अकांथअमीबा केराटाइटिस (Acanthamoeba keratitis; AK) एक ऐसी बीमारी है जो मिट्टी, मीठे पानी और नल के पानी में व्यापक रूप से पाए जाने वाले मुक्त-जीवित अमीबा, अकांथअमीबा के कॉर्निया में संक्रमण के कारण होती है। इसकी पहली रिपोर्ट 1973–74 में Nagington और अन्य द्वारा की गई थी, और जापान में पहला मामला 1988 में Ishibashi और अन्य द्वारा रिपोर्ट किया गया था। शुरुआत में आघात के कारण होने वाले मामलों को छोड़कर यह अत्यंत दुर्लभ बीमारी थी, लेकिन 2000 के दशक के बाद से कॉन्टैक्ट लेंस (CL) पहनने के प्रसार के साथ मामलों की संख्या बढ़ गई है, और अब यह दुनिया भर में एक महत्वपूर्ण समस्या बन गई है, विशेष रूप से कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में10)।
मुख्य कारण दो प्रजातियाँ हैं: Acanthamoeba castellanii और A. polyphaga, और जीनोटाइप T4 सभी मामलों का 94.3% हिस्सा है4)। अकांथअमीबा के दो रूप होते हैं: ट्रोफोज़ोइट (trophozoite) और सिस्ट (cyst)। जब वृद्धि की स्थितियाँ खराब हो जाती हैं, तो यह सिस्ट बनाकर विभिन्न दवा उपचारों के प्रति प्रतिरोधी हो जाता है10)। सूक्ष्मजीवी केराटाइटिस के कुल मामलों में अकांथअमीबा केराटाइटिस का अनुपात लगभग 1.5% है, और घटना दर लगभग 2.3 आँखें प्रति दस लाख जनसंख्या अनुमानित है। यूके और नीदरलैंड के 2015 के आंकड़ों के अनुसार, वार्षिक घटना दर लगभग 0.31–0.48 प्रति 10,000 कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में बताई गई है, और इनमें से लगभग आधे मामलों में दृष्टि हानि होती है1)।
अकांथअमीबा केराटाइटिस गंभीर कॉन्टैक्ट लेंस संबंधी केराटाइटिस के प्रमुख कारणों में से एक है, जिसमें 85–90% रोगी कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वाले होते हैं। जापान में कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में गंभीर कॉर्नियल संक्रमण के सर्वेक्षण में बताया गया है कि अकांथअमीबा केराटाइटिस स्यूडोमोनास एरुगिनोसा कॉर्नियल अल्सर के बाद दूसरा सबसे आम कारण है। उपचार में देरी होने पर कॉर्नियल वेध या अंधापन हो सकता है, जो युवा और स्वस्थ सामाजिक रूप से सक्रिय आयु वर्ग में अपरिवर्तनीय दृश्य हानि उत्पन्न कर सकने वाली बीमारी है।
Carnt एवं सहकर्मियों (2023) के केस-कंट्रोल अध्ययन में दिखाया गया कि पुन: उपयोग योग्य दैनिक देखभाल लेंस के उपयोग से अकांथअमीबा केराटाइटिस विकसित होने का जोखिम वन-डे लेंस की तुलना में लगभग 3.8 गुना अधिक है (OR 3.84; 95% CI 1.75–8.43)1)। गंभीर सूजन संबंधी जटिलताओं की आवृत्ति भी अधिक है; Carnt एवं सहकर्मियों (2018) के 194 मामलों के समूह में लगभग 20% में स्क्लेराइटिस, लगभग 15% में स्ट्रोमल रिंग घुसपैठ पाई गई, और अंतिम दृष्टि ≤ 0.1, वेध, कॉर्नियल प्रत्यारोपण जैसे खराब परिणाम कुल 48% मामलों में देखे गए2)। कॉन्टैक्ट लेंस उपयोगकर्ताओं में गंभीर कॉर्नियल संक्रमण के रूप में यह एक सार्वजनिक स्वास्थ्य चुनौती है।
Qक्या कॉन्टैक्ट लेंस न पहनने पर भी यह रोग हो सकता है?
A
अधिकांश मामले कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों के होते हैं, लेकिन आघात या दूषित पानी के संपर्क में आने से गैर-कॉन्टैक्ट लेंस उपयोगकर्ताओं में भी यह रोग विकसित हो सकता है। भारत और अन्य देशों में आघात से संबंधित मामले अधिक होते हैं11)।
अकैंथअमीबा केराटाइटिस का स्लिट लैंप फोटोग्राफ। कॉर्निया में वलयाकार स्ट्रोमल घुसपैठ और धुंधलापन दिखाई देता है।
Zhong J, et al. Associated factors, diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis in a referral Center in Southern China. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5625641. License: CC BY.
चार स्लिट लैंप तस्वीरों में कॉर्निया पर धूसर-सफेद स्ट्रोमल घुसपैठ और धुंधलापन दिखता है। विशेष रूप से ऊपरी पंक्ति में, अकैंथअमीबा केराटाइटिस की विशिष्ट वलयाकार घुसपैठ दिखाई देती है, जो मुख्य नैदानिक निष्कर्षों के स्पष्टीकरण के लिए उपयुक्त है।
अकैंथअमीबा केराटाइटिस का सबसे विशिष्ट लक्षण नैदानिक निष्कर्षों के अनुपात में अत्यधिक गंभीर नेत्र दर्द है। घाव बहुत हल्के होने पर भी रोगी गंभीर दर्द की शिकायत करता है, इसलिए जांच के समय कॉर्नियल निष्कर्ष हल्के होने पर भी इस रोग को खारिज नहीं करना चाहिए।
नेत्र दर्द: शुरुआत में हल्की विदेशी वस्तु जैसी अनुभूति होती है, लेकिन धीरे-धीरे गंभीर दर्द में बदल जाती है। कॉर्नियल तंत्रिकाओं पर आक्रमण (रेडियल केराटोन्यूराइटिस) दर्द का कारण माना जाता है।
लालिमा: गंभीर सिलिअरी इंजेक्शन के साथ, शुरुआत से ही दिखाई देती है।
आंसू आना और पलकों की सूजन: गंभीर दर्द के साथ अत्यधिक आंसू आते हैं और अक्सर पलकों में सूजन होती है। आंख से स्राव की शिकायत कम होती है।
प्रकाश का डर (फोटोफोबिया): सूजन बढ़ने के साथ तीव्र होता है।
दृष्टि में कमी: घाव कॉर्निया के केंद्र तक फैलने पर स्पष्ट हो जाती है। पुतली क्षेत्र तक फैले धुंधलापन में दृष्टि 0.1 से भी कम हो सकती है।
लक्षणों का विकास धीमा होता है, प्रारंभ से लेकर पूर्ण विकसित अवस्था तक कई सप्ताह से 1-2 महीने लग सकते हैं। हालांकि, दर्द अपेक्षाकृत जल्दी ही स्पष्ट हो जाता है और रोगी इसे सहन नहीं कर पाते और बार-बार चिकित्सक के पास जाते हैं। Carnt एवं सहकर्मियों (2018) की रिपोर्ट के अनुसार, खराब पूर्वानुमान वाले मामलों में लक्षणों की मध्य अवधि 37 दिनों से अधिक थी, और लंबे समय तक दर्द के साथ कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में केराटाइटिस के मामले में हमेशा इस रोग का संदेह करना चाहिए2)।
नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले लक्षण)
अकैन्थअमीबा केराटाइटिस धीरे-धीरे बढ़ता है और रोग की अवस्था के अनुसार विशिष्ट नैदानिक निष्कर्ष प्रस्तुत करता है। कॉर्नियल निष्कर्षों की विशेषताओं के आधार पर इसे 3 अवस्थाओं: प्रारंभिक, संक्रमणकालीन, और पूर्ण विकसित अवस्था में वर्गीकृत किया गया है। संक्रामक केराटाइटिस प्रबंधन दिशानिर्देश तीसरे संस्करण में भी सबसे विशिष्ट ‘प्रारंभिक’ और ‘पूर्ण विकसित’ अवस्था के निष्कर्ष स्पष्ट रूप से बताए गए हैं10)।
प्रारंभिक अवस्था
रेडियल केरेटोन्यूराइटिस: लिंबस से कॉर्निया के केंद्र की ओर जाने वाली तंत्रिका के साथ रेखीय घुसपैठ। यह अकैन्थअमीबा केराटाइटिस का अत्यधिक विशिष्ट निष्कर्ष है।
उपकला एवं उपउपकला घुसपैठ: बिंदीदार, धब्बेदार, और रेखीय अपारदर्शिताएं एकत्रित होती हैं।
स्यूडोडेंड्रिटिक घाव：फ्लुओरेसिन स्टेनिंग से असमान किनारों वाले अनियमित रैखिक घाव दिखाई देते हैं। हर्पीज के डेंड्रिटिक घावों (टर्मिनल बल्ब सहित) से विभेदन महत्वपूर्ण है।
सिलियरी हाइपरिमिया और लिंबस एडिमा：कॉर्नियल घाव हल्के होने पर भी देखा जा सकता है।
पूर्ण अवस्था
वलयाकार घुसपैठ：कॉर्निया के केंद्र में क्षैतिज अंडाकार स्ट्रोमल अपारदर्शिता। कॉर्नियल एपिथेलियल दोष के साथ हो सकती है और वलयाकार अल्सर में बदल सकती है।
डिस्कॉइड घुसपैठ：कॉर्निया के केंद्र में बड़ी क्षैतिज अंडाकार सूजन और अपारदर्शिता प्रस्तुत करता है।
ग्रीसी KP • हाइपोपियन：अंतःनेत्र में सूजन फैल जाती है, जिससे कॉर्निया की पिछली सतह पर वसा जैसे निक्षेप बन जाते हैं।
कॉर्नियल वेध • स्क्लेराइटिस：सबसे गंभीर मामलों में पाया जाता है, और द्वितीयक मोतियाबिंद (ग्लूकोमा) भी हो सकता है।
प्रारंभिक और पूर्ण अवस्था के बीच संक्रमणकालीन अवस्था में, उपउपकला (सबएपिथेलियल) से स्ट्रोमा की सतही परतों तक प्रसार शुरू होता है, और रैखिक एवं धब्बेदार अपारदर्शिताएं जुड़कर एक अनियमित वलय बनाने लगती हैं। पूरे क्रम में, सूजन प्रतिक्रिया लगातार गंभीर बनी रहती है और घाव धीरे-धीरे बढ़ता है। प्रारंभिक से पूर्ण अवस्था तक पहुंचने में आमतौर पर लगभग 1-2 महीने लगते हैं, और इस अवधि के दौरान सटीक निदान और उपचार की शीघ्र शुरुआत ही रोग का पूर्वानुमान काफी हद तक निर्धारित करती है।
इस 3-चरण वर्गीकरण के अलावा, 3-स्तरीय वर्गीकरण भी उपयोग किया जाता है: ‘Stage 1: केवल एपिथेलियोपैथी’, ‘Stage 2: उपकला दोष, तंत्रिका के चारों ओर घुसपैठ, स्ट्रोमल घुसपैठ शामिल’, ‘Stage 3: स्ट्रोमल वलयाकार घुसपैथ के साथ’। Carnt एवं सहकर्मियों (2018) ने दिखाया कि Stage 3 की रिंग इनफिल्ट्रेट, गंभीर सूजन संबंधी जटिलता (SIC) की परिभाषा के भाग के रूप में, खराब पूर्वानुमान से स्वतंत्र रूप से जुड़ी हुई है2)। दोनों वर्गीकरण इस बात पर सहमत हैं कि स्ट्रोमल वलयाकार घुसपैठ से पहले प्रारंभिक निदान पूर्वानुमान में सुधार की कुंजी है।
अकांतामीबा एक मुक्त-जीवित अमीबा है जो मिट्टी, मीठे पानी, नल के पानी, स्विमिंग पूल, शावर के पानी आदि में हर जगह पाया जाता है। इसके दो रूप हैं: ट्रोफोज़ोइट (सक्रिय रूप) और सिस्ट (दोहरी दीवार वाला निष्क्रिय रूप)। सिस्ट में जमने, गर्मी, विकिरण और विभिन्न दवाओं के प्रति मजबूत प्रतिरोधक क्षमता होती है।
CL पहनने से संबंधित संशोधनीय जोखिम कारक इस प्रकार हैं1):
पुन: उपयोग योग्य सॉफ्ट लेंस का उपयोग：OR 3.84（95% CI 1.75–8.43）डेली डिस्पोज़ेबल लेंस की तुलना में
हार्ड लेंस（RGP सहित）का उपयोग：OR 4.56（95% CI 1.03–20.19）
लेंस का पुन: उपयोग（डेली लेंस को दोबारा उपयोग करना）：OR 5.41（95% CI 1.55–18.89）
रात भर लेंस पहनना（पूरी रात）：OR 3.93（95% CI 1.15–13.46）
नियमित जांच की कम आवृत्ति：OR 10.12（95% CI 5.01–20.46）
नल के पानी से लेंस और केस की सफाई：ऑर्थोकेराटोलॉजी लेंस से संबंधित अकैन्थअमीबा केराटाइटिस में सबसे आम जोखिम कारक3)
Carnt एट अल. ने अनुमान लगाया है कि पुन: उपयोग योग्य सॉफ्ट लेंस से डेली डिस्पोज़ेबल लेंस पर स्विच करने से अकैन्थअमीबा केराटाइटिस के 30–62% मामलों को रोका जा सकता है1)।
मल्टी-पर्पज सॉल्यूशन (multi-purpose solution; MPS) सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला कॉन्टैक्ट लेंस देखभाल उत्पाद है, लेकिन एकैन्थअमीबा के खिलाफ कीटाणुशोधन परीक्षण उत्पाद अनुमोदन प्रक्रिया के दौरान अनिवार्य नहीं है, और उनकी कीटाणुशोधन प्रभावशीलता अत्यंत कम है, भले ही उत्पादों के बीच कुछ अंतर हों। चूंकि एकैन्थअमीबा को बढ़ने के लिए भोजन के रूप में जीवाणुओं की आवश्यकता होती है, इसलिए अच्छी तरह से रगड़कर साफ करके जीवाणु संदूषण को रोकना संक्रमण की रोकथाम की कुंजी है। उबालने से एकैन्थअमीबा को मारा जा सकता है, लेकिन आधुनिक बार-बार बदले जाने वाले सॉफ्ट लेंस या डेली लेंस के साथ यह विधि नहीं अपनाई जाती है।
नल का पानी एकैन्थअमीबा के प्रमुख स्रोतों में से एक है, और नल के पानी से लेंस या लेंस केस को धोना दुनिया भर के सभी देशों में कॉन्टैक्ट लेंस से संबंधित एकैन्थअमीबा केराटाइटिस के लिए सबसे बड़ा सामान्य जोखिम कारक बताया गया है। शावर, ऑनसेन, स्विमिंग पूल, समुद्र, नदी आदि में पानी के संपर्क में आने की स्थिति में लेंस पहनना भी उसी तंत्र से संक्रमण के जोखिम को बढ़ाता है। ऑस्ट्रेलिया और ब्रिटेन में किए गए केस-कंट्रोल अध्ययनों में “लेंस पहनकर शावर लेने” के व्यवहार से संबंधित OR मान लगातार बढ़ा हुआ पाया गया है, जो लेंस पहनने वालों के लिए बुनियादी जीवनशैली मार्गदर्शन के रूप में महत्वपूर्ण है1).
गैर-कॉन्टैक्ट लेंस उपयोगकर्ताओं में एकैन्थअमीबा केराटाइटिस का रोगजनन मुख्य रूप से आघात से संबंधित है। उष्णकटिबंधीय और विकासशील देशों जैसे भारत में दूषित प्राकृतिक वातावरण से पौधों के टुकड़े, रेत, मिट्टी, कृषि कार्य के दौरान विदेशी वस्तुओं आदि के कारण कॉर्नियल उपकला क्षति के बाद होने वाले मामले सामने आए हैं। जापान में भी आघात या आंख में विदेशी वस्तु के बाद एकैन्थअमीबा केराटाइटिस की छिटपुट रिपोर्टें हैं, लेकिन वर्तमान में मुख्य कारण कॉन्टैक्ट लेंस से संबंधित ही है।
Qक्या डेली डिस्पोजेबल लेंस सुरक्षित हैं?
A
डेली डिस्पोजेबल लेंस में पुनः उपयोग किए जाने वाले लेंस की तुलना में जोखिम कम होता है। हालांकि, शावर लेते समय पहनना या लेंस का पुनः उपयोग करना जैसी आदतें जोखिम बढ़ा देती हैं1)। सही उपयोग के नियमों का पालन करना आवश्यक है।
अकैन्थअमीबा केराटाइटिस का निदान कठिन है और अक्सर इसमें देरी होती है। जर्मनी के एक रजिस्ट्री के अनुसार, अकैन्थअमीबा केराटाइटिस के 47.6% मामलों का गलत निदान हर्पीज केराटाइटिस के रूप में किया गया था4)। सटीक निदान के लिए नैदानिक निष्कर्षों का सही आकलन और सूक्ष्मजैविक जांच का संयोजन आवश्यक है।
कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में उपचार-प्रतिरोधी केराटाइटिस के मामलों में, इस रोग को विभेदक निदान में अवश्य शामिल करें। पूछताछ में निम्नलिखित की पुष्टि अवश्य करें।
कॉन्टैक्ट लेंस का इतिहास और प्रकार: पुन: प्रयोज्य सॉफ्ट, ऑर्थोकेराटोलॉजी, RGP में अंतर; पहनने की अवधि, पहनने का समय
लेंस देखभाल की विधि: उपयोग किए जाने वाले देखभाल उत्पाद, रगड़ाई करना या न करना, केस बदलने की आवृत्ति
नल के पानी/पानी के संपर्क का इतिहास: नल के पानी से लेंस धोना, लेंस पहनते समय शावर/स्नान/ऑनसेन, तालाब/समुद्र/नदी में लेंस पहनना
लक्षणों का क्रम: रोग शुरू होने का समय, दर्द की तीव्रता और निष्कर्षों के बीच असंगति, स्टेरॉयड आई ड्रॉप के उपयोग का इतिहास
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप निष्कर्षों पर आधारित निदान महत्वपूर्ण है। रोग की अवस्था के अनुसार विशिष्ट निष्कर्षों को समझना (देखें खंड ‘नैदानिक लक्षण’) और कॉन्टैक्ट लेंस के इतिहास तथा पानी के संपर्क के इतिहास के साथ जोड़कर नैदानिक रूप से संदेह करना पहला कदम है।
फ्लुओरेसिन धुंधलन निष्कर्ष विभेदक निदान में उपयोगी हैं: हर्पीस के डेंड्रिटिक घावों में टर्मिनल बल्ब (गोल सिरा) बनता है, जबकि अकैंथअमीबा केराटाइटिस के स्यूडोडेंड्रिटिक घावों में यह अनुपस्थित होता है तथा ये उभरे हुए न होकर अनियमित रेखाओं के समूह के रूप में देखे जाते हैं।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप पर, रोग बढ़ने के साथ निष्कर्ष समय के साथ बदलते हैं, इसलिए केवल पहली जांच पर ही नहीं बल्कि कुछ दिनों से एक सप्ताह के अंतराल पर बार-बार विस्तृत अवलोकन करना महत्वपूर्ण है। विशेष रूप से प्रारंभिक अवस्था में, फ्लुओरेसिन धुंधलन, तेज रोशनी में अवलोकन और कॉर्नियल संवेदना परीक्षण के संयोजन से निदान सटीकता में सुधार होता है। रेडियल केराटोन्यूराइटिस बढ़ने के साथ कॉर्नियल संवेदना कम हो जाती है, लेकिन नैदानिक रूप से इसे हर्पीस केराटाइटिस से इस मामले में अलग किया जाता है कि घाव में तेज दर्द होता है।
कल्चर : कॉर्निया के स्क्रैपिंग नमूने को E. coli लगे नॉन-न्यूट्रिएंट अगर मीडियम पर लगाया जाता है। सामान्य बैक्टीरियल मीडियम पर विकसित नहीं होता, इसलिए विशेष मीडियम तैयार करना आवश्यक है। निश्चित निदान के लिए यह गोल्ड स्टैंडर्ड है, लेकिन संवेदनशीलता केवल 33–50% है3)।
स्मियर माइक्रोस्कोपी : यह अत्यंत उपयोगी जांच है। फंगीफ्लोरा Y® स्टेनिंग से सिस्ट दीवार को फ्लोरेसेंस से रंगा जा सकता है। डिफ-क्विक™ (सरल तीव्र स्टेनिंग) और ग्राम स्टेनिंग भी उपयोग की जाती हैं। दोहरी दीवार वाले सिस्ट की पहचान निदान की कुंजी है।
कॉन्फ़ोकल माइक्रोस्कोपी (IVCM) : यह गैर-आक्रामक और तीव्र जांच है, जिसमें उच्च चमक वाले दोहरी दीवार वाले सिस्ट को सीधे देखा जा सकता है। संवेदनशीलता लगभग 90% है, जो कल्चर से अधिक है3)। इसके लिए विशेष उपकरण और प्रशिक्षित परीक्षक की आवश्यकता होती है।
पीसीआर : अकांथअमीबा के 18S rRNA जीन को लक्षित करता है। चूंकि अकांथअमीबा सामान्यतः आंख की सतह पर मौजूद नहीं होता, सकारात्मक परिणाम मिलने पर इसके रोगकारक होने की संभावना अत्यधिक होती है।
कॉर्नियल बायोप्सी: तब विचार करें जब कल्चर या PCR नेगेटिव हों, घाव मुख्यतः स्ट्रोमा में हो और उपकलाकरण हो चुका हो।
चूंकि विशेष मीडिया और स्मियर माइक्रोस्कोपी के लिए डाई सामान्य क्लीनिकों में अक्सर उपलब्ध नहीं होते, इसलिए इस रोग का संदेह होते ही रोगी को तुरंत किसी विशेषज्ञ सुविधा में रेफर करना उचित है।
हर्पीज सिंप्लेक्स केराटाइटिस: प्रारंभिक छद्म-डेंड्राइटिक घावों से अंतर करना सबसे महत्वपूर्ण है। हर्पीज के डेंड्राइटिक अल्सर के सिरे पर गोल terminal bulb (टर्मिनल बल्ब) बनता है और यह स्पष्ट सीमा वाले उभरे हुए घाव के रूप में दिखाई देता है। अकांथअमीबा केराटाइटिस के छद्म-डेंड्राइटिक घाव उभरे हुए नहीं होते और अनियमित रेखाओं के समूह जैसे दिखते हैं। पूर्ण विकसित डिस्किफॉर्म केराटाइटिस में हर्पीज का घाव गोल और सीमा-स्पष्ट होता है, जबकि अकांथअमीबा केराटाइटिस में यह क्षैतिज रूप से लंबा अंडाकार और खुरदरी सीमा वाला होता है।
फंगल केराटाइटिस: पूर्ण विकसित स्ट्रोमल घावों में अंतर करना मुश्किल है, लेकिन फंगल संक्रमण में हाइफी के कारण पंख जैसे किनारे (feathery edges) और उपग्रह घाव (satellite lesions) पाए जाते हैं, जिनमें फोड़ा बनना अधिक होता है। अकांथअमीबा केराटाइटिस में किनारे ‘रोएँदार’ धब्बेदार अपारदर्शिता के समूह जैसे दिखते हैं।
बैक्टीरियल केराटाइटिस: यह आमतौर पर तेज़ी से बढ़ता है और 48 घंटों के भीतर तेज़ी से बिगड़ता है, जो अकांथअमीबा केराटाइटिस की धीमी प्रगति से भिन्न है। कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में स्यूडोमोनास या न्यूमोकोकस जैसे बैक्टीरियल केराटाइटिस के साथ सह-संक्रमण की भी संभावना रखनी चाहिए।
हर्पीज ज़ोस्टर केराटाइटिस: ट्राइजेमिनल तंत्रिका की पहली शाखा क्षेत्र में दाने की उपस्थिति और पिछले इतिहास के आधार पर विभेदन करें।
कई रोगजनकों का मिश्रित संक्रमण असामान्य नहीं है, विशेष रूप से कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में, जहां स्यूडोमोनास एरुगिनोसा जैसे जीवाणु संक्रमण और अकांथअमीबा के सह-संक्रमण की रिपोर्टें हैं। रोगाणु की पहचान के लिए स्मीयर माइक्रोस्कोपी, कल्चर और PCR का समन्वित रूप से उपयोग करना महत्वपूर्ण है। ऐसे मामलों में जहां नैदानिक चित्र हर्पीज जैसा हो लेकिन एंटीवायरल दवाओं पर प्रतिक्रिया नहीं होती, या जीवाणु संक्रमण के रूप में उपचार शुरू करने पर सुधार नहीं होता, अकांथअमीबा सहित शीघ्र पुनर्मूल्यांकन आवश्यक है।
Qनिदान में देरी क्यों होती है?
A
प्रारंभिक नैदानिक निष्कर्ष हर्पीज केराटाइटिस के समान होते हैं, और छद्म-डेंड्राइटिक घावों को डेंड्राइटिक अल्सर समझ लिया जा सकता है। वास्तव में लगभग आधे अकांथअमीबा केराटाइटिस रोगियों का हर्पीज के रूप में गलत निदान किए जाने की रिपोर्टें हैं4)। कॉन्टैक्ट लेंस पहनने वालों में उपचार-प्रतिरोधी केराटाइटिस में, अकांथअमीबा केराटाइटिस का सक्रिय रूप से संदेह करना चाहिए और प्रारंभिक चरण में कल्चर या कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी की जानी चाहिए।
अकांथअमीबा केराटाइटिस का उपचार कठिन है और लंबी अवधि लेता है। अकांथअमीबा के लिए बीमा कवरेज वाली कोई दवा मौजूद नहीं है, और उपचार के लिए स्व-निर्मित आंखों की बूंदों का उपयोग करना आवश्यक है। जापान के संक्रामक केराटाइटिस क्लिनिकल दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) में CQ-7 ‘क्या अकांथअमीबा केराटाइटिस के उपचार में स्व-निर्मित आंखों की बूंदों की सिफारिश की जा सकती है?’ के उत्तर में ‘स्व-निर्मित आंखों की बूंदों की दृढ़ता से अनुशंसा करते हैं (साक्ष्य स्तर B)‘10) की अनुशंसा दी गई है।
जापान में, घावों की खुरचनी (क्यूरेटेज), स्थानीय एंटी-अकैंथअमीबा दवाएं, और प्रणालीगत एंटीफंगल दवाओं के संयोजन से त्रि-चिकित्सा मानक उपचार है10)। प्रारंभिक निदान और शीघ्र उपचार शुरू करना सफलता की कुंजी माना जाता है।
यह उपचार में सबसे महत्वपूर्ण प्रक्रिया है। जापानी संक्रामक केराटाइटिस दिशानिर्देशों में भी इसके महत्व को इस प्रकार संक्षेपित किया गया है10)।
प्रत्यक्ष चिकित्सीय प्रभाव: अकैंथअमीबा को भौतिक रूप से हटाना।
निदान में योगदान: खुरचनी सामग्री को माइक्रोस्कोपी, कल्चर और पीसीआर के लिए प्रस्तुत करके निदान संभव होता है।
दवा अवशोषण में सुधार: कॉर्नियल एपिथेलियम को हटाने से आई ड्रॉप की पारगम्यता बढ़ जाती है।
उपचार प्रभावकारिता का आकलन: खुरचनी सामग्री की निरंतर जांच से रोग की प्रगति का मूल्यांकन किया जा सकता है।
अकैंथअमीबा से संक्रमित कॉर्नियल एपिथेलियम बेसमेंट झिल्ली से कमजोर रूप से जुड़ा होता है, और स्वस्थ दिखने वाला एपिथेलियम भी हल्के रगड़ने से अलग हो जाता है। ऐसे सभी एपिथेलियम को हटाने का सिद्धांत है10)। खुरचनी की आवृत्ति रोग की अवस्था और निष्कर्षों के आधार पर लगभग सप्ताह में 1-2 बार होती है।
पहली पंक्ति की दवा बिगुआनाइड समूह की एंटीसेप्टिक है, जिसे निम्नलिखित में से किसी एक रूप में स्व-तैयार करके उपयोग किया जाता है। इनका बड़ा लाभ यह है कि ये न केवल ट्रोफोज़ोइट बल्कि सिस्ट पर भी प्रभावी होते हैं, लेकिन ऊतक में प्रवेश कम होने के कारण बार-बार आई ड्रॉप डालने की आवश्यकता होती है।
क्लोरहेक्सिडिन ग्लूकोनेट (CHG) आई ड्रॉप 0.02–0.05%：बाहरी उपयोग के कीटाणुनाशकों में से उस उत्पाद का उपयोग करें जिसके प्रभाव और उपयोग में “कंजंक्टिवल थैली की धुलाई और कीटाणुशोधन” शामिल हो। कीटाणुशोधन के लिए एथेनॉल युक्त उत्पादों का कभी भी उपयोग न करें10)।
PHMB (पॉलीहेक्सामेथिलीन बाइगुआनाइड) आई ड्रॉप 0.02%：उच्च गुणवत्ता वाला स्टॉक घोल प्राप्त करना कठिन है, और कुछ संस्थानों के लिए स्वयं तैयार करना व्यावहारिक रूप से मुश्किल है10)।
यूके में किए गए एक RCT (51 आंखें) में, 0.02% PHMB मोनोथेरेपी समूह (23 में से 18 आंखें = 78%) और 0.02% CHG मोनोथेरेपी समूह (28 में से 24 आंखें = 85.7%) के बीच 2 सप्ताह के भीतर नैदानिक सुधार दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, और दोनों की प्रभावकारिता समान बताई गई है9)10)।Cochrane समीक्षा में भी दोनों दवाओं के एकल या संयुक्त उपयोग को वर्तमान में सर्वोत्तम साक्ष्य के रूप में सूचीबद्ध किया गया है13)।
निम्नलिखित सहायक दवाएं कभी-कभी संयोजन में उपयोग की जाती हैं।
प्रोपामिडीन आइसिथियोनेट (Brolene®)：विदेश से व्यक्तिगत आयात करके उपयोग किया जाता है।
एंटीफंगल आई ड्रॉप：पाइमारिसिन 5%, फ्लुकोनाज़ोल 0.2%, माइकोनाज़ोल, वोरिकोनाज़ोल 1%।ट्रोफ़ोज़ोइट पर प्रभावी है लेकिन सिस्ट पर प्रभावी नहीं है, इसलिए बिगुआनाइड समूह के सहायक के रूप में संयोजन में उपयोग किया जाता है10)।
1% वोरिकोनाज़ोल आई ड्रॉप: भारत में किए गए एक छोटे RCT (18 आँखें) में 1% वोरिकोनाज़ोल मोनोथेरेपी की तुलना 0.02% PHMB + 0.02% CHG संयोजन चिकित्सा से की गई और कॉर्नियल अल्सर के आकार, दृष्टि सुधार और उपचार अवधि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया11)। Musayeva एट अल. (जर्मनी, 26 मामले) के अवलोकन अध्ययन में बताया गया कि PHMB + CHG में 1% वोरिकोनाज़ोल जोड़ने के परिणामस्वरूप सभी मामलों में संक्रमण शांत हो गया और यह सहायक चिकित्सा के रूप में उपयोगी पाया गया12)।
विशिष्ट नुस्खों के उदाहरण इस प्रकार हैं:
हेक्सैक जल W (0.02% CHG): हर घंटे आँख में डालें (बीमा कवरेज से बाहर)
एट्रोपिन आई ड्रॉप 1%: दिन में 1–3 बार आँख में डालें (सूजन-रोधी, सिलिअरी पक्षाघात)
क्रैविट आई ड्रॉप 1.5%: दिन में 3 बार आँख में डालें (जीवाणु मिश्रित संक्रमण से बचाव)
प्रारंभिक गहन चिकित्सा में हर घंटे (रात में भी) बार-बार आँख में दवा डाली जाती है, फिर नैदानिक प्रतिक्रिया के अनुसार धीरे-धीरे कम किया जाता है। आमतौर पर, लगभग 1 सप्ताह के बाद हर घंटे से हर 2 घंटे में कम किया जाता है, फिर महीने दर महीने हर 3 घंटे और हर 4 घंटे में धीरे-धीरे कम किया जाता है। उपचार की अवधि आमतौर पर कई महीनों से छह महीने या उससे अधिक तक रहती है, और तेजी से कम करने से बचना चाहिए क्योंकि इससे पुनरावृत्ति हो सकती है।
संक्रामक केराटाइटिस क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन तीसरे संस्करण के CQ-7 “क्या एकैन्थअमीबा केराटाइटिस के उपचार में स्व-निर्मित आई ड्रॉप की सिफारिश की जा सकती है?” के लिए व्यवस्थित समीक्षा में, इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि कोई बीमा-कवर दवा चिकित्सा मौजूद नहीं है, यह निर्णय लिया गया कि लाभ हानि से अधिक है और “दृढ़तापूर्वक अनुशंसित” (साक्ष्य स्तर B) का निष्कर्ष प्रस्तुत किया गया है10)। CHG आई ड्रॉप अपेक्षाकृत सस्ती है, लेकिन यह ध्यान रखना आवश्यक है कि स्व-निर्माण करने में सक्षम चिकित्सा संस्थान सीमित हैं।
सहवर्ती उपयोग की जाने वाली अन्य दवाएं और सावधानियां
तीन-दवा संयोजन चिकित्सा करते समय, सहवर्ती संक्रमण और सूजन का प्रबंधन भी आवश्यक है। जीवाणु मिश्रित संक्रमण की रोकथाम के लिए न्यू क्विनोलोन समूह की आई ड्रॉप (लेवोफ़्लॉक्सासिन 1.5% आदि) का सहवर्ती उपयोग किया जाता है, और इरिडोसाइक्लाइटिस के लिए पुतली फैलाने वाली दवा (एट्रोपिन 1%) का उपयोग किया जाता है। सिद्धांत रूप में स्टेरॉयड का उपयोग नहीं किया जाता है, लेकिन यदि गंभीर सूजन के लक्षण बने रहते हैं और एंटी-अमीबा उपचार पर्याप्त रूप से प्रभावी हो, तो केवल विशेषज्ञ के निर्णय पर सीमित अवधि के लिए कम खुराक वाली स्टेरॉयड आई ड्रॉप का सीमित सहवर्ती उपयोग किया जा सकता है। हालांकि, यह संकेत सीमित है तथा प्रारंभिक जांच या उपचार के प्रारंभिक चरण में वर्जित है।
स्व-निर्मित आई ड्रॉप अक्सर प्रत्येक सुविधा के फार्मेसी विभाग में तैयार की जाती हैं, और सांद्रता और भंडारण अवधि के प्रोटोकॉल सुविधा के अनुसार भिन्न होते हैं। सामान्यतः 0.02% CHG लगभग 4 सप्ताह और 0.02% PHMB लगभग 2 सप्ताह की समाप्ति अवधि रखता है। रोगी को ठंडे स्थान पर भंडारण, उपयोग से पहले हिलाने और समाप्ति तिथि का सख्ती से पालन करने का निर्देश दिया जाना चाहिए।
प्रणालीगत ऐंटिफंगल दवाएं (जैसे इट्राकोनाज़ोल मौखिक रूप से) भी दी जा सकती हैं। जापानी दिशानिर्देशों के अनुसार “प्रणालीगत प्रशासन की प्रभावशीलता स्पष्ट नहीं है” और इसकी भूमिका केवल सहायक है10)।
उपचार प्रभावकारिता के मूल्यांकन में घाव की खुरचन सामग्री की नियमित माइक्रोस्कोपी, कल्चर और पीसीआर; स्लिट लैंप निष्कर्षों द्वारा घुसपैठ सीमा में कमी; और व्यक्तिपरक लक्षणों (विशेषकर दर्द) में कमी का समग्र रूप से उपयोग किया जाता है। नियमित IVCM करके, कुछ संस्थान कॉर्निया में सिस्ट के अवशेष का गैर-आक्रामक मूल्यांकन कर सकते हैं। प्रभावी उपचार से, प्रारंभिक मामलों में मामूली निशान के साथ पारदर्शी उपचार की उम्मीद की जा सकती है। इसके विपरीत, काफी उन्नत मामलों में भी, समय के साथ उपचार करने से धुंधलापन कम किया जा सकता है, और कॉर्निया के आकार में आश्चर्यजनक रूप से कम बदलाव होता है, जो अकांथअमीबा केराटाइटिस की विशेषता है। इसलिए, यदि यह निर्णय लिया जा सकता है कि धीमी गति से भी उपचार प्रभावी है, तो जल्दबाजी में कॉर्निया प्रत्यारोपण करने की आवश्यकता नहीं है।
दूसरी ओर, यदि उपचार बिल्कुल भी प्रभावी नहीं है, तो आसपास के क्षेत्रों में अकांथअमीबा फैलने से पहले चिकित्सीय कॉर्निया प्रत्यारोपण नहीं किया गया तो, सबसे बुरी स्थिति में नेत्रगोलक को निकालना आवश्यक हो सकता है। उपचार शुरू करने के बाद महत्वपूर्ण अनुवर्ती संकेतकों में शामिल हैं: ① दर्द में सुधार, ② घुसपैठ सीमा में कमी, ③ कॉर्निया उपकलाकरण की प्रगति, ④ सूजन संबंधी जटिलताओं (पूर्वकाल कक्ष में मवाद, स्क्लेराइटिस, रिंग इन्फिल्ट्रेट) का कम होना। यदि 3–4 सप्ताह के बाद भी इन निष्कर्षों में सुधार नहीं होता है, तो दवा परिवर्तन या शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप पर विचार किया जाना चाहिए।
दवा उपचार के प्रति प्रतिरोधी मामलों या कॉर्नियल वेधन वाले मामलों में, सर्जिकल उपचार पर विचार किया जाना चाहिए10)।
सतही कॉर्नियल उच्छेदन: दवा उपचार के प्रति खराब प्रतिक्रिया वाले मामलों में, जब घाव के खुरचने का प्रभाव अनिश्चित होता है, रोगज़नक़ सहित घाव को हटाने के उद्देश्य से किया जाता है।
चिकित्सीय कॉर्नियल प्रत्यारोपण (पूर्ण मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण; PKP): दवा चिकित्सा के प्रति अनुत्तरदायी मामलों या कॉर्नियल वेधन के मामलों में किया जाता है। संकेत, तकनीक और पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन संस्थानों के अनुसार भिन्न होते हैं और कोई सहमति प्राप्त नहीं हुई है। यदि संभव हो, तो सूजन शांत होने के बाद इसे करना वांछनीय है। यदि सक्रिय संक्रमण बना रहता है, तो पोस्ट-ऑपरेटिव रूप से एंटी-अमीबा उपचार जारी रखना आवश्यक है। कॉर्नियल प्रत्यारोपण के बाद पुनरावृत्ति का जोखिम अधिक है, और ग्राफ्ट विफलता भी रिपोर्ट की गई है8)।
Carnt एट अल. (2018) ने 194 मामलों के पूर्वव्यापी अध्ययन में बताया कि एंटी-अमीबा उपचार शुरू करने से पहले स्टेरॉयड के उपयोग से खराब पूर्वानुमान का जोखिम लगभग 4 गुना बढ़ जाता है2)। खराब पूर्वानुमान वाले 25% मामलों में 55 या अधिक बार बाह्य रोगी दौरे और 58 महीने या अधिक की अनुवर्ती अवधि की आवश्यकता थी। इसके अलावा, 34 वर्ष से अधिक आयु, 37 दिनों से अधिक लक्षणों की अवधि, और स्क्लेराइटिस/स्ट्रोमल रिंग घुसपैठ की उपस्थिति भी स्वतंत्र खराब पूर्वानुमान कारक थे2)।
Qक्या स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जा सकता है?
A
जापान के संक्रामक केराटाइटिस क्लिनिकल दिशानिर्देश (तीसरा संस्करण) एकैन्थअमीबा केराटाइटिस के लिए स्टेरॉयड आई ड्रॉप की अनुशंसा नहीं करता है10)। उपचार से पहले स्टेरॉयड का उपयोग खराब पूर्वानुमान का कारक है2)। हालांकि, कुछ ऐसे मामलों में जहां गंभीर सूजन लंबे समय तक बनी रहती है, पर्याप्त एंटी-अमीबा उपचार के बाद विशेषज्ञ चिकित्सक के विवेक पर सीमित उपयोग किया जा सकता है।
अकैन्थअमीबा के जीवन चक्र में दो चरण होते हैं: ट्रोफोज़ोइट और सिस्ट। ट्रोफोज़ोइट (trophozoite) (लंबाई 20–40 μm) में कूटपाद (pseudopod) होते हैं, यह गतिशील होता है, जीवाणु और यीस्ट को खाता है, तथा द्विखंडन (binary fission) द्वारा प्रजनन करता है। ट्रोफोज़ोइट कॉर्निया की उपकला सतह पर मैनोसिलेटेड ग्लाइकोप्रोटीन से जुड़कर आक्रमण शुरू करता है। सिस्ट (cyst) (व्यास 10–20 μm) में आंतरिक और बाहरी दोहरी सिस्ट दीवार होती है, तथा यह प्रतिकूल परिस्थितियों में बनता है। सिस्ट सूखापन, गर्मी और रसायनों के प्रति सहनशीलता दिखाता है, तथा ठंड, गर्मी, विकिरण और कई दवाओं के प्रति मजबूत प्रतिरोध रखता है। सिस्ट का यह प्रतिरोध ही अकैन्थअमीबा केराटाइटिस के उपचार को कठिन बनाने वाला सबसे बड़ा कारक है।
कॉन्टैक्ट लेंस (CL) पहनने से कॉर्नियल उपकला में सूक्ष्म आघात अमीबा के आसंजन और आक्रमण को बढ़ावा देता है। कॉन्टैक्ट लेंस देखभाल उत्पादों (बहुउद्देशीय घोल; MPS) पर वर्तमान में अकैन्थअमीबा के विरुद्ध परीक्षण अनिवार्य नहीं है, और उनका कीटाणुशोधन प्रभाव अत्यंत कम है। हालांकि, चूंकि अकैन्थअमीबा को बढ़ने के लिए भोजन के रूप में जीवाणुओं की आवश्यकता होती है, इसलिए सामान्य जीवाणु संदूषण को रोकने के लिए अच्छी तरह से रगड़कर सफाई करना एक व्यावहारिक निवारक उपाय है।
संक्रमण की प्रगति की प्रक्रिया इस प्रकार है:
उपकला पर आसंजन: अमीबा कॉन्टैक्ट लेंस पहनने के दौरान होने वाले कॉर्नियल उपकला क्षति वाले स्थान पर चिपक जाता है।
उपकला के भीतर प्रसार और गति: ट्रोफोज़ोइट उपकला के भीतर गति करता है और संक्रमण के फॉसी (केंद्र) बनाता है। संक्रमण कॉर्निया की केंद्रीय सतही परत से शुरू होता है और धीरे-धीरे परिधि की ओर फैलता है।
तंत्रिका आक्रमण: कॉर्नियल तंत्रिकाओं के साथ घुसपैठ करके रेडियल कॉर्नियल न्यूराइटिस उत्पन्न करता है। साइटोकाइन (जैसे इंटरल्यूकिन-1) और नोसिसेप्टर की भागीदारी का सुझाव दिया गया है4)।
स्ट्रोमा में गहराई तक पहुँचना: संक्रमण की प्रगति अत्यंत धीमी होती है और कॉर्निया की गहरी परतों तक फैलने में समय लगता है। जबकि सूजन प्रतिक्रिया पूरे दौरान लगातार गंभीर बनी रहती है।
कुर्बानियन और सहकर्मियों द्वारा कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी का उपयोग करके किए गए अध्ययन में बताया गया है कि सक्रिय अकैन्थअमीबा केराटाइटिस में कॉर्नियल तंत्रिकाओं का घनत्व, लंबाई और शाखाएँ काफी कम हो जाती हैं4)। यह तंत्रिका परिवर्तन दर्द रहित अकैन्थअमीबा केराटाइटिस का एक कारण हो सकता है।
ऑर्थोकेराटोलॉजी (OK) लेंस के संबंध में, सामान्य RGP लेंस की तुलना में अकैन्थअमीबा केराटाइटिस विकसित होने का जोखिम अधिक होता है। OK लेंस का विशिष्ट रिवर्स ज्योमेट्री डिज़ाइन कॉर्नियल एपिथेलियम को पतला करता है और सतही कोशिका क्षति उत्पन्न करता है, और रात्रि उपयोग के कारण कॉर्नियल हाइपोक्सिया तथा रिवर्स कर्व के नीचे आंसू द्रव के जमा होने से रोगाणु कालोनियों के निर्माण को बढ़ावा मिलता है3)। इसके अलावा, OK लेंस पहनने वालों में अधिकांश स्कूली बच्चे और युवा वयस्क होते हैं, और नल के पानी से लेंस की धुलाई या कुल्ला करना अक्सर होता है, जो जोखिम बढ़ने की पृष्ठभूमि में है।
जैसा कि पहले बताया जा चुका है, सिस्ट अनेक दवाओं के प्रति प्रतिरोधी होते हैं, जिसका प्रमुख कारण आंतरिक और बाहरी दोहरी सिस्ट दीवार संरचना है। सिस्ट दीवार में बाहरी परत (एक्टोसिस्ट) मुख्यतः अनाकार प्रोटीन से बनी होती है, जबकि आंतरिक परत (एंडोसिस्ट) में सेल्यूलोज-समान बहुशर्करा प्रचुर मात्रा में होती है, जो हाइड्रोफिलिक और हाइड्रोफोबिक दोनों प्रकार की दवाओं के प्रवेश को बाधित करती है। इस संरचनात्मक प्रतिरोध के कारण, एंटीफंगल दवाएं और एमिनोग्लाइकोसाइड समूह के एंटीबायोटिक सिस्ट के विरुद्ध लगभग अप्रभावी होते हैं, और बिगुआनाइड समूह के कीटाणुनाशक (CHG, PHMB) जो सिस्ट पर भी प्रभावी होते हैं, उपचार का मुख्य आधार बनते हैं। दूसरी ओर, बिगुआनाइड कीटाणुनाशकों की भी ऊतकों में प्रवेश क्षमता कम होती है, इसलिए घाव को खुरचकर उपकला अवरोध को हटाना अनिवार्य हो जाता है। यही सैद्धांतिक पृष्ठभूमि है जिसके कारण जापान में तिहाई संयोजन चिकित्सा में घाव खुरचने को सर्वाधिक महत्व दिया जाता है।
मेज़बान की प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया अकांथअमीबा केराटाइटिस की नैदानिक तस्वीर में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। कॉर्निया के स्ट्रोमा में वलयाकार घुसपैठ (ring infiltrate) को अकांथअमीबा प्रतिजनों के प्रति विलंबित अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया के कारण न्यूट्रोफिल और टी-कोशिकाओं की घुसपैठ माना जाता है, और श्वेतपटलशोथ (स्क्लेराइटिस) संभवतः सहानुभूतिपूर्ण सूजन (sympathetic inflammation) के समान तंत्र द्वारा अमीबा प्रतिजनों या टी-कोशिका क्लोनों के श्वेतपटल में फैलाव के कारण उत्पन्न होती है2)। Carnt और सहयोगियों (2018) ने दिखाया कि ये गंभीर सूजन संबंधी जटिलताएं 34 वर्ष से अधिक आयु, उपचार-पूर्व स्टेरॉयड उपयोग, और पूर्व हर्पीज उपचार इतिहास से स्वतंत्र रूप से संबंधित हैं, और यह बताया कि प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में व्यक्तिगत भिन्नताएं पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले कारकों में से एक हैं2)।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (शोध चरण की रिपोर्टें)
पारंपरिक 0.02% PHMB की तुलना में, 4 गुना अधिक सांद्रता वाले 0.08% PHMB का उपयोग करके मोनोथेरेपी के अध्ययन प्रगति पर हैं।
Di Zazzo और सहकर्मियों (2024) ने 4–6 सप्ताह तक PHMB 0.02% + प्रोपामिडीन 0.1% की मानक चिकित्सा के प्रति प्रतिरोधी 2 मामलों में दुनिया में पहली बार 0.08% PHMB मोनोथेरेपी का नैदानिक उपयोग किया5)। प्रोटोकॉल में पहले 5 दिनों तक हर घंटे (केवल दिन में 16 बूंद/दिन), उसके बाद धीरे-धीरे खुराक कम करना शामिल था। दोनों मामलों में 15–30 दिनों में संक्रमण समाप्त हो गया और 7 महीने से अधिक समय तक पुनरावृत्ति नहीं हुई।
ODAK परीक्षण (Dart और सहकर्मी 2024) में बताया गया कि PHMB 0.08% मोनोथेरेपी और PHMB 0.02% + प्रोपामिडीन 0.1% संयोजन चिकित्सा दोनों की उपचार दर लगभग 86% थी5)।
यह राइबोफ्लेविन और पराबैंगनी A (UVA) का उपयोग करके क्रॉस-लिंकिंग को संक्रामक केराटाइटिस में लागू करने की एक विधि है।
Watson और सहकर्मियों (2022) ने एक दुर्दम्य अकैन्थअमीबा केराटाइटिस के मामले में PACK-CXL किया, जो अधिकतम दवा उपचार (मिल्टेफोसिन, वोरिकोनाज़ोल, PHMB, क्लोरहेक्सिडिन सहित) के प्रति प्रतिरोधी था, और बताया कि 4 सप्ताह में दर्द पूरी तरह से गायब हो गया और 10 सप्ताह तक घुसपैठ कम होती रही6)।
हालांकि, इन विट्रो और इन विवो प्रयोगों में राइबोफ्लेविन/UVA विकिरण का अमीबा और सिस्ट पर मारक प्रभाव सिद्ध नहीं हुआ है6)। अप्रत्यक्ष तंत्रों का अनुमान लगाया गया है, जिनमें कोलेजन स्थिरीकरण द्वारा ऊतक संरक्षण, अमीबा प्रसार का दमन, उपकला डीब्राइडमेंट द्वारा अमीबा भार में कमी, और कॉर्नियल तंत्रिका घनत्व में कमी से दर्द निवारण प्रभाव शामिल हैं।
यह दवा एल्काइलफॉस्फोकोलिन वर्गीकृत है और ट्रोफोज़ोइट और सिस्ट दोनों पर सक्रिय है। 2016 में अमेरिकी FDA ने इसे अकैन्थअमीबा केराटाइटिस के उपचार के लिए अनाथ दवा का दर्जा दिया। इसे 4-6 सप्ताह तक मानक उपचार पर प्रतिक्रिया न देने वाले दुर्दम्य मामलों के लिए सहायक चिकित्सा के रूप में स्थापित किया गया है6)7)।
Smith और सहकर्मियों (2022) की 4 मामलों की श्रृंखला में, मिल्टेफोसिन सहित बहु-दवा संयोजन चिकित्सा को कॉर्नियल प्रत्यारोपण के साथ जोड़ा गया, और सभी मामलों में अंततः रोग नियंत्रण प्राप्त हुआ7)। हालांकि, सहनशीलता की समस्याओं (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण) के कारण कुछ मामलों में बीच में ही उपचार रोकना पड़ा।
मिल्टेफोसिन के मुख्य दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण (मतली, उल्टी), टेराटोजेनिसिटी, नेफ्रोटॉक्सिसिटी शामिल हैं, और दुर्लभ मामलों में स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम या गंभीर थ्रोम्बोसाइटोपेनिया की रिपोर्ट की गई है7)। उपचार के दौरान यकृत कार्य की नियमित निगरानी आवश्यक है। यह जापान में अनुमोदित नहीं है और केवल व्यक्तिगत आयात या नैदानिक अनुसंधान के रूप में उपयोग तक सीमित है। यह एक ऐसा उपचार विकल्प है जिसके भविष्य के विकास पर ध्यान केंद्रित है।
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