پیوند تماملایه قرنیه (Penetrating Keratoplasty: PKP) عملی است که در آن تمام لایههای قرنیه بیمار برداشته شده و با یک قطعه تماملایه از قرنیه اهداکننده جایگزین میشود. معمولاً یک قطعه دایرهای مرکزی به قطر 7.0 تا 8.5 میلیمتر از قرنیه برداشته و با قرنیه اهداکننده متناظر تعویض میشود2). بهبود بینایی شایعترین هدف است، اما بازسازی ساختاری قرنیه نازک یا سوراخشده نیز اندیکاسیون مهمی است.
PKP طولانیترین تاریخچه را در میان پیوندهای قرنیه دارد. در یک بررسی جهانی در سال 2012، PK روش اصلی پیوند قرنیه در جهان بود3). در سالهای اخیر با گسترش پیوند لایهای عمیق قدامی (DALK) و پیوند اندوتلیال قرنیه (EK)، تعداد عملهای PK رو به کاهش است1, 7).
Qتفاوت بین پیوند تماملایه و پیوند لایهای قرنیه چیست؟
A
در پیوند تماملایه قرنیه، تمام لایههای قرنیه جایگزین میشوند، در حالی که در پیوند لایهای فقط بخشی از لایهها جایگزین میشوند. پیوند لایهای شامل پیوند لایهای عمیق قدامی (جایگزینی استرومای قدامی) و پیوند اندوتلیال قرنیه (فقط جایگزینی اندوتلیوم) است. در پیوند لایهای عمیق قدامی، اندوتلیوم اهداکننده پیوند زده نمیشود، بنابراین رد اندوتلیال رخ نمیدهد. پیوند اندوتلیال قرنیه یک روش تخصصی برای نارسایی اندوتلیوم است. پیوند تماملایه قرنیه برای مواردی مانند کدورت تماملایه یا ناهنجاریهای شدید شکل که با پیوند لایهای قابل درمان نیستند، اندیکاسیون دارد.
رد پیوند پس از PKP معمولاً ۶ ماه تا ۱ سال پس از عمل رخ میدهد و بروز رد اندوتلیال بسته به بیماری زمینهای ۱۰ تا ۳۰٪ است. تاری دید ناگهانی، کاهش بینایی و فوتوفوبی به عنوان علائم ذهنی مهم هستند.
اندیکاسیونهای پیوند تمام ضخامت قرنیه به سه دسته اصلی تقسیم میشوند.
پیوند قرنیه نوری
کراتوپاتی تاولی: دیستروفی اندوتلیال فوکس و کراتوپاتی تاولی سودوفاکیک اندیکاسیونهای شایع هستند. در بسیاری از بیماران پس از PK بهبود قابل توجهی در بینایی حاصل میشود2)
قوز قرنیه: زمانی که با عینک یا لنز تماسی نمیتوان به بینایی عملکردی دست یافت، اندیکاسیون دارد1). ادم قرنیه پایدار پس از هیدروپس حاد نیز اندیکاسیون پیوند تمام ضخامت است1)
لکوم قرنیه: اسکار پس از عفونت یا تروما که باعث اختلال بینایی میشود، اندیکاسیون دارد
دیستروفی قرنیه: مانند دیستروفی مشبک، دانهای و لکهای که با کدورت تمام ضخامت همراه هستند
پیوند قرنیه درمانی و ترمیمی
پیوند قرنیه درمانی: برای برداشتن ضایعه در عفونتهای قرنیه مقاوم به درمان دارویی انجام میشود. میزان عود 20٪ گزارش شده است و میکروسکوپ کانفوکال و اطمینان از حاشیههای گسترده توصیه میشود.
پیوند قرنیه ترمیمی: در چشمهای سوراخشده برای حفظ شکل کره چشم انجام میشود.
پیوند قرنیه-صلبیه: در مواردی که عفونت از لیمبوس عبور کرده یا نازکشدگی شدید محیطی (قوز قرنیه خارجمرکزی، دژنراسیون حاشیهای شفاف قرنیه، قرنیه کروی) وجود دارد، پیوند بزرگ قرنیه-صلبیه لازم است.
PKP ممکن است در مواردی که پیوند تماملایه مکرر ناموفق بوده یا اسکار گسترده بخش قدامی وجود دارد، منع مصرف داشته باشد1). اگر نازکشدگی قرنیه به نزدیکی لیمبوس برسد، جراحی دشوار بوده و خطر نارسایی افزایش مییابد1).
عروقیشدن قرنیه: مواردی که عروق به بیش از دو ربع از استروما نفوذ کردهاند، پرخطر محسوب میشوند.
پیوند مجدد: مواردی که سابقه رد پیوند دارند، حتی پرخطرتر هستند.
سابقه کراتیت هرپسی: پس از جراحی可能需要 افزایش استروئیدها یا افزودن داروهای ضدویروس.
همراهی گلوکوم: مراقبت پس از جراحی را پیچیدهتر میکند.
وجود التهاب داخل چشمی: التهاب فعال مانند یووئیت خطر رد پیوند را افزایش میدهد.
Qدر چه مواردی پیوند تماملایه قرنیه لازم است؟
A
هنگامی که کدورت در تمام ضخامت قرنیه وجود دارد یا هر دو لایه اندوتلیوم و استروما آسیب دیدهاند، PKP لازم است. اگر فقط اندوتلیوم آسیب دیده باشد، اغلب EK (پیوند اندوتلیال) و اگر فقط استروما کدر باشد، DALK (پیوند لایهای عمیق قدامی) انتخاب میشود. همچنین در موارد اسکار عمیق استروما با احتمال بالای سوراخشدگی حین DALK، یا در سوراخشدگی قرنیه و عفونتهای غیرقابل کنترل قرنیه، PKP گزینه اول است.
با بیحسی رتروبولبار و بیحسی پلک، حرکت چشم متوقف میشود و فشار زجاجیه با بالن هونان به اندازه کافی کاهش مییابد. در جراحی همزمان آب مروارید یا در کودکان، بیهوشی عمومی توصیه میشود. حلقه فلیرینگا برای جلوگیری از فروپاشی کره چشم به صلبیه دوخته میشود.
قطعه قرنیه اهداکننده 0.25 تا 0.5 میلیمتر بزرگتر از قرنیه گیرنده تهیه میشود. از سمت اندوتلیال شروع کرده، با ترفین تا حدود 4/5 عمق قرنیه برش داده میشود و سپس با چاقو وارد اتاق قدامی میشود. برای بخیه زدن قرنیه اهداکننده از نخ نایلون 10-0 استفاده میشود و 8 بخیه منقطع و 16 بخیه پیوسته یا 24 بخیه پیوسته انجام میشود.
در قوز قرنیه، با پیشبینی تیز شدن پیوند در آینده، گاهی از اهداکننده هم اندازه گیرنده استفاده میشود. در کراتیت میکروبی، اندازه ترفین به گونهای انتخاب میشود که کل ضایعه را احاطه کند.
قطره استروئید: بتامتازون 0.1% 4 تا 5 بار در روز شروع میشود و پس از حدود شش ماه به استروئید با غلظت پایین (فلوئورومتولون 0.1%) تغییر داده و ادامه مییابد.
آنتیبیوتیک: لووفلوکساسین 1.5% 5 بار در روز شروع میشود و پس از تثبیت اپیتلیوم، کاهش یافته و قطع میشود. تجویز سیستمیک از روز جراحی تا چند روز ادامه مییابد.
قطره و خوراکی سیکلوسپورین: به صورت ترکیبی استفاده میشود
مواردی با تهاجم عروقی در دو یا بیش از دو ربع، پیوند مجدد و غیره پرخطر محسوب میشوند.
استروئید سیستمیک: انفوزیون ۴ تا ۸ میلیگرم ریندرون (بتامتازون) از حین عمل شروع شده، سپس به پردنیزولون خوراکی تغییر یافته و طی ۲ هفته کاهش مییابد
داروهای سرکوبکننده ایمنی: سیکلوسپورین خوراکی با دوز ۲-۳ میلیگرم/کیلوگرم/روز شروع شده، سطح پایه (تراف) در ۷۰-۱۰۰ نانوگرم/میلیلیتر حفظ و به مدت حدود شش ماه ادامه مییابد. پایش منظم عملکرد کلیه ضروری است
قطره استروئید: بتامتازون ۰.۱٪ چهار بار در روز به مدت بیش از یک سال ادامه یافته، سپس به تدریج کاهش مییابد
رد پیوند اغلب در ۱.۵ سال اول پس از جراحی رخ میدهد. تشخیص و درمان زودهنگام کلید حفظ پیوند است.
مرحله اول: قطره بتامتازون ۰.۱٪ یا معادل آن هر یک ساعت به دفعات تجویز میشود
مرحله دوم: تزریق زیر ملتحمهاستروئید اضافه میشود
مرحله سوم: استروئید سیستمیک (پالس یا نیمهپالس) انجام میشود. در موارد خفیف، میتوان با خوراکی شروع کرد
داروهای سرکوبکننده ایمنی: سیکلوسپورین خوراکی با دوز ۲-۳ میلیگرم/کیلوگرم/روز به صورت ترکیبی استفاده شده، سطح پایه ۱۰۰ نانوگرم/میلیلیتر حفظ و به مدت حدود سه ماه ادامه مییابد
پس از بهبود: بتامتازون ۰.۱٪ یا معادل آن چهار بار در روز به مدت بیش از یک سال ادامه یافته و قطره سیکلوسپورین نیز برای چند ماه ادامه مییابد
پس از PKP، استفاده طولانی مدت از قطرههای استروئیدی پس از عمل باعث پیشرفت آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) میشود و ممکن است نیاز به جراحی آب مروارید باشد5). باید به چالشهای خاص متفاوت از جراحی معمول آب مروارید توجه کرد.
دشواری محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL): پس از PKP، ناهمگنی کشش بخیه و روند بهبود زخم باعث آستیگماتیسم بالا (آستیگماتیسم کراتومتری پس از برداشتن بخیه به طور متوسط 3.70±3.20 D) میشود و پیشبینیپذیری محاسبه قدرت IOL را کاهش میدهد6). توصیه میشود قبل از جراحی آب مروارید، تمام بخیههای قرنیه برداشته شده و پس از ثابت شدن انحنای قرنیه، قدرت IOL محاسبه شود. در صورت کدر بودن قرنیه، طول محوری با استفاده از سونوگرافی A-mode اندازهگیری میشود.
رویکرد جراحی و محافظت از اندوتلیوم: رویکرد تونل اسکلرا میتواند تأثیر بر لبه پیوند را به حداقل برساند. در صورت استفاده از برش قرنیه، مراقب باشید که تا نزدیکی لبه پیوند گسترش نیابد. با استفاده از روش پوسته نرم با مواد ویسکوالاستیک پراکنده، از اندوتلیوم قرنیه پیوندی محافظت کنید و انرژی اولتراسوند را با فاصله کافی از اندوتلیوم به کار ببرید5).
مدیریت آستیگماتیسم: برای مؤلفه آستیگماتیسم منظم، لنز داخل چشمی توریک یک گزینه است، اما برای آستیگماتیسم نامنظم تأثیر محدودی دارد. همچنین میتوان برشهای شل کننده قرنیه (CRI) را در داخل محل اتصال پیوند و میزبان انجام داد6).
جراحی سهگانه (PKP همزمان با جراحی آب مروارید): در مواردی که آب مروارید پیشرفته است و پیوند قرنیه نیز لازم است، انجام همزمان در نظر گرفته میشود. تا جایی که دید اجازه میدهد، فیکوامولسیفیکاسیون قبل از PK انجام میشود تا زمان باز بودن چشم کاهش یابد. در صورت انجام کپسولورکسیس دایرهای پیوسته از طریق قرنیه کدر، استفاده از رنگآمیز کپسول مانند تریپان بلو مفید است5). انجام مرحلهای مزیت خطای انکساری کمتر پس از تثبیت قرنیه پیوندی را دارد.
Qاگر رد پیوند رخ دهد چه اتفاقی میافتد؟
A
هنگام رد پیوند، قرمزی، تاری دید، کاهش بینایی و درد چشم به طور حاد ظاهر میشود. در سطح پشتی قرنیه، رسوبات خطی به نام خط خودادوست و چینهای غشای دسمه مشاهده میشود. اگر زود تشخیص داده شود و درمان فشرده با استروئید انجام شود، در بسیاری از موارد میتوان رد را مهار کرد. اما اگر درمان به تأخیر بیفتد، سلولهای اندوتلیال به طور غیرقابل برگشتی آسیب میبینند و پیوند از کار میافتد. حتی اگر رد پیوند یک بار رخ دهد و بهبود یابد، بر بقای طولانی مدت پیوند تأثیر منفی میگذارد.
Qپس از جراحی چه نکاتی را باید رعایت کرد؟
A
پس از جراحی، مهمترین نکته ادامه استفاده از قطرههای استروئیدی طبق دستور است. در صورت بروز ناگهانی قرمزی، تاری دید، کاهش بینایی یا درد چشم، احتمال رد پیوند وجود دارد و باید سریعاً به پزشک مراجعه کنید. در صورت مشاهده شل شدن بخیه نیز باید فوراً مراجعه کنید. از مالیدن چشم و ضربه فیزیکی خودداری کنید. در طول استفاده طولانی مدت از استروئیدها، بررسی افزایش فشار چشم ضروری است.
میزان بقای پیوند PK بسته به بیماری زمینهای بسیار متفاوت است.
بر اساس ثبت پیوند قرنیه استرالیا، بقای طولانی مدت PK برای اکتازی قرنیه در 5 سال 95% و در 10 سال 89% گزارش شده است1).
بقای 10 ساله در قوز قرنیه بالاترین، سپس اسکار پس از عفونت، و در بیماریهای التهابی مانند سندرم استیونز-جانسون و پمفیگوئید چشمی بدترین پیشآگهی را دارد.
در PK برای دیستروفی اندوتلیال فوکس، بسیاری از بیماران بهبود قابل توجهی در بینایی دارند، اما خطر خونریزی مشیمیهای حین عمل بالاست و خطر رد پیوند و مدت زمان بهبود بینایی نسبت به EK طولانیتر است 2).
مطالعه Cornea Donor Study (CDS) نتایج طولانیمدت پیوند از دهندههای مسن (۶۶-۷۵ سال) و جوان را در PK برای FECD و ادم قرنیه شبهفاکیک مقایسه کرد (۱۰۹۰ نفر، کارآزمایی آیندهنگر چندمرکزی دوسوکور غیرپایینتر) 4). بقای پیوند در ۵ سال در هر دو گروه ۸۶٪ یکسان بود و در ۱۰ سال نیز تفاوت معنیداری بین گروه جوان ۷۷٪ و گروه مسن ۷۱٪ وجود نداشت. نشان داده شد که قرنیههای دهنده تا ۷۵ سال را میتوان با خیال راحت در PK استفاده کرد، اما در بافت دهنده مسن، کاهش سلولهای اندوتلیال پس از عمل کمی بیشتر بود (در ۵ سال، گروه جوان ۸۲۴ در مقابل گروه مسن ۶۵۴ سلول در میلیمتر مربع) و در مسنترین گروه ۷۲-۷۵ سال، کاهش بقای پیوند از سال ۶ به بعد قابل توجه بود 4).
قرنیه بافتی بدون عروق است و از نظر تاریخی دارای امتیاز ایمنی در نظر گرفته میشود. با این حال، در PK، تمام لایههای قرنیه شامل اپیتلیوم، استروما و اندوتلیوم پیوند زده میشود، بنابراین نسبت به پیوند لایهای بیشتر تحت تأثیر واکنش رد قرار میگیرد 7). واکنش رد میتواند در نارسایی پیوند نقش داشته باشد.
واکنش رد شامل سه نوع اپیتلیال، استرومایی و اندوتلیال است. از نظر بالینی، نوع اندوتلیال شایعتر و مهمتر است.
واکنش رد اپیتلیال: مرتبط با جایگزینی اپیتلیوم پیوند، با نفوذ زیراپیتلیال همراه است. نسبتاً خفیف بوده و پیشآگهی خوبی دارد.
واکنش رد استرومایی: با نفوذ سلولی به استروما همراه است. میزان بروز ۲ تا ۱۲٪ گزارش شده است 1).
واکنش رد اندوتلیال: مشخصه آن خط رد به نام خط خودادوست، رسوبات سطح خلفی قرنیه، چینهای غشای دسمه و ادم استرومایی است. در صورت تأخیر در تشخیص، عملکرد پیوند به طور غیرقابل برگشتی از دست میرود.
نارسایی پیوند در PK به دلایل مختلف در طول زمان رخ میدهد. در مراحل اولیه (چند سال اول پس از عمل)، واکنش رد عامل اصلی است و در مراحل بعدی، نارسایی اندوتلیال ناشی از کاهش تدریجی سلولهای اندوتلیال دهنده با افزایش سن، عامل اصلی است.
نخهای شل میتوانند باعث عفونت یا تحریک واکنش رد شوند، بنابراین باید به محض مشاهده، سریعاً برداشته شوند.
در سالهای اخیر، با گسترش پیوند لایهای عمیق قرنیه و پیوند اندوتلیال قرنیه (پیوند اندوتلیال قرنیه و پیوند غشای دسمه)، موارد استفاده از پیوند تماملایه قرنیه رو به کاهش است.
متاآنالیز نشان داده است که میزان رد پیوند در پیوند لایهای عمیق قرنیه به طور معنیداری کمتر از پیوند تماملایه است (نسبت شانس 0.28؛ فاصله اطمینان 95%: 0.15–0.50؛ P < 0.001). از سوی دیگر، میزان نارسایی پیوند در دو روش مشابه است (نسبت شانس 1.05؛ فاصله اطمینان 95%: 0.81–1.36)1).
بهبود طراحی لنزهای تماسی و گسترش استفاده از کراسلینکینگ کلاژن (CXL) نیز به کاهش پیوند تماملایه قرنیه برای اکتازی قرنیه کمک کرده است1). بر اساس دادههای انجمن بانک چشم آمریکا (EBAA)، پیوند قرنیه برای قوز قرنیه از سال 2011 تا 2022 به طور مداوم کاهش یافته است1).
پیوند قرنیه به کمک لیزر فمتوثانیه (FLAK) تکنیکی است که در آن از لیزر فمتوثانیه برای تراش هم در دهنده و هم در گیرنده استفاده میشود. از نظر تئوری، انتظار میرود که استحکام زخم افزایش یابد، بخیهها زودتر برداشته شوند، توانبخشی بینایی کوتاهتر شود و آستیگماتیسم کاهش یابد، اما مزیت طولانیمدت نسبت به تراش مکانیکی نشان داده نشده است1).
گزارش شده است که PK در تمامی شدتهای قوز قرنیه، روشی ایمن و مؤثر با نتایج بینایی خوب است. تکنیک بخیه زدن تأثیری بر نتایج ندارد، اما هرچه تفاوت اندازه بین پیوند و میزبان کمتر باشد، نزدیکبینی کمتری ایجاد میشود1).
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
