การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดปลูกถ่ายที่แทนที่กระจกตาทั้งชั้นด้วยกระจกตาจากผู้บริจาค การมองเห็นดีขึ้นเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด
โรคหลักที่บ่งชี้คือ: โรคกระจกตาพุพอง, โรคกระจกตาโป่งพอง, โรคกระจกตาขาว และโรคกระจกตาเสื่อม
ภาวะแทรกซ้อนหลักสามประการคือ: การปฏิเสธ, ต้อหิน และการติดเชื้อ การปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียมมีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด
หลังผ่าตัด ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อไปอย่างน้อยหนึ่งปี ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง ให้พิจารณาให้ยาไซโคลสปอรีนทั้งระบบ
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของ DALK และ EK ข้อบ่งชี้เปลี่ยนไป และจำนวนการผ่าตัด PK มีแนวโน้มลดลง

1. การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) คืออะไร?

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) คือการผ่าตัดที่ตัดกระจกตาที่เป็นโรคออกทั้งชั้นและแทนที่ด้วยกระจกตาผู้บริจาคทั้งชั้น โดยปกติจะตัดกระจกตาส่วนกลางรูปวงกลมขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 7.0-8.5 มม. และแทนที่ด้วยกระจกตาผู้บริจาคที่ตรงกัน²⁾ การมองเห็นดีขึ้นเป็นเป้าหมายที่พบบ่อยที่สุด แต่การฟื้นฟูโครงสร้างรองรับสำหรับกระจกตาที่บางหรือทะลุก็เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญเช่นกัน

PKP เป็นหัตถการปลูกถ่ายกระจกตาที่มีประวัติยาวนานที่สุด ในการสำรวจทั่วโลกปี 2012 PK เป็นหัตถการหลักในการปลูกถ่ายกระจกตาทั่วโลก³⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK) และการปลูกถ่ายเซลล์บุผนังกระจกตา (EK) จำนวนการผ่าตัด PK มีแนวโน้มลดลง^{1, 7)}

โปรดดูส่วน สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (โรคที่บ่งชี้) สำหรับโรคที่บ่งชี้เฉพาะ

Q ความแตกต่างระหว่างการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงและการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นคืออะไร?

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงจะแทนที่กระจกตาทุกชั้น ในขณะที่การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นจะแทนที่เพียงชั้นใดชั้นหนึ่งหรือหลายชั้น การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นรวมถึง: การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (แทนที่สโตรมาชั้นหน้า) และการปลูกถ่ายเซลล์บุผนังกระจกตา (แทนที่เฉพาะเอนโดทีเลียม) ในการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก จะไม่ปลูกถ่ายเอนโดทีเลียมของผู้บริจาค ดังนั้นจึงไม่เกิดการปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียม การปลูกถ่ายเซลล์บุผนังกระจกตาเป็นหัตถการเฉพาะสำหรับความผิดปกติของเอนโดทีเลียม การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่กระจกตาขุ่นทั้งชั้นหรือมีความผิดปกติรุนแรงซึ่งไม่สามารถรักษาได้ด้วยการปลูกถ่ายแบบชั้น

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

โรคกระจกตาที่เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ PKP มีหลากหลาย และอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ขึ้นอยู่กับโรคต้นเหตุ

การมองเห็นลดลง: ความบกพร่องทางการมองเห็นตามระดับความขุ่น บวม และความผิดปกติของรูปทรงกระจกตา
กลัวแสง: เกิดขึ้นร่วมกับอาการบวมหรือขุ่นของกระจกตา
ปวดตาและรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: ในโรคกระจกตาพุพอง (bullous keratopathy) การแตกของตุ่มน้ำที่เยื่อบุผิวทำให้เกิดอาการปวดรุนแรง
ตาแดง: ร่วมกับการติดเชื้อที่กระจกตาหรือโรคอักเสบ

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางกระจกตามีความหลากหลายตามโรคต้นเหตุ แต่อาการต่อไปนี้เป็นอาการแสดงที่พบบ่อย:

ความขุ่นของกระจกตา: แผลเป็นในชั้นสโตรมา ความขุ่นจากอาการบวมน้ำเนื่องจากเยื่อบุผนังหลอดเลือดด้านในล้มเหลว สารสะสมจากโรคเสื่อมของกระจกตา
กระจกตาบางและโป่ง: พบในโรคกระจกตาโป่งพอง เช่น โรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus)
กระจกตาทะลุ: ร่วมกับแผลเปื่อยติดเชื้อหรือโรคภูมิต้านตนเอง
เส้นเลือดงอกในกระจกตา: พบในโรคอักเสบหรือโรคกระจกตาอักเสบจากเริม การมีเส้นเลือดงอกมากกว่า 2 ควอดแรนท์เป็นปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการปฏิเสธ

อาการแสดงของการปฏิเสธหลังผ่าตัด

การปฏิเสธหลัง PKP มักเกิดในช่วง 6 เดือนถึง 1 ปีหลังผ่าตัด อุบัติการณ์ของการปฏิเสธชนิดเยื่อบุผนังหลอดเลือดด้านในแตกต่างกันไปตามโรคต้นเหตุประมาณ 10-30% อาการตามัวเฉียบพลัน การมองเห็นลดลง และกลัวแสงเป็นอาการสำคัญที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการแสดง	ลักษณะเฉพาะ
เส้น Khodadoust	คราบตะกอนเส้นตรงบนผิวด้านหลังของกระจกตา
รอยพับของเยื่อเดสเซเมท	สะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตา
คราบตะกอนบนผิวด้านหลังของกระจกตา	จำกัดอยู่เฉพาะในเนื้อเยื่อปลูกถ่าย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่าย

ข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นแบ่งออกเป็นสามประเภทหลัก

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการมองเห็น

โรคกระจกตาพุพอง: โรคเยื่อบุผนังกระจกตาเสื่อมชนิด Fuchs และโรคกระจกตาพุพองเทียมเป็นข้อบ่งชี้ทั่วไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลัง PK²⁾

โรคกระจกตารูปกรวย: การปลูกถ่ายมีข้อบ่งชี้เมื่อไม่สามารถมองเห็นได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์¹⁾ กระจกตาบวมเรื้อรังหลังภาวะน้ำคั่งเฉียบพลันก็เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายแบบเต็มชั้น¹⁾

ต้อขาว: มีข้อบ่งชี้เมื่อแผลเป็นหลังการติดเชื้อหรือการบาดเจ็บทำให้การมองเห็นบกพร่อง

โรคกระจกตาเสื่อมทางพันธุกรรม: เช่น ชนิดร่างแห เม็ดเล็ก และจุดด่าง ซึ่งทำให้กระจกตาขุ่นทั้งชั้น

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษาและเสริมสร้าง

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา: ทำเพื่อกำจัดจุดติดเชื้อในกรณีกระจกตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา อัตราการกลับเป็นซ้ำรายงานอยู่ที่ 20% และแนะนำให้ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลและกำหนดขอบเขตให้กว้าง

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการสร้างใหม่: ทำเพื่อรักษารูปร่างของลูกตาในกรณีกระจกตาทะลุ

การปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาว: ในกรณีที่การติดเชื้อเลยลิมบัสออกไป หรือมีกระจกตาบางส่วนปลายรุนแรง (เช่น กระจกตารูปกรวยเยื้องศูนย์, กระจกตาเสื่อมขอบโปร่งแสง, กระจกตาทรงกลม) จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาวขนาดใหญ่

ข้อห้าม

PKP อาจเป็นข้อห้ามในกรณีที่การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นล้มเหลวซ้ำหลายครั้ง หรือมีแผลเป็นบริเวณส่วนหน้าของตากว้าง ¹⁾ หากกระจกตาบางขยายไปถึงใกล้ลิมบัส การผ่าตัดจะทำได้ยากและความเสี่ยงต่อความล้มเหลวเพิ่มขึ้น ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยง

เส้นเลือด新生ในกระจกตา: กรณีที่มีเส้นเลือดบุกรุกเข้าไปในสโตรมามากกว่าสองจตุภาคถือว่ามีความเสี่ยงสูง
กรณีปลูกถ่ายซ้ำ: ผู้ป่วยที่มีประวัติปฏิเสธการปลูกถ่ายมีความเสี่ยงสูงยิ่งขึ้น
ประวัติกระจกตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์: อาจต้องเพิ่มสเตียรอยด์หรือเพิ่มยาต้านไวรัสหลังผ่าตัด
โรคต้อหินร่วม: ทำให้การดูแลหลังผ่าตัดซับซ้อนขึ้น
มีการอักเสบภายในลูกตา: การอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ เช่น ม่านตาอักเสบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการปฏิเสธ

Q เมื่อใดที่จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น?

PKP จำเป็นเมื่อมีกระจกตาขุ่นทั้งชั้น หรือมีความเสียหายทั้งเอ็นโดทีเลียมและสโตรมา หากเสียหายเฉพาะเอ็นโดทีเลียม มักเลือก EK (การปลูกถ่ายเอ็นโดทีเลียม) หากขุ่นเฉพาะสโตรมา มักเลือก DALK (การปลูกถ่ายชั้นหน้าส่วนลึก) นอกจากนี้ ในกรณีที่มีแผลเป็นลึกในสโตรมาซึ่งมีโอกาสทะลุสูงระหว่าง DALK หรือในกรณีกระจกตาทะลุหรือติดเชื้อที่ควบคุมไม่ได้ PKP เป็นทางเลือกแรก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินก่อนผ่าตัด

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ประเมินขอบเขตและความลึกของความขุ่นของกระจกตา การมีพังผืดยึดที่มุมตา และการทำงานของลิมบัส (Vogt’s palisade, การบุกรุกของหลอดเลือด)
OCT ส่วนหน้าของตา: ประเมินความลึกและขอบเขตของความขุ่นของกระจกตาแบบไม่รุกราน ยังมีประโยชน์ในการวัดความหนาของกระจกตา
กล้องจุลทรรศน์สเปกคูลาร์: ตรวจสอบความหนาแน่นและรูปร่างของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเพื่อช่วยในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด
แผนที่ภูมิประเทศกระจกตา: ประเมินความผิดปกติของรูปทรงกระจกตา (เช่น โรคกระจกตาโป่งพอง) และการจัดการสายตาเอียงหลังผ่าตัด
การประเมินจอประสาทตา: แยกแยะการมีต้อกระจกหรือโรคจอประสาทตาร่วม และหารือเกี่ยวกับแนวโน้มการมองเห็นที่ดีขึ้นหลังผ่าตัด
การประเมินน้ำตา: ทำการทดสอบ Schirmer และการย้อมสีฟลูออเรสซีนเพื่อประเมินผิวตา ปริมาณน้ำตาที่ลดลงเพิ่มความเสี่ยงต่อการหายของเยื่อบุผิวที่ล่าช้าหลังผ่าตัด
การตรวจลานสายตา: ดำเนินการหากไม่สามารถแยกแยะความเป็นไปได้ของความผิดปกติของลานสายตา

เกณฑ์การเลือกปลูกถ่ายแบบเต็มชั้นเทียบกับแบบชั้น

ปัจจัย	เลือก PKP	เลือกปลูกถ่ายแบบชั้น
ความลึกของความขุ่น	เกี่ยวข้องทุกชั้น	เฉพาะส่วนหน้าหรือเฉพาะเยื่อบุผนัง
การทำงานของเอนโดทีเลียม	มีความผิดปกติ	การปลูกถ่ายชั้นลึก: คงไว้
ความผิดปกติของส่วนหน้าของตา	ผ่าตัดสร้างใหม่ร่วม	กรณีง่าย

5. การรักษามาตรฐาน

เทคนิคการผ่าตัด

หยุดการเคลื่อนไหวของตาด้วยการฉีดยาชาหลังลูกตาและการกะพริบตา และลดความดันวุ้นตาให้เพียงพอด้วยบอลลูนโฮแนน แนะนำให้ใช้ยาสลบสำหรับการผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกันหรือในเด็ก เย็บห่วง Flieringa กับตาขาวเพื่อป้องกันลูกตายุบ

แผ่นกระจกตาจากผู้บริจาคทำใหญ่กว่ากระจกตาผู้รับ 0.25-0.5 มม. ทำจากด้านเอนโดทีเลียม หลังจากกรีดประมาณ 4/5 ของความลึกกระจกตาด้วย trepan แล้วใช้มีดกรีดเข้าสู่ช่องหน้าตา เย็บกระจกตาผู้บริจาคด้วยไนลอน 10-0 โดยเย็บแยก 8 เข็มและเย็บต่อเนื่อง 16 เข็ม หรือเย็บต่อเนื่อง 24 เข็ม

ในโรคกระจกตารูปกรวย บางครั้งใช้ผู้บริจาคขนาดเดียวกับผู้รับเพื่อคาดการณ์การนูนของ graft ในอนาคต ในกระจกตาอักเสบจากเชื้อ เลือกขนาด trepan ให้ล้อมรอบรอยโรคทั้งหมด

การดูแลหลังผ่าตัด

กรณีปกติ (ตาความเสี่ยงต่ำ)

ยาหยอดสเตียรอยด์: Betamethasone 0.1% เริ่ม 4-5 ครั้ง/วัน เปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำ (fluorometholone 0.1%) หลังจากประมาณ 6 เดือนและใช้ต่อเนื่อง
ยาปฏิชีวนะ: Levofloxacin 1.5% เริ่ม 5 ครั้ง/วัน ลดและหยุดเมื่อเยื่อบุผิวคงที่ ให้ยาทางระบบตั้งแต่วันผ่าตัดเป็นเวลาหลายวัน
ยาหยอดตาไซโคลสปอรินและรับประทาน: ใช้ร่วมกัน

กรณีที่มีความเสี่ยงสูง

กรณีที่มีการบุกรุกของหลอดเลือดมากกว่า 2 ควอดแรนท์ กรณีปลูกถ่ายซ้ำ เป็นต้น ถือว่ามีความเสี่ยงสูง

สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย: เริ่มให้ Rinderon 4-8 มก. ทางหลอดเลือดดำระหว่างผ่าตัด จากนั้นเปลี่ยนเป็น prednisolone รับประทานและลดขนาดลงทีละน้อยภายใน 2 สัปดาห์
ยากดภูมิคุ้มกัน: เริ่ม cyclosporine รับประทานขนาด 2-3 มก./กก./วัน รักษาระดับ trough ที่ 70-100 นาโนกรัม/มล. และต่อเนื่องประมาณครึ่งปี จำเป็นต้องติดตามการทำงานของไตเป็นระยะ
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: Betamethasone 0.1% วันละ 4 ครั้ง ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า จากนั้นค่อยๆ ลดลง

การรักษาภาวะปฏิเสธ

ภาวะปฏิเสธมักเกิดขึ้นภายใน 1.5 ปีหลังผ่าตัด การตรวจพบเร็วและรักษาเร็วเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาชิ้นเนื้อปลูกถ่าย

ขั้นแรก: หยอดตาที่เทียบเท่า betamethasone 0.1% บ่อยครั้งทุกชั่วโมง
ขั้นที่สอง: เพิ่มการฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตา
ขั้นที่สาม: ให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย (การรักษาแบบ pulse หรือ semi-pulse) หากอาการไม่รุนแรง อาจเริ่มด้วยการรับประทาน
ยากดภูมิคุ้มกัน: Cyclosporine รับประทานขนาด 2-3 มก./กก./วัน รักษาระดับ trough ที่ 100 นาโนกรัม/มล. และต่อเนื่องประมาณ 3 เดือน
หลังฟื้นตัว: หยอดตาที่เทียบเท่า betamethasone 0.1% วันละ 4 ครั้ง ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า และหยอดตา cyclosporine ต่อเนื่องอีกหลายเดือน

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด

การยึดติดของ graft ไม่ดีที่ศูนย์กลาง: การเบี่ยงเบนจากแกนสายตาส่งผลต่อการมองเห็นหลังผ่าตัด

แผล trepan ที่ไม่สม่ำเสมอ: แผลที่ไม่สม่ำเสมอส่งผลต่อการปิดแผลและสายตาเอียง

เลือดออกหรือน้ำซึมใต้คอรอยด์: การดมยาสลบสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดได้

การบาดเจ็บของเลนส์แก้วตา: อาจเกิดขึ้นเมื่อใส่ trepan

วุ้นตาเคลื่อน: วุ้นตาเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาทำให้การจัดการหลังผ่าตัดซับซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

การปฏิเสธ graft: ชนิด endothelial มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด การตรวจพบช้าทำให้สูญเสียการทำงานของ graft อย่างถาวร

ต้อหิน: เกิดจากพังผืดยึดม่านตาส่วนปลายจากการจัดการในช่องหน้าม่านตา อักเสบหลังผ่าตัด และต้อหินจากสเตียรอยด์

การติดเชื้อ: การติดเชื้อบริเวณไหมเย็บ หรือการติดเชื้อฉวยโอกาส (แบคทีเรีย รา เริม) ที่เกี่ยวข้องกับการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว

สายตาเอียง: สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอเป็นความผิดปกติของการหักเหแสงหลังผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด มักต้องใช้คอนแทคเลนส์²⁾

แผลแยก: เกิดขึ้น 1.3-5.8% ทำให้ลูกตาอ่อนแอทางโครงสร้าง

ภาวะแทรกซ้อนของ PK ได้แก่ การติดเชื้อ การปฏิเสธ graft ความล้มเหลว ต้อหิน ต้อกระจก และผลการหักเหแสงที่ไม่ดี (ภาพขนาดต่างกัน สายตาเอียงที่กระจกตาสูง)¹⁾.

การผ่าตัดต้อกระจกหลัง PKP

หลัง PKP การใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ระยะยาวจะเร่งการเกิดต้อกระจกชนิด subcapsular posterior ซึ่งอาจต้องผ่าตัดต้อกระจก⁵⁾ ควรระวังความท้าทายเฉพาะที่แตกต่างจากการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป

ความยากในการคำนวณกำลัง IOL: หลัง PKP ความไม่สม่ำเสมอของแรงตึงไหมเย็บและกระบวนการสมานแผลทำให้เกิดสายตาเอียงสูง (ค่าเฉลี่ย keratometric astigmatism หลังตัดไหม 3.70±3.20 D) ลดความแม่นยำในการคำนวณกำลัง IOL⁶⁾ ควรตัดไหมเย็บกระจกตาทั้งหมดก่อนผ่าตัดต้อกระจก และคำนวณกำลัง IOL หลังจากความโค้งกระจกตาคงที่ หากกระจกตาขุ่น ให้ใช้ A-scan ultrasound วัดความยาวแกนลูกตา

แนวทางการผ่าตัดและการปกป้องเอ็นโดทีเลียม: วิธีการอุโมงค์ตาขาวสามารถลดผลกระทบต่อขอบของ graft ได้ หากใช้แผลที่กระจกตา ต้องระวังไม่ให้ขยายไปใกล้ขอบ graft ใช้วิธี soft-shell ด้วยสารหนืดชนิดกระจายตัวเพื่อปกป้องเอ็นโดทีเลียมของกระจกตาที่ปลูกถ่าย และรักษาระยะห่างที่เพียงพอจากเอ็นโดทีเลียมเมื่อใช้พลังงานอัลตราซาวนด์ ⁵⁾

การจัดการสายตาเอียง: สำหรับองค์ประกอบสายตาเอียงแบบปกติ เลนส์แก้วตาเทียมแบบ toric เป็นทางเลือก แต่ผลจำกัดในสายตาเอียงแบบไม่ปกติ นอกจากนี้ยังมีวิธีการกรีดผ่อนคลายกระจกตา (CRI) ภายในรอยต่อ graft-host ⁶⁾

การผ่าตัดสามอย่าง (PKP และผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกัน): ในกรณีที่มีต้อกระจกขั้นสูงและจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา สามารถพิจารณาผ่าตัดพร้อมกันได้ ทำการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อน PK เท่าที่การมองเห็นเอื้ออำนวยเพื่อลดระยะเวลา open-sky เมื่อทำการเปิดถุงเลนส์แบบวงต่อเนื่องผ่านกระจกตาขุ่น การย้อมสีถุงเลนส์ เช่น trypan blue มีประโยชน์ ⁵⁾ การผ่าตัดแบบเป็นขั้นตอนมีข้อดีคือลดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงหลังจากกระจกตาที่ปลูกถ่ายคงที่

ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัดต้องใช้ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานเพื่อป้องกันปฏิกิริยาการปฏิเสธ การหยุดยาเองอาจกระตุ้นให้เกิดการปฏิเสธ ในทางกลับกัน การใช้สเตียรอยด์ระยะยาวมีความเสี่ยงต่อโรคต้อหินและการติดเชื้อ ดังนั้นการวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอและการตรวจหาการติดเชื้อจึงสำคัญ ไหมเย็บที่หลวมอาจทำให้เกิดการติดเชื้อหรือการปฏิเสธ ดังนั้นควรตัดไหมทันทีเมื่อพบ

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากเกิดการปฏิเสธ?

เมื่อเกิดการปฏิเสธ จะมีอาการเฉียบพลัน เช่น ตาแดง มองเห็นไม่ชัด การมองเห็นลดลง และปวดตา พบตะกอนเป็นเส้นเรียกว่า Khodadoust line ที่ผิวด้านหลังของกระจกตาและรอยย่นของเยื่อ Descemet หากตรวจพบเร็วและรักษาด้วยสเตียรอยด์เข้มข้น การปฏิเสธสามารถระงับได้ในกรณีส่วนใหญ่ แต่หากรักษาล่าช้า เซลล์เอ็นโดทีเลียมจะเสียหายอย่างถาวรและ graft จะล้มเหลว แม้ว่าการปฏิเสธจะหายไป ก็ส่งผลเสียต่อการอยู่รอดของ graft ในระยะยาว

Q ต้องระวังอะไรบ้างหลังผ่าตัด?

สิ่งที่สำคัญที่สุดหลังผ่าตัดคือการใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ตามคำแนะนำ หากมีอาการตาแดงกะทันหัน มองเห็นไม่ชัด การมองเห็นลดลง หรือปวดตา อาจเป็นการปฏิเสธ ควรรีบพบแพทย์ หากสังเกตเห็นไหมเย็บหลวม ก็ควรรีบพบแพทย์เช่นกัน หลีกเลี่ยงการขยี้ตาหรือการกระทบกระแทกทางกายภาพ ในระหว่างการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว การตรวจความดันลูกตาเป็นสิ่งจำเป็น

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตของ graft PK แตกต่างกันมากตามโรคต้นเหตุ

ตามทะเบียนการปลูกถ่ายกระจกตาของออสเตรเลีย อัตราการรอดชีวิตระยะยาวของ PK สำหรับภาวะกระจกตาโป่งพองคือ 95% ที่ 5 ปี และ 89% ที่ 10 ปี ¹⁾

อัตราการรอดชีวิต 10 ปีสูงที่สุดในโรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus) รองลงมาคือแผลเป็นหลังการติดเชื้อ และโรคอักเสบ เช่น Stevens-Johnson syndrome และ ocular pemphigoid มีการพยากรณ์โรคแย่ที่สุด

ในการผ่าตัด PK สำหรับโรค Fuchs endothelial dystrophy ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกในคอรอยด์ระหว่างผ่าตัด และความเสี่ยงต่อการปฏิเสธหลังผ่าตัดรวมถึงระยะเวลาฟื้นฟูการมองเห็นนานกว่า EK ²⁾

การศึกษา Cornea Donor Study (CDS) เปรียบเทียบผลระยะยาวของผู้บริจาคสูงอายุ (66–75 ปี) กับผู้บริจาคอายุน้อยในการผ่าตัด PK สำหรับ FECD และ corneal edema ชนิด pseudophakic (ผู้ป่วย 1,090 ราย การศึกษาไปข้างหน้าแบบ multicenter double-blind non-inferiority) ⁴⁾ อัตราการรอดของ graft ที่ 5 ปีเท่ากันที่ 86% ในทั้งสองกลุ่ม และที่ 10 ปีไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (77% ในกลุ่มอายุน้อยเทียบกับ 71% ในกลุ่มสูงอายุ) กระจกตาจากผู้บริจาคอายุไม่เกิน 75 ปีแสดงให้เห็นว่าปลอดภัยสำหรับการใช้ใน PK แต่เนื้อเยื่อจากผู้บริจาคสูงอายุมีการสูญเสียเซลล์ endothelial หลังผ่าตัดมากกว่า (824 เทียบกับ 654 เซลล์/ตร.มม. ที่ 5 ปี) และในกลุ่มอายุสูงสุด 72–75 ปี อัตราการรอดของ graft ลดลงอย่างชัดเจนหลังจากปีที่ 6 ⁴⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ภูมิคุ้มกันพิเศษของกระจกตาและการปฏิเสธ

กระจกตาเป็นเนื้อเยื่อที่ไม่มีหลอดเลือด และในอดีตถือว่ามีภูมิคุ้มกันพิเศษ อย่างไรก็ตาม ในการผ่าตัด PK มีการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (เยื่อบุผิว สโตรมา และเอนโดทีเลียม) จึงเสี่ยงต่อการปฏิเสธมากกว่าการปลูกถ่ายแบบชั้น ⁷⁾ การปฏิเสธอาจทำให้ graft ล้มเหลวได้

การจำแนกประเภทการปฏิเสธ

การปฏิเสธมีสามประเภท: เยื่อบุผิว สโตรมา และเอนโดทีเลียม ชนิดที่พบบ่อยและสำคัญทางคลินิกคือชนิดเอนโดทีเลียม

การปฏิเสธชนิดเยื่อบุผิว: เกี่ยวข้องกับการแทนที่เยื่อบุผิว graft พบการแทรกซึมใต้เยื่อบุผิว ค่อนข้างไม่รุนแรงและการพยากรณ์โรคดี
การปฏิเสธชนิดสโตรมา: พบการแทรกซึมของเซลล์เข้าไปในสโตรมา อุบัติการณ์รายงาน 2–12% ¹⁾
การปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียม: มีลักษณะเฉพาะคือเส้นปฏิเสธ (Khodadoust line) สารตกตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา รอยย่นของเยื่อ Descemet และสโตรมาบวมน้ำ หากตรวจพบช้า การทำงานของ graft อาจสูญเสียอย่างถาวร

กลไกการล้มเหลวของ graft

การล้มเหลวของ graft ในการผ่าตัด PK เกิดจากสาเหตุที่แตกต่างกันตามเวลา ในระยะแรก (ไม่กี่ปีแรกหลังผ่าตัด) การปฏิเสธเป็นสาเหตุหลัก ในระยะหลัง การล้มเหลวของเอนโดทีเลียมจากการสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมของผู้บริจาคตามอายุเป็นสาเหตุหลัก

ไหมเย็บที่หลวมอาจเป็นแหล่งของการติดเชื้อหรือกระตุ้นการปฏิเสธ ดังนั้นควรตัดไหมทันทีเมื่อพบ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การเพิ่มขึ้นของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้น

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การแพร่หลายของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึกและการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตา (การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตาและการปลูกถ่ายเยื่อเดสเซเมท) ส่งผลให้ข้อบ่งชี้ของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุลดลง

การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าอัตราการปฏิเสธของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึกต่ำกว่าการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุอย่างมีนัยสำคัญ (odds ratio 0.28; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.15–0.50; P < 0.001) ในขณะที่อัตราความล้มเหลวของชิ้นปลูกถ่ายเทียบเท่ากันระหว่างสองวิธี (odds ratio 1.05; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.81–1.36) ¹⁾

การปรับปรุงการออกแบบคอนแทคเลนส์และการแพร่หลายของการเชื่อมขวางคอลลาเจน (CXL) ยังมีส่วนช่วยลดการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุสำหรับโรคกระจกตาโป่งพอง ¹⁾ ตามข้อมูลจากสมาคมธนาคารดวงตาแห่งสหรัฐอเมริกา (EBAA) การปลูกถ่ายกระจกตาสำหรับโรคกระจกตารูปกรวยลดลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2011 ถึง 2022 ¹⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาโดยใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วย

การปลูกถ่ายกระจกตาโดยใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วย (FLAK) เป็นเทคนิคที่ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีในการเจาะกระจกตาทั้งผู้บริจาคและผู้รับ ในทางทฤษฎี คาดว่าจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของแผล การตัดไหมเร็วขึ้น ลดระยะเวลาการฟื้นฟูการมองเห็น และลดสายตาเอียง แต่ยังไม่แสดงข้อได้เปรียบในระยะยาวเมื่อเทียบกับการเจาะด้วยเครื่องกล ¹⁾

ผลลัพธ์ระยะยาวของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุ

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุเป็นวิธีการที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพพร้อมผลลัพธ์ทางการมองเห็นที่ดีสำหรับโรคกระจกตารูปกรวยทุกระดับความรุนแรง เทคนิคการเย็บไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์ แต่ยิ่งความแตกต่างของขนาดระหว่างชิ้นปลูกถ่ายและเนื้อเยื่อรับน้อยลง สายตาสั้นก็จะน้อยลง ¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.