyata ketika lesi meluas ke pusat kornea. Ketika kekeruhan mencapai area pupil, tajam penglihatan sering turun hingga 0,1 atau kurang.
Perjalanan gejala bersifat lambat, dan biasanya memerlukan waktu beberapa minggu hingga 1–2 bulan dari awal hingga fase lanjut. Namun, nyeri sudah tampak sejak fase awal yang relatif dini, dan pasien sering kali datang berulang kali karena tidak mampu menahan nyeri. Dalam laporan Carnt dkk. (2018), median durasi gejala pada kasus prognosis buruk melebihi 37 hari, sehingga keratitis pada pengguna lensa kontak dengan nyeri berkepanjangan harus selalu menimbulkan kecurigaan terhadap penyakit ini2).
Temuan klinis (tanda yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)
Keratitis Akantamoeba berkembang perlahan dan menunjukkan temuan klinis yang khas sesuai stadium. Berdasarkan karakteristik temuan kornea, penyakit ini diklasifikasikan menjadi tiga stadium: awal, transisi, dan lanjut. Pedoman Praktik Klinis untuk Keratitis Infeksius edisi ke-3 juga secara eksplisit menyebutkan temuan paling khas pada stadium awal dan lanjut10).
Stadium awal
Neuritis kornea radial: infiltrat linear di sepanjang saraf yang memanjang dari limbus menuju pusat kornea. Temuan ini sangat spesifik untuk keratitis Akantamoeba.
Infiltrat epitelial dan subepitelial: kekeruhan berbentuk titik, bercak, dan linear yang mengelompok.
Pseudodendrit: Lesi linier tidak teratur dengan tepi bergerigi yang terlihat dengan pewarnaan fluoresein. Penting untuk membedakannya dari dendrit herpes (dengan terminal bulb).
Hiperemia siliar dan edema limbal: Dapat ditemukan bahkan ketika lesi kornea ringan.
Fase lanjut
Infiltrat cincin: Opasitas stroma oval horizontal yang berpusat di kornea tengah. Dapat disertai defek epitel dan menjadi ulkus cincin.
Infiltrat diskiformis: Edema dan opasitas oval horizontal besar di tengah kornea.
Presipitat keratik seperti lemak dan hipopion: Peradangan menyebar ke dalam mata dan menghasilkan endapan seperti lemak di permukaan belakang kornea.
Perforasi kornea dan skleritis: Ditemukan pada kasus terberat dan dapat disertai glaukoma sekunder.
Pada fase transisi antara fase awal dan fase lanjut, dimulai perluasan dari subepitel ke stroma superfisial, dan opasitas linier dan bercak mulai bergabung membentuk cincin tidak teratur. Selama perjalanan penyakit, reaksi inflamasi secara konsisten berat dan lesi berkembang perlahan. Periode dari fase awal hingga fase lanjut biasanya sekitar 1-2 bulan, dan kemampuan untuk menegakkan diagnosis akurat serta memulai pengobatan selama periode ini sangat memengaruhi prognosis.
Selain klasifikasi 3 tahap ini, juga digunakan klasifikasi 3 stadium: «Stadium 1: hanya epiteliopati», «Stadium 2: defek epitel, infiltrasi perineural, dan infiltrasi stroma», «Stadium 3: dengan infiltrat anular stroma». Carnt dkk. (2018) menunjukkan bahwa infiltrat anular Stadium 3 berhubungan secara independen dengan prognosis buruk sebagai bagian dari definisi komplikasi inflamasi berat (SIC)2). Semua klasifikasi sepakat bahwa diagnosis dini sebelum munculnya infiltrat anular stroma adalah kunci untuk memperbaiki prognosis.
Akantamoeba adalah amuba hidup bebas yang terdapat di mana-mana seperti tanah, air tawar, air keran, kolam renang, dan air pancuran. Memiliki dua bentuk: trofozoit (bentuk aktif) dan kista (bentuk dorman dengan dinding ganda). Kista sangat resisten terhadap pembekuan, panas, radiasi, dan berbagai obat.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi terkait penggunaan lensa kontak adalah sebagai berikut1).
Penggunaan lensa lunak yang dapat dipakai ulang: OR 3.84 (95% CI 1,75–8,43) dibandingkan lensa sekali pakai
Penggunaan lensa keras (termasuk RGP): OR 4.56 (95% CI 1,03–20,19)
Penggunaan ulang lensa (memakai lensa sekali pakai berulang kali): OR 5.41 (95% CI 1,55–18,89)
Mandi saat memakai lensa: OR 3.29 (95% CI 1,17–9,23)
Pemakaian semalaman (sepanjang malam): OR 3.93 (95% CI 1,15–13,46)
Rendahnya frekuensi kunjungan rutin: OR 10.12 (95% CI 5,01–20,46)
Mencuci lensa dan tempat lensa dengan air keran: faktor risiko paling umum pada keratitis Acanthamoeba terkait lensa orthokeratology3)
Carnt dkk. memperkirakan bahwa 30–62% kasus keratitis Acanthamoeba dapat dicegah hanya dengan beralih dari lensa lunak reusable ke lensa sekali pakai1).
Larutan serbaguna (multi-purpose solution; MPS) adalah produk perawatan lensa kontak yang paling banyak digunakan, tetapi uji disinfeksi terhadap Acanthamoeba tidak diwajibkan dalam proses persetujuan produk, dan efektivitas disinfeksinya sangat rendah meskipun terdapat sedikit perbedaan antar produk. Karena Acanthamoeba membutuhkan bakteri sebagai makanan untuk berkembang biak, pencegahan kontaminasi bakteri melalui gosokan yang menyeluruh merupakan kunci pencegahan infeksi. Disinfeksi dengan perebusan dapat membunuh Acanthamoeba, tetapi tidak dilakukan pada lensa kontak lunak pengganti rutin atau lensa sekali pakai saat ini.
Air keran merupakan salah satu sumber utama Acanthamoeba, dan membersihkan lensa atau tempat lensa dengan air keran secara konsisten disebut sebagai risiko terbesar pada kasus keratitis Acanthamoeba terkait lensa kontak di seluruh dunia. Penggunaan lensa saat terpapar air — seperti mandi, pemandian air panas, kolam renang, laut, atau sungai — juga meningkatkan risiko infeksi melalui mekanisme yang sama. Studi kasus-kontrol di Australia dan Inggris secara konsisten menunjukkan peningkatan OR (odds ratio) yang terkait dengan tindakan «mandi sambil memakai lensa kontak», yang menekankan pentingnya panduan hidup dasar ini bagi pengguna lensa kontak1).
Mekanisme terjadinya keratitis Acanthamoeba pada bukan pengguna lensa kontak terutama terkait dengan trauma. Kasus telah dilaporkan di India dan negara tropis serta berkembang lainnya setelah cedera epitel kornea yang disebabkan oleh benda asing yang terkontaminasi dari lingkungan alam, seperti serpihan tanaman, pasir, lumpur, atau sisa pekerjaan pertanian. Di Jepang juga terdapat laporan sporadis keratitis Acanthamoeba setelah trauma atau benda asing di mata, namun saat ini sebagian besar kasus terkait dengan penggunaan lensa kontak.
QApakah lensa sekali pakai (harian) aman?
A
Lensa sekali pakai (harian) memiliki risiko lebih rendah dibandingkan lensa yang dapat digunakan ulang. Namun, risikonya meningkat jika digunakan saat mandi atau digunakan ulang1). Kepatuhan terhadap cara penggunaan yang benar sangat penting.
Diagnosis keratitis Acanthamoeba sulit dan sering tertunda. Menurut registri Jerman, 47,6% kasus keratitis Acanthamoeba salah didiagnosis sebagai keratitis herpes4). Diagnosis akurat memerlukan kombinasi interpretasi temuan klinis yang tepat dan pemeriksaan mikrobiologis.
Pada kasus keratitis yang resisten terhadap pengobatan pada pengguna lensa kontak, penyakit ini harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Anamnesis harus memastikan hal-hal berikut.
Riwayat dan jenis lensa kontak: lensa lunak reusable, orthokeratology, RGP, durasi pemakaian, lama pemakaian
Metode perawatan lensa: produk perawatan yang digunakan, ada tidaknya penggosokan, frekuensi penggantian wadah
Riwayat paparan air keran atau air: membilas lensa dengan air keran, mandi atau berendam di pemandian air panas, berenang di kolam renang, laut, atau sungai saat memakai lensa
Perkembangan gejala: waktu onset, ketidaksesuaian antara tingkat nyeri dan temuan klinis, riwayat penggunaan tetes steroid
Diagnosis berdasarkan temuan slit-lamp sangat penting. Langkah pertama adalah memahami temuan karakteristik sesuai stadium penyakit (lihat bagian «Temuan klinis») dan mencurigainya secara klinis dengan mempertimbangkan riwayat penggunaan lensa kontak dan paparan air.
Temuan pewarnaan fluorescein berguna untuk diagnosis banding. Lesi dendritik herpes membentuk terminal bulb (pembulatan di ujung), sedangkan lesi pseudodendritik keratitis Acanthamoeba tidak memiliki ini, tidak menonjol, dan terlihat sebagai kumpulan garis tidak beraturan.
Pada pemeriksaan dengan slit-lamp, temuan berubah seiring perkembangan penyakit, sehingga penting untuk melakukan observasi berulang dan terperinci tidak hanya pada kunjungan pertama tetapi juga setiap beberapa hari atau mingguan. Kombinasi pewarnaan fluorescein, observasi dengan cahaya terang, dan tes sensasi kornea pada tahap awal meningkatkan akurasi diagnostik. Sensasi kornea menurun seiring perkembangan neuritis radial kornea, tetapi secara klinis dibedakan dari keratitis herpes oleh nyeri hebat yang menyertai lesi.
Karakteristik metode diagnosis utama adalah sebagai berikut.
Metode pemeriksaan
Sensitivitas
Spesifisitas
Kultur (agar non-nutrien dengan Escherichia coli)
33–50%
100% (standar emas)
Mikroskop Konfokal (IVCM)
Sekitar 90%
91,1–100%
PCR (gen 18S rRNA)
71–84%
100%
Kultur: Spesimen kerokan kornea diinokulasikan pada agar non-nutrien yang dilapisi E. coli. Karena tidak tumbuh pada media bakteri biasa, persiapan media khusus sangat penting. Kultur merupakan baku emas untuk diagnosis definitif, namun sensitivitasnya rendah, yaitu 33–50%3).
Pemeriksaan apus mikroskopis: Pemeriksaan yang sangat bermanfaat. Pewarnaan Fungiflora Y® dapat mewarnai dinding kista secara fluoresen. Diff-Quik™ (pewarnaan cepat) dan pewarnaan Gram juga digunakan. Identifikasi kista berdinding ganda menjadi kunci diagnosis.
Mikroskop Konfokal (IVCM): Pemeriksaan non-invasif dan cepat yang memungkinkan pengamatan langsung kista berdinding ganda dengan reflektivitas tinggi. Sensitivitasnya sekitar 90%, lebih tinggi daripada kultur3). Memerlukan peralatan khusus dan pemeriksa yang terlatih.
PCR: Menargetkan gen 18S rRNA Acanthamoeba. Karena Acanthamoeba biasanya tidak terdapat pada permukaan mata, hasil positif sangat mungkin menunjukkan penyebab penyakit.
Biopsi kornea: Dipertimbangkan apabila kultur dan PCR negatif, dan lesi terutama berada di stroma dengan epitelisasi.
Karena media kultur khusus dan pewarnaan untuk mikroskop biasanya tidak tersedia di klinik umum, disarankan untuk segera merujuk pasien ke fasilitas spesialis ketika penyakit ini dicurigai.
Keratitis herpes simple: Membedakan dari lesi pseudodendritik awal sangat penting. Ulkus dendritik herpes membentuk terminal bulb (umbi terminal) yang membulat di ujungnya dan terlihat sebagai lesi meninggi dengan batas yang jelas. Lesi pseudodendritik pada keratitis Acanthamoeba tidak meninggi dan tampak sebagai kumpulan garis tidak teratur. Pada tahap lanjut, keratitis diskiformis juga berbeda: pada herpes berbentuk lingkaran sempurna dengan batas tegas, sedangkan pada keratitis Acanthamoeba berbentuk oval memanjang dengan batas tidak tegas.
Keratitis jamur: Pada tahap lanjut lesi stroma, diagnosis banding sulit, tetapi infeksi jamur ditandai dengan tepi seperti bulu (feathery edges) akibat hifa dan lesi satelit, dengan pembentukan abses yang kuat. Pada keratitis Acanthamoeba, tepi terlihat sebagai kumpulan kekeruhan bercak yang “kabur”.
Keratitis bakteri: Biasanya berkembang pesat, memburuk dalam 48 jam, berbeda dengan progresi lambat keratitis Acanthamoeba. Pada pengguna lensa kontak (LK), pertimbangkan kemungkinan infeksi campuran dengan keratitis bakteri seperti Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, dll.
Keratitis herpes zoster: Dibedakan berdasarkan ada tidaknya ruam kulit di area cabang pertama saraf trigeminal dan riwayat medis pasien.
Infeksi campuran oleh beberapa patogen tidak jarang terjadi, terutama pada pengguna lensa kontak (LK), di mana telah dilaporkan infeksi simultan oleh bakteri seperti Pseudomonas aeruginosa dan Acanthamoeba. Penting untuk mengidentifikasi mikroorganisme penyebab melalui pemeriksaan apusan, kultur, dan PCR secara komprehensif. Pada kasus dengan gambaran klinis mirip herpes tetapi tidak merespons obat antivirus, atau kasus yang diterapi sebagai infeksi bakteri tetapi tidak membaik, perlu dilakukan evaluasi ulang segera yang mencakup Acanthamoeba.
QMengapa diagnosis sering terlambat?
A
Temuan klinis awal mirip dengan keratitis herpes, dan lesi pseudodendritik mudah disalahartikan sebagai ulkus dendritik. Faktanya, dilaporkan bahwa sekitar setengah dari kasus keratitis Acanthamoeba awalnya salah didiagnosis sebagai herpes4). Pada pengguna LK dengan keratitis resisten pengobatan, keratitis Acanthamoeba harus dicurigai secara aktif, dan kultur serta mikroskopi konfokal harus dilakukan sejak dini.
Pengobatan keratitis Acanthamoeba sulit dan memerlukan waktu yang lama. Tidak ada obat yang ditanggung asuransi kesehatan untuk Acanthamoeba, sehingga perlu menggunakan tetes mata yang dibuat secara individu (sediaan racikan). Dalam Pedoman Praktik Klinis Keratitis Infeksius Jepang edisi ketiga, terhadap CQ-7 “Apakah tetes mata racikan direkomendasikan untuk pengobatan keratitis Acanthamoeba?”, diberikan rekomendasi **“Tetes mata racikan sangat direkomendasikan (tingkat bukti B)”10).
Pengobatan standar di Jepang: terapi kombinasi tiga
Di Jepang, terapi standar adalah terapi rangkap tiga yang menggabungkan kuretase lesi, pemberian topikal obat anti-Acanthamoeba, dan pemberian sistemik antijamur10). Diagnosis dini dan inisiasi pengobatan dini adalah kunci keberhasilan.
Penilaian efek terapi: pemeriksaan berkelanjutan terhadap bahan kuretase memungkinkan evaluasi perkembangan.
Epitel kornea yang diparasiti oleh Acanthamoeba memiliki adhesi yang lemah terhadap membran basal, dan bahkan epitel yang tampak sehat akan terlepas dengan penggosokan ringan. Prinsipnya adalah mengangkat semua epitel tersebut10). Frekuensi kuretase adalah sekitar 1-2 kali per minggu tergantung pada stadium dan temuan.
Obat lini pertama adalah antiseptik biguanida, yang disiapkan secara mandiri menggunakan salah satu dari berikut ini. Keuntungan besarnya adalah efektif tidak hanya terhadap trofozoit tetapi juga terhadap kista, namun penetrasi jaringannya buruk sehingga memerlukan pemberian tetes mata yang sering.
Tetes mata klorheksidin glukonat (CHG) 0,02–0,05%: di antara antiseptik topikal, gunakan produk yang memiliki indikasi «mencuci dan mendisinfeksi kantung konjungtiva». Produk yang mengandung etanol sama sekali tidak boleh digunakan10).
Tetes mata PHMB (polyhexamethylene biguanide) 0,02%: bahan baku kemurnian tinggi sulit diperoleh, dan di beberapa fasilitas persiapan secara mandiri sulit dilakukan10).
Dalam sebuah RCT yang dilakukan di Inggris (51 mata), tidak terdapat perbedaan bermakna dalam perbaikan klinis dalam 2 minggu antara kelompok PHMB 0,02% tunggal (18/23 mata=78%) dan kelompok CHG 0,02% tunggal (24/28 mata=85,7%), dan keduanya dilaporkan memiliki efektivitas yang setara9)10). Tinjauan Cochrane juga mengemukakan bahwa terapi tunggal maupun kombinasi kedua obat merupakan bukti terbaik yang tersedia saat ini13).
Obat tambahan berikut dapat digunakan secara bersamaan.
Propamidin isetionat (Brolene®): diimpor dari luar negeri untuk penggunaan pribadi.
Tetes mata antijamur: pimarisin 5%, flukonazol 0,2%, mikonazol, vorikonazol 1%. Efektif terhadap bentuk trofozoit tetapi tidak terhadap kista, sehingga digunakan sebagai tambahan untuk biguanida10).
Tetes mata vorikonazol 1%: sebuah uji coba acak terkontrol skala kecil di India (18 mata) membandingkan vorikonazol 1% sebagai monoterapi dengan terapi kombinasi PHMB 0,02% + CHG 0,02%, dan tidak menemukan perbedaan signifikan dalam ukuran ulkus kornea, perbaikan penglihatan, maupun lama penyembuhan11). Studi observasional oleh Musayeva dkk. (Jerman, 26 kasus) melaporkan bahwa penambahan vorikonazol 1% ke PHMB + CHG berhasil menghentikan infeksi pada semua kasus dan bermanfaat sebagai terapi tambahan12).
Berikut adalah contoh resep yang representatif.
Hexac water W (CHG 0,02%): tetes setiap 1 jam (tidak ditanggung asuransi)
Tetes mata atropin 1%: 1-3 kali sehari (anti-inflamasi, paralisis akomodasi)
Tetes mata cravit 1,5%: 3 kali sehari (pencegahan infeksi campuran bakteri)
Pada fase awal terapi intensif, tetes mata diberikan setiap jam (termasuk malam hari), kemudian dikurangi secara bertahap sesuai respons klinis. Biasanya, setelah sekitar satu minggu frekuensi dikurangi dari setiap jam menjadi setiap 2 jam, lalu secara bertahap menjadi setiap 3 jam dan setiap 4 jam dalam rentang waktu satu bulan. Masa pengobatan biasanya berlangsung dari beberapa bulan hingga lebih dari setengah tahun; pengurangan dosis yang mendadak harus dihindari karena dapat menyebabkan kekambuhan.
Dalam tinjauan sistematis terhadap CQ-7 «Apakah tetes mata sediaan mandiri dapat direkomendasikan untuk pengobatan keratitis Akantamuba?» dari Pedoman Praktik Klinis untuk Keratitis Infeksius edisi ke-3, berdasarkan fakta bahwa tidak ada terapi obat yang ditanggung asuransi, manfaat dinilai melebihi kerugian, dan disimpulkan sebagai «rekomendasi kuat» (tingkat bukti B)10). Tetes mata CHG relatif murah, namun perlu diperhatikan bahwa fasilitas medis yang mampu melakukan penyiapan mandiri masih terbatas.
Obat lain yang digunakan bersamaan dan hal yang perlu diperhatikan
Saat menjalankan terapi rangkap tiga, penanganan infeksi dan peradangan yang menyertai juga diperlukan. Untuk pencegahan infeksi bakteri campuran, digunakan tetes mata golongan kuinolon baru (levofloksasin 1,5%, dll.), dan untuk iridosiklitis, digunakan tetes mata midriatik (atropin 1%). Steroid pada prinsipnya tidak digunakan, tetapi hanya bila tanda peradangan kuat menetap meskipun terapi anti-Acanthamoeba telah cukup efektif, tetes mata steroid dosis rendah jangka pendek dapat digunakan secara terbatas atas pertimbangan dokter spesialis. Namun, indikasinya terbatas dan merupakan kontraindikasi pada kunjungan pertama atau tahap awal pengobatan.
Larutan tetes mata sediaan mandiri sering kali disiapkan di bagian farmasi masing-masing fasilitas, dan protokol konsentrasi serta masa penyimpanan berbeda antar fasilitas. Umumnya, CHG 0,02% memiliki masa simpan sekitar 4 minggu, dan PHMB 0,02% sekitar 2 minggu. Pasien harus dijelaskan untuk menyimpan di tempat sejuk, dikocok sebelum digunakan, dan mematuhi batas waktu penggunaan secara ketat.
Terapi antijamur sistemik (seperti itrakonazol oral) kadang digunakan secara bersamaan. Pedoman Jepang menyatakan bahwa «efektivitas pemberian sistemik belum terbukti secara jelas», sehingga efeknya terbatas pada peran tambahan10).
Untuk menilai efektivitas pengobatan, digunakan secara komprehensif: pemeriksaan mikroskopis berkala, kultur, dan PCR dari kerokan lesi; penyusutan area infiltrasi yang diamati dengan slit lamp; dan pengurangan gejala subjektif (terutama nyeri). Di beberapa fasilitas, IVCM berkala memungkinkan penilaian non-invasif terhadap sisa kista di kornea. Dengan pengobatan yang efektif, pada kasus awal dapat diharapkan penyembuhan jernih dengan jaringan parut minimal. Sebaliknya, bahkan pada kasus yang sudah cukup lanjut, pengobatan yang berkepanjangan dapat mengurangi kekeruhan, dan perubahan bentuk kornea ternyata sangat kecil — ini adalah karakteristik keratitis Acanthamoeba. Oleh karena itu, jika dinilai pengobatan menunjukkan efek meskipun lambat, tidak perlu terburu-buru melakukan transplantasi kornea.
Di sisi lain, jika pengobatan sama sekali tidak menunjukkan respons, transplantasi kornea terapeutik harus dilakukan sebelum Acanthamoeba menyebar ke jaringan sekitarnya; jika tidak, dalam kasus terburuk, enukleasi bola mata mungkin tidak terhindarkan. Indikator perkembangan penting setelah memulai pengobatan meliputi: ① perbaikan nyeri, ② penyusutan area infiltrasi, ③ progresi epitelisasi kornea, dan ④ resolusi komplikasi inflamasi (hipopion, skleritis, ring infiltrate). Jika temuan ini tidak menunjukkan perbaikan setelah 3–4 minggu, perlu dipertimbangkan perubahan obat atau intervensi bedah.
Pada kasus yang resisten terhadap terapi obat atau yang mengalami perforasi kornea, perlu dipertimbangkan tindakan bedah10).
Keratektomi superfisial: dilakukan pada kasus dengan respons buruk terhadap terapi obat, ketika kuretase lesi memberikan efek yang tidak pasti, dengan tujuan mengangkat lesi beserta patogennya.
Cangkok kornea terapeutik (keratoplasti penetrans; PKP): dilakukan pada kasus yang refrakter terhadap terapi obat atau kasus perforasi kornea. Indikasi, teknik, dan tata laksana pascaoperasi bervariasi antar fasilitas dan belum terdapat konsensus. Jika memungkinkan, sebaiknya dilakukan setelah inflamasi mereda; jika infeksi aktif masih ada, terapi anti-amoeba perlu dilanjutkan pascaoperasi. Risiko rekurensi setelah cangkok kornea tinggi, dan kegagalan cangkok juga telah dilaporkan8).
Carnt dkk. (2018) melaporkan dalam studi retrospektif pada 194 kasus bahwa penggunaan steroid sebelum memulai terapi anti-amoeba meningkatkan risiko prognosis buruk sekitar 4 kali lipat2). 25% kasus dengan prognosis buruk memerlukan lebih dari 55 kunjungan rawat jalan dan lebih dari 58 bulan masa pemantauan. Selain itu, usia di atas 34 tahun, durasi gejala lebih dari 37 hari, serta adanya skleritis dan infiltrasi annulus stroma merupakan faktor prognosis buruk yang independen2).
QBolehkah menggunakan tetes mata steroid?
A
Pedoman Praktik Klinis Jepang untuk Keratitis Infeksi edisi ketiga tidak merekomendasikan tetes mata steroid untuk keratitis Acanthamoeba10). Penggunaan steroid sebelum pengobatan merupakan faktor prognostik buruk2). Namun, pada beberapa kasus dengan peradangan berat yang menetap, dapat digunakan secara terbatas atas pertimbangan spesialis setelah terapi anti-Acanthamoeba yang memadai.
6. Patofisiologi dan mekanisme penyakit secara rinci
Siklus hidup Acanthamoeba terdiri dari dua tahap: trofozoit dan kista. Trofozoit (panjang 20–40 μm) memiliki pseudopodia, bersifat motil, memakan bakteri dan ragi, serta bereproduksi dengan pembelahan biner. Trofozoit melekat pada glikoprotein termanosilasi di permukaan epitel kornea untuk memulai invasi. Kista (diameter 10–20 μm) memiliki dinding kista ganda (dalam dan luar) dan terbentuk dalam kondisi buruk. Kista bersifat tahan terhadap kekeringan, panas, dan bahan kimia, serta menunjukkan resistensi yang kuat terhadap pembekuan, pemanasan, iradiasi, dan banyak obat. Resistensi kista ini merupakan faktor utama yang menyulitkan pengobatan keratitis Acanthamoeba.
Mikrotrauma pada epitel kornea akibat penggunaan lensa kontak memfasilitasi adhesi dan invasi ameba. Produk perawatan lensa kontak (larutan multiguna; MPS) saat ini tidak diwajibkan menjalani pengujian terhadap Acanthamoeba, dan efek desinfektannya sangat rendah. Namun, karena ameba membutuhkan bakteri sebagai makanan untuk berkembang biak, membersihkan dengan gosokan secara menyeluruh untuk mencegah kontaminasi bakteri umum merupakan langkah pencegahan yang realistis.
Proses perkembangan infeksi adalah sebagai berikut.
Adhesi pada epitel: Ameba melekat pada area kerusakan epitel kornea yang terjadi selama penggunaan lensa kontak.
Proliferasi dan migrasi intraepitel: Trofozoit bergerak di dalam epitel membentuk fokus infeksi. Infeksi dimulai dari lapisan superfisial sentral kornea dan meluas secara bertahap ke perifer.
Invasi saraf: Menginfiltrasi sepanjang saraf kornea, menyebabkan neuritis kornea radial. Keterlibatan sitokin (seperti interleukin-1) dan nosiseptor telah disarankan4).
Penetrasi stroma: Perkembangan infeksi sangat lambat, dan perluasan ke lapisan dalam kornea membutuhkan waktu. Sementara itu, reaksi inflamasi secara konsisten berat sepanjang perjalanan penyakit.
Sebuah penelitian oleh Kurbanyan dan rekan-rekannya menggunakan mikroskopi konfokal melaporkan penurunan signifikan dalam kepadatan, panjang, dan percabangan saraf kornea pada keratitis Akantamoeba aktif4). Perubahan saraf ini mungkin berkontribusi pada keratitis Akantamoeba yang tidak nyeri.
Mengenai lensa ortokeratologi (OK), risiko terkena keratitis Akantamoeba lebih tinggi dibandingkan dengan lensa RGP biasa. Desain geometri terbalik khas lensa OK diduga menyebabkan penipisan epitel kornea dan kerusakan sel permukaan, serta hipoksia kornea akibat pemakaian malam hari dan penumpukan air mata di bawah kurva terbalik diyakini memfasilitasi kolonisasi patogen3). Selain itu, sebagian besar pengguna lensa OK adalah anak-anak dan remaja, dan sering terjadi pencucian atau pembilasan lensa dengan air keran, yang juga berkontribusi pada peningkatan risiko.
Telah disebutkan sebelumnya bahwa kista resisten terhadap berbagai obat, tetapi resistensi ini sebagian besar disebabkan oleh struktur dinding kista ganda (lapisan dalam dan luar). Dari dinding kista, dinding luar (ektokista) sebagian besar terdiri dari protein amorf, sedangkan dinding dalam (endokista) mengandung banyak polisakarida mirip selulosa, yang menghambat penetrasi obat baik hidrofilik maupun hidrofobik. Karena resistensi struktural ini, obat antijamur dan antibiotik aminoglikosida hampir tidak efektif terhadap kista, dan desinfektan biguanida (CHG, PHMB) yang juga efektif terhadap kista menjadi andalan pengobatan. Di sisi lain, desinfektan biguanida juga memiliki penetrasi jaringan yang buruk, sehingga pengangkatan sawar epitel melalui kuretase lesi menjadi sangat penting. Inilah latar belakang teoretis mengapa kuretase lesi dianggap sangat penting dalam terapi kombinasi tiga obat di Jepang.
Respons imun inang berperan besar dalam gambaran klinis keratitis akantamuba. Infiltrat stroma anular diduga merupakan infiltrasi neutrofil dan sel T yang dimediasi oleh reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen Akantamuba, dan skleritis diperkirakan terjadi akibat penyebaran antigen amuba atau klon sel T ke sklera melalui mekanisme yang mirip dengan inflamasi simpatik2). Carnt dkk. (2018) menunjukkan bahwa komplikasi inflamasi berat ini berhubungan secara independen dengan usia di atas 34 tahun, penggunaan steroid sebelum pengobatan, dan riwayat pengobatan herpes sebelumnya, menunjukkan bahwa perbedaan individu dalam respons imun merupakan salah satu faktor yang memengaruhi prognosis2).
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Penelitian mengenai monoterapi menggunakan PHMB 0.08% dengan konsentrasi 4 kali lipat dibandingkan PHMB 0.02% konvensional sedang berlangsung.
Di Zazzo dkk. (2024) untuk pertama kalinya di dunia menggunakan monoterapi PHMB 0.08% pada 2 kasus yang tidak responsif terhadap terapi standar PHMB 0.02% + propamidin 0.1% selama 4–6 minggu5). Protokolnya meliputi pemberian tetes setiap jam (hanya siang hari, 16 tetes/hari) selama 5 hari pertama, diikuti pengurangan dosis secara bertahap. Pada kedua kasus, infeksi mereda dalam 15–30 hari dan tidak terlihat kekambuhan selama lebih dari 7 bulan.
Uji coba ODAK (Dart dkk. 2024) melaporkan bahwa monoterapi PHMB 0.08% dan terapi kombinasi PHMB 0.02% + propamidin 0.1% sama-sama menunjukkan tingkat kesembuhan sekitar 86%5).
PACK-CXL (Cross-linking kolagen kornea teraktivasi cahaya kromofor)
Merupakan teknik yang menerapkan cross-linking menggunakan riboflavin dan sinar ultraviolet A (UVA) untuk mengobati keratitis infeksius.
Watson dkk. (2022) melaporkan satu kasus keratitis Acanthamoeba refrakter terhadap terapi obat maksimal (termasuk miltefosin, vorikonazol, PHMB, dan klorheksidin) yang menjalani PACK-CXL, dengan nyeri hilang sempurna dalam 4 minggu dan infiltrasi mengecil selama 10 minggu6).
Namun, percobaan in vitro dan in vivo belum mengonfirmasi efek pembunuhan riboflavin/iradiasi UVA terhadap ameba dan kista6). Mekanisme tidak langsung yang diduga meliputi perlindungan jaringan melalui stabilisasi kolagen, penghambatan proliferasi ameba, pengurangan jumlah ameba melalui debridemen epitel, dan efek analgesik akibat penurunan densitas saraf kornea.
Obat yang diklasifikasikan sebagai alkilfosfokolin dengan aktivitas terhadap baik trofozoit maupun kista. Pada tahun 2016 mendapat penetapan obat yatim piatu (orphan drug) dari FDA AS untuk pengobatan keratitis Acanthamoeba. Digunakan sebagai terapi tambahan pada kasus refrakter yang tidak responsif terhadap terapi standar selama 4–6 minggu6)7).
Dalam seri 4 kasus Smith dkk. (2022), terapi multidrug termasuk miltefosin dikombinasikan dengan transplantasi kornea, dan pada akhirnya semua kasus mencapai kontrol penyakit7). Namun, beberapa kasus memerlukan penghentian dini karena masalah tolerabilitas (gejala gastrointestinal).
Efek samping utama miltefosin adalah gejala gastrointestinal (mual, muntah), teratogenisitas, dan nefrotoksisitas; jarang dilaporkan sindrom Stevens-Johnson dan trombositopenia berat7). Pemantauan fungsi hati secara berkala diperlukan selama pemberian obat. Obat ini belum disetujui di Jepang dan penggunaannya terbatas pada impor pribadi atau penelitian klinis. Ini adalah salah satu pilihan terapi yang perkembangan masa depannya patut diperhatikan.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis risk factors for daily wear contact lens users: a case-control study. Ophthalmology. 2023;130:48-55.
Carnt N, Robaei D, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis in 194 patients: risk factors for bad outcomes and severe inflammatory complications. Br J Ophthalmol. 2018;102:1431-1435.
Wu J, Xie H. Orthokeratology lens-related Acanthamoeba keratitis—case report and analytical review. J Int Med Res. 2021;49(3):1-19.
Wróbel-Dudzińska D, Ziaja-Sołtys M, Rymgayłło-Jankowska B, et al. Complicated diagnosis and treatment of rare painless Acanthamoeba keratitis. J Clin Med. 2025;14:4763.
Di Zazzo A, De Gregorio C, Coassin M. Novel effective medical therapy for Acanthamoeba keratitis. Eye Contact Lens. 2024;50:279-281.
Watson SH, Shekhawat NS, Daoud YJ. Treatment of recalcitrant Acanthamoeba keratitis with photoactivated chromophore for infectious keratitis corneal collagen cross-linking (PACK-CXL). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101330.
Smith C, Ashraf N, Haghnegahdar M, et al. Acanthamoeba keratitis: a single-institution series of four cases with literature review. Cureus. 2022;14(1):e21112.
Lin H, Khaliddin N. Different outcomes of Acanthamoeba keratitis: a case series. Cureus. 2023;15(11):e48129.
Lim N, Goh D, Bunce C, et al. Comparison of polyhexamethylene biguanide and chlorhexidine as monotherapy agents in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol. 2008;145:130-135.
Bagga B, Sharma S, Gour RPS, et al. A randomized masked pilot clinical trial to compare the efficacy of topical 1% voriconazole ophthalmic solution as monotherapy with combination therapy of topical 0.02% polyhexamethylene biguanide and 0.02% chlorhexidine in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Eye (Lond). 2021;35:1326-1333.
Musayeva A, Riedl JC, Schuster AK, et al. Topical voriconazole as supplemental treatment for Acanthamoeba keratitis. Cornea. 2020;39:986-990.
Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for Acanthamoeba keratitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD010792.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
