La cheratoplastica perforante (PKP) è un intervento chirurgico che prevede l’asportazione dell’intero spessore della cornea malata e la sua sostituzione con un lembo corneale completo del donatore. Di solito, viene asportato un disco corneale centrale circolare di diametro 7,0-8,5 mm e scambiato con la cornea del donatore corrispondente2). Il miglioramento della vista è l’obiettivo più comune, ma anche il ripristino del supporto strutturale di una cornea assottigliata o perforata è un’indicazione importante.
La PKP ha la storia più lunga tra i trapianti di cornea. In un’indagine globale del 2012, la PK era la principale procedura di trapianto di cornea nel mondo3). Negli ultimi anni, con la diffusione della cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) e della cheratoplastica endoteliale (EK), il numero di PK è in diminuzione1, 7).
QQual è la differenza tra cheratoplastica perforante e cheratoplastica lamellare?
A
La cheratoplastica perforante sostituisce l’intero spessore della cornea, mentre la cheratoplastica lamellare sostituisce solo alcuni strati della cornea. La cheratoplastica lamellare comprende la cheratoplastica lamellare profonda (sostituzione dello stroma anteriore) e la cheratoplastica endoteliale (sostituzione solo dell’endotelio). Nella cheratoplastica lamellare profonda, l’endotelio del donatore non viene trapiantato, quindi non si verifica rigetto endoteliale. La cheratoplastica endoteliale è una procedura specializzata per la disfunzione endoteliale. La cheratoplastica perforante è indicata per casi di opacità a tutto spessore della cornea o grave anomalia di forma che non possono essere affrontati con il trapianto lamellare.
I reperti corneali variano a seconda della malattia di base, ma i seguenti sono tipici.
Opacità corneale : cicatrice stromale, opacità edematosa da insufficienza endoteliale, depositi da distrofia corneale
Assottigliamento e protrusione corneale : osservati in ectasie come il cheratocono
Perforazione corneale : associata a ulcere infettive o malattie autoimmuni
Neovascolarizzazione corneale : osservata in malattie infiammatorie o cheratite erpetica. L’invasione vascolare in due o più quadranti è un fattore di alto rischio di rigetto
Il rigetto dopo PKP si verifica frequentemente tra 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento. L’incidenza del rigetto endoteliale varia dal 10 al 30% a seconda della malattia di base. Offuscamento improvviso della vista, riduzione dell’acuità visiva e fotofobia sono importanti sintomi soggettivi.
Reperto
Caratteristica
Linea di Khodadoust
Depositi lineari sulla superficie posteriore della cornea
Le indicazioni per la cheratoplastica perforante sono suddivise in tre grandi categorie.
Cheratoplastica ottica
Cheratopatia bollosa : La distrofia endoteliale di Fuchs e la cheratopatia bollosa pseudofachica sono indicazioni tipiche. Nella maggior parte dei pazienti si ottiene un significativo miglioramento visivo dopo PK2)
Cheratocono : Indicato quando non è più possibile ottenere una visione funzionale con occhiali o lenti a contatto1). L’edema corneale persistente dopo idrope acuta è anch’essa un’indicazione per la cheratoplastica perforante1)
Leucomi corneali : Cicatrici post-infettive o post-traumatiche che causano deficit visivo
Distrofie corneali : Distrofia corneale reticolare, granulare, maculare, ecc., quando presentano opacità a tutto spessore
Cheratoplastica terapeutica e ricostruttiva
Trapianto corneale terapeutico: eseguito per rimuovere il focolaio di infezione corneale resistente alla terapia farmacologica. Il tasso di recidiva è riportato al 20% e si raccomandano l’esame con microscopia confocale e un ampio margine di sicurezza.
Trapianto corneale ricostruttivo: eseguito per mantenere la forma del bulbo oculare in caso di perforazione corneale.
Trapianto corneosclerale: nei casi in cui l’infezione si estenda oltre il limbo o in caso di grave assottigliamento periferico (cheratocono eccentrico, degenerazione marginale pellucida, cheratoglobo), è necessario un ampio trapianto corneosclerale.
La PKP può essere controindicata in pazienti con precedenti fallimenti di cheratoplastica perforante o con estese cicatrici del segmento anteriore1). Se l’assottigliamento corneale si estende in prossimità del limbo, l’intervento diventa difficile e il rischio di fallimento aumenta1).
Neovascolarizzazione corneale: i casi con invasione vascolare nello stroma per due o più quadranti sono ad alto rischio.
Ritrapianto: i pazienti con precedenti episodi di rigetto sono a rischio ancora più elevato.
Anamnesi di cheratite erpetica: nel postoperatorio può essere necessario aumentare i corticosteroidi o aggiungere antivirali.
Glaucoma concomitante: la gestione postoperatoria diventa più complessa.
Presenza di infiammazione intraoculare: l’infiammazione attiva come l’uveite aumenta il rischio di rigetto.
QIn quali casi è necessario un trapianto di cornea a tutto spessore?
A
La PKP è necessaria in caso di opacità che coinvolgono l’intero spessore corneale o di danno sia endoteliale che stromale. Se è danneggiato solo l’endotelio, spesso si sceglie l’EK (trapianto endoteliale); se è opaco solo lo stroma, spesso si preferisce la DALK (cheratoplastica lamellare anteriore profonda). Inoltre, in caso di cicatrici stromali profonde con alto rischio di perforazione durante la DALK, o in caso di perforazione corneale o infezione corneale incontrollabile, la PKP è la prima scelta.
Esame con lampada a fessura : valutare estensione e profondità dell’opacità corneale, presenza di sinechie angolari e funzione limbare (creste palizzate di Vogt, invasione vascolare).
OCT del segmento anteriore : valutare in modo non invasivo profondità ed estensione dell’opacità corneale. Utile anche per misurare lo spessore corneale.
Microscopia speculare : verificare densità e morfologia delle cellule endoteliali corneali come riferimento per la scelta della tecnica chirurgica.
Valutazione del fondo oculare : escludere opacità del cristallino o patologie retiniche associate e discutere le prospettive di miglioramento visivo postoperatorio.
Valutazione lacrimale : eseguire test di Schirmer e colorazione con fluoresceina per valutare la superficie oculare. Una riduzione del volume lacrimale costituisce un rischio di ritardo nella guarigione epiteliale postoperatoria.
Esame del campo visivo : da eseguire in caso di sospetta anomalia del campo visivo.
Criteri di scelta tra cheratoplastica perforante e lamellare
L’anestesia retrobulbare e palpebrale arresta i movimenti oculari e il palloncino di Honan riduce sufficientemente la pressione vitreale. In caso di chirurgia concomitante della cataratta o nei bambini, si raccomanda l’anestesia generale. Un anello di Flieringa viene suturato alla sclera per prevenire il collasso oculare.
L’innesto corneale del donatore viene preparato 0,25-0,5 mm più grande della cornea del ricevente. Viene preparato dal lato endoteliale, inciso con un trefino per circa 4/5 dello spessore corneale, quindi penetrato nella camera anteriore con un bisturi. Per la sutura dell’innesto si utilizza nylon 10-0, con 8 punti staccati e 16 punti continui, oppure 24 punti continui.
Nel cheratocono, si può utilizzare un donatore della stessa dimensione del ricevente in previsione di un futuro appiattimento dell’innesto. Nella cheratite microbica, la dimensione del trefino viene scelta per circondare l’intera lesione.
Collirio steroideo: Betametasone 0,1% 4-5 volte al giorno all’inizio, dopo circa sei mesi passare a uno steroide a bassa concentrazione (fluorometolone 0,1%) e continuare.
Antibiotici: Levofloxacina 1,5% 5 volte al giorno all’inizio, dopo la stabilizzazione epiteliale ridurre gradualmente e sospendere. Somministrazione sistemica dal giorno dell’intervento per alcuni giorni.
Ciclosporina collirio e orale: da usare in associazione
I casi con invasione vascolare in 2 o più quadranti, i reimpianti, ecc. sono ad alto rischio.
Somministrazione sistemica di steroidi: iniziare con infusione di Rinderon 4-8 mg durante l’intervento, poi passare al prednisolone orale e ridurre gradualmente in 2 settimane
Immunosoppressori: iniziare ciclosporina orale a 2-3 mg/kg/die, mantenere un livello trough di 70-100 ng/mL e continuare per circa sei mesi. È necessario un monitoraggio regolare della funzionalità renale.
Collirio steroideo: betametasone 0,1% 4 volte al giorno per almeno un anno, poi ridurre gradualmente
Scarso centraggio del trapianto : La deviazione dall’asse visivo influisce sull’acuità visiva postoperatoria.
Incisione trepanica irregolare : Un’incisione irregolare influisce sulla chiusura della ferita e sull’astigmatismo.
Emorragia o essudazione coroidale : L’anestesia generale può ridurre il rischio di insorgenza.
Lesione del cristallino : Può verificarsi durante l’inserimento del trepano.
Prolasso del vitreo : L’ernia del vitreo in camera anteriore complica la gestione postoperatoria.
Complicanze postoperatorie
Reazione di rigetto : Il rigetto endoteliale è clinicamente il più importante; una diagnosi tardiva può portare a una perdita irreversibile della funzione del trapianto.
Glaucoma : Causato da sinechie anteriori periferiche dovute a manipolazioni in camera anteriore, infiammazione postoperatoria e glaucoma steroideo.
Infezione : Infezioni a livello delle suture o infezioni opportunistiche (batteriche, fungine, erpetiche) associate all’uso prolungato di steroidi.
Astigmatismo : L’astigmatismo irregolare è l’anomalia refrattiva postoperatoria più comune, che spesso richiede l’uso di lenti a contatto2).
Deiscenza della ferita : Osservata nell’1,3–5,8% dei casi, comporta una fragilità strutturale del bulbo oculare.
Le complicanze della PK includono infezione, rigetto, insufficienza del trapianto, glaucoma, cataratta e scarsi risultati refrattivi (aniseiconia, astigmatismo corneale elevato)1).
Dopo PKP, l’uso prolungato di colliri steroidei postoperatori favorisce lo sviluppo di cataratta sottocapsulare posteriore (CSP), che può richiedere un intervento di cataratta5). Occorre tenere conto di sfide specifiche diverse dalla chirurgia della cataratta abituale.
Difficoltà nel calcolo della potenza della IOL : Dopo PKP, l’eterogeneità della tensione delle suture e il processo di guarigione della ferita portano ad un elevato astigmatismo (l’astigmatismo cheratometrico medio dopo rimozione delle suture è 3,70 ± 3,20 D), riducendo la prevedibilità del calcolo della potenza della IOL6). È consigliabile rimuovere tutte le suture corneali prima dell’intervento di cataratta e calcolare la potenza della IOL dopo che la curvatura corneale si è stabilizzata. Se la cornea è opaca, misurare la lunghezza assiale utilizzando un ecografo in modalità A.
Approccio chirurgico e protezione endoteliale : L’approccio tunnel sclerale può minimizzare l’impatto sul bordo del trapianto. Se si utilizza un’incisione corneale, fare attenzione a non estenderla fino al bordo del trapianto. Utilizzare la tecnica del guscio molle con un viscoelastico dispersivo per proteggere l’endotelio del trapianto corneale e utilizzare l’energia ultrasonica mantenendo una distanza sufficiente dall’endotelio5).
Gestione dell’astigmatismo : Per l’astigmatismo regolare, un IOL torico è un’opzione, ma la sua efficacia è limitata nell’astigmatismo irregolare. Possono essere eseguite anche incisioni corneali rilassanti (CRI) all’interno della giunzione trapianto-ospite6).
Triplice procedura (PKP e chirurgia della cataratta simultanee) : Nei pazienti con cataratta avanzata che necessitano anche di un trapianto di cornea, si può prendere in considerazione una procedura simultanea. Se la visibilità lo consente, eseguire la facoemulsificazione prima della PK per ridurre il tempo di open-sky. Per la capsulorexi circolare continua attraverso una cornea opaca, sono utili coloranti capsulari come il blu tripano5). La procedura graduale ha il vantaggio di un minore errore refrattivo dopo la stabilizzazione del trapianto.
QCosa succede in caso di rigetto?
A
In caso di rigetto, compaiono acutamente arrossamento, visione offuscata, diminuzione dell’acuità visiva e dolore oculare. Sulla superficie posteriore della cornea si osservano depositi lineari chiamati linea di Khodadoust e pieghe della membrana di Descemet. Se rilevato precocemente e trattato con terapia steroidea intensiva, il rigetto può essere controllato nella maggior parte dei casi. Tuttavia, se il trattamento è ritardato, le cellule endoteliali vengono danneggiate irreversibilmente e il trapianto perde la sua funzione. Anche se il rigetto si risolve, influisce negativamente sulla sopravvivenza a lungo termine del trapianto.
QQuali precauzioni sono necessarie dopo l'intervento?
A
Dopo l’intervento, è fondamentale continuare i colliri steroidei come prescritto. In caso di comparsa improvvisa di arrossamento, visione offuscata, diminuzione della vista o dolore oculare, consultare immediatamente un medico poiché potrebbe essere un segno di rigetto. Anche in caso di punti di sutura allentati è necessaria una visita urgente. Evitare di strofinare gli occhi e traumi fisici. Durante l’uso prolungato di steroidi, è indispensabile il monitoraggio della pressione intraoculare.
Il tasso di sopravvivenza del trapianto dopo PK varia notevolmente a seconda della malattia di base.
Secondo il registro australiano dei trapianti di cornea, la sopravvivenza a lungo termine della PK per l’ectasia corneale è del 95% a 5 anni e dell’89% a 10 anni1).
Il tasso di sopravvivenza a 10 anni è più alto per il cheratocono, seguito dalle cicatrici post-infettive, e più basso per le malattie infiammatorie come la sindrome di Stevens-Johnson e il pemfigoide oculare cicatriziale.
Per la PK nella distrofia endoteliale di Fuchs, molti pazienti ottengono un significativo miglioramento visivo, ma il rischio di emorragia coroideale intraoperatoria è elevato, e il rischio di rigetto postoperatorio e il tempo di recupero visivo sono maggiori rispetto all’EK 2).
Nello studio Cornea Donor Study (CDS), sono stati confrontati i risultati a lungo termine della PK per FECD e edema corneale pseudofachico tra donatori anziani (66-75 anni) e giovani (1.090 pazienti, studio prospettico multicentrico in doppio cieco di non inferiorità) 4). Il tasso di sopravvivenza dell’innesto a 5 anni era identico in entrambi i gruppi (86%), e anche a 10 anni non c’era differenza significativa (77% nel gruppo giovane vs 71% nel gruppo anziano). È stato dimostrato che le cornee di donatori fino a 75 anni possono essere utilizzate in sicurezza per la PK, ma la perdita postoperatoria di cellule endoteliali era leggermente maggiore nei tessuti di donatori anziani (a 5 anni: 824 cellule/mm² nel gruppo giovane vs 654 nel gruppo anziano), e nel gruppo più anziano (72-75 anni) la sopravvivenza dell’innesto diminuiva marcatamente dopo il 6° anno 4).
La cornea è un tessuto privo di vasi ed è stata storicamente considerata come dotata di privilegio immunitario. Tuttavia, la PK comporta il trapianto di tessuto a tutto spessore, comprendente epitelio, stroma ed endotelio, rendendola più suscettibile al rigetto rispetto al trapianto lamellare 7). Il rigetto può contribuire al fallimento dell’innesto.
Esistono tre tipi di rigetto: epiteliale, stromale ed endoteliale. Clinicamente, il più frequente e importante è il tipo endoteliale.
Rigetto epiteliale: correlato alla sostituzione dell’epitelio dell’innesto, con infiltrazione subepiteliale. Relativamente lieve, prognosi buona.
Rigetto stromale: infiltrazione cellulare dello stroma. L’incidenza riportata è del 2-12% 1).
Rigetto endoteliale: caratterizzato da una linea di rigetto (linea di Khodadoust), depositi sulla superficie posteriore della cornea, pieghe della membrana di Descemet ed edema stromale. Se diagnosticato tardivamente, la funzione dell’innesto può essere persa irreversibilmente.
Il fallimento dell’innesto dopo PK si verifica per cause diverse nel tempo. Nella fase precoce (entro pochi anni dall’intervento), il rigetto è la causa principale; successivamente, il fallimento endoteliale dovuto alla perdita fisiologica di cellule endoteliali del donatore diventa la causa principale.
I punti di sutura allentati possono essere fonte di infezione o scatenare un rigetto; pertanto, devono essere rimossi il prima possibile.
Negli ultimi anni, con la diffusione della cheratoplastica lamellare profonda e della cheratoplastica endoteliale (cheratoplastica endoteliale e cheratoplastica endoteliale della membrana di Descemet), le indicazioni per la cheratoplastica perforante sono in diminuzione.
Una meta-analisi ha mostrato che il tasso di rigetto della cheratoplastica lamellare profonda è significativamente inferiore rispetto alla cheratoplastica perforante (odds ratio 0,28; intervallo di confidenza al 95% 0,15–0,50; P < 0,001). D’altra parte, il tasso di insufficienza del trapianto è simile tra le due tecniche (odds ratio 1,05; intervallo di confidenza al 95% 0,81–1,36)1).
Il miglioramento del design delle lenti a contatto e la diffusione del cross-linking del collagene (CXL) contribuiscono anche alla diminuzione della cheratoplastica perforante per l’ectasia corneale1). Secondo i dati dell’American Eye Bank Association (EBAA), i trapianti di cornea per cheratocono sono diminuiti costantemente dal 2011 al 20221).
La cheratoplastica assistita da laser a femtosecondi (FLAK) è una tecnica in cui la trapanazione del donatore e del ricevente viene eseguita con un laser a femtosecondi. Teoricamente, ci si aspetta un miglioramento della resistenza della ferita, una rimozione precoce delle suture, una riabilitazione visiva più rapida e una riduzione dell’astigmatismo, ma non è stato dimostrato un vantaggio a lungo termine rispetto alla trapanazione meccanica1).
È stato riportato che la PK è una tecnica sicura ed efficace per tutti i gradi di gravità del cheratocono, con buoni risultati visivi. La tecnica di sutura non influisce sui risultati, ma una minore differenza di dimensioni tra trapianto e ospite comporta una minore miopia1).
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