هرپس زوستر چشمی (Herpes Zoster Ophthalmicus: HZO) یک بیماری ویروسی است که در اثر فعال شدن مجدد ویروس واریسلا-زوستر (VZV) در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو (عصب چشمی) ایجاد میشود. با بثورات تاولی دردناک یک طرفه مشخص میشود و عوارض متعددی در چشم و ضمائم آن ایجاد میکند.
VZV مانند ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) از زیرخانواده آلفاهرپسویروسها است. عفونت اولیه به صورت آبله مرغان رخ میدهد و سپس ویروس در گانگلیونهای ریشه خلفی نخاع و گانگلیون عصب سهقلو به حالت نهفته باقی میماند. پس از سالها، با کاهش عملکرد ایمنی، ویروس دوباره فعال شده و از طریق آکسونهای عصبی به پوست و بافتهای چشم میرسد. VZV در خارج از سلول به سرعت غیرفعال میشود، بنابراین بثورات محدود به ناحیه عصبدهی شده و به صورت نواری توزیع میشوند. همچنین برخلاف HSV، فعال شدن مجدد VZV معمولاً فقط یک بار در طول زندگی رخ میدهد، اما عوارض آن متنوع و شدیدتر است.
زونای فعال شده مجدد در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو «زونای چشمی» نامیده میشود و میتواند با انواع مختلفی از عوارض چشمی مانند کراتیت، ورم ملتحمه، اسکلریت، یووئیت، گلوکوم ثانویه، فلج عضلات چشم و رتینیت همراه باشد.
بروز جهانی زونا در سنین ۵۰-۵۴ سال ۵.۱۵ در ۱۰۰۰ نفر و در بالای ۸۵ سال ۱۱.۲۷ در ۱۰۰۰ نفر است که با افزایش سن بالا میرود1). از بین بیماران مبتلا به زونا، HZO در ۴ تا ۲۰٪ موارد دیده میشود1). بر اساس دادههای آمریکا، بروز HZO در بزرگسالان بالای ۵۰ سال ۵۴.۶ تا ۱۳۱.۶ در ۱۰۰ هزار نفر در سال است و سالانه ۳.۶٪ افزایش مییابد1). زنان بیشتر از مردان به HZO مبتلا میشوند (۴۴.۵ در مقابل ۳۳.۱ در ۱۰۰ هزار نفر در سال)1).
هرپس زوستر (زونا) معمولاً در افراد بالای ۵۰ سال، به ویژه سالمندان، بیماران دیابتی، بیماران سرطانی و افرادی که به دلیل مصرف طولانی مدت استروئیدها یا داروهای سرکوبکننده ایمنی دچار نقص ایمنی شدهاند، رخ میدهد. همچنین ممکن است به عنوان یک عفونت فرصتطلب در عفونت HIV ظاهر شود، اما در افراد کاملاً سالم نیز ممکن است رخ دهد. در ویرایش سوم راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن نیز ذکر شده است که اگرچه در جوانان نیز رخ میدهد، اما با افزایش سن فراوانی آن بیشتر شده و تمایل به شدیدتر شدن دارد 5).
بروز HZO در کودکان ۰ تا ۱۰ سال ۴.۸ در ۱۰۰ هزار نفر و در ۱۱ تا ۲۰ سال ۷.۸ در ۱۰۰ هزار نفر است که پایین است 2). عوامل خطر اصلی شامل قرار گرفتن در معرض ویروس واریسلا زوستر در رحم و عفونت آبله مرغان در دوران نوزادی است و اکثر موارد گزارش شده در کودکان با ایمنی طبیعی بوده است 2).
Tsai-Wei Lin, Wen-Chien Huang Initial diagnosis of herpes zoster ophthalmicus complicated by central retinal artery occlusion and subsequent varicella-zoster virus encephalitis: a case report 2026 Jan 14 Front Neurol.; 16:1751103 Figure 1. PMCID: PMC12847045. License: CC BY.
در رنگآمیزی فلورسئینقرنیه چشم چپ، ضایعه دندریتیک کاذب قرنیه که نشاندهنده کراتیت ویروس واریسلا زوستر است، مشاهده میشود. این تصویر ویژگیهای بالینی قرنیه را که در بخش «علائم اصلی و یافتههای بالینی» توضیح داده شده است، تکمیل میکند.
چند روز تا یک هفته قبل از ظهور بثورات، علائم پیشدرآمدی مانند اختلال حسی و درد نورالژیک در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو ظاهر میشود. اغلب با تب، سردرد و خستگی همراه است. سپس اریتم ادماتوز و تاولهای کوچک به صورت نواری و خوشهای در یک طرف پلک، پیشانی، سر و بینی که توسط خط وسط محدود شده است، ظاهر میشوند. تاولها به تدریج به چرکی، فرسایش و پوسته تبدیل شده و با اسکار خفیف بهبود مییابند. علائم چشمی شامل درد چشم، قرمزی، اشکریزی، فتوفوبی و تاری دید است.
تقریباً ۵۰٪ از بیماران HZO دچار عوارض چشمی میشوند که از این میان تا ۲۵٪ مزمن یا عودکننده هستند 1). عوارض چشمی اغلب دیرتر از اوج بثورات ظاهر میشوند و حتی اگر در معاینه اولیه یافته چشمی وجود نداشته باشد، پیگیری مداوم ضروری است.
نشانه هاچینسون: بثورات روی پشت بینی، نوک بینی و بال بینی نشاندهنده درگیری عصب نازوسیلیاری است که از اولین شاخه عصب سهقلو (عصب چشمی) منشعب میشود. از آنجایی که عصب نازوسیلیاری به قرنیه و عنبیه نیز عصبدهی میکند، در موارد مثبت این نشانه، فراوانی عوارض چشمی به طور معنیداری بیشتر است 5). در راهنمای بالینی کراتیت عفونی نیز ذکر شده است که «در صورت مشاهده بثورات در پشت بینی و نوک بینی، عوارض چشمی به طور معنیداری بیشتر است» 5). با این حال، شدت بثورات لزوماً با بروز عوارض چشمی همبستگی ندارد و در صورت بروز هرپس زوستر در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو، حتی اگر بثورات خفیف باشد، معاینه چشم پزشکی ضروری است.
عوارض قرنیه
کراتیت دندریتیک کاذب: نازک و کوچک، به شکل caput Medusae که از یک مرکز به همه جهات گسترش مییابد. بدون terminal bulb، رنگآمیزی فلورسئین ضعیف است. ۴ تا ۶ روز پس از عفونت بهبود مییابد اما ممکن است به کراتیت استرومایی پیشرفت کند 5).
انفیلترات قرنیه متعدد و کراتیت نومولار: ضایعات مشابه SEI در کراتوکونژنکتیویت آدنوویروسی در قرنیه محیطی ظاهر میشوند. کدورتهای دایرهای کوچک پراکنده دیده میشوند.
کراتیت عمقی پارانشیمی / کراتیت دیسکی شکل: یک تا سه ماه پس از عفونت، نفوذ دیسکی شکل مشابه HSV ظاهر میشود. در سیر مزمن، کدورت قرنیه، رسوب چربی، عروق جدید و حلقه ایمنی ایجاد میشود و ممکن است نیاز به پیوند قرنیه باشد5)
کراتوپاتی نوروتروفیک: زخم قرنیه پایدار به دلیل کاهش حس قرنیه
یووه آ و فشار چشم
یووئیت قدامی: ایریتیس گرانولوماتوز با رسوبات اندوتلیال چربی مانند (mutton-fat KP)
آتروفی عنبیه بادبزنی شکل: در HSV آتروفی موضعی و گرد است، در حالی که در VZV آتروفی عنبیه گستردهتر و بادبزنی شکل (بخشی) مشخصه است
میدریاز فلجی: در ایریدوسیکلیت ناشی از VZV، حتی پس از بهبود یووئیت، مردمک برنمیگردد و میدریاز فلجی باقی میماند
گلوکوم ثانویه: افزایش فشار چشم عمدتاً به دلیل ترابکولیت است و ممکن است بلوک مردمکی ناشی از سینشیای خلفی نیز همراه باشد
سیستم عصبی و سایر
نورالژی پس از هرپس (PHN): درد مزمن در 36.6% افراد بالای 60 سال رخ میدهد1)
فلج اعصاب مغزی: فلج عصب حرکتی چشم شایعترین است و فلج عصب تروکلئر و ابدوسنس نیز دیده میشود
نوریت اپتیک / نوریت رتروبولبار: نادر است اما در افراد دچار نقص ایمنی به طور متوسط 14.1 روز پس از ظهور بثورات رخ میدهد و پیشآگهی بینایی ضعیف است4)
نکروز حاد شبکیه (ARN): به ویژه در افراد دچار نقص ایمنی خطر بالایی دارد و خطر نابینایی وجود دارد
عارضه
فراوانی
ملتحمه
8 تا 76%
کراتیت
۵ تا ۷۶٪
یووئیت
۱۱ تا ۴۸٪
دادههای فراوانی فوق حاصل جمعبندی چندین مطالعه است1). ورم ملتحمه هرپس زوستر به صورت ورم ملتحمه کاتارال ظاهر میشود و ممکن است با ترشحات موکوسی-چرکی، تشکیل فولیکول و تورم غدد لنفاوی پیشگوشی همراه باشد. همچنین ممکن است پوسچولهای کوچک شبیه به بثورات روی ملتحمه ایجاد شود و یا با اپیاسکلریت و ضایعات کاذب دندریتیک قرنیه همراه باشد.
تشخیص افتراقی کراتیت دندریتیک HSV و کراتیت کاذب دندریتیک VZV مهم است. کراتیت کاذب دندریتیک یک ضایعه برجسته در لایه اپیتلیال قرنیه است که فرورفتگی شیارمانند مرکزی ندارد، رنگآمیزی فلورسئین ضعیف است و terminal bulb دیده نمیشود5). کراتیت دندریتیک HSV دارای terminal bulb است و با عرض مشخص و نفوذ حاشیهای همراه است.
ماهها پس از بهبود بثورات، ممکن است ضایعات خطی، ستارهای یا کاذب دندریتیک به رنگ سفید کمرنگ و کمی برجسته در اپیتلیوم قرنیه ظاهر شوند که به آن کراتیت کاذب دندریتیک تأخیری (delayed herpes zoster pseudodendrite / mucous plaque keratitis) گفته میشود. قبلاً تصور میشد که این یک واکنش ایمنی است، اما اکنون تصور میشود که ناشی از تکثیر ویروس است.
واسکولوپاتی ویروس واریسلا-زوستر میتواند با التهاب شریانهای مغزی باعث سکته مغزی شود. در بیماران HZO، نسبت خطر سکته مغزی به ۱.۳۱ افزایش مییابد3). در ۹۷٪ موارد واسکولوپاتی VZV، CT/MRI غیرطبیعی است و تشخیص آنتیبادی IgG ضد ویروس واریسلا-زوستر در مایع مغزی-نخاعی با حساسیت ۹۳٪ مفیدترین روش تشخیصی است3).
Qعلامت هاچینسون چیست؟
A
علامت هاچینسون به وجود بثورات هرپس زوستر در نوک، کناره یا ریشه بینی گفته میشود. از آنجایی که عصب نازوسیلیاری به قرنیه و عنبیه نیز عصبدهی میکند، این علامت یک پیشبینیکننده قوی برای عوارض چشمی است. در راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن نیز ذکر شده است که در صورت وجود بثورات در پشت و نوک بینی، عوارض چشمی به طور معنیداری بیشتر است. با این حال، حتی اگر علامت هاچینسون منفی باشد، ممکن است عوارض چشمی رخ دهد، بنابراین در صورت بروز هرپس زوستر در ناحیه اولین شاخه عصب سهقلو، مراجعه به چشمپزشک ضروری است.
ویروس واریسلا-زوستر (یک ویروس DNA دو رشتهای، زیرخانواده آلفاهرپسویروس) به صورت نهفته در گانگلیون عصب سهقلو باقی میماند و با افزایش سن یا سرکوب ایمنی دوباره فعال میشود. برخلاف HSV، VZV در سلولهای ساتلیت گانگلیون نهفته میشود، بنابراین در هنگام فعالسازی مجدد، عفونت به سلولهای عصبی مجاور نیز گسترش مییابد و ناحیه درگیری وسیعتر از HSV است. VZV به سرعت در خارج از سلول غیرفعال میشود، بنابراین بثورات محدود به ناحیه عصبدهی شده و یکطرفه هستند.
حدود 90٪ موارد زونا در افراد با سیستم ایمنی طبیعی رخ میدهد 1). به ویژه در افراد مسن بالای 50 سال، بیماران دیابتی، بیماران سرطانی، و افرادی که به دلیل مصرف طولانی مدت استروئیدها یا داروهای سرکوبکننده ایمنی دچار نقص ایمنی شدهاند شایعتر است. همچنین اغلب به عنوان یک عفونت فرصتطلب در HIV دیده میشود، اما میتواند در افراد کاملاً سالم نیز رخ دهد.
در متاآنالیز، قویترین ارتباط با سرکوب ایمنی (HIV/AIDS، بدخیمیهای خونی، پیوند اعضا)، سابقه خانوادگی، تروما و افزایش سن نشان داده شد 1). استفاده از داروهای اصلاحکننده بیماری مانند مهارکنندههای JAK نیز خطر را افزایش میدهد 1). در افراد HIV مثبت، خطر زونا 15 برابر افزایش مییابد و فراوانی HZO به 22.1٪ میرسد 1).
گزارشهایی وجود دارد که خطر زونا پس از ابتلا به COVID-19 حدود 14 تا 15٪ افزایش مییابد 1). از سوی دیگر، در مطالعات پایگاه داده بزرگ، افزایش معنیداری در خطر HZO پس از واکسیناسیون COVID-19 مشاهده نشده است 1).
تشخیص HZO اساساً بالینی است و در موارد معمول نیازی به آزمایش تأییدی نیست. بثورات تاولی یک طرفه همراه با نورالژی در امتداد درماتوم شاخه اول عصب سهقلو و یافتههای چشمی مرتبط، به شدت HZO را مطرح میکند. سابقه بثورات همراه با نورالژی چشمی از نظر تشخیصی بسیار مفید است و ممکن است در اولین ویزیت، حتی در صورت عدم وجود بثورات، با پرسش از بیمار مشخص شود که ماهها قبل زونا داشته است.
در ویرایش سوم راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن، برای تشخیص کراتیت هرپس زوستر، ارزیابی جامع یافتههای زیر توصیه میشود 5):
بثورات و نورالژی در ناحیه عصب سهقلو
افزایش چهار برابری یا بیشتر در تیتر آنتیبادی سرم (واکنش تثبیت کمپلمان)
تشخیص سلولهای غولپیکر چند هستهای یا آنتیژن ویروسی از بثورات
تشخیص DNA VZV از زلالیه یا ضایعات قرنیه با PCR
نقص اپیتلیوم قرنیه و کاهش حس قرنیه، همراه با التهاب در هر یک از ساختارهای داخل چشمی، از تشخیص حمایت میکند. باید توجه داشت که یووئیت همراه با HZO اغلب با فشار بالای چشم همراه است.
تست حس قرنیه: در HZO، کاهش حس قرنیه شایع است. قبل از قطره بیحسی، با استفاده از حسسنج قرنیه Cochet-Bonnet اندازهگیری میشود.
تست PCR: در مواردی که تشخیص قطعی نیست (مانند زوستر سین هرپت بدون بثورات، یووئیت قدامی عودکننده)، DNA VZV در خراشهای پوستی یا ضایعات چشمی و زلالیه تشخیص داده میشود 5). برخلاف HSV، تصور میشود که VZV shedding خودبهخودی ندارد، بنابراین حتی تشخیص DNA به تنهایی احتمال علتشناسی را بسیار بالا میبرد. با این حال، در بیماران مبتلا به هرپس زوستر چشمی، ممکن است DNA VZV برای ماهها در اشک تشخیص داده شود.
تیتر آنتیبادی سرم: افزایش چهار برابری یا بیشتر در تیتر آنتیبادی تثبیتکننده کمپلمان (CF) نشاندهنده عفونت اخیر است 5). برخلاف HSV، افزایش تیتر آنتیبادی سرم در VZV برای تشخیص مفید است.
تشخیص آنتیژن ویروسی: سلولهای غولپیکر چند هستهای در رنگآمیزی گیمزای خراشهای بثورات، و اثبات آنتیژن ویروسی با روش ایمونوفلورسانس یا ایمونوآنزیم نیز انجام میشود.
زوستر سین هرپت: هرپس زوستری که بدون بثورات و تنها با نورالژی پیشرفت میکند. PCR زلالیه برای تشخیص مفید است.
هرپس سیمپلکس زوستریفرم: وضعیتی که در آن HSV بثورات گستردهای شبیه زوستر ایجاد میکند، به ویژه در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک. برخلاف زوستر، نورالژی ندارد و بثورات بدون جای زخم بهبود مییابند.
کراتیت دندریتیک HSV: دارای terminal bulb و رنگپذیری قوی با فلورسئین است که آن را از کراتیت شبهدندریتیک متمایز میکند.
سایر مواردی که نیاز به تشخیص افتراقی دارند عبارتند از: فرسایش عودکننده قرنیه، کراتیت آکانتامبایی، خط شکاف اپیتلیال ناشی از سمیت دارویی، و زخم قرنیه کاتارال.
تجویز سیستمیک داروهای ضد ویروس در ۷۲ ساعت اول برای پیشگیری از عوارض چشمی مهم است 1). در گروه دریافتکننده داروهای ضد ویروس، عوارض مزمن چشمی تنها ۳۰٪ بود که در مقایسه با ۵۰٪ در گروه عدم دریافت، به طور معنیداری کمتر است 1). همچنین تجویز داروهای ضد ویروس، بروز کراتوپاتی نوروتروفیک را در ۶ ماه به طور معنیداری کاهش میدهد 1).
در ویرایش سوم راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن، برای هرپس زوستر عمدتاً توسط متخصص پوست، تجویز سیستمیک داروهای ضد ویروس (آسیکلوویر، والاسیکلوویر هیدروکلراید، فامسیکلوویر، آمنامویر) در اسرع وقت توصیه میشود. در موارد شدید، آسیکلوویر وریدی و در موارد متوسط، والاسیکلوویر هیدروکلراید، فامسیکلوویر یا آمنامویر خوراکی انتخاب میشوند 5).
دارو
دوز
راه تجویز
آسیکلوویر
800 میلیگرم 5 بار در روز
خوراکی
والاسیکلوویر هیدروکلراید (والترکس®)
1000 میلیگرم 3 بار در روز (مجموع 3000 میلیگرم/روز)
خوراکی
فامسیکلوویر (فامویر®)
500 میلیگرم 3 بار در روز
خوراکی
آمنامویر (آمنالیف®)
400 میلیگرم 1 بار در روز
خوراکی
آسیکلوویر
۵-۱۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸ ساعت
تزریق وریدی
مدت درمان ۷ تا ۱۰ روز است1). والاسیکلوویر و فامسیکلوویر تعداد دفعات مصرف کمتری دارند و پایبندی به درمان را بهبود میبخشند و هر دو اثری مشابه آسیکلوویر دارند1). آمنامویر ۴۰۰ میلیگرم یک بار در روز (مهارکننده هلیکاز-پریماز) نیز به عنوان گزینه در دسترس است. در موارد شدید یا در افراد دارای نقص ایمنی، تزریق وریدی آسیکلوویر ۵-۱۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۸ ساعت استفاده میشود.
برای کراتیت شبه دندریتیک از پماد چشمی آسیکلوویر (زویراکس® ۳%) استفاده میشود. در ژاپن، استفاده از پماد چشمی برای کراتیت تحت پوشش بیمه نیست، اما در ویرایش سوم راهنمای کراتیت عفونی به عنوان درمان استاندارد توصیه شده است5). پس از ناپدید شدن ضایعات اپیتلیال، مصرف قطع میشود. برخلاف HSV، در مرحله کراتیت شبه دندریتیک، استفاده همزمان از قطره استروئیدی بیخطر تلقی میشود.
در صورت بروز کراتیت استرومایی، پماد چشمی آسیکلوویر همراه با قطره استروئیدی استفاده میشود. در مقایسه با هرپس استرومایی ناشی از HSV، اغلب نیاز به قطره استروئیدی با غلظت بالاتر است5). قطع زودهنگام استروئید باعث عود میشود، بنابراین باید به تدریج کاهش یافته و نسبتاً طولانی مدت استفاده شود. تعداد دفعات مصرف پماد ACV میتواند کم باشد، اما حتماً باید همزمان استفاده شود. هشدار داده شده است که درمان ناکافی با قطره استروئیدی ممکن است منجر به عوارض جدی مانند زخم قرنیه، چسبندگی عنبیه و گلوکوم ثانویه شود5).
برای یووئیت قدامی از قطره پردنیزولون استات ۱% و قطره گشادکننده مردمک (آتروپین یا تروپیکامید) استفاده میشود. برای افزایش فشار چشم ناشی از ترابکولیت، داروهای کاهنده تولید زلالیه مانند بتا بلوکرها، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز و آگونیستهای آلفا۲ تجویز میشوند. داروهای مرتبط با پروستاگلاندین به دلیل نگرانی از تشدید التهاب، انتخاب اول نیستند.
PHN یک درد مزمن است که در ۳۶.۶٪ از بیماران HZO بالای ۶۰ سال رخ میدهد1). آمیتریپتیلین ۲۵ میلیگرم قبل از خواب میزان بروز PHN را کاهش میدهد1). پرهگابالین ۱۵۰ میلیگرم/روز به صورت تقسیم شده نیز برای تسکین درد حاد مؤثر است1). گاباپنتین، داروهای ضدافسردگی سه حلقهای و پچ لیدوکائین نیز گزینههایی هستند.
برای اختلال بینایی ناشی از زخم قرنیه، لنزهای تماسی سخت یا پیوند قرنیه (پیوند تمام لایه یا پیوند لایهای عمیق) در نظر گرفته میشود. برای زخم قرنیه نوروتروفیک، از لنزهای تماسی نرم درمانی، قطرههای سرم خودی و پیوند غشای آمنیوتیک استفاده میشود. در موارد کنترل ضعیف فشار چشم، جراحی فیلتراسیون (ترابکولکتومی یا شنت لولهای) مد نظر قرار میگیرد. در نکروز حاد شبکیه (ARN)، ممکن است ویترکتومی و تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد ویروس لازم باشد.
Qچه زمانی میتوان از قطرههای استروئیدی استفاده کرد؟
A
در کراتیت ناشی از هرپس زوستر، برخلاف کراتیت اپیتلیال HSV، میتوان از مرحله کراتیت شبه دندریتیک نیز قطرههای استروئیدی را همراه با داروهای ضد ویروس استفاده کرد. در استرومایت و یووئیت، تجویز فعال استروئیدها ضروری است، اما کاهش تدریجی در طولانی مدت اهمیت دارد. رهنمودهای ژاپنی برای درمان کراتیت عفونی (ویرایش سوم) هشدار میدهد که اغلب به غلظتهای بالاتری از استروئید نسبت به HSV نیاز است و درمان ناکافی میتواند منجر به عوارض شدید مانند زخم قرنیه، چسبندگی عنبیه و گلوکوم ثانویه شود.
ویروس واریسلا-زوستر پس از عفونت اولیه (آبله مرغان) در سلولهای ماهوارهای عقدههای ریشه خلفی نخاع و عقده سهقلو نهفته میشود. برخلاف HSV که در خود نورونها نهفته میشود، VZV در سلولهای ماهوارهای نهفته میشود، بنابراین در هنگام فعالسازی مجدد، عفونت به نورونهای مجاور نیز گسترش یافته و ضایعات گستردهتری ایجاد میکند.
ایمنی سلولی (به ویژه پاسخ لنفوسیتهای T اختصاصی VZV) نقش اصلی را در سرکوب ویروس ایفا میکند. با افزایش سن، مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی، عفونت HIV، تومورهای بدخیم و استرس روانی، ایمنی سلولی اختصاصی VZV کاهش یافته و ویروس دوباره فعال میشود.
VZV فعالشده از طریق آکسونهای شاخه اول عصب سهقلو به صورت پیشرونده به پوست، قرنیه و ملتحمه میرسد. در بافتهای درگیر، واکنش ایمنی موضعی باعث ایجاد تاول و التهاب داخل چشمی میشود. التهاب اطراف عصب عامل درد شدید در امتداد ناحیه عصبدهی است. VZV در خارج از سلول به سرعت غیرفعال میشود، بنابراین گسترش افقی روی سطح پوست محدود بوده و بثورات به ناحیه عصبدهی محدود میشوند.
VZV از طریق آکسونهای عصبی به عروق اطراف منتشر شده و دیواره شریان را آلوده میکند 3). این امر منجر به بازسازی عروق، تشکیل لخته، تشریح شریان و آنوریسم میشود 3). واسکولوپاتی VZV تظاهرات بالینی متنوعی از جمله سکته مغزی، خونریزی مغزی و تصویر بالینی مشابه آرتریت سلول ژانت دارد. در افراد با ایمنی طبیعی، بثورات و تشخیص آنتیبادی ضد VZV شایعتر است، در حالی که در افراد دچار نقص ایمنی، DNA VZV و افزایش سلولهای مایع مغزی-نخاعی بیشتر دیده میشود 3). گزارش افزایش نسبت خطر سکته مغزی به 1.31 در بیماران HZO منعکسکننده این مکانیسم عروقی است 3).
نوریت رتروبولبار عارضه نادر HZO است و به ویژه در افراد دچار نقص ایمنی گزارش شده است 4). به طور متوسط 14.1 روز پس از ظهور بثورات شروع میشود و پیشآگهی بینایی اغلب ضعیف است 4).
برخلاف HSV، VZV در خارج از سلول به سرعت غیرفعال میشود، بنابراین گسترش روی سطح پوست محدود است. عود معمولاً یک بار در طول زندگی رخ میدهد (در حالی که HSV عود مکرر دارد)، اما وسعت ضایعات بیشتر و عوارض متنوعتر و شدیدتر است. از سوی دیگر، عود کراتیت در مقایسه با کراتیت HSV نادر است و استفاده نسبتاً تهاجمیتر از استروئیدها یکی دیگر از تفاوتهای مهم بین این دو است.
دو نوع واکسن هرپس زوستر تأیید شده است. واکسن نوترکیب زیرواحد با ادجوانت (RZV: Shingrix) از هرپس زوستر در افراد 50 سال و بالاتر 97.2% و در افراد 70 سال و بالاتر 91.3% پیشگیری میکند 1). اثربخشی آن در برابر HZO در یک متاآنالیز 88% گزارش شده است 1). در یک مطالعه دنیای واقعی، بروز HZO در گروه واکسینه 11.9/100,000 نفر-سال و در گروه واکسینه نشده 72.1/100,000 نفر-سال بود 1). Shingrix در ژاپن نیز از سال 2020 برای افراد 50 سال و بالاتر و بیماران دچار نقص ایمنی 18 سال و بالاتر تأیید شده است.
واکسن زنده (ZVL: Zostavax) اثر پیشگیری از HZO را در 10 سال تنها 37% نشان میدهد و در افراد دچار نقص ایمنی قابل استفاده نیست 1). در حال حاضر RZV توصیه میشود.
واکسیناسیون در بیماران با سابقه HZO ممکن است خطر عود یا تشدید را در 56 روز پس از واکسیناسیون کمی افزایش دهد 1). آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO) توصیه میکند که بیماران با سابقه HZO در صورت واکسیناسیون، چند هفته قبل و بعد از واکسیناسیون تحت معاینه چشمپزشکی قرار گیرند 1).
یک کارآزمایی تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ (NCT03134196) در حال انجام است تا بررسی کند که آیا تجویز والاسیکلوویر با دوز ۱۰۰۰ میلیگرم در روز به مدت یک سال، عوارض چشمی (عود کراتیت و یووئیت) را در بیماران HZO کاهش میدهد یا خیر1). انتظار میرود که اثربخشی درمان طولانیمدت با دوز پایین داروهای ضدویروسی برای HZO مزمن و عودکننده مشخص شود.
دادههای اپیدمیولوژیک سیستماتیک در مورد HZO کودکان ناکافی است و ایجاد پروتکلهای تشخیصی و درمانی یک چالش آینده است2). تحقیقات بیشتری در مورد پیشآگهی طولانیمدت و ارتباط با COVID-19 مورد نیاز است2).
Qآیا واکسن هرپس زوستر میتواند از HZO پیشگیری کند؟
A
بله، واکسن نوترکیب زیرواحدی (Shingrix) گزارش شده است که حدود ۸۸٪ از بروز HZO پیشگیری میکند. تزریق آن برای بزرگسالان ۵۰ سال و بالاتر و بزرگسالان ۱۸ سال و بالاتر با نقص ایمنی توصیه میشود و در ژاپن نیز تأیید شده است. حتی برای افرادی که قبلاً HZO داشتهاند، واکسیناسیون توصیه میشود، اما توصیه میشود پس از کنترل کافی بیماری چشمی و با مراجعه به چشمپزشک قبل و بعد از واکسیناسیون طبق دستورالعمل آکادمی چشمپزشکی آمریکا انجام شود.
