La kératite à Acanthamoeba (Acanthamoeba keratitis; AK) est une maladie provoquée par l’infection de la cornée par Acanthamoeba, une amibe libre vivante largement présente dans le sol, l’eau douce et l’eau du robinet. Elle a été décrite pour la première fois par Nagington et al. en 1973–74, et au Japon, le premier cas a été rapporté par Ishibashi et al. en 1988. Initialement extrêmement rare en dehors des cas traumatiques, le nombre de cas a augmenté à partir des années 2000 avec la généralisation du port de lentilles de contact (LC), et il s’agit aujourd’hui d’un problème mondial important, touchant principalement les porteurs de lentilles de contact10).
Les principales espèces en cause sont Acanthamoeba castellanii et A. polyphaga, et le génotype T4 représente 94,3 % de tous les cas4). Acanthamoeba existe sous deux formes : le trophozoïte et le kyste (cyst). Lorsque les conditions de croissance se dégradent, il se transforme en kyste et devient résistant à divers traitements médicamenteux10). La proportion de kératite à Acanthamoeba parmi l’ensemble des kératites microbiennes est d’environ 1,5 %, avec une incidence estimée à environ 2,3 yeux par million d’habitants. Selon les données de 2015 du Royaume-Uni et des Pays-Bas, l’incidence annuelle est d’environ 0,31 à 0,48 pour 10 000 porteurs de lentilles de contact, et près de la moitié de ces cas entraînent une déficience visuelle1).
La kératite à Acanthamoeba est l’une des principales causes de kératite sévère liée au port de lentilles de contact, avec 85 à 90 % des patients étant des porteurs de lentilles de contact. Selon une enquête japonaise sur les infections cornéennes sévères chez les porteurs de lentilles de contact, la kératite à Acanthamoeba représente la deuxième cause la plus fréquente après l’ulcère cornéen à Pseudomonas aeruginosa. Un retard de traitement peut entraîner une perforation cornéenne ou la cécité, pouvant causer une déficience visuelle irréversible chez des sujets jeunes et en bonne santé, en pleine activité sociale.
L’étude cas-témoins de Carnt et al. (2023) a montré que l’utilisation de lentilles de contact réutilisables avec entretien quotidien multiplie par environ 3,8 le risque de développer une kératite à Acanthamoeba par rapport aux lentilles journalières (OR 3,84 ; IC 95 % 1,75–8,43)1). La fréquence des complications inflammatoires sévères est également élevée : dans la cohorte de 194 cas de Carnt et al. (2018), une sclérite a été observée dans environ 20 % des cas, un infiltrat annulaire stromal dans environ 15 %, et des issues défavorables telles qu’une acuité visuelle finale ≤ 0,1, une perforation ou une greffe de cornée ont concerné 48 % de l’ensemble2). Cette pathologie constitue un problème de santé publique en tant qu’infection cornéenne grave chez les utilisateurs de lentilles de contact.
QPeut-on contracter la maladie sans porter de lentilles de contact ?
A
Les porteurs de lentilles de contact constituent la grande majorité des cas, mais des sujets non porteurs peuvent également développer la maladie à la suite d’un traumatisme ou d’une exposition à de l’eau contaminée. En Inde et dans d’autres pays, les cas liés à un traumatisme sont fréquents11).
Photographie à la lampe à fente d'une kératite à Acanthamoeba. On observe un infiltrat stromal annulaire et une opacité cornéenne.
Zhong J, et al. Associated factors, diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis in a referral Center in Southern China. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5625641. License: CC BY.
Quatre photographies à la lampe à fente montrent un infiltrat stromal gris-blanc et une opacité de la cornée. En particulier sur la rangée supérieure, l’infiltrat annulaire caractéristique de la kératite à Acanthamoeba est visible, ce qui convient à l’illustration des principaux signes cliniques.
Le symptôme le plus caractéristique de la kératite à Acanthamoeba est une douleur oculaire sévère disproportionnée par rapport aux signes cliniques. Comme le patient se plaint d’une douleur intense dès le stade très précoce des lésions, cette maladie ne doit pas être exclue même si les signes cornéens sont minimes lors de la consultation.
Douleur oculaire : Au début, il ne s’agit que d’une légère sensation de corps étranger, mais elle évolue progressivement vers une douleur intense. L’envahissement des nerfs cornéens (kérato-névrite radiaire) est considéré comme la cause de la douleur.
Hyperhémie : S’accompagne d’une forte injection ciliaire, présente dès le début.
Larmoiement et œdème palpébral : Un larmoiement abondant accompagne la douleur intense, souvent avec un œdème des paupières. Les sécrétions oculaires sont rares.
Photophobie : Augmente avec la progression de l’inflammation.
Baisse de l’acuité visuelle : Devient marquée lorsque la lésion s’étend au centre de la cornée. En cas d’opacité atteignant la zone pupillaire, l’acuité visuelle descend souvent en dessous de 0,1.
L’évolution des symptômes est insidieuse, allant de quelques semaines à 1 à 2 mois entre l’apparition initiale et le stade avancé. Cependant, la douleur devient rapidement marquée, poussant les patients à consulter à plusieurs reprises. Dans le rapport de Carnt et al. (2018), la durée médiane des symptômes était supérieure à 37 jours dans les cas de mauvais pronostic, et toute kératite chez un porteur de lentilles avec douleur prolongée doit faire suspecter cette maladie2).
Signes cliniques (observations du médecin lors de l’examen)
La kératite amibienne à Acanthamoeba évolue lentement et présente des signes cliniques caractéristiques selon le stade. En fonction des caractéristiques des lésions cornéennes, elle est classée en 3 stades : stade précoce, stade de transition et stade avancé. Les signes les plus caractéristiques des stades précoce et avancé sont clairement indiqués dans la 3e édition des recommandations pour le diagnostic et le traitement des kératites infectieuses10).
Stade précoce
Kératonévrite radiaire : Infiltrats linéaires le long des nerfs allant du limbe vers le centre de la cornée. C’est un signe très spécifique de la kératite amibienne à Acanthamoeba.
Infiltrats épithéliaux et sous-épithéliaux : Opacités ponctuées, en plaques et linéaires qui se regroupent.
Pseudodendrites：La coloration à la fluorescéine révèle des lésions linéaires irrégulières aux bords dentelés. La distinction avec les dendrites herpétiques (avec terminal bulb) est importante.
Hyperhémie ciliaire et œdème limbique：Observables même lorsque les lésions cornéennes sont légères.
Stade avancé
Infiltrat annulaire：Opacité stromale ovalaire horizontale centrée sur la cornée. Peut s’accompagner d’une perte épithéliale et évoluer en ulcère annulaire.
Infiltrat disciforme：Œdème et opacité ovalaire horizontale étendue au centre de la cornée.
KP graisseux • Hypopion：L’inflammation se propage à l’intérieur de l’œil, formant des dépôts graisseux sur la face postérieure de la cornée.
Perforation cornéenne • Sclérite：Observées dans les cas les plus sévères, pouvant s’accompagner d’un glaucome secondaire.
Au stade de transition entre le stade précoce et le stade avancé, la progression sous-épithéliale vers le stroma superficiel commence, et les opacités linéaires et en plaques se rejoignent pour former un anneau irrégulier. Au cours de l’évolution, la réaction inflammatoire est constamment sévère et les lésions progressent lentement. La durée entre le stade précoce et le stade avancé est généralement d’environ 1 à 2 mois, et la précision du diagnostic ainsi que la rapidité du traitement durant cette période influencent considérablement le pronostic.
Outre cette classification en 3 stades, une classification en 3 étapes est également utilisée : ‘Stade 1 : épithéliopathie uniquement’, ‘Stade 2 : ajout d’un déficit épithélial, d’un infiltrat périneural et d’un infiltrat stromal’, ‘Stade 3 : infiltrat stromal annulaire’. Carnt et al. (2018) ont montré que l’infiltrat annulaire du stade 3, en tant que partie de la définition des complications inflammatoires sévères (SIC), était indépendamment associé à un mauvais pronostic2). Les deux classifications s’accordent sur le fait que le diagnostic précoce avant l’apparition de l’infiltrat stromal annulaire est la clé de l’amélioration du pronostic.
Acanthamoeba est une amibe libre présente partout : sol, eau douce, eau du robinet, piscines, eau de douche. Elle existe sous deux formes : le trophozoïte (forme active) et le kyste (forme dormante à double paroi). Le kyste est très résistant au gel, à la chaleur, aux radiations et à divers médicaments.
Les facteurs de risque modifiables liés au port de lentilles de contact sont les suivants1) :
Utilisation de lentilles souples réutilisables：OR 3.84（95% CI 1.75–8.43）par rapport aux lentilles journalières
Utilisation de lentilles rigides（y compris RGP）：OR 4.56（95% CI 1.03–20.19）
Réutilisation des lentilles（réutilisation des lentilles journalières）：OR 5.41（95% CI 1.55–18.89）
Douche avec les lentilles：OR 3.29（95% CI 1.17–9.23）
Port nocturne（toute la nuit）：OR 3.93（95% CI 1.15–13.46）
Faible fréquence de suivi régulier：OR 10.12（95% CI 5.01–20.46）
Nettoyage des lentilles et de l’étui à lentilles avec de l’eau du robinet：facteur de risque le plus fréquent dans la kératite amibienne liée aux lentilles d’orthokératologie3)
Carnt et al. estiment que le simple passage des lentilles souples réutilisables aux lentilles journalières pourrait prévenir 30 à 62 % des cas de kératite amibienne1).
Les solutions multifonctions (multi-purpose solution; MPS) sont les produits d’entretien des lentilles de contact les plus largement utilisés, mais les tests de désinfection contre Acanthamoeba ne sont pas exigés lors du processus d’approbation des produits, et leur efficacité désinfectante est extrêmement faible, bien qu’il existe quelques différences entre les produits. Comme Acanthamoeba a besoin de bactéries comme nourriture pour se développer, la prévention de la contamination bactérienne par un frottement minutieux est la clé de la prévention de l’infection. L’ébullition peut tuer Acanthamoeba, mais cette méthode n’est pas pratiquée avec les lentilles souples à remplacement fréquent modernes ni avec les lentilles journalières.
L’eau du robinet est l’une des principales sources d’Acanthamoeba, et le rinçage des lentilles ou de l’étui à lentilles à l’eau du robinet est systématiquement cité comme le plus grand facteur de risque de kératite à Acanthamoeba liée aux lentilles de contact dans tous les pays. Le port de lentilles lors d’une exposition à l’eau (douche, bain thermal, piscine, mer, rivière, etc.) augmente également le risque d’infection par le même mécanisme. Des études cas-témoins en Australie et au Royaume-Uni ont montré que l’OR associé au comportement « prendre une douche en portant des lentilles de contact » est systématiquement élevé, ce qui est important en tant que conseil de base pour les porteurs de lentilles de contact1).
Le mécanisme de la kératite à Acanthamoeba chez les non-porteurs de lentilles de contact est principalement lié à un traumatisme. Des cas survenant après une lésion de l’épithélium cornéen causée par des corps étrangers issus de l’environnement naturel contaminé (débris végétaux, sable, boue, corps étrangers lors de travaux agricoles) ont été rapportés dans les pays tropicaux et en développement comme l’Inde. Au Japon, des cas sporadiques de kératite à Acanthamoeba après un traumatisme ou un corps étranger oculaire sont également rapportés, mais la cause principale reste actuellement les lentilles de contact.
QLes lentilles journalières sont-elles sûres ?
A
Les lentilles journalières présentent un risque plus faible que les lentilles réutilisables. Cependant, des comportements tels que le port sous la douche ou la réutilisation des lentilles augmentent le risque1). Le respect des bonnes pratiques d’utilisation est essentiel.
Le diagnostic de la kératite amibienne à Acanthamoeba est difficile et souvent retardé. Selon un registre allemand, 47.6% des cas de kératite à Acanthamoeba avaient été diagnostiqués à tort comme une kératite herpétique4). Un diagnostic précis nécessite une combinaison d’une interprétation correcte des signes cliniques et d’examens microbiologiques.
Chez les porteurs de lentilles de contact présentant une kératite résistante au traitement, cette maladie doit impérativement être évoquée dans le diagnostic différentiel. L’interrogatoire doit impérativement vérifier les éléments suivants.
Antécédents et type de lentilles de contact : lentilles souples réutilisables, orthokératologie, RGP ; durée de port, temps de port quotidien
Méthodes d’entretien des lentilles : produits d’entretien utilisés, frottement ou non, fréquence de remplacement du boîtier
Antécédents d’exposition à l’eau du robinet / à l’eau : nettoyage des lentilles à l’eau du robinet, douche/bain/onsen avec port de lentilles, port à la piscine/mer/rivière
Évolution des symptômes : date d’apparition, discordance entre l’intensité de la douleur et les signes cliniques, antécédents d’utilisation de collyres stéroïdiens
Le diagnostic basé sur les signes observés à la lampe à fente est essentiel. La première étape consiste à connaître les signes caractéristiques selon le stade (voir section « Signes cliniques ») et à les associer aux antécédents de port de lentilles de contact et d’exposition à l’eau pour suspecter cliniquement la maladie.
Les résultats de la coloration à la fluorescéine sont utiles pour le diagnostic différentiel : les lésions dendritiques herpétiques présentent un terminal bulb (extrémité arrondie), tandis que les lésions pseudo-dendritiques de la kératite à Acanthamoeba en sont dépourvues et apparaissent comme un amas de lignes irrégulières non surélevées.
Au microscope à lampe à fente, les signes évoluent dans le temps avec la progression de la maladie, il est donc important d’observer en détail de façon répétée non seulement lors de la première consultation mais aussi à intervalles de quelques jours à une semaine. En particulier au stade précoce, la combinaison de la coloration à la fluorescéine, de l’observation en lumière vive et du test de sensibilité cornéenne améliore la précision du diagnostic. La sensibilité cornéenne diminue avec la progression de la neurokératite radiaire, mais elle se distingue cliniquement de la kératite herpétique par le fait que la lésion s’accompagne d’une douleur intense.
Les caractéristiques des principales méthodes d’examen sont présentées ci-dessous.
Méthode d’examen
Sensibilité
Spécificité
Culture (sur gélose non nutritive ensemencée avec E. coli)
33–50%
100% (étalon-or)
Microscopie confocale (IVCM)
Environ 90%
91,1–100%
PCR (gène 18S de l’ARNr)
71–84%
100%
Culture : Le prélèvement par grattage cornéen est inoculé sur une gélose non nutritive recouverte d’E. coli. Comme il ne se développe pas sur les milieux bactériens classiques, la préparation d’un milieu spécialisé est indispensable. C’est le gold standard du diagnostic de certitude, mais sa sensibilité n’est que de 33 à 50 %3).
Examen direct : C’est un examen très utile. La coloration Fungiflora Y® permet une fluorescence de la paroi kystique. Les colorations Diff-Quik™ (coloration rapide simple) et Gram sont également utilisées. L’identification de kystes à double paroi est la clé du diagnostic.
Microscopie confocale (IVCM) : Examen non invasif et rapide permettant d’observer directement des kystes à double paroi très brillants. Sa sensibilité est d’environ 90 %, supérieure à celle de la culture3). Elle nécessite un équipement spécialisé et un opérateur entraîné.
PCR : Cible le gène 18S de l’ARNr d’Acanthamoeba. Comme Acanthamoeba n’est normalement pas présente à la surface oculaire, un résultat positif est très fortement évocateur d’un rôle pathogène.
Biopsie cornéenne : Envisager lorsque la culture ou la PCR est négative, que la lésion se trouve principalement dans le stroma et qu’il y a eu épithélialisation.
Les milieux de culture spécialisés et les colorations pour examen microscopique ne sont souvent pas disponibles dans les cabinets médicaux généralistes. Il est donc recommandé, dès la suspicion de cette maladie, d’orienter rapidement le patient vers un établissement spécialisé.
Kératite herpétique (HSV) : La distinction avec les lésions pseudodendritiques précoces est primordiale. Les ulcères dendritiques herpétiques présentent un terminal bulb (bulbe terminal arrondi) à leur extrémité et sont observés comme des lésions surélevées aux limites nettes. Les lésions pseudodendritiques de la kératite amibienne ne sont pas surélevées et apparaissent comme un amas de lignes irrégulières. Au stade avancé, la kératite disciforme herpétique est ronde avec des limites nettes, tandis que la kératite amibienne se caractérise par une forme ovale allongée horizontalement avec des limites irrégulières.
Kératite fongique : La différenciation est difficile au stade avancé des lésions stromales, mais les infections fongiques présentent des bordures plumeuses (feathery edges) dues aux hyphes et des lésions satellites, avec une formation d’abcès plus marquée. Dans la kératite amibienne, les bordures apparaissent comme un amas d’opacités tachetées ‘duveteuses’.
Kératite bactérienne : Elle évolue généralement rapidement, avec une aggravation en 48 heures, contrairement à l’évolution lente de la kératite amibienne. Chez les porteurs de lentilles de contact, il faut également envisager une co-infection avec une kératite bactérienne à Pseudomonas ou à pneumocoque.
Kératite zostérienne : Le diagnostic différentiel repose sur la présence ou l’absence d’éruption cutanée dans le territoire de la première branche du nerf trijumeau et sur les antécédents du patient.
Les infections mixtes par plusieurs agents pathogènes ne sont pas rares, en particulier chez les porteurs de lentilles de contact, où des co-infections par des bactéries telles que Pseudomonas aeruginosa et Acanthamoeba ont été rapportées. Il est important de réaliser des examens combinés incluant l’examen direct après coloration, la culture et la PCR pour identifier le micro-organisme responsable. Chez les patients présentant un tableau clinique évocateur d’herpès mais ne répondant pas aux antiviraux, ou chez ceux traités comme une infection bactérienne sans amélioration, une réévaluation rapide incluant Acanthamoeba est nécessaire.
QPourquoi le diagnostic est-il souvent retardé ?
A
Les signes cliniques précoces ressemblent à ceux de la kératite herpétique, et les pseudodendrites sont facilement confondues avec un ulcère dendritique. En effet, environ la moitié des cas de kératite à Acanthamoeba auraient été initialement diagnostiqués à tort comme un herpès4). Chez les porteurs de lentilles de contact présentant une kératite résistante au traitement, il faut fortement suspecter une kératite à Acanthamoeba et réaliser précocement une culture ou une microscopie confocale.
Le traitement de la kératite à Acanthamoeba est difficile et nécessite une longue durée. Il n’existe aucun médicament pris en charge par l’assurance maladie pour Acanthamoeba, et le traitement nécessite l’utilisation de collyres préparés extemporanément. La troisième édition des recommandations japonaises pour la prise en charge de la kératite infectieuse répond à la question CQ-7 « Les collyres préparés extemporanément peuvent-ils être recommandés pour le traitement de la kératite à Acanthamoeba ? » par une « recommandation forte en faveur des collyres préparés extemporanément (niveau de preuve B) »10).
Au Japon, le traitement standard est une trithérapie associant le curetage des lésions, l’administration locale d’anti-acanthamœbes et l’administration systémique d’antifongiques10). Un diagnostic et un traitement précoces sont considérés comme la clé du succès.
C’est le geste le plus important du traitement. Les recommandations japonaises pour les kératites infectieuses en résument l’importance comme suit10).
Effet thérapeutique direct : Élimination physique des acanthamœbes.
Contribution au diagnostic : L’examen microscopique, la culture et la PCR du produit de curetage permettent d’établir le diagnostic.
Amélioration de la pénétration médicamenteuse : L’ablation de l’épithélium cornéen améliore la pénétration des collyres.
Évaluation de l’efficacité thérapeutique : L’examen continu du produit de curetage permet d’évaluer l’évolution.
L’épithélium cornéen parasité par les acanthamœbes adhère faiblement à la membrane basale ; même un épithélium d’apparence saine se détache par simple frottement léger. Le principe est de retirer tout cet épithélium10). La fréquence du curetage est d’environ 1 à 2 fois par semaine selon le stade de la maladie et les constatations cliniques.
Le traitement de première intention repose sur les antiseptiques biguanides, préparés et utilisés sous l’une des formes suivantes. Leur grand avantage est qu’ils sont efficaces non seulement contre les trophozoïtes mais aussi contre les kystes, mais leur pénétration tissulaire étant médiocre, des instillations fréquentes sont nécessaires.
Chlorhexidine digluconate (CHG) collyre 0,02–0,05 % ：Parmi les antiseptiques externes, utiliser un produit dont l’indication comprend « lavage et désinfection du cul-de-sac conjonctival ». Ne jamais utiliser de produit contenant de l’éthanol désinfectant10).
PHMB (polyhexaméthylène biguanide) collyre 0,02 % ：Il est difficile de se procurer une solution mère de haute qualité et certains établissements ont des difficultés pratiques à la préparer eux-mêmes10).
Un ECR mené au Royaume-Uni (51 yeux) a rapporté qu’il n’y avait pas de différence significative dans le taux d’amélioration clinique à 2 semaines entre le groupe PHMB 0,02 % en monothérapie (18/23 yeux = 78 %) et le groupe CHG 0,02 % en monothérapie (24/28 yeux = 85,7 %), les deux ayant une efficacité équivalente9)10).La revue Cochrane confirme également que la monothérapie ou l’association des deux médicaments constitue la meilleure preuve actuelle13).
Les médicaments adjuvants suivants peuvent être utilisés en association.
Propamidine iséthionate (Brolene®) ：Importé à titre personnel depuis l’étranger pour utilisation.
Collyre antifongique ：Pimaricine 5 %, fluconazole 0,2 %, miconazole, voriconazole 1 %.Efficace contre les trophozoïtes mais pas contre les kystes, utilisé en association comme adjuvant aux biguanides10).
Voriconazole collyre à 1 % : Un petit essai randomisé contrôlé mené en Inde (18 yeux) comparant le voriconazole 1 % en monothérapie à l’association PHMB 0,02 % + CHG 0,02 % n’a montré aucune différence significative en termes de taille de l’ulcère cornéen, d’amélioration visuelle ou de durée de guérison11). Une étude observationnelle de Musayeva et al. (Allemagne, 26 cas) rapporte que l’ajout de voriconazole 1 % à PHMB + CHG a permis de contrôler l’infection chez tous les patients et s’est avéré utile en tant que traitement adjuvant12).
Les exemples de prescriptions représentatives sont les suivants :
Hexac eau W (CHG 0,02 %) : Instillation toutes les heures (hors prise en charge par l’assurance maladie)
Collyre à l’atropine 1 % : 1 à 3 instillations par jour (anti-inflammatoire et cycloplégique)
Collyre Cravit 1,5 % : 3 instillations par jour (traitement de la surinfection bactérienne)
En traitement intensif initial, les instillations sont effectuées toutes les heures (y compris la nuit), puis la fréquence est réduite progressivement en fonction de la réponse clinique. Généralement, après environ une semaine, l’intervalle passe d’une heure à deux heures, puis est progressivement augmenté à trois heures et quatre heures par paliers mensuels. La durée du traitement s’étend le plus souvent de plusieurs mois à six mois ou plus, et une réduction brutale doit être évitée car elle risque d’entraîner une récidive.
Dans la revue systématique pour la CQ-7 « Les collyres préparés en interne peuvent-ils être recommandés pour le traitement de la kératite à Acanthamoeba ? » de la troisième édition des lignes directrices sur la kératite infectieuse, en l’absence de tout traitement médicamenteux pris en charge par l’assurance maladie, il a été jugé que les bénéfices l’emportent sur les risques, conduisant à une « recommandation forte » (niveau de preuve B)10). Le collyre à la CHG est relativement peu coûteux, mais il convient de noter que les établissements médicaux capables de le préparer en interne sont limités.
Lors de la mise en œuvre d’une trithérapie, il est également nécessaire de traiter les infections et inflammations concomitantes. Pour la prévention d’une surinfection bactérienne, des collyres de nouvelle quinolone (lévofloxacine 1,5 %, etc.) sont associés, et des mydriatiques (atropine 1 %) sont utilisés en cas d’iridocyclite. En principe, les stéroïdes ne sont pas utilisés ; cependant, dans les cas où une inflammation sévère persiste malgré un traitement anti-amibien suffisamment efficace, un collyre stéroïdien à faible dose et de courte durée peut être limitativement associé, à la discrétion d’un spécialiste. Cette indication reste limitée et est contre-indiquée lors de la première consultation ou au début du traitement.
Les collyres préparés en interne sont souvent préparés par le service pharmaceutique de chaque établissement, et les protocoles concernant la concentration et la durée de conservation varient selon les établissements. La CHG à 0,02 % a généralement une durée de conservation d’environ 4 semaines, et le PHMB à 0,02 % d’environ 2 semaines. Il convient d’expliquer au patient qu’il doit conserver le collyre au réfrigérateur, agiter avant utilisation et respecter strictement la date de péremption.
Une administration systémique d’antifongiques (telle que l’itraconazole oral) peut être associée. Les recommandations japonaises indiquent que « l’efficacité de l’administration systémique n’est pas clairement établie » et son rôle reste uniquement auxiliaire10).
L’évaluation de l’efficacité thérapeutique repose sur une combinaison de plusieurs éléments : examen microscopique, culture et PCR réguliers du produit de grattage de la lésion ; réduction de l’étendue de l’infiltrat à la lampe à fente ; atténuation des symptômes subjectifs (notamment la douleur). Certains établissements peuvent évaluer de manière non invasive la persistance de kystes dans la cornée en réalisant une IVCM régulière. Si le traitement est efficace, les cas précoces peuvent guérir de façon transparente avec seulement une cicatrice minime. À l’inverse, même pour des cas assez avancés, un traitement prolongé peut réduire l’opacité, et la modification de la forme cornéenne est étonnamment faible, ce qui est une caractéristique de la kératite amibienne. Par conséquent, si l’on peut juger que le traitement est efficace même lentement, il n’est pas nécessaire de se précipiter vers une greffe de cornée.
En revanche, si le traitement est totalement inefficace, si une greffe de cornée thérapeutique n’est pas réalisée avant la propagation de l’Acanthamoeba en périphérie, une énucléation pourrait être inévitable dans le pire des cas. Les indicateurs de suivi importants après le début du traitement sont : ① l’amélioration de la douleur, ② la réduction de l’étendue de l’infiltrat, ③ la progression de la réépithélialisation cornéenne, ④ la disparition des complications inflammatoires (hypopion, sclérite, infiltrat en anneau). Si ces signes ne s’améliorent pas après 3 à 4 semaines, un changement de traitement médicamenteux ou une intervention chirurgicale doit être envisagé.
En cas de résistance au traitement médicamenteux ou de perforation cornéenne, un traitement chirurgical doit être envisagé10).
Kératectomie superficielle : Réalisée dans les cas de mauvaise réponse au traitement médicamenteux, lorsque l’effet du grattage lésionnel est incertain, afin d’éliminer la lésion avec l’agent pathogène.
Greffe de cornée thérapeutique (kératoplastie transfixiante ; PKP) : Réalisée dans les cas réfractaires au traitement médical ou de perforation cornéenne. Les indications, la technique et la prise en charge postopératoire varient selon les établissements et aucun consensus n’a été établi. Si possible, il est préférable de la réaliser après la résolution de l’inflammation. En cas d’infection active résiduelle, un traitement anti-amibien postopératoire doit être poursuivi. Le risque de récidive après greffe de cornée est élevé, et des cas d’échec du greffon ont été rapportés8).
Carnt et al. (2018) ont rapporté dans une étude rétrospective portant sur 194 cas que l’utilisation de stéroïdes avant le début du traitement anti-amibien augmentait d’environ 4 fois le risque de mauvais pronostic2). 25 % des cas de mauvais pronostic ont nécessité 55 consultations externes ou plus et un suivi de 58 mois ou plus. En outre, un âge supérieur à 34 ans, des symptômes persistants depuis plus de 37 jours, et la présence de sclérite/d’infiltrat annulaire stromal étaient également des facteurs de mauvais pronostic indépendants2).
QPeut-on utiliser des collyres à base de stéroïdes ?
A
La 3e édition des recommandations cliniques japonaises pour la kératite infectieuse ne recommande pas l’utilisation de collyres stéroïdiens pour la kératite à Acanthamoeba10). L’utilisation de stéroïdes avant le traitement est un facteur de mauvais pronostic2). Cependant, dans certains cas où une inflammation sévère persiste, après un traitement anti-amibien suffisant, une utilisation limitée peut être envisagée par un spécialiste.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition
Le cycle de vie d’Acanthamoeba comprend deux stades : le trophozoïte et le kyste. Le trophozoïte (longueur 20–40 μm) possède des pseudopodes, est mobile, se nourrit de bactéries et de levures, et se reproduit par division binaire. Le trophozoïte adhère aux glycoprotéines mannosylées à la surface de l’épithélium cornéen pour initier l’invasion. Le kyste (diamètre 10–20 μm) possède une double paroi kystique interne et externe, et se forme dans des conditions défavorables. Le kyste résiste à la sécheresse, à la chaleur et aux produits chimiques, et présente une forte résistance à la congélation, à la chaleur, aux radiations et à de nombreux médicaments. Cette résistance du kyste est le principal facteur rendant difficile le traitement de la kératite amibienne à Acanthamoeba.
Les microtraumatismes de l’épithélium cornéen provoqués par le port de lentilles de contact (LC) favorisent l’adhésion et l’invasion de l’amibe. Les produits d’entretien des lentilles de contact (solutions multi-usages ; SMU) ne sont actuellement pas soumis à des tests contre Acanthamoeba, et leur efficacité désinfectante est extrêmement faible. Cependant, comme Acanthamoeba a besoin de bactéries comme nourriture pour se développer, un frottement minutieux pour prévenir la contamination bactérienne courante constitue une mesure préventive réaliste.
Le processus de progression de l’infection est le suivant :
Adhésion à l’épithélium : L’amibe adhère à la zone de lésion épithéliale cornéenne survenue lors du port de lentilles de contact.
Prolifération et migration intraépithéliales : Le trophozoïte se déplace au sein de l’épithélium et forme des foyers infectieux. L’infection débute à la surface centrale de la cornée et s’étend progressivement vers la périphérie.
Invasion nerveuse : Infiltration le long des nerfs cornéens, provoquant une neurokératite radiaire. La participation de cytokines (telles que l’interleukine-1) et de nocicepteurs a été suggérée4).
Pénétration profonde dans le stroma : La progression de l’infection est très lente et nécessite du temps pour s’étendre aux couches profondes de la cornée. En revanche, la réaction inflammatoire reste constamment élevée tout au long de l’évolution.
L’étude de Kurbanyan et al. utilisant la microscopie confocale a rapporté une diminution significative de la densité, de la longueur et de la ramification des nerfs cornéens dans la kératite amibienne active4). Cette altération nerveuse pourrait contribuer à la kératite amibienne indolore.
Concernant les lentilles d’orthokératologie (OK), le risque de développer une kératite amibienne est plus élevé qu’avec les lentilles RGP conventionnelles. La conception à géométrie inversée spécifique aux lentilles OK provoque un amincissement de l’épithélium cornéen et des lésions cellulaires de surface, et l’hypoxie cornéenne due au port nocturne ainsi que l’accumulation de larmes sous la courbe inversée sont considérées comme favorisant la colonisation pathogène3). De plus, la plupart des porteurs de lentilles OK sont des écoliers et des jeunes adultes, et le lavage ou le rinçage fréquent des lentilles à l’eau du robinet contribue également à l’augmentation du risque.
Comme mentionné précédemment, les kystes sont résistants à de nombreux médicaments, en grande partie en raison de leur structure à double paroi interne et externe. Dans la paroi kystique, la couche externe (ectocyste) est principalement composée de protéines amorphes, tandis que la couche interne (endocyste) contient de nombreux polysaccharides de type cellulosique, empêchant la pénétration des médicaments à la fois hydrophiles et hydrophobes. En raison de cette résistance structurelle, les antifongiques et les antibiotiques aminosides sont quasiment inefficaces contre les kystes, et les antiseptiques de la classe des biguanides (CHG, PHMB), qui agissent également sur les kystes, constituent le pilier du traitement. Cependant, les antiseptiques biguanides ont également une mauvaise pénétration tissulaire, ce qui rend indispensable l’élimination de la barrière épithéliale par grattage des lésions. C’est le fondement théorique expliquant pourquoi le grattage des lésions est considéré comme primordial dans le protocole thérapeutique triple au Japon.
La réponse immunitaire de l’hôte joue un rôle majeur dans le tableau clinique de la kératite à Acanthamoeba. L’infiltrat annulaire stromal est considéré comme résultant d’une infiltration de neutrophiles et de cellules T due à une réaction d’hypersensibilité retardée aux antigènes d’Acanthamoeba, tandis que la sclérite serait provoquée par la dissémination d’antigènes amibiens ou de clones de cellules T dans la sclère via un mécanisme similaire à l’inflammation sympathique2). Carnt et al. (2018) ont montré que ces complications inflammatoires sévères sont indépendamment associées à un âge supérieur à 34 ans, à l’utilisation de stéroïdes avant le traitement et à des antécédents de traitement herpétique, soulignant que les différences individuelles dans la réponse immunitaire sont l’un des facteurs déterminant le pronostic2).
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (Rapports en phase de recherche)
Par rapport au PHMB 0,02% conventionnel, l’étude de la monothérapie utilisant du PHMB 0,08% à concentration quadruple progresse.
Di Zazzo et al. (2024) ont utilisé cliniquement pour la première fois au monde la monothérapie au PHMB 0,08% chez 2 cas résistant au traitement standard par PHMB 0,02% + propamidine 0,1% pendant 4 à 6 semaines5). Le protocole consistait en une instillation toutes les heures pendant les 5 premiers jours (16 gouttes/jour, uniquement le jour), suivie d’une réduction progressive de la dose. Les deux cas ont vu l’infection disparaître en 15 à 30 jours, sans récidive observée pendant plus de 7 mois.
L’essai ODAK (Dart et al. 2024) a rapporté que les taux de guérison de la monothérapie au PHMB 0,08% et de la thérapie combinée PHMB 0,02% + propamidine 0,1% étaient tous deux d’environ 86%5).
PACK-CXL (Cross-linking du collagène cornéen par chromophore photoactivé)
Il s’agit d’une méthode appliquant la technique de cross-linking à la riboflavine et aux ultraviolets A (UVA) pour traiter la kératite infectieuse.
Watson et al. (2022) ont réalisé un PACK-CXL sur un cas de kératite à Acanthamoeba réfractaire, résistant au traitement médical maximal (incluant miltefosine, voriconazole, PHMB, chlorhexidine), et ont rapporté une disparition complète de la douleur en 4 semaines ainsi qu’une réduction de l’infiltrat sur une période de 10 semaines6).
Cependant, les expériences in vitro et in vivo n’ont pas confirmé d’effet létal direct de l’irradiation riboflavine/UVA sur les amibes et les kystes6). Des mécanismes indirects sont suggérés, notamment la protection tissulaire par stabilisation du collagène, l’inhibition de la prolifération des amibes, la réduction de la charge amibienne par le débridement épithélial, et l’effet antalgique lié à la diminution de la densité des nerfs cornéens.
Classé parmi les alkylphosphocholines, ce médicament est actif à la fois contre les trophozoïtes et les kystes. En 2016, la FDA américaine lui a accordé le statut de médicament orphelin pour le traitement de la kératite à Acanthamoeba. Il est considéré comme un traitement d’appoint pour les cas réfractaires ne répondant pas au traitement standard après 4 à 6 semaines6)7).
Smith et al. (2022) ont rapporté une série de 4 cas traités par polythérapie incluant la miltefosine associée à une greffe de cornée, et tous les cas ont finalement obtenu un contrôle de la maladie7). Cependant, certains cas ont dû interrompre le traitement en raison de problèmes de tolérance (symptômes gastro-intestinaux).
Les principaux effets indésirables de la miltéfosine sont des symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements), une tératogénicité, une néphrotoxicité, et rarement un syndrome de Stevens-Johnson ou une thrombocytopénie sévère ont été rapportés7). Une surveillance régulière de la fonction hépatique est nécessaire pendant le traitement. Ce médicament n’est pas approuvé au Japon et son utilisation est limitée à l’importation personnelle ou à la recherche clinique. Il s’agit d’une option thérapeutique dont l’évolution future est attendue avec intérêt.
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