کراتیت آکانتامبا (Acanthamoeba keratitis; AK) یک بیماری است که در اثر عفونت قرنیه با آکانتامبا، یک آمیب آزادزی که به طور گسترده در خاک، آب شیرین و آب لولهکشی یافت میشود، ایجاد میگردد. این بیماری برای اولین بار در سالهای ۱۹۷۳–۱۹۷۴ توسط Nagington و همکاران توصیف شد و در ژاپن اولین گزارش موردی در سال ۱۹۸۸ توسط Ishibashi و همکاران منتشر گردید. در ابتدا، به جز موارد ناشی از تروما، این بیماری بسیار نادر بود، اما از دهه ۲۰۰۰ به بعد با گسترش استفاده از لنزهای تماسی (CL) تعداد موارد افزایش یافته و امروزه به یک مشکل مهم در سراسر جهان، به ویژه در میان استفادهکنندگان از لنز تماسی تبدیل شده است10).
عوامل اصلی ایجادکننده دو گونه Acanthamoeba castellanii و A. polyphaga هستند و ژنوتیپ T4 94.3٪ از تمام موارد را تشکیل میدهد4). آکانتامبا دارای دو شکل تروفوزوئیت و کیست است و هنگامی که شرایط رشد نامساعد میشود، به شکل کیست درآمده و در برابر انواع درمانهای دارویی مقاوم میشود10). نسبت کراتیت آکانتامبا به کل کراتیتهای میکروبی حدود 1.5٪ و بروز آن حدود 2.3 چشم در هر میلیون نفر تخمین زده میشود. دادههای سال ۲۰۱۵ از بریتانیا و هلند نشان میدهد که بروز سالانه حدود 0.31 تا 0.48 در هر 10٬000 استفادهکننده از لنز تماسی است که حدود نیمی از آنها به اختلال بینایی مبتلا میشوند1).
کراتیت آکانتامبایی یکی از علل اصلی کراتیت شدید مرتبط با لنز تماسی است و ۸۵ تا ۹۰٪ بیماران از لنز تماسی استفاده میکنند. در یک مطالعه ژاپنی بر روی عفونتهای شدید قرنیه در استفادهکنندگان از لنز تماسی، کراتیت آکانتامبایی دومین علت شایع پس از زخم قرنیه سودومونایی گزارش شده است. در صورت تأخیر در شروع درمان، ممکن است سوراخ شدن قرنیه یا نابینایی رخ دهد؛ این بیماری میتواند در جوانان سالم و فعال اجتماعی باعث اختلال بینایی غیرقابل برگشت شود.
در مطالعه مورد-شاهدی Carnt و همکاران (۲۰۲۳) نشان داده شد که استفاده از لنزهای قابل استفاده مجدد با مراقبت روزانه در مقایسه با لنزهای یکبار مصرف، خطر ابتلا به کراتیت آکانتامبایی را حدود ۳٫۸ برابر افزایش میدهد (OR ۳٫۸۴؛ ۹۵٪ CI ۱٫۷۵–۸٫۴۳)1). همچنین عوارض التهابی شدید شایع هستند: در یک گروه ۱۹۴ نفری از Carnt و همکاران (۲۰۱۸)، اسکلریت در حدود ۲۰٪ و نفوذ حلقوی استرومایی در حدود ۱۵٪ مشاهده شد و پیامدهای نامطلوب (حدت نهایی ≤۰٫۱، سوراخ شدن، پیوند قرنیه) در مجموع ۴۸٪ موارد رخ داد2). این بیماری به عنوان یک عفونت شدید قرنیه در استفادهکنندگان از لنز تماسی، یک چالش بهداشت عمومی محسوب میشود.
اگرچه اکثریت قریب به اتفاق بیماران استفادهکنندگان از لنز تماسی هستند، اما این بیماری میتواند در افرادی که از لنز تماسی استفاده نمیکنند نیز به دنبال ضربه یا تماس با آب آلوده ایجاد شود. در هند، بسیاری از موارد مرتبط با ضربه هستند11).
بارزترین علامت کراتیت آکانتامبایی درد شدید چشمی نامتناسب با یافتههای بالینی است. از آنجا که بیماران از درد شدید حتی در مراحل بسیار اولیه ضایعه شکایت دارند، این بیماری حتی در صورت یافتههای قرنیهای خفیف در زمان معاینه قابل رد نیست.
سیر علائم تدریجی است و از شروع اولیه تا مرحله تکاملیافته معمولاً چند هفته تا ۱ تا ۲ ماه طول میکشد. با این حال، درد نسبتاً زود آشکار میشود و بیماران اغلب به دلیل تحملناپذیری درد، مکرراً به پزشک مراجعه میکنند. در گزارش Carnt و همکاران (۲۰۱۸)، میانه مدت علائم در موارد با پیشآگهی ضعیف بیش از ۳۷ روز بود. در کراتیت همراه با درد طولانیکشنده در استفادهکنندگان از لنز تماسی، همواره باید به این بیماری شک کرد2).
کراتیت آکانتامبایی بهآهستگی پیشرفت میکند و بسته به مرحله بیماری، یافتههای بالینی مشخصی نشان میدهد. بر اساس ویژگیهای یافتههای قرنیه، به سه مرحله تقسیم میشود: اولیه، انتقالی و تکاملیافته. در راهنمای بالینی کراتیت عفونی ویرایش سوم نیز مشخصترین یافتههای مراحل «اولیه» و «تکاملیافته» ذکر شده است10).
مرحله اولیه
نوریت شعاعی قرنیه: ارتشاحهای خطی در امتداد اعصابی که از لیمبوس به سمت مرکز قرنیه میروند. یافتهای بسیار اختصاصی برای کراتیت آکانتامبایی.
ارتشاحهای اپیتلیال و زیراپیتلیال: کدورتهای نقطهای، لکهای و خطی که به هم میپیوندند.
ضایعات شبهدندریتیک: در رنگآمیزی با فلورسین، ضایعات خطی نامنظم با لبههای دندانهدار مشاهده میشود. افتراق از کراتیت دندریتیک هرپسی (با Bulb انتهایی) اهمیت دارد.
پرخونی مژگانی و ادم لیمب: حتی با ضایعات خفیف قرنیه نیز دیده میشود.
مرحله پیشرفته
انفیلتراسیون حلقوی: کدورت استرومایی بیضی شکل افقی در مرکز قرنیه. ممکن است با نقص اپیتلیال قرنیه همراه باشد و به زخم حلقوی تبدیل شود.
انفیلتراسیون دیسکیشکل: ادم و کدورت بزرگ بیضی شکل افقی در مرکز قرنیه.
رسوبات چربیمانند (KP) و هیپوپیون: التهاب به داخل چشم گسترش یافته و رسوبات چربیمانند روی سطح پشتی قرنیه ایجاد میکند.
سوراخشدگی قرنیه و اسکلریت: در شدیدترین موارد دیده میشود و ممکن است با گلوکوم ثانویه همراه باشد.
در مرحله انتقالی بین مراحل اولیه و پیشرفته، گسترش از ناحیه زیراپیتلیال به استرومای سطحی آغاز میشود و کدورتهای خطی و لکهای بهتدریج یک حلقه نامنظم تشکیل میدهند. در طول سیر بیماری، واکنش التهابی به طور مداوم شدید است و ضایعه به آرامی پیشرفت میکند. دوره زمانی از مرحله اولیه تا پیشرفته معمولاً حدود ۱ تا ۲ ماه است. امکان تشخیص دقیق و شروع درمان در این بازه زمانی تأثیر قابلتوجهی بر پیشآگهی دارد.
علاوه بر این طبقهبندی ۳ مرحلهای، یک طبقهبندی ۳ درجهای نیز استفاده میشود: «مرحله ۱: فقط اپیتلیوپاتی»، «مرحله ۲: اضافه شدن نقص اپیتلیال، نفوذهای دورعصبی و نفوذهای استرومایی»، «مرحله ۳: همراه با نفوذ حلقوی استروما». Carnt و همکاران (۲۰۱۸) نشان دادند که نفوذ حلقوی در مرحله ۳ به عنوان بخشی از تعریف عارضه التهابی شدید (SIC) به طور مستقل با پیشآگهی ضعیف مرتبط است2). هر دو طبقهبندی در این نکته توافق دارند که تشخیص زودهنگام قبل از ظهور نفوذ حلقوی استروما کلید بهبود پیشآگهی است.
آکانتآمبا یک آمیب آزادزی است که تقریباً در همه جا وجود دارد: در خاک، آب شیرین، آب لولهکشی، استخر، آب حمام و غیره. این آمیب به دو شکل وجود دارد: تروفوزوئیت (شکل فعال) و کیست (شکل خفته با دیواره دوگانه). کیست در برابر انجماد، گرما، پرتو و داروهای مختلف بسیار مقاوم است.
عوامل خطر قابل اصلاح مرتبط با استفاده از CL (لنز تماسی) به شرح زیر است1).
Carnt و همکاران تخمین زدهاند که تنها با تغییر از لنزهای نرم قابل استفاده مجدد به لنزهای یکبار مصرف میتوان از ۳۰–۶۲٪ موارد کراتیت آکانتامبا پیشگیری کرد1).
محلولهای چندمنظوره (Multi-Purpose Solution; MPS) پرمصرفترین محصولات مراقبت از لنز هستند، اما آزمایشهای ضدعفونیکنندگی علیه آکانتامبا در فرآیند تأیید محصول الزامی نیست و اثر ضدعفونیکنندگی آنها، هرچند بسته به محصول کمی تفاوت دارد، بسیار پایین است. از آنجا که آکانتامبا برای رشد به باکتری به عنوان غذا نیاز دارد، پیشگیری از آلودگی باکتریایی از طریق شستشوی کامل با مالش، کلید پیشگیری از عفونت است. جوشاندن میتواند آکانتامبا را از بین ببرد، اما در لنزهای نرم مدرن با تعویض مکرر و لنزهای یکبار مصرف انجام نمیشود.
آب لولهکشی یکی از منابع اصلی آکانتامبا است و شستشوی لنزها و جعبه لنز با آب لولهکشی در سراسر جهان به عنوان بزرگترین عامل خطر مشترک برای کراتیت آکانتامبایی مرتبط با لنز ذکر شده است. استفاده از لنز در هنگام قرار گرفتن در معرض آب – در دوش، چشمههای آب گرم، استخر، دریا یا رودخانه – نیز از طریق همان مکانیسم خطر عفونت را افزایش میدهد. مطالعات مورد-شاهدی از استرالیا و بریتانیا به طور مداوم نسبت شانس (OR) بالاتری را برای رفتار «دوش گرفتن با لنز» نشان دادهاند که اهمیت این موضوع را به عنوان یک توصیه اساسی سبک زندگی برای استفادهکنندگان از لنز برجسته میکند1).
در افرادی که از لنز تماسی استفاده نمیکنند، پاتوژنز کراتیت آکانتامبایی عمدتاً با تروما مرتبط است. در کشورهای گرمسیری و در حال توسعه مانند هند، مواردی گزارش شده است که پس از آسیب اپیتلیوم قرنیه توسط اجسام خارجی آلوده از محیط طبیعی مانند ذرات گیاهی، شن، گل یا اجسام خارجی حین کار کشاورزی رخ میدهد. در ژاپن نیز گزارشهای پراکندهای از کراتیت آکانتامبایی پس از تروما یا جسم خارجی چشمی وجود دارد، اما در حال حاضر اکثر موارد مرتبط با لنز تماسی هستند.
لنزهای یکبار مصرف نسبت به لنزهای قابل استفاده مجدد خطر کمتری دارند. با این حال، اگر در حین دوش گرفتن استفاده شوند یا دوباره استفاده گردند، خطر افزایش مییابد 1). رعایت روش صحیح استفاده ضروری است.
تشخیص کراتیت آکانتامبایی دشوار است و اغلب با تأخیر همراه میشود. بر اساس ثبت آلمان، ۴۷.۶٪ از موارد کراتیت آکانتامبایی به اشتباه به عنوان کراتیت هرپسی تشخیص داده شده بودند4). برای تشخیص دقیق، ترکیب تفسیر صحیح یافتههای بالینی و آزمایشهای میکروبیولوژیک ضروری است.
در افراد استفادهکننده از لنزهای تماسی که به کراتیت مقاوم به درمان مبتلا هستند، این بیماری باید حتماً در تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. در شرح حال باید موارد زیر بررسی شود:
تشخیص بر اساس یافتههای میکروسکوپ با لامپ شکافدار اهمیت دارد. اولین گام، شناسایی یافتههای مشخصه متناسب با مرحله بیماری (به بخش «یافتههای بالینی» مراجعه کنید) و همراه کردن آن با سابقه استفاده از لنز تماسی و مواجهه با آب برای ایجاد شک بالینی است.
یافتههای رنگآمیزی فلورسئین برای تشخیص افتراقی مفید هستند. در ضایعات دندریتیک هرپسی، پیازکهای انتهایی (انتهای گرد) تشکیل میشود، در حالی که ضایعات شبهدندریتیک کراتیت آکانتامبایی فاقد این ویژگی هستند و به صورت تجمع خطوط نامنظم و غیربرجسته مشاهده میشوند.
در معاینه با لامپ شکافدار، مشاهده دقیق و مکرر یافتهها نه تنها در ویزیت اول بلکه در فواصل چند روزه تا یک هفتهای اهمیت دارد، زیرا یافتهها با پیشرفت مرحله بیماری در طول زمان تغییر میکنند. به ویژه در مراحل اولیه، ترکیب رنگآمیزی فلورسئین، مشاهده با نور روشن و آزمایش حس قرنیه دقت تشخیصی را افزایش میدهد. حس قرنیه با پیشرفت کراتونوریت شعاعی کاهش مییابد، اما از نظر بالینی با کراتیت هرپسی تفاوت دارد زیرا ضایعات با درد شدید همراه هستند.
ویژگیهای روشهای اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.
| روش آزمایش | حساسیت | ویژگی |
|---|---|---|
| کشت (آگار غیرمغذی پوششداده شده با E. coli) | 33–50% | 100% (استاندارد طلایی) |
| میکروسکوپ کانفوکال (IVCM) | حدود ۹۰٪ | ۹۱٫۱ تا ۱۰۰٪ |
| PCR (ژن 18S rRNA) | ۷۱ تا ۸۴٪ | ۱۰۰٪ |
محیطهای کشت تخصصی و رنگآمیزیهای میکروسکوپی اغلب در مطبهای عمومی در دسترس نیستند. بنابراین، در صورت مشکوک شدن به این بیماری، توصیه میشود بیمار را promptly به مرکز تخصصی ارجاع داد.
عفونتهای همزمان با چند پاتوژن غیرمعمول نیستند، بهویژه در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی، مواردی از عفونت همزمان با باکتریهایی مانند سودوموناس آئروژینوزا و آکانتامبا گزارش شده است. شناسایی میکروارگانیسم عامل از طریق ترکیبی از میکروسکوپ اسمیر، کشت و PCR اهمیت دارد. در مواردی که تصویر بالینی مشابه هرپس است اما به داروهای ضدویروس پاسخ نمیدهد، یا در مواردی که درمان بهعنوان عفونت باکتریایی شروع شده اما بهبودی حاصل نمیشود، باید سریعاً ارزیابی مجدد از جمله بررسی آکانتامبا انجام شود.
یافتههای بالینی اولیه مشابه کراتیت هرپسی است و ضایعات شبهدندریتیک به راحتی با زخمهای دندریتیک اشتباه گرفته میشوند. در واقع گزارش شده است که حدود نیمی از موارد کراتیت آکانتامبا در ابتدا به اشتباه هرپس تشخیص داده میشوند4). در کراتیت مقاوم به درمان در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی، باید فعالانه به کراتیت آکانتامبا مشکوک شد و در مراحل اولیه کشت و میکروسکوپ کانفوکال انجام شود.
درمان کراتیت آکانتامبا دشوار است و به مدت طولانی نیاز دارد. هیچ دارویی با پوشش بیمهای برای آکانتامبا وجود ندارد و بنابراین استفاده از قطرههای چشمی تهیهشده بهصورت اختصاصی ضروری است. در راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن، ویرایش سوم، در پاسخ به سؤال CQ-7 «آیا قطرههای چشمی تهیهشده بهصورت اختصاصی برای درمان کراتیت آکانتامبا قابل توصیه هستند؟» توصیه «قطرههای چشمی تهیهشده بهصورت اختصاصی به شدت توصیه میشوند (سطح شواهد B)» ارائه شده است10).
در ژاپن، درمان استاندارد درمان سهگانه شامل کورتاژ ضایعه، تجویز موضعی داروهای ضد آکانتامبا و تجویز سیستمیک داروهای ضد قارچ است10). تشخیص زودهنگام و شروع زودهنگام درمان کلید موفقیت محسوب میشود.
این مهمترین اقدام درمانی است. در راهنمای ژاپنی کراتیت عفونی نیز اهمیت آن به شرح زیر خلاصه شده است10).
اپیتلیوم قرنیه آلوده به آکانتامبا چسبندگی ضعیفی به غشای پایه دارد، به طوری که حتی اپیتلیوم ظاهراً سالم نیز با خراشیدن ملایم جدا میشود. اصل بر این است که تمام چنین اپیتلیومی برداشته شود10). دفعات کورتاژ بسته به مرحله بیماری و یافتهها حدود ۱ تا ۲ بار در هفته توصیه میشود.
داروهای خط اول ضدعفونیکنندههای بیگوانیدی هستند که به صورت فرمولاسیون دستساز تهیه و به شرح زیر استفاده میشوند. مزیت بزرگ این است که این داروها نه تنها علیه تروفوزوئیتها بلکه علیه کیستها نیز مؤثر هستند. با این حال، نفوذ بافتی آنها ضعیف است و بنابراین نیاز به تکرار مکرر قطرهها وجود دارد.
در یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده (RCT) انجامشده در بریتانیا (۵۱ چشم)، تفاوت معنیداری در نرخ بهبود بالینی طی ۲ هفته بین گروه تکدارویی PHMB ۰٫۰۲٪ (۱۸ از ۲۳ چشم = ۷۸٪) و گروه تکدارویی CHG ۰٫۰۲٪ (۲۴ از ۲۸ چشم = ۸۵٫۷٪) مشاهده نشد و هر دو دارای اثربخشی مشابه گزارش شدهاند9)10). در مرور کاکرین نیز تکدارویی و ترکیب هر دو دارو به عنوان بهترین شواهد موجود در حال حاضر طبقهبندی شده است13).
داروهای کمکی زیر ممکن است همراه با درمان اصلی تجویز شوند:
یک نمونه نسخهای معمول به شرح زیر است:
در مرحله اولیه درمان فشرده، قطرهها هر ساعت (حتی در شب) تجویز میشوند و سپس بر اساس پاسخ بالینی به تدریج کاهش مییابند. به طور معمول، پس از حدود یک هفته از تجویز هر ساعت به هر ۲ ساعت و سپس با فواصل یک ماهه به هر ۳ ساعت و هر ۴ ساعت کاهش مییابند. مدت درمان معمولاً از چند ماه تا بیش از شش ماه طول میکشد و کاهش ناگهانی دفعات قطره به دلیل خطر عود باید اجتناب شود.
در مرور سیستماتیک انجامشده برای CQ-7 «آیا میتوان قطرههای چشمی تهیهشده در داروخانه را برای درمان کراتیت آکانتامبایی توصیه کرد؟» در راهنمای درمان کراتیت عفونی (ویرایش سوم)، با توجه به عدم وجود درمان دارویی تحت پوشش بیمه، چنین نتیجهگیری شد که سود بیشتر از ضرر است و نتیجهگیری «توصیه قوی» (سطح شواهد B) ارائه گردید10). قطرههای چشمی CHG نسبتاً ارزان هستند، اما باید توجه داشت که تعداد مراکز درمانی قادر به تهیه فردی آنها محدود است.
هنگام اجرای درمان ترکیبی سهگانه، درمان عفونتها و التهابهای همزمان نیز ضروری است. برای پیشگیری از عفونت مختلط باکتریایی، از قطرههای چشمی فلوروکینولونی (مانند لووفلوکساسین 1.5%) و برای التهاب عنبیه و جسم مژگانی (ایریدوسیکلیت) از داروهای مردمکگشادکننده (آتروپین 1%) استفاده میشود. کورتیکواستروئیدها اصولاً استفاده نمیشوند؛ فقط در صورت تداوم علائم التهابی شدید با پاسخ کافی به درمان ضدآمیبی، ممکن است به تشخیص متخصص، مصرف محدود و کوتاهمدت قطرههای استروئیدی با دوز پایین در نظر گرفته شود. با این حال، اندیکاسیون آن محدود است و در مراجعه اولیه و مراحل اولیه درمان منع مصرف دارد.
قطرههای چشمی تهیهشده در داروخانه اغلب در داروخانههای بیمارستانی هر مرکز تهیه میشوند و پروتکلهای مربوط به غلظت و مدت نگهداری در مراکز مختلف متفاوت است. بهطور معمول، ماندگاری CHG 0.02% حدود 4 هفته و PHMB 0.02% حدود 2 هفته است. به بیماران باید درباره نگهداری در یخچال، تکان دادن قبل از استفاده و رعایت دقیق تاریخ انقضا توضیح داده شود.
ممکن است از تجویز سیستمیک داروهای ضدقارچ (مانند ایتراکونازول خوراکی) نیز بهصورت ترکیبی استفاده شود. دستورالعملهای ژاپنی بیان میکنند که «اثربخشی تجویز سیستمیک ثابت نشده است» و نقش آن تنها بهصورت کمکی باقی میماند10).
برای ارزیابی پاسخ به درمان، بهطور ترکیبی از موارد زیر استفاده میشود: بررسی میکروسکوپی منظم، کشت و PCR نمونههای خراشگیریشده از ضایعه؛ کاهش وسعت نفوذ (اینفیلتریت) در معاینه با لامپ اسلیت؛ و کاهش علائم ذهنی (بهویژه درد). در برخی مراکز امکان انجام منظم IVCM برای ارزیابی غیرتهاجمی باقیماندن کیستها در قرنیه وجود دارد. در صورت انجام درمان مؤثر، در موارد اولیه میتوان انتظار بهبودی شفاف با حداقل جای زخم را داشت. ویژگی بارز کراتیت آکانتاموبایی این است که حتی در موارد بسیار پیشرفته نیز با درمان کافی میتوان کدورت را کاهش داد و تغییر شکل قرنیه بهطرز شگفتآوری کم است. بنابراین، تا زمانی که اثر درمانی هرچند کند مشاهده شود، نیازی به انجام عجولانه پیوند قرنیه نیست.
از سوی دیگر، در صورت عدم پاسخ کامل به درمان، باید قبل از گسترش آکانتامبا به بافتهای اطراف، پیوند درمانی قرنیه انجام شود؛ در غیر این صورت در بدترین حالت ممکن است نیاز به تخلیه چشم (انوکلئیشن) ایجاد شود. شاخصهای مهم پیگیری پس از شروع درمان عبارتند از: ① بهبود درد، ② کاهش وسعت نفوذ (اینفیلتریت)، ③ پیشرفت اپیتلیسازی قرنیه، ④ برطرف شدن عوارض التهابی (هیفوپیون، اسکلریت، اینفیلتریت حلقوی). اگر پس از ۳ تا ۴ هفته این یافتهها بهبود نیابند، باید تغییر دارو یا مداخله جراحی را در نظر گرفت.
در موارد مقاوم به درمان دارویی یا در مواردی که سوراخ شدگی قرنیه رخ میدهد، درمان جراحی مد نظر قرار میگیرد10).
Carnt و همکاران (2018) در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی ۱۹۴ مورد گزارش کردند که استفاده از استروئیدها قبل از شروع درمان ضدآمیبی، خطر پیشآگهی ضعیف را حدود ۴ برابر افزایش میدهد2). ۲۵٪ از موارد با پیشآگهی ضعیف به ۵۵ بار یا بیشتر مراجعه سرپایی و دوره پیگیری ۵۸ ماه یا بیشتر نیاز داشتند. علاوه بر این، سن بالای ۳۴ سال، تداوم علائم بیش از ۳۷ روز و وجود اسکلریت و ارتشاح حلقوی استرومایی نیز عوامل پیشآگهی ضعیف مستقل بودند2).
راهنمای بالینی ژاپن برای کراتیت عفونی (ویرایش سوم) استفاده از قطرههای استروئیدی چشمی را برای کراتیت آکانتاموبایی توصیه نمیکند10). استفاده از استروئیدها قبل از درمان یک عامل پیشآگهی ضعیف است2). با این حال، در برخی موارد با التهاب شدید و پایدار، پس از انجام درمان کافی ضد آمیب، ممکن است به تشخیص متخصص بهصورت محدود از استروئیدها استفاده شود.
چرخهی زندگی آکانتامبا شامل دو مرحله است: تروفوزوئیت و کیست. تروفوزوئیت (طول ۲۰ تا ۴۰ میکرومتر) دارای پای کاذب، متحرک، تغذیهکننده از باکتریها و مخمرها و تکثیرشونده با تقسیم دوتایی است. تروفوزوئیت به گلیکوپروتئینهای مانوزیله روی سطح اپیتلیوم قرنیه میچسبد و نفوذ را آغاز میکند. کیست (قطر ۱۰ تا ۲۰ میکرومتر) دارای دیوارهی دوگانهی داخلی و خارجی است و در شرایط نامساعد تشکیل میشود. کیستها در برابر خشکی، حرارت و مواد شیمیایی مقاوم بوده و تحمل بالایی در برابر انجماد، گرما، پرتوتابی و بسیاری از داروها نشان میدهند. این مقاومت کیستها مهمترین عاملی است که درمان کراتیت آکانتامبایی را دشوار میسازد.
ریزصدمههای اپیتلیوم قرنیه ناشی از استفاده از لنز تماسی، چسبندگی و نفوذ آمیب را تسهیل میکند. محصولات مراقبت از لنز تماسی (محلولهای چندمنظوره؛ MPS) در حال حاضر تحت آزمایش علیه آکانتامبا قرار نمیگیرند و اثر ضدعفونیکنندگی آنها بسیار پایین است. با این حال، از آنجا که آکانتامبا برای رشد به باکتری به عنوان غذا نیاز دارد، تمیز کردن کامل با مالش، عملیترین اقدام پیشگیرانه در برابر آلودگی باکتریایی عمومی است.
روند پیشرفت عفونت به شرح زیر است:
در مطالعهای با میکروسکوپ کانفوکال توسط Kurbanyan و همکاران، گزارش شده است که در کراتیت آکانتامبای فعال، تراکم، طول و انشعاب اعصاب قرنیه به طور معنیداری کاهش مییابد4). این تغییرات عصبی ممکن است در ایجاد کراتیت آکانتامبای بدون درد نقش داشته باشد.
لنزهای ارتوکراتولوژی (OK) در مقایسه با لنزهای RGP معمولی با خطر بالاتر ابتلا به کراتیت آکانتامبا همراه هستند. تصور میشود که طراحی هندسه معکوس ویژه لنزهای OK باعث نازکشدن اپیتلیوم قرنیه و آسیب به سلولهای سطحی میشود و هیپوکسی شبانه قرنیه و تجمع اشک زیر منحنی معکوس، کلونیزاسیون پاتوژنها را تسهیل میکند3). علاوه بر این، بیشتر استفادهکنندگان از لنزهای OK کودکان و نوجوانان هستند و شستشو یا آبکشی لنزها با آب لولهکشی در میان آنها شایع است که خود به افزایش خطر کمک میکند.
همانطور که پیشتر اشاره شد، کیستها به بسیاری از داروها مقاوم هستند که این مقاومت عمدتاً به ساختار دوالیه دیواره کیست بازمیگردد. دیواره خارجی (اکتوسیست) عمدتاً از پروتئینهای آمورف تشکیل شده است، در حالی که دیواره داخلی (اندوسیست) سرشار از پلیساکاریدهای سلولزمانند است و از نفوذ داروهای آبدوست و چربیدوست جلوگیری میکند. به دلیل این مقاومت ساختاری، داروهای ضدقارچ و آنتیبیوتیکهای آمینوگلیکوزیدی تقریباً علیه کیستها بیاثر هستند، بنابراین ضدعفونیکنندههای بیگوآنیدی (CHG، PHMB) که علیه کیستها نیز مؤثرند، محور اصلی درمان را تشکیل میدهند. با این حال، بیگوآنیدها نیز نفوذ بافتی ضعیفی دارند، بنابراین برداشتن سد اپیتلیال از طریق کورتاژ ضایعه ضروری است. این زمینه نظری اهمیت بالای کورتاژ در درمان سهگانه ژاپنی است.
پاسخ ایمنی میزبان نقش مهمی در تصویر بالینی کراتیت آکانتامبایی دارد. نفوذ حلقوی استرومایی به عنوان نفوذ نوتروفیلها و سلولهای T در نتیجه واکنش حساسیت تاخیری به آنتیژنهای آکانتامبا در نظر گرفته میشود و تصور میرود که اسکلریت از طریق مکانیسمی مشابه افتالمی سمپاتیک ناشی از انتشار آنتیژنهای آمیبی یا کلونهای سلول T در صلبیه ایجاد میشود2). Carnt و همکاران (2018) نشان دادند که این عوارض التهابی شدید به طور مستقل با سن بالای 34 سال، استفاده از استروئید قبل از درمان و سابقه درمان هرپس مرتبط هستند و خاطرنشان کردند که تفاوتهای فردی در پاسخ ایمنی یکی از عوامل تعیینکننده پیشآگهی است2).
در مقایسه با PHMB 0.02% سنتی، تکدرمانی با غلظت چهار برابری PHMB 0.08% در حال بررسی است.
Di Zazzo و همکاران (2024) برای اولین بار در جهان از تکدرمانی PHMB 0.08% در 2 مورد استفاده کردند که به درمان استاندارد PHMB 0.02% + پروپامیدین 0.1% به مدت 4-6 هفته پاسخ نداده بودند5). پروتکل شامل قطرههای هر ساعت در 5 روز اول (16 قطره در روز فقط در طول روز) و به دنبال آن کاهش تدریجی دوز بود. در هر دو مورد عفونت طی 15-30 روز برطرف شد و عود به مدت بیش از 7 ماه مشاهده نشد.
در مطالعه ODAK (Dart و همکاران 2024) گزارش شده است که میزان بهبودی هم در تکدرمانی با PHMB 0.08% و هم در درمان ترکیبی با PHMB 0.02% + پروپامیدین 0.1% حدود 86% بود5).
این روشی است که از اتصال عرضی با ریبوفلاوین و نور فرابنفش A (UVA) برای درمان کراتیت عفونی استفاده میکند.
واتسون و همکاران (2022) موردی از کراتیت آکانتامبایی مقاوم را گزارش کردند که به حداکثر درمان دارویی (شامل میلتفوزین، وریکونازول، PHMB و کلرهگزیدین) پاسخ نداده و با PACK-CXL درمان شده بود. درد ظرف ۴ هفته به طور کامل برطرف شد و نفوذ قرنیه طی ۱۰ هفته کاهش یافت6).
با این حال، در آزمایشهای in vitro و in vivo اثر کشندگی ریبوفلاوین/UVA بر روی آمیبها و کیستها تأیید نشده است6). مکانیسمهای غیرمستقیم مانند محافظت از بافت از طریق تثبیت کلاژن، مهار رشد آمیب، کاهش تعداد آمیبها از طریق دبریدمان اپیتلیال و کاهش درد به دلیل کاهش تراکم عصبی قرنیه حدس زده میشود.
میلتفوزین متعلق به دسته آلکیلفسفوکولینها بوده و علیه هر دو شکل تغذیهای (تروفوزوئیت) و کیستی فعال است. این دارو در سال ۲۰۱۶ توسط FDA ایالات متحده به عنوان داروی یتیم برای درمان کراتیت آکانتامبایی تعیین شد. به عنوان درمان کمکی در موارد مقاوم که به درمان استاندارد به مدت ۴ تا ۶ هفته پاسخ ندادهاند استفاده میشود6)7).
در یک سری از ۴ مورد، اسمیت و همکاران (2022) گزارش کردند که ترکیب پلیدرمانی حاوی میلتفوزین با کراتوپلاستی در نهایت در تمام موارد به کنترل بیماری منجر شد7). با این حال، در برخی موارد به دلیل مشکلات تحملپذیری (علائم گوارشی) درمان زودهنگام قطع شد.
عوارض جانبی اصلی میلتفوسین شامل علائم گوارشی (تهوع، استفراغ)، تراتوژنیسیته و سمیت کلیوی است؛ به ندرت سندرم استیونز-جانسون و ترومبوسیتوپنی شدید گزارش شده است7). در طول درمان، پایش منظم عملکرد کبد ضروری است. این دارو در ژاپن تأیید نشده و استفاده از آن به واردات شخصی یا تحقیقات بالینی محدود میشود. این یکی از گزینههای درمانی است که تحولات آینده آن مورد توجه قرار دارد.
