L’herpes zoster oftalmico (Herpes Zoster Ophthalmicus: HZO) è una malattia virale causata dalla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV) nel territorio del primo ramo del nervo trigemino (nervo oftalmico). È caratterizzato da un’eruzione vescicolare dolorosa unilaterale e provoca varie complicanze a carico dell’occhio e degli annessi.
Il VZV, come il virus dell’herpes simplex (HSV), appartiene alla sottofamiglia degli Alphaherpesvirinae. L’infezione primaria si manifesta come varicella, dopodiché il virus rimane latente nei gangli delle radici dorsali e nel ganglio trigeminale. Dopo anni, a causa di un calo dell’immunità, il virus si riattiva e raggiunge la pelle e i tessuti oculari attraverso gli assoni nervosi. Poiché il VZV viene rapidamente inattivato al di fuori delle cellule, l’eruzione è limitata al territorio di innervazione e mostra una distribuzione a banda. A differenza dell’HSV, la riattivazione del VZV di solito si verifica una sola volta nella vita, ma le complicanze sono varie e tendono a essere gravi.
Tra i casi di herpes zoster riattivato, quelli che si verificano nel territorio del primo ramo del trigemino sono chiamati «herpes zoster oftalmico» e possono associarsi a vari tipi di cheratite, congiuntivite, sclerite, uveite, glaucoma secondario, paralisi dei muscoli oculari, retinite, ecc.
L’incidenza mondiale dell’herpes zoster è di 5,15/1.000 persone a 50-54 anni e di 11,27/1.000 a 85 anni e oltre, aumentando con l’età1). Tra i pazienti con herpes zoster, l’HZO si osserva nel 4-20% dei casi1). Secondo dati statunitensi, l’incidenza di HZO negli adulti di età pari o superiore a 50 anni è di 54,6-131,6/100.000 persone-anno, con un aumento annuo del 3,6%1). Le donne hanno un’incidenza di HZO più alta rispetto agli uomini (44,5 vs 33,1/100.000 persone-anno)1).
L’herpes zoster colpisce principalmente le persone di età superiore ai 50 anni, in particolare anziani, diabetici, pazienti oncologici e soggetti con immunità ridotta a causa dell’uso prolungato di steroidi o immunosoppressori. Si manifesta anche come infezione opportunistica nell’HIV, ma può verificarsi anche in persone completamente sane. La terza edizione delle linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento della cheratite infettiva indica che, sebbene si verifichi anche nei giovani, l’incidenza aumenta con l’età e la malattia tende a diventare più grave 5).
L’incidenza di HZO nei bambini è bassa: 4,8/100.000 da 0 a 10 anni e 7,8/100.000 da 11 a 20 anni 2). I principali fattori di rischio sono l’esposizione intrauterina al virus varicella-zoster e l’infezione da varicella durante l’infanzia; la maggior parte dei casi riportati riguardava bambini immunocompetenti 2).
Tsai-Wei Lin, Wen-Chien Huang Initial diagnosis of herpes zoster ophthalmicus complicated by central retinal artery occlusion and subsequent varicella-zoster virus encephalitis: a case report 2026 Jan 14 Front Neurol.; 16:1751103 Figure 1. PMCID: PMC12847045. License: CC BY.
Colorazione con fluoresceina della cornea dell’occhio sinistro che mostra una lesione corneale pseudodendritica suggestiva di cheratite da virus varicella-zoster. Completa le caratteristiche cliniche della cornea descritte nella sezione «Principali sintomi e segni clinici».
Da alcuni giorni a una settimana prima della comparsa dell’eruzione cutanea, si manifestano sintomi prodromici: parestesie e dolore nevralgico nel territorio del primo ramo del nervo trigemino. Spesso accompagnati da febbre, cefalea e malessere. Successivamente, compaiono eritema edematoso e vescicole raggruppate a cintura sulle palpebre, sulla fronte, sul cuoio capelluto e sul naso, unilaterali e delimitate dalla linea mediana. Le vescicole evolvono gradualmente in pustole, erosioni e croste, guarendo con lievi cicatrici. I sintomi oculari includono dolore oculare, arrossamento, lacrimazione, fotofobia e visione offuscata.
Circa il 50% dei pazienti con HZO sviluppa complicanze oculari, e fino al 25% di esse diventa cronico o recidiva 1). Le complicanze oculari spesso si verificano dopo il picco dell’eruzione cutanea; anche se alla prima visita non sono presenti segni oculari, è necessario un follow-up continuo, anche per i pazienti inviati dal dermatologo.
Segno di Hutchinson : L’eruzione cutanea sul dorso, sulla punta e sulle ali del naso indica il coinvolgimento del nervo nasociliare, un ramo del primo ramo del nervo trigemino (nervo oftalmico). Poiché il nervo nasociliare innerva anche la cornea e l’iride, la frequenza delle complicanze oculari è significativamente più alta nei pazienti con questo segno 5). Le linee guida per la cheratite infettiva affermano chiaramente: «Quando l’eruzione cutanea è presente sul dorso e sulla punta del naso, le complicanze oculari sono significativamente più frequenti» 5). Tuttavia, la gravità dell’eruzione cutanea non è sempre correlata all’incidenza di complicanze oculari; se l’herpes zoster compare nel territorio del primo ramo del trigemino, è necessaria una visita oculistica anche se l’eruzione è lieve.
Complicanze corneali
Cheratite pseudodendritica : Lesioni sottili e piccole, a forma di caput Medusae, che si irradiano in tutte le direzioni da un centro. Assenza di bulbo terminale, debole colorazione con fluoresceina. Scompare 4-6 giorni dopo l’infezione, ma può progredire in cheratite stromale 5).
Infiltrazione corneale multipla e cheratite nummulare : Lesioni simili agli infiltrati subepiteliali della cheratocongiuntivite da adenovirus compaiono nella cornea periferica. Piccole opacità rotonde disseminate.
Cheratite stromale profonda / cheratite disciforme : 1-3 mesi dopo l’infezione compare un infiltrato stromale disciforme simile all’HSV. Il decorso cronico può portare a opacità corneale, depositi lipidici, neovascolarizzazione e anello immunitario, talvolta richiedendo il trapianto di cornea5)
Uveite anteriore : Irite granulomatosa con precipitati corneali a grasso di montone
Atrofia iridea a settore : Mentre l’HSV causa atrofia localizzata e rotonda, il VZV è caratterizzato da atrofia iridea più estesa, a settore (segmentale)
Midriasi paralitica : Nell’iridociclite da VZV, la pupilla può non tornare normale anche dopo la risoluzione dell’uveite, lasciando una midriasi paralitica persistente
Glaucoma secondario : Principalmente dovuto all’aumento della pressione intraoculare per trabecolite, può anche essere complicato da blocco pupillare per sinechie posteriori
Sistema nervoso / Altro
Nevralgia posterpetica (NPH) : Dolore cronico che si verifica nel 36,6% dei pazienti di età superiore a 60 anni1)
Paralisi dei nervi cranici : La paralisi del nervo oculomotore è la più frequente, si osservano anche paralisi dei nervi trocleare e abducente
Neurite ottica / neurite retrobulbare : Rara, ma nei pazienti immunocompromessi si manifesta in media 14,1 giorni dopo l’eruzione cutanea, con prognosi visiva sfavorevole4)
Necrosi retinica acuta (NRA) : Rischio particolarmente elevato negli immunocompromessi, pericolo di cecità
I dati di frequenza sopra riportati sono una sintesi di diversi studi1). La congiuntivite da herpes zoster può presentarsi come congiuntivite catarrale, con secrezione mucopurulenta, formazione di follicoli e linfoadenopatia preauricolare. Sulla congiuntiva possono comparire piccole pustole simili all’eruzione cutanea, e possono verificarsi anche episclerite e lesioni corneali pseudodendritiche.
È importante distinguere la cheratite dendritica da HSV dalla cheratite pseudodendritica da VZV. La cheratite pseudodendritica è una lesione rilevata dell’epitelio corneale superficiale, senza depressione centrale a solco, con debole colorazione con fluoresceina e assenza di bulb terminali5). La cheratite dendritica da HSV presenta bulbi terminali, una certa larghezza e infiltrazione dei margini.
Mesi dopo la scomparsa dell’eruzione cutanea, possono comparire lesioni dell’epitelio corneale di colore bianco pallido, leggermente rilevate, lineari, stelliformi o pseudodendritiche, chiamate pseudodendrite erpetica zosteriana tardiva / cheratite a placche mucose. In precedenza considerata una reazione immunitaria, oggi è ritenuta una condizione dovuta alla proliferazione virale.
La vasculopatia da virus varicella-zoster può causare infarto cerebrale a causa dell’infiammazione delle arterie cerebrali. Nei pazienti con HZO, l’hazard ratio per l’ictus è aumentato a 1,313). Il 97% dei casi di vasculopatia da VZV presenta anomalie alla TC/RM, e il rilevamento di anticorpi IgG anti-VZV nel liquido cerebrospinale è il più utile con una sensibilità diagnostica del 93%3).
QCos'è il segno di Hutchinson?
A
Il segno di Hutchinson è la presenza di eruzione cutanea da herpes zoster sulla punta, sul lato o sulla radice del naso. Poiché il nervo nasociliare innerva anche la cornea e l’iride, questo segno è un forte predittore di complicanze oculari. Anche le linee guida giapponesi per il trattamento della cheratite infettiva affermano che la presenza di eruzione cutanea sul dorso o sulla punta del naso è associata a un tasso significativamente più elevato di complicanze oculari. Tuttavia, le complicanze oculari possono verificarsi anche in assenza del segno di Hutchinson, pertanto è necessaria una visita oculistica se l’herpes zoster compare nel territorio del primo ramo del nervo trigemino.
Il virus varicella-zoster (virus a DNA a doppio filamento, sottofamiglia Alphaherpesvirinae) infetta latentemente il ganglio trigeminale e si riattiva con l’età o l’immunosoppressione. A differenza dell’HSV, il VZV rimane latente nelle cellule satelliti del ganglio, quindi durante la riattivazione l’infezione si diffonde ai neuroni adiacenti, determinando lesioni più estese rispetto all’HSV. Poiché il VZV viene rapidamente inattivato al di fuori delle cellule, l’eruzione cutanea è limitata al territorio di innervazione ed è unilaterale.
Circa il 90% dei casi di herpes zoster si verifica in soggetti immunocompetenti 1). Si manifesta particolarmente in anziani di età superiore a 50 anni, diabetici, pazienti oncologici e soggetti con immunità ridotta a causa di terapia prolungata con steroidi o immunosoppressori. Si presenta spesso anche come infezione opportunistica nell’infezione da HIV, ma può verificarsi anche in persone completamente sane.
Una meta-analisi ha mostrato le associazioni più forti con immunosoppressione (HIV/AIDS, neoplasie ematologiche, trapianto d’organo), storia familiare, trauma e invecchiamento 1). Anche l’uso di farmaci modificanti la malattia come gli inibitori JAK aumenta il rischio 1). Nei soggetti HIV-positivi, il rischio di herpes zoster aumenta di 15 volte e la frequenza di HZO raggiunge il 22,1% 1).
È stato riportato che il rischio di herpes zoster aumenta del 14-15% dopo l’infezione da COVID-19 1). D’altra parte, studi su larga scala basati su database non hanno mostrato un aumento significativo del rischio di HZO dopo la vaccinazione anti-COVID-19 1).
L’HZO viene diagnosticato principalmente clinicamente; nei casi tipici non sono necessari test di conferma. Un’eruzione vescicolare unilaterale e nevralgia lungo il dermatoma del primo ramo del nervo trigemino, insieme a segni oculari associati, suggeriscono fortemente HZO. Una storia di eruzione cutanea con nevralgia oculare è estremamente utile per la diagnosi; anche in assenza di eruzione al primo esame, l’anamnesi può rivelare un herpes zoster verificatosi diversi mesi prima.
La terza edizione delle linee guida giapponesi per il trattamento della cheratite infettiva raccomanda una valutazione complessiva dei seguenti reperti per la diagnosi di cheratite erpetica da herpes zoster 5):
Eruzione cutanea e nevralgia nell’area innervata dal nervo trigemino
Aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale sierico (reazione di fissazione del complemento)
Rilevazione di cellule giganti multinucleate o antigeni virali dall’eruzione cutanea
Dimostrazione di DNA di VZV mediante PCR da umore acqueo o lesioni corneali
Il difetto epiteliale corneale, l’ipoestesia corneale e l’infiammazione di qualsiasi struttura intraoculare supportano la diagnosi. L’uveite associata a HZO spesso si accompagna a ipertensione oculare.
Test di sensibilità corneale: Nell’HZO è frequente l’ipoestesia corneale. Misurare con un estesiometro corneale di Cochet-Bonnet prima dell’instillazione di anestetico.
Test PCR: In caso di diagnosi incerta (zoster sine herpete senza eruzione cutanea, uveite anteriore ricorrente, ecc.), rilevare il DNA di VZV nei raschiati di lesioni cutanee/oculari o nell’umore acqueo 5). A differenza dell’HSV, si ritiene che non vi sia shedding spontaneo per VZV; anche il solo rilevamento del DNA indica un’altissima probabilità eziologica. Tuttavia, nei pazienti con herpes zoster oftalmico, il DNA di VZV può essere rilevato nelle lacrime per diversi mesi.
Titoli anticorpali sierici: Un aumento di quattro volte o più del titolo degli anticorpi fissanti il complemento (CF) suggerisce un’infezione recente 5). A differenza dell’HSV, l’aumento del titolo anticorpale sierico è utile per la diagnosi di VZV.
Rilevamento dell’antigene virale: La colorazione di Giemsa dei raschiati dell’eruzione cutanea mostra cellule giganti multinucleate, e l’antigene virale viene dimostrato mediante immunofluorescenza o metodi immunoenzimatici.
Zoster sine herpete: Herpes zoster che si manifesta solo con nevralgia senza eruzione cutanea. La PCR dell’umore acqueo è utile per la diagnosi.
Herpes simplex zosteriforme: Infezione da HSV che si presenta con un’eruzione cutanea estesa simile allo zoster, osservata specialmente in pazienti con dermatite atopica. Si differenzia dallo zoster per l’assenza di nevralgia e la guarigione senza cicatrici.
Cheratite dendritica da HSV: Presenza di bulbosità terminali e forte colorazione con fluoresceina la differenziano dalla cheratite pseudodendritica.
La somministrazione sistemica di antivirali entro 72 ore dall’esordio è importante per prevenire complicanze oculari 1). Nel gruppo trattato con antivirali, le complicanze oculari croniche sono state limitate al 30%, significativamente inferiori rispetto al 50% del gruppo non trattato 1). Inoltre, la terapia antivirale riduce significativamente l’incidenza di cheratopatia neurotrofica entro 6 mesi 1).
Secondo la 3a edizione delle linee guida giapponesi per il trattamento della cheratite infettiva, per l’herpes zoster si raccomanda di iniziare il più presto possibile la somministrazione sistemica di antivirali (aciclovir, valaciclovir cloridrato, famciclovir, amenamevir) principalmente sotto la guida del dermatologo; nei casi gravi si sceglie l’infusione endovenosa di aciclovir, nei casi moderati la somministrazione orale di valaciclovir cloridrato, famciclovir o amenamevir 5).
Farmaco
Dosaggio
Via di somministrazione
Aciclovir
800 mg 5 volte al giorno
Orale
Valaciclovir cloridrato (Valtrex®)
1.000 mg 3 volte al giorno (totale 3.000 mg/giorno)
Orale
Famciclovir (Famvir®)
500 mg 3 volte al giorno
Orale
Amenamevir (Amenalief®)
400 mg 1 volta al giorno
Orale
Aciclovir
5–10 mg/kg ogni 8 ore
Infusione endovenosa
La durata del trattamento è di 7–10 giorni1). Valaciclovir e famciclovir richiedono un minor numero di somministrazioni e offrono una migliore aderenza; entrambi mostrano un’efficacia simile all’aciclovir1). Amenamevir 400 mg una volta al giorno (inibitore dell’elicasi-primasi) è anch’esso un’opzione disponibile. Nei casi gravi o nei pazienti immunocompromessi si utilizza aciclovir 5–10 mg/kg in infusione endovenosa ogni 8 ore.
Per la cheratite pseudodendritica si utilizza l’unguento oftalmico di aciclovir (Zovirax® 3%). In Giappone l’uso di unguento oftalmico per la cheratite non è coperto dall’assicurazione, ma è raccomandato come trattamento standard nella 3ª edizione delle linee guida per la cheratite infettiva5). La somministrazione viene interrotta quando le lesioni epiteliali scompaiono. A differenza dell’HSV, l’uso concomitante di colliri steroidei è considerato sicuro già dallo stadio di cheratite pseudodendritica.
In caso di cheratite stromale, si associano unguento oftalmico di aciclovir e colliri steroidei. Rispetto alla cheratite erpetica stromale da HSV, sono spesso necessari colliri steroidei a più alta concentrazione5). L’interruzione brusca degli steroidi può causare una ricaduta, pertanto devono essere utilizzati a lungo termine con riduzione graduale. L’unguento di ACV può essere applicato meno frequentemente ma deve sempre essere associato. Un trattamento insufficiente con colliri steroidei può portare a gravi sequele come cicatrici corneali, sinechie posteriori e glaucoma secondario, come avvertito5).
Esempio di prescrizione (terapia combinata per cheratite stromale):
Per l’uveite anteriore si utilizzano colliri di prednisolone acetato all’1% e midriatici (atropina o tropicamide). In caso di aumento della pressione intraoculare dovuto a trabeculite, si somministrano inibitori della produzione di umore acqueo come beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica e agonisti alfa2. I farmaci correlati alle prostaglandine possono peggiorare l’infiammazione e non sono di prima scelta.
La NPH è un dolore cronico che si verifica nel 36,6% dei pazienti con HZO di età superiore a 60 anni1). Amitriptilina 25 mg prima di coricarsi riduce l’incidenza di NPH1). Pregabalin 150 mg/die in dosi frazionate è efficace anche per alleviare il dolore acuto1). Gabapentin, antidepressivi triciclici e cerotti alla lidocaina sono altre opzioni.
Per i disturbi visivi dovuti a cicatrici corneali, si considerano l’uso di lenti a contatto rigide o il trapianto di cornea (cheratoplastica perforante o cheratoplastica lamellare profonda). Per l’ulcera corneale neurotrofica si utilizzano lenti a contatto morbide terapeutiche, colliri con siero autologo e trapianto di membrana amniotica. In caso di scarso controllo della pressione intraoculare, si considera la chirurgia filtrante (trabeculectomia o intervento di shunt tubulare). La necrosi retinica acuta (ARN) può richiedere vitrectomia e iniezione intravitreale di antivirali.
QQuando si possono usare i colliri steroidei?
A
Nella cheratite da herpes zoster, a differenza della cheratite epiteliale da HSV, l’uso concomitante di colliri steroidei è possibile già dallo stadio di cheratite pseudodendritica. Tuttavia, assicurarsi di associarli a farmaci antivirali. Nella cheratite stromale e nell’uveite è necessaria una somministrazione aggressiva di steroidi, ma è importante ridurli gradualmente per un lungo periodo. Le linee guida giapponesi per la gestione della cheratite infettiva (3a edizione) avvertono che spesso sono necessari steroidi a concentrazioni più elevate rispetto all’HSV e che un trattamento insufficiente può portare a gravi sequele come cicatrici corneali, sinechie posteriori e glaucoma secondario.
Dopo l’infezione primaria (varicella), il virus varicella-zoster (VZV) stabilisce un’infezione latente nelle cellule satelliti dei gangli delle radici dorsali e del ganglio trigeminale. A differenza dell’HSV, che rimane latente nei neuroni stessi, il VZV persiste nelle cellule satelliti, quindi durante la riattivazione l’infezione si diffonde ai neuroni adiacenti, formando lesioni più estese.
L’immunità cellulare (in particolare la risposta dei linfociti T specifici per VZV) svolge un ruolo centrale nella soppressione del virus. L’invecchiamento, i farmaci immunosoppressori, l’infezione da HIV, i tumori maligni e lo stress psicologico possono ridurre l’immunità cellulare specifica per VZV, portando alla riattivazione virale.
Raggiungimento dei tessuti oculari e infiammazione
Il VZV riattivato si diffonde in modo anterogrado lungo gli assoni del primo ramo del nervo trigemino per raggiungere la pelle, la cornea e la congiuntiva. Nei tessuti colpiti, la reazione immunitaria locale provoca la formazione di vescicole e infiammazione intraoculare. La perineurite è responsabile del dolore intenso lungo il territorio di innervazione. Poiché il VZV viene rapidamente inattivato all’esterno delle cellule, la diffusione laterale sulla superficie cutanea è limitata e le eruzioni cutanee rimangono confinate al territorio di innervazione.
Il VZV si diffonde in modo transassonico dagli assoni nervosi ai vasi sanguigni circostanti e infetta la parete arteriosa 3). Ciò provoca rimodellamento vascolare, formazione di trombi, dissezione arteriosa e aneurisma 3). La vasculopatia da VZV si presenta con quadri clinici vari, tra cui infarto cerebrale, emorragia cerebrale e quadri simili all’arterite a cellule giganti. Nei soggetti immunocompetenti sono frequenti l’eruzione cutanea e il rilevamento di anticorpi anti-VZV, mentre nei soggetti immunocompromessi si riscontrano spesso DNA di VZV e pleiocitosi nel liquido cerebrospinale 3). Un rapporto che indica un aumento dell’hazard ratio per ictus nei pazienti con HZO a 1,31 riflette questo meccanismo vasculopatico 3).
La neurite ottica retrobulbare è una rara complicanza dell’HZO, segnalata in particolare nei soggetti immunocompromessi 4). Si manifesta in media 14,1 giorni dopo la comparsa dell’eruzione cutanea e la prognosi visiva è spesso sfavorevole 4).
A differenza dell’HSV, il VZV viene rapidamente inattivato al di fuori delle cellule, quindi la sua diffusione sulla superficie cutanea è limitata. La recidiva si verifica di solito una volta nella vita (l’HSV recidiva frequentemente), ma le lesioni sono più estese e le complicanze più varie e gravi. D’altra parte, la recidiva della cheratite è rara rispetto alla cheratite erpetica, e l’uso relativamente aggressivo di steroidi è un’altra importante differenza tra i due.
Sono approvati due tipi di vaccino contro l’herpes zoster. Il vaccino ricombinante a subunità con adiuvante (RZV: Shingrix) previene l’herpes zoster nel 97,2% delle persone di età pari o superiore a 50 anni e nel 91,3% di quelle di età pari o superiore a 70 anni 1). La sua efficacia contro l’HZO è riportata in una meta-analisi all’88%1). Uno studio nel mondo reale ha mostrato un’incidenza di HZO di 11,9/100.000 persone-anno nel gruppo vaccinato contro 72,1/100.000 persone-anno nel gruppo non vaccinato 1). Anche in Giappone, Shingrix è stato approvato nel 2020 per persone di età pari o superiore a 50 anni e per pazienti immunocompromessi di età pari o superiore a 18 anni.
Il vaccino vivo (ZVL: Zostavax) ha solo un effetto preventivo del 37% contro l’HZO in 10 anni e non può essere utilizzato nei pazienti immunocompromessi 1). Attualmente è raccomandato l’RZV.
È stato riportato un lieve aumento del rischio di recidiva o peggioramento entro 56 giorni dalla vaccinazione in pazienti con anamnesi di HZO 1). L’American Academy of Ophthalmology (AAO) raccomanda che i pazienti con anamnesi di HZO si sottopongano a visita oculistica alcune settimane prima e dopo la vaccinazione 1).
È in corso un ampio studio randomizzato (NCT03134196) per verificare se la somministrazione di valaciclovir 1.000 mg/die per un anno riduca le complicanze oculari (cheratite, recidiva di uveite) nei pazienti con HZO1). Si spera che venga dimostrata l’efficacia della terapia antivirale a lungo termine a basso dosaggio per l’HZO cronico e ricorrente.
I dati epidemiologici sistematici sull’HZO pediatrico sono insufficienti e la definizione di protocolli diagnostici e terapeutici rappresenta una sfida futura2). Sono necessarie ulteriori ricerche sulla prognosi a lungo termine e sul legame con il COVID-192).
QIl vaccino contro l'herpes zoster può prevenire l'HZO?
A
Sì, il vaccino ricombinante a subunità (Shingrix) ha mostrato un’efficacia di circa l’88% nella prevenzione dell’insorgenza di HZO. È raccomandato per adulti di età pari o superiore a 50 anni e per adulti immunocompromessi di età pari o superiore a 18 anni, ed è approvato anche in Giappone. La vaccinazione è raccomandata anche per coloro che hanno già avuto HZO, ma è consigliabile vaccinarsi dopo che la malattia oculare è stata sufficientemente controllata e consultare un oculista prima e dopo la vaccinazione secondo le linee guida dell’American Academy of Ophthalmology.
