การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดปลูกถ่ายที่แทนที่กระจกตาทั้งชั้นด้วยกระจกตาจากผู้บริจาค การมองเห็นดีขึ้นเป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุด
โรคหลักที่บ่งชี้คือ: โรคกระจกตาพุพอง, โรคกระจกตาโป่งพอง, โรคกระจกตาขาว และโรคกระจกตาเสื่อม
ภาวะแทรกซ้อนหลักสามประการคือ: การปฏิเสธ, ต้อหิน และการติดเชื้อ การปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียมมีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด
หลังผ่าตัด ให้ใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ต่อไปอย่างน้อยหนึ่งปี ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง ให้พิจารณาให้ยาไซโคลสปอรีนทั้งระบบ
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของ DALK และ EK ข้อบ่งชี้เปลี่ยนไป และจำนวนการผ่าตัด PK มีแนวโน้มลดลง

1. การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) คืออะไร?

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) คือการผ่าตัดที่ตัดกระจกตาที่เป็นโรคออกทั้งชั้นและแทนที่ด้วยกระจกตาผู้บริจาคทั้งชั้น โดยปกติจะตัดกระจกตาส่วนกลางรูปวงกลมขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 7.0-8.5 มม. และแทนที่ด้วยกระจกตาผู้บริจาคที่ตรงกัน²⁾ การมองเห็นดีขึ้นเป็นเป้าหมายที่พบบ่อยที่สุด แต่การฟื้นฟูโครงสร้างรองรับสำหรับกระจกตาที่บางหรือทะลุก็เป็นข้อบ่งชี้ที่สำคัญเช่นกัน

PKP เป็นหัตถการปลูกถ่ายกระจกตาที่มีประวัติยาวนานที่สุด ในการสำรวจทั่วโลกปี 2012 PK เป็นหัตถการหลักในการปลูกถ่ายกระจกตาทั่วโลก³⁾ ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยการแพร่หลายของการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (DALK) และการปลูกถ่ายเซลล์บุผนังกระจกตา (EK) จำนวนการผ่าตัด PK มีแนวโน้มลดลง^{1, 7)}

โปรดดูส่วน สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (โรคที่บ่งชี้) สำหรับโรคที่บ่งชี้เฉพาะ

Q ความแตกต่างระหว่างการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงและการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นคืออะไร?

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงจะแทนที่กระจกตาทุกชั้น ในขณะที่การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นจะแทนที่เพียงชั้นใดชั้นหนึ่งหรือหลายชั้น การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นรวมถึง: การปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก (แทนที่สโตรมาชั้นหน้า) และการปลูกถ่ายเซลล์บุผนังกระจกตา (แทนที่เฉพาะเอนโดทีเลียม) ในการปลูกถ่ายกระจกตาชั้นหน้าส่วนลึก จะไม่ปลูกถ่ายเอนโดทีเลียมของผู้บริจาค ดังนั้นจึงไม่เกิดการปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียม การปลูกถ่ายเซลล์บุผนังกระจกตาเป็นหัตถการเฉพาะสำหรับความผิดปกติของเอนโดทีเลียม การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่กระจกตาขุ่นทั้งชั้นหรือมีความผิดปกติรุนแรงซึ่งไม่สามารถรักษาได้ด้วยการปลูกถ่ายแบบชั้น

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

โรคกระจกตาที่เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ PKP มีหลากหลาย และอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ขึ้นอยู่กับโรคต้นเหตุ

การมองเห็นลดลง: ความบกพร่องทางการมองเห็นตามระดับความขุ่น บวม และความผิดปกติของรูปทรงกระจกตา
กลัวแสง: เกิดขึ้นร่วมกับอาการบวมหรือขุ่นของกระจกตา
ปวดตาและรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: ในโรคกระจกตาพุพอง (bullous keratopathy) การแตกของตุ่มน้ำที่เยื่อบุผิวทำให้เกิดอาการปวดรุนแรง
ตาแดง: ร่วมกับการติดเชื้อที่กระจกตาหรือโรคอักเสบ

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงทางกระจกตามีความหลากหลายตามโรคต้นเหตุ แต่อาการต่อไปนี้เป็นอาการแสดงที่พบบ่อย:

ความขุ่นของกระจกตา: แผลเป็นในชั้นสโตรมา ความขุ่นจากอาการบวมน้ำเนื่องจากเยื่อบุผนังหลอดเลือดด้านในล้มเหลว สารสะสมจากโรคเสื่อมของกระจกตา
กระจกตาบางและโป่ง: พบในโรคกระจกตาโป่งพอง เช่น โรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus)
กระจกตาทะลุ: ร่วมกับแผลเปื่อยติดเชื้อหรือโรคภูมิต้านตนเอง
เส้นเลือดงอกในกระจกตา: พบในโรคอักเสบหรือโรคกระจกตาอักเสบจากเริม การมีเส้นเลือดงอกมากกว่า 2 ควอดแรนท์เป็นปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการปฏิเสธ

อาการแสดงของการปฏิเสธหลังผ่าตัด

การปฏิเสธหลัง PKP มักเกิดในช่วง 6 เดือนถึง 1 ปีหลังผ่าตัด อุบัติการณ์ของการปฏิเสธชนิดเยื่อบุผนังหลอดเลือดด้านในแตกต่างกันไปตามโรคต้นเหตุประมาณ 10-30% อาการตามัวเฉียบพลัน การมองเห็นลดลง และกลัวแสงเป็นอาการสำคัญที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

อาการแสดง	ลักษณะเฉพาะ
เส้น Khodadoust	คราบตะกอนเส้นตรงบนผิวด้านหลังของกระจกตา
รอยพับของเยื่อเดสเซเมท	สะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์บุผนังกระจกตา
คราบตะกอนบนผิวด้านหลังของกระจกตา	จำกัดอยู่เฉพาะในเนื้อเยื่อปลูกถ่าย

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

โรคที่เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่าย

ข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นแบ่งออกเป็นสามประเภทหลัก

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการมองเห็น

โรคกระจกตาพุพอง: โรคเยื่อบุผนังกระจกตาเสื่อมชนิด Fuchs และโรคกระจกตาพุพองเทียมเป็นข้อบ่งชี้ทั่วไป ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลัง PK²⁾

โรคกระจกตารูปกรวย: การปลูกถ่ายมีข้อบ่งชี้เมื่อไม่สามารถมองเห็นได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์¹⁾ กระจกตาบวมเรื้อรังหลังภาวะน้ำคั่งเฉียบพลันก็เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการปลูกถ่ายแบบเต็มชั้น¹⁾

ต้อขาว: มีข้อบ่งชี้เมื่อแผลเป็นหลังการติดเชื้อหรือการบาดเจ็บทำให้การมองเห็นบกพร่อง

โรคกระจกตาเสื่อมทางพันธุกรรม: เช่น ชนิดร่างแห เม็ดเล็ก และจุดด่าง ซึ่งทำให้กระจกตาขุ่นทั้งชั้น

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษาและเสริมสร้าง

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา: ทำเพื่อกำจัดจุดติดเชื้อในกรณีกระจกตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา อัตราการกลับเป็นซ้ำรายงานอยู่ที่ 20% และแนะนำให้ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลและกำหนดขอบเขตให้กว้าง

การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการสร้างใหม่: ทำเพื่อรักษารูปร่างของลูกตาในกรณีกระจกตาทะลุ

การปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาว: ในกรณีที่การติดเชื้อเลยลิมบัสออกไป หรือมีกระจกตาบางส่วนปลายรุนแรง (เช่น กระจกตารูปกรวยเยื้องศูนย์, กระจกตาเสื่อมขอบโปร่งแสง, กระจกตาทรงกลม) จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา-ตาขาวขนาดใหญ่

ข้อห้าม

PKP อาจเป็นข้อห้ามในกรณีที่การปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้นล้มเหลวซ้ำหลายครั้ง หรือมีแผลเป็นบริเวณส่วนหน้าของตากว้าง ¹⁾ หากกระจกตาบางขยายไปถึงใกล้ลิมบัส การผ่าตัดจะทำได้ยากและความเสี่ยงต่อความล้มเหลวเพิ่มขึ้น ¹⁾

ปัจจัยเสี่ยง

เส้นเลือด新生ในกระจกตา: กรณีที่มีเส้นเลือดบุกรุกเข้าไปในสโตรมามากกว่าสองจตุภาคถือว่ามีความเสี่ยงสูง
กรณีปลูกถ่ายซ้ำ: ผู้ป่วยที่มีประวัติปฏิเสธการปลูกถ่ายมีความเสี่ยงสูงยิ่งขึ้น
ประวัติกระจกตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์: อาจต้องเพิ่มสเตียรอยด์หรือเพิ่มยาต้านไวรัสหลังผ่าตัด
โรคต้อหินร่วม: ทำให้การดูแลหลังผ่าตัดซับซ้อนขึ้น
มีการอักเสบภายในลูกตา: การอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ เช่น ม่านตาอักเสบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการปฏิเสธ

Q เมื่อใดที่จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น?

PKP จำเป็นเมื่อมีกระจกตาขุ่นทั้งชั้น หรือมีความเสียหายทั้งเอ็นโดทีเลียมและสโตรมา หากเสียหายเฉพาะเอ็นโดทีเลียม มักเลือก EK (การปลูกถ่ายเอ็นโดทีเลียม) หากขุ่นเฉพาะสโตรมา มักเลือก DALK (การปลูกถ่ายชั้นหน้าส่วนลึก) นอกจากนี้ ในกรณีที่มีแผลเป็นลึกในสโตรมาซึ่งมีโอกาสทะลุสูงระหว่าง DALK หรือในกรณีกระจกตาทะลุหรือติดเชื้อที่ควบคุมไม่ได้ PKP เป็นทางเลือกแรก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินก่อนผ่าตัด

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp): ประเมินขอบเขตและความลึกของความขุ่นของกระจกตา การมีพังผืดยึดที่มุมตา และการทำงานของลิมบัส (Vogt’s palisade, การบุกรุกของหลอดเลือด)
OCT ส่วนหน้าของตา: ประเมินความลึกและขอบเขตของความขุ่นของกระจกตาแบบไม่รุกราน ยังมีประโยชน์ในการวัดความหนาของกระจกตา
กล้องจุลทรรศน์สเปกคูลาร์: ตรวจสอบความหนาแน่นและรูปร่างของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตาเพื่อช่วยในการเลือกเทคนิคการผ่าตัด
แผนที่ภูมิประเทศกระจกตา: ประเมินความผิดปกติของรูปทรงกระจกตา (เช่น โรคกระจกตาโป่งพอง) และการจัดการสายตาเอียงหลังผ่าตัด
การประเมินจอประสาทตา: แยกแยะการมีต้อกระจกหรือโรคจอประสาทตาร่วม และหารือเกี่ยวกับแนวโน้มการมองเห็นที่ดีขึ้นหลังผ่าตัด
การประเมินน้ำตา: ทำการทดสอบ Schirmer และการย้อมสีฟลูออเรสซีนเพื่อประเมินผิวตา ปริมาณน้ำตาที่ลดลงเพิ่มความเสี่ยงต่อการหายของเยื่อบุผิวที่ล่าช้าหลังผ่าตัด
การตรวจลานสายตา: ดำเนินการหากไม่สามารถแยกแยะความเป็นไปได้ของความผิดปกติของลานสายตา

เกณฑ์การเลือกปลูกถ่ายแบบเต็มชั้นเทียบกับแบบชั้น

ปัจจัย	เลือก PKP	เลือกปลูกถ่ายแบบชั้น
ความลึกของความขุ่น	เกี่ยวข้องทุกชั้น	เฉพาะส่วนหน้าหรือเฉพาะเยื่อบุผนัง
การทำงานของเอนโดทีเลียม	มีความผิดปกติ	การปลูกถ่ายชั้นลึก: คงไว้
ความผิดปกติของส่วนหน้าของตา	ผ่าตัดสร้างใหม่ร่วม	กรณีง่าย

5. การรักษามาตรฐาน

เทคนิคการผ่าตัด

หยุดการเคลื่อนไหวของตาด้วยการฉีดยาชาหลังลูกตาและการกะพริบตา และลดความดันวุ้นตาให้เพียงพอด้วยบอลลูนโฮแนน แนะนำให้ใช้ยาสลบสำหรับการผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกันหรือในเด็ก เย็บห่วง Flieringa กับตาขาวเพื่อป้องกันลูกตายุบ

แผ่นกระจกตาจากผู้บริจาคทำใหญ่กว่ากระจกตาผู้รับ 0.25-0.5 มม. ทำจากด้านเอนโดทีเลียม หลังจากกรีดประมาณ 4/5 ของความลึกกระจกตาด้วย trepan แล้วใช้มีดกรีดเข้าสู่ช่องหน้าตา เย็บกระจกตาผู้บริจาคด้วยไนลอน 10-0 โดยเย็บแยก 8 เข็มและเย็บต่อเนื่อง 16 เข็ม หรือเย็บต่อเนื่อง 24 เข็ม

ในโรคกระจกตารูปกรวย บางครั้งใช้ผู้บริจาคขนาดเดียวกับผู้รับเพื่อคาดการณ์การนูนของ graft ในอนาคต ในกระจกตาอักเสบจากเชื้อ เลือกขนาด trepan ให้ล้อมรอบรอยโรคทั้งหมด

การดูแลหลังผ่าตัด

กรณีปกติ (ตาความเสี่ยงต่ำ)

ยาหยอดสเตียรอยด์: Betamethasone 0.1% เริ่ม 4-5 ครั้ง/วัน เปลี่ยนเป็นสเตียรอยด์ความเข้มข้นต่ำ (fluorometholone 0.1%) หลังจากประมาณ 6 เดือนและใช้ต่อเนื่อง
ยาปฏิชีวนะ: Levofloxacin 1.5% เริ่ม 5 ครั้ง/วัน ลดและหยุดเมื่อเยื่อบุผิวคงที่ ให้ยาทางระบบตั้งแต่วันผ่าตัดเป็นเวลาหลายวัน
ยาหยอดตาไซโคลสปอรินและรับประทาน: ใช้ร่วมกัน

กรณีที่มีความเสี่ยงสูง

กรณีที่มีการบุกรุกของหลอดเลือดมากกว่า 2 ควอดแรนท์ กรณีปลูกถ่ายซ้ำ เป็นต้น ถือว่ามีความเสี่ยงสูง

สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย: เริ่มให้ Rinderon 4-8 มก. ทางหลอดเลือดดำระหว่างผ่าตัด จากนั้นเปลี่ยนเป็น prednisolone รับประทานและลดขนาดลงทีละน้อยภายใน 2 สัปดาห์
ยากดภูมิคุ้มกัน: เริ่ม cyclosporine รับประทานขนาด 2-3 มก./กก./วัน รักษาระดับ trough ที่ 70-100 นาโนกรัม/มล. และต่อเนื่องประมาณครึ่งปี จำเป็นต้องติดตามการทำงานของไตเป็นระยะ
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: Betamethasone 0.1% วันละ 4 ครั้ง ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า จากนั้นค่อยๆ ลดลง

การรักษาภาวะปฏิเสธ

ภาวะปฏิเสธมักเกิดขึ้นภายใน 1.5 ปีหลังผ่าตัด การตรวจพบเร็วและรักษาเร็วเป็นกุญแจสำคัญในการรักษาชิ้นเนื้อปลูกถ่าย

ขั้นแรก: หยอดตาที่เทียบเท่า betamethasone 0.1% บ่อยครั้งทุกชั่วโมง
ขั้นที่สอง: เพิ่มการฉีดสเตียรอยด์ใต้เยื่อบุตา
ขั้นที่สาม: ให้สเตียรอยด์ทั่วร่างกาย (การรักษาแบบ pulse หรือ semi-pulse) หากอาการไม่รุนแรง อาจเริ่มด้วยการรับประทาน
ยากดภูมิคุ้มกัน: Cyclosporine รับประทานขนาด 2-3 มก./กก./วัน รักษาระดับ trough ที่ 100 นาโนกรัม/มล. และต่อเนื่องประมาณ 3 เดือน
หลังฟื้นตัว: หยอดตาที่เทียบเท่า betamethasone 0.1% วันละ 4 ครั้ง ต่อเนื่องเป็นเวลา 1 ปีหรือมากกว่า และหยอดตา cyclosporine ต่อเนื่องอีกหลายเดือน

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด

การยึดติดของ graft ไม่ดีที่ศูนย์กลาง: การเบี่ยงเบนจากแกนสายตาส่งผลต่อการมองเห็นหลังผ่าตัด

แผล trepan ที่ไม่สม่ำเสมอ: แผลที่ไม่สม่ำเสมอส่งผลต่อการปิดแผลและสายตาเอียง

เลือดออกหรือน้ำซึมใต้คอรอยด์: การดมยาสลบสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดได้

การบาดเจ็บของเลนส์แก้วตา: อาจเกิดขึ้นเมื่อใส่ trepan

วุ้นตาเคลื่อน: วุ้นตาเคลื่อนเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาทำให้การจัดการหลังผ่าตัดซับซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

การปฏิเสธ graft: ชนิด endothelial มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด การตรวจพบช้าทำให้สูญเสียการทำงานของ graft อย่างถาวร

ต้อหิน: เกิดจากพังผืดยึดม่านตาส่วนปลายจากการจัดการในช่องหน้าม่านตา อักเสบหลังผ่าตัด และต้อหินจากสเตียรอยด์

การติดเชื้อ: การติดเชื้อบริเวณไหมเย็บ หรือการติดเชื้อฉวยโอกาส (แบคทีเรีย รา เริม) ที่เกี่ยวข้องกับการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว

สายตาเอียง: สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอเป็นความผิดปกติของการหักเหแสงหลังผ่าตัดที่พบบ่อยที่สุด มักต้องใช้คอนแทคเลนส์²⁾

แผลแยก: เกิดขึ้น 1.3-5.8% ทำให้ลูกตาอ่อนแอทางโครงสร้าง

ภาวะแทรกซ้อนของ PK ได้แก่ การติดเชื้อ การปฏิเสธ graft ความล้มเหลว ต้อหิน ต้อกระจก และผลการหักเหแสงที่ไม่ดี (ภาพขนาดต่างกัน สายตาเอียงที่กระจกตาสูง)¹⁾.

การผ่าตัดต้อกระจกหลัง PKP

หลัง PKP การใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ระยะยาวจะเร่งการเกิดต้อกระจกชนิด subcapsular posterior ซึ่งอาจต้องผ่าตัดต้อกระจก⁵⁾ ควรระวังความท้าทายเฉพาะที่แตกต่างจากการผ่าตัดต้อกระจกทั่วไป

ความยากในการคำนวณกำลัง IOL: หลัง PKP ความไม่สม่ำเสมอของแรงตึงไหมเย็บและกระบวนการสมานแผลทำให้เกิดสายตาเอียงสูง (ค่าเฉลี่ย keratometric astigmatism หลังตัดไหม 3.70±3.20 D) ลดความแม่นยำในการคำนวณกำลัง IOL⁶⁾ ควรตัดไหมเย็บกระจกตาทั้งหมดก่อนผ่าตัดต้อกระจก และคำนวณกำลัง IOL หลังจากความโค้งกระจกตาคงที่ หากกระจกตาขุ่น ให้ใช้ A-scan ultrasound วัดความยาวแกนลูกตา

แนวทางการผ่าตัดและการปกป้องเอ็นโดทีเลียม: วิธีการอุโมงค์ตาขาวสามารถลดผลกระทบต่อขอบของ graft ได้ หากใช้แผลที่กระจกตา ต้องระวังไม่ให้ขยายไปใกล้ขอบ graft ใช้วิธี soft-shell ด้วยสารหนืดชนิดกระจายตัวเพื่อปกป้องเอ็นโดทีเลียมของกระจกตาที่ปลูกถ่าย และรักษาระยะห่างที่เพียงพอจากเอ็นโดทีเลียมเมื่อใช้พลังงานอัลตราซาวนด์ ⁵⁾

การจัดการสายตาเอียง: สำหรับองค์ประกอบสายตาเอียงแบบปกติ เลนส์แก้วตาเทียมแบบ toric เป็นทางเลือก แต่ผลจำกัดในสายตาเอียงแบบไม่ปกติ นอกจากนี้ยังมีวิธีการกรีดผ่อนคลายกระจกตา (CRI) ภายในรอยต่อ graft-host ⁶⁾

การผ่าตัดสามอย่าง (PKP และผ่าตัดต้อกระจกพร้อมกัน): ในกรณีที่มีต้อกระจกขั้นสูงและจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา สามารถพิจารณาผ่าตัดพร้อมกันได้ ทำการสลายเลนส์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อน PK เท่าที่การมองเห็นเอื้ออำนวยเพื่อลดระยะเวลา open-sky เมื่อทำการเปิดถุงเลนส์แบบวงต่อเนื่องผ่านกระจกตาขุ่น การย้อมสีถุงเลนส์ เช่น trypan blue มีประโยชน์ ⁵⁾ การผ่าตัดแบบเป็นขั้นตอนมีข้อดีคือลดความคลาดเคลื่อนของการหักเหแสงหลังจากกระจกตาที่ปลูกถ่ายคงที่

ยาหยอดตาสเตียรอยด์หลังผ่าตัดต้องใช้ต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานเพื่อป้องกันปฏิกิริยาการปฏิเสธ การหยุดยาเองอาจกระตุ้นให้เกิดการปฏิเสธ ในทางกลับกัน การใช้สเตียรอยด์ระยะยาวมีความเสี่ยงต่อโรคต้อหินและการติดเชื้อ ดังนั้นการวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอและการตรวจหาการติดเชื้อจึงสำคัญ ไหมเย็บที่หลวมอาจทำให้เกิดการติดเชื้อหรือการปฏิเสธ ดังนั้นควรตัดไหมทันทีเมื่อพบ

Q จะเกิดอะไรขึ้นหากเกิดการปฏิเสธ?

เมื่อเกิดการปฏิเสธ จะมีอาการเฉียบพลัน เช่น ตาแดง มองเห็นไม่ชัด การมองเห็นลดลง และปวดตา พบตะกอนเป็นเส้นเรียกว่า Khodadoust line ที่ผิวด้านหลังของกระจกตาและรอยย่นของเยื่อ Descemet หากตรวจพบเร็วและรักษาด้วยสเตียรอยด์เข้มข้น การปฏิเสธสามารถระงับได้ในกรณีส่วนใหญ่ แต่หากรักษาล่าช้า เซลล์เอ็นโดทีเลียมจะเสียหายอย่างถาวรและ graft จะล้มเหลว แม้ว่าการปฏิเสธจะหายไป ก็ส่งผลเสียต่อการอยู่รอดของ graft ในระยะยาว

Q ต้องระวังอะไรบ้างหลังผ่าตัด?

สิ่งที่สำคัญที่สุดหลังผ่าตัดคือการใช้ยาหยอดสเตียรอยด์ตามคำแนะนำ หากมีอาการตาแดงกะทันหัน มองเห็นไม่ชัด การมองเห็นลดลง หรือปวดตา อาจเป็นการปฏิเสธ ควรรีบพบแพทย์ หากสังเกตเห็นไหมเย็บหลวม ก็ควรรีบพบแพทย์เช่นกัน หลีกเลี่ยงการขยี้ตาหรือการกระทบกระแทกทางกายภาพ ในระหว่างการใช้สเตียรอยด์ระยะยาว การตรวจความดันลูกตาเป็นสิ่งจำเป็น

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตของ graft PK แตกต่างกันมากตามโรคต้นเหตุ

ตามทะเบียนการปลูกถ่ายกระจกตาของออสเตรเลีย อัตราการรอดชีวิตระยะยาวของ PK สำหรับภาวะกระจกตาโป่งพองคือ 95% ที่ 5 ปี และ 89% ที่ 10 ปี ¹⁾

อัตราการรอดชีวิต 10 ปีสูงที่สุดในโรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus) รองลงมาคือแผลเป็นหลังการติดเชื้อ และโรคอักเสบ เช่น Stevens-Johnson syndrome และ ocular pemphigoid มีการพยากรณ์โรคแย่ที่สุด

ในการผ่าตัด PK สำหรับโรค Fuchs endothelial dystrophy ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีการมองเห็นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกในคอรอยด์ระหว่างผ่าตัด และความเสี่ยงต่อการปฏิเสธหลังผ่าตัดรวมถึงระยะเวลาฟื้นฟูการมองเห็นนานกว่า EK ²⁾

การศึกษา Cornea Donor Study (CDS) เปรียบเทียบผลระยะยาวของผู้บริจาคสูงอายุ (66–75 ปี) กับผู้บริจาคอายุน้อยในการผ่าตัด PK สำหรับ FECD และ corneal edema ชนิด pseudophakic (ผู้ป่วย 1,090 ราย การศึกษาไปข้างหน้าแบบ multicenter double-blind non-inferiority) ⁴⁾ อัตราการรอดของ graft ที่ 5 ปีเท่ากันที่ 86% ในทั้งสองกลุ่ม และที่ 10 ปีไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (77% ในกลุ่มอายุน้อยเทียบกับ 71% ในกลุ่มสูงอายุ) กระจกตาจากผู้บริจาคอายุไม่เกิน 75 ปีแสดงให้เห็นว่าปลอดภัยสำหรับการใช้ใน PK แต่เนื้อเยื่อจากผู้บริจาคสูงอายุมีการสูญเสียเซลล์ endothelial หลังผ่าตัดมากกว่า (824 เทียบกับ 654 เซลล์/ตร.มม. ที่ 5 ปี) และในกลุ่มอายุสูงสุด 72–75 ปี อัตราการรอดของ graft ลดลงอย่างชัดเจนหลังจากปีที่ 6 ⁴⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ภูมิคุ้มกันพิเศษของกระจกตาและการปฏิเสธ

กระจกตาเป็นเนื้อเยื่อที่ไม่มีหลอดเลือด และในอดีตถือว่ามีภูมิคุ้มกันพิเศษ อย่างไรก็ตาม ในการผ่าตัด PK มีการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (เยื่อบุผิว สโตรมา และเอนโดทีเลียม) จึงเสี่ยงต่อการปฏิเสธมากกว่าการปลูกถ่ายแบบชั้น ⁷⁾ การปฏิเสธอาจทำให้ graft ล้มเหลวได้

การจำแนกประเภทการปฏิเสธ

การปฏิเสธมีสามประเภท: เยื่อบุผิว สโตรมา และเอนโดทีเลียม ชนิดที่พบบ่อยและสำคัญทางคลินิกคือชนิดเอนโดทีเลียม

การปฏิเสธชนิดเยื่อบุผิว: เกี่ยวข้องกับการแทนที่เยื่อบุผิว graft พบการแทรกซึมใต้เยื่อบุผิว ค่อนข้างไม่รุนแรงและการพยากรณ์โรคดี
การปฏิเสธชนิดสโตรมา: พบการแทรกซึมของเซลล์เข้าไปในสโตรมา อุบัติการณ์รายงาน 2–12% ¹⁾
การปฏิเสธชนิดเอนโดทีเลียม: มีลักษณะเฉพาะคือเส้นปฏิเสธ (Khodadoust line) สารตกตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา รอยย่นของเยื่อ Descemet และสโตรมาบวมน้ำ หากตรวจพบช้า การทำงานของ graft อาจสูญเสียอย่างถาวร

กลไกการล้มเหลวของ graft

การล้มเหลวของ graft ในการผ่าตัด PK เกิดจากสาเหตุที่แตกต่างกันตามเวลา ในระยะแรก (ไม่กี่ปีแรกหลังผ่าตัด) การปฏิเสธเป็นสาเหตุหลัก ในระยะหลัง การล้มเหลวของเอนโดทีเลียมจากการสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมของผู้บริจาคตามอายุเป็นสาเหตุหลัก

ไหมเย็บที่หลวมอาจเป็นแหล่งของการติดเชื้อหรือกระตุ้นการปฏิเสธ ดังนั้นควรตัดไหมทันทีเมื่อพบ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การเพิ่มขึ้นของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้น

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การแพร่หลายของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึกและการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตา (การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตาและการปลูกถ่ายเยื่อเดสเซเมท) ส่งผลให้ข้อบ่งชี้ของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุลดลง

การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าอัตราการปฏิเสธของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึกต่ำกว่าการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุอย่างมีนัยสำคัญ (odds ratio 0.28; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.15–0.50; P < 0.001) ในขณะที่อัตราความล้มเหลวของชิ้นปลูกถ่ายเทียบเท่ากันระหว่างสองวิธี (odds ratio 1.05; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.81–1.36) ¹⁾

การปรับปรุงการออกแบบคอนแทคเลนส์และการแพร่หลายของการเชื่อมขวางคอลลาเจน (CXL) ยังมีส่วนช่วยลดการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุสำหรับโรคกระจกตาโป่งพอง ¹⁾ ตามข้อมูลจากสมาคมธนาคารดวงตาแห่งสหรัฐอเมริกา (EBAA) การปลูกถ่ายกระจกตาสำหรับโรคกระจกตารูปกรวยลดลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2011 ถึง 2022 ¹⁾

การปลูกถ่ายกระจกตาโดยใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วย

การปลูกถ่ายกระจกตาโดยใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีช่วย (FLAK) เป็นเทคนิคที่ใช้เลเซอร์เฟมโตวินาทีในการเจาะกระจกตาทั้งผู้บริจาคและผู้รับ ในทางทฤษฎี คาดว่าจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของแผล การตัดไหมเร็วขึ้น ลดระยะเวลาการฟื้นฟูการมองเห็น และลดสายตาเอียง แต่ยังไม่แสดงข้อได้เปรียบในระยะยาวเมื่อเทียบกับการเจาะด้วยเครื่องกล ¹⁾

ผลลัพธ์ระยะยาวของการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุ

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุเป็นวิธีการที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพพร้อมผลลัพธ์ทางการมองเห็นที่ดีสำหรับโรคกระจกตารูปกรวยทุกระดับความรุนแรง เทคนิคการเย็บไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์ แต่ยิ่งความแตกต่างของขนาดระหว่างชิ้นปลูกถ่ายและเนื้อเยื่อรับน้อยลง สายตาสั้นก็จะน้อยลง ¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, et al. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024 Apr;131(4):P205-P246. doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038. PMID:38349299.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.