پیوند اندوتلیال قرنیه با لایهبرداری از غشای دسمه (DSEK: Descemet stripping endothelial keratoplasty) نوعی پیوند اندوتلیال قرنیه است که برای نارسایی اندوتلیوم قرنیه انجام میشود. در سال ۲۰۰۵ توسط Price & Price گزارش شد و به عنوان روشی که در آن غشای دسمه گیرنده لایهبرداری میشود (Descemetorhexis) و سپس گرافت دهنده شامل استرومای خلفی، غشای دسمه و اندوتلیوم پیوند زده میشود، تثبیت شد1). در سال ۲۰۰۶ Gorovoy برش خودکار بافت دهنده با میکروکراتوم را معرفی کرد که به DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) معروف شد1).
ویژگیهای DSEK/DSAEK
بافت پیوندی: استرومای خلفی (۵۰-۱۵۰ میکرومتر) + غشای دسمه + اندوتلیوم1)
آمادهسازی دهنده: DSEK = برش دستی، DSAEK = میکروکراتوم
عرض برش: ۴-۵ میلیمتر (کوچکتر در صورت استفاده از BUSIN glide یا Endo-Inserter)
روش چسباندن: تامپوناد هوایی داخل اتاق قدامی
مقایسه با DMEK
پس از آن، ضخامت گرافت کاهش یافت و ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: کمتر از 100 میکرومتر) و nanothin DSAEK (کمتر از 50 میکرومتر) توسعه یافتند1). در ایالات متحده تا سال 2022، حدود 62٪ از تمام پیوندهای قرنیه، پیوند اندوتلیال (EK) بوده و DSAEK/DSEK همراه با DMEK از روشهای اصلی EK محسوب میشوند.
مزایای کلی پیوند اندوتلیال قرنیه شامل عدم نیاز به بخیه روی قرنیه و عدم وجود عوارض مرتبط با بخیه، حفظ انحنای سطح قدامی قرنیه و در نتیجه آستیگماتیسم القایی ناچیز، و امکان انجام از طریق برش کوچک و مقاومت در برابر ضربه است.
موارد کاربرد DSAEK شامل تمام موارد کراتوپاتی بولوز ناشی از نارسایی اندوتلیال قرنیه است.
در اصل، چشمهای دارای لنز داخل چشمی (pseudophakic) ترجیح داده میشوند. در صورت وجود اسکار در استرومای قرنیه، بهبود بینایی با پیوند اندوتلیال محدود است، بنابراین پیوند تمام ضخامت قرنیه در نظر گرفته میشود.
سندرم اندوتلیال-عنبیه-قرنیه (ICE): در مواردی که چسبندگی قدامی گسترده عنبیه باعث تغییر شکل شدید اتاق قدامی میشود، گزارشهایی از انجام DSAEK پس از بازسازی اتاق قدامی با ایریدکتومی تقریباً کامل وجود دارد4). در پیگیری متوسط 53 ماهه 3 چشم، تمام گرافتها شفاف باقی ماندند4).
آنیریدی مادرزادی: حتی در غیاب سپر پایدار عنبیه-عدسی، DSEK قابل انجام است. گزارشهایی از ultrathin DSEK در آنیریدی مادرزادی وجود دارد که نه تنها ادم قرنیه را بهبود میبخشد بلکه ظاهر کلی قرنیه را نیز بهبود میدهد5). در آنیریدی، DSEK به دلیل مدیریت آسانتر حباب هوا نسبت به DMEK ترجیح داده میشود5).
DMEK به عنوان انتخاب اول برای نارسایی استاندارد اندوتلیال در چشمهایی با دید خوب اتاق قدامی در نظر گرفته میشود. از سوی دیگر، DSAEK در چشمهای پیچیده زیر انتخاب میشود:
همچنین، مواردی گزارش شده است که قوز قرنیه نهفته (forme fruste keratoconus) همراه با FECD پس از DMEK آشکار شده و باعث دوبینی تک چشمی شده است 6). پس از تغییر چشم مقابل به DSAEK، ناهنجاری سطح خلفی قرنیه اصلاح شد و اختلال بینایی رخ نداد 6). از آنجایی که جزء استرومایی DSAEK انحنای سطح خلفی قرنیه را تثبیت میکند، در موارد همراه با قوز قرنیه نهفته، DSAEK ترجیح داده میشود 6).
قطعه قرنیه-صلبیه اهداکننده روی دستگاه اتاق قدامی مصنوعی ثابت شده و با میکروکراتوم یک کلاهک آزاد به ضخامت 300-350 میکرومتر ایجاد میشود. باقیمانده حدود 100 میکرومتر از استرومای خلفی + غشای دسمه + اندوتلیوم به عنوان گرافت اهداکننده استفاده میشود. با تریپان به قطر 8 میلیمتر از سطح اندوتلیوم پانچ میشود. اغلب از بافت از پیش برشخورده توسط بانک چشم استفاده میشود.
با بیحسی رتروبولبار یا بیحسی کپسول تنون انجام میشود. در مواردی که فشار زجاجیه بالا است، قبل از عمل با بالن هونان فشار چشم کاهش داده میشود.
در جراحی آب مروارید بیماران مبتلا به FECD، اقداماتی برای به حداقل رساندن فشار بر اندوتلیوم قرنیه مهم است.
مراحل جراحی
Descemetorhexis: با قلاب معکوس سینسکی، غشای دسمه گیرنده به صورت دایرهای جدا میشود (تحت پرفیوژن BSS)
وارد کردن گرافت: با استفاده از BUSIN glide یا NS Endo-Inserter®، از طریق برش ۴-۵ میلیمتری وارد اتاق قدامی میشود
مرکز کردن: با ضربه زدن به خارج قرنیه و جریان آب اتاق قدامی، گرافت در مرکز قرار میگیرد
بستن زخم: با ۲-۳ بخیه نایلون ۱۰-۰ بخیه زده میشود
تزریق هوا و تخلیه مایع بین لایهای
تزریق هوا: با سوزن 32 گیج از لیمبوس قرنیه، هوا مستقیماً زیر گرافت تزریق میشود تا فشار چشم به اندازه کافی افزایش یابد.
تخلیه مایع بین لایهای: مایع بین لایهها از طریق برش کوچک (stub incision) به طور کامل تخلیه میشود.
تامپوناد هوایی: اتاق قدامی به مدت حدود 10 دقیقه به طور کامل با هوا جایگزین میشود تا گرافت بچسبد.
وضعیت پس از جراحی: وضعیت طاقباز حفظ میشود تا حباب هوا موقعیت گرافت را تثبیت کند.
قطره آتروپین تا زمانی که هوا باقی است استفاده میشود تا از بلوک مردمک توسط هوا جلوگیری شود. قطره استروئید (پردنیزولون) بلافاصله پس از جراحی هر 3 ساعت شروع میشود و پس از یک هفته به تدریج کاهش مییابد. وضعیت چسبندگی گرافت و بهبود ضخامت قرنیه به طور دورهای با OCT بخش قدامی بررسی میشود.
چسبندگی نامناسب گرافت (detachment): شایعترین عارضه پس از DSAEK است. در صورت چسبندگی نامناسب، مجدداً زیر میکروسکوپ هوا تزریق میشود (rebubbling). DSAEK نسبت به DMEK میزان rebubbling کمتری دارد2).
بلوک مردمک توسط هوا: حباب هوا در اتاق قدامی مردمک را مسدود کرده و باعث افزایش حاد فشار چشم میشود. اقدامات پیشگیرانه شامل قطره آتروپین، کاهش حجم هوا در پایان جراحی و ایجاد برش عنبیه در موقعیت ساعت 6 است. در صورت بروز، مقدار کمی هوا از طریق پورت جانبی تخلیه میشود.
نارسایی اولیه گرافت (Primary graft failure): وضعیتی که در آن پیوند هرگز شفاف نمیشود، حتی اگر جراحی بدون مشکل انجام شده باشد. در حدود 0.1% از پیوندهای کامل قرنیه رخ میدهد و پیوند مجدد در نظر گرفته میشود.
افزایش فشار چشم پس از جراحی: در 20 تا 30% موارد پس از پیوند اندوتلیوم قرنیه دیده میشود. تمایز بین گلوکوم استروئیدی و گلوکوم ثانویه، تصمیمگیری درمانی را تعیین میکند.
واکنش رد: در حدود 5 تا 10% موارد پس از DSAEK رخ میدهد که کمتر از پیوند کامل قرنیه (حدود 15%) است. اغلب تنها با قطره استروئید بهبود مییابد، اما کاهش تدریجی باید به اندازه کافی آهسته انجام شود.
کاهش سلولهای اندوتلیال: پس از DSEK، کاهش سلولی به میزان 32% در دوره اطراف عمل انتظار میرود و سپس با سرعت خطی حدود 110 سلول در میلیمتر مربع در سال کاهش مییابد.
عفونت هرپس سیمپلکس و انتشار سیستمیک از دهنده: اولین مورد تهدیدکننده حیات از انتقال ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ از قرنیه دهنده پس از DMEK گزارش شده است که منجر به هپاتیت نکروزان و لنفوهیستوسیتوز هموفاگوسیتیک شد7). در یک مرد ۷۳ ساله، ۱۰ روز پس از DMEK علائم ظاهر شد و مقدار DNA ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ در مایع اتاق قدامی ۲۲۰ میلیون کپی در میلیلیتر بود7). تجویز زودهنگام آسیکلوویر داخل وریدی مؤثر بود7). غربالگری فعلی دهنده، آزمایش ویروس هرپس سیمپلکس را الزامی نمیکند، اما در بیماری سیستمیک با علت ناشناخته پس از پیوند، باید انتشار هرپس سیمپلکس را در نظر گرفت7).
بله، گرافت پس از rebubbling در بسیاری از موارد به خوبی عمل میکند. از آنجا که گرافت در زلالیه شناور بوده، پس از چسبندگی مجدد، عملکرد اندوتلیال معمولاً حفظ میشود. با این حال، اگر rebubbling متعدد لازم باشد، کاهش اضافی سلولهای اندوتلیال رخ میدهد و خطر نارسایی گرافت افزایش مییابد.
در کارآزمایی تصادفی چندمرکزی Dunker (۵۴ چشم)، میانگین بهترین دید اصلاحشده (BCVA) (logMAR) در ۱۲ ماه پس از عمل در گروه DMEK 0.08 در مقابل گروه UT-DSAEK 0.15 بود که تفاوت معنیدار نبود، اما میزان دستیابی به 20/25 یا بهتر در گروه DMEK 66% در مقابل UT-DSAEK 33% بود که تفاوت معنیدار بود (P=0.02)3). تراکم سلولهای اندوتلیال (۱۲ ماه) بین دو گروه تفاوت معنیدار نداشت3).
| متغیر | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| میزان دستیابی به 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| بهترین دید اصلاحشده در ۱۲ ماه | ۰/۰۸ logMAR3) | ۰/۱۵ logMAR3) |
| تغییر به سمت دوربینی | ۲۲/۰+ دیوپتر3) | ۵۸/۰+ دیوپتر3) |
در متاآنالیز Sela و همکاران (۳۷۶ چشم)، بهترین دید اصلاحشده در ۱۲ ماه در DMEK به طور معنیداری بهتر بود (تفاوت میانگین ۰۶/۰- logMAR؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۱۰/۰- تا ۰۲/۰-)2). با این حال، در پیوندهای DSAEK با ضخامت کمتر از ۷۰ میکرومتر، تفاوت معنیداری در بهترین دید اصلاحشده وجود نداشت2). میزان نیاز به تزریق مجدد هوا (rebubbling) در DMEK به طور معنیداری بیشتر از DSAEK است (نسبت شانس ۷۶/۲؛ فاصله اطمینان ۹۵٪: ۴۶/۱-۵/۲۲)2).
UT-DSAEK (ضخامت کمتر از ۱۰۰ میکرومتر) بهبود بینایی بهتری نسبت به DSAEK استاندارد دارد و DSAEK نازکتر (نانوتین، کمتر از ۵۰ میکرومتر) ممکن است دیدی قابل مقایسه با DMEK ارائه دهد. نازکتر شدن پیوند باعث بهبود سطح مشترک نوری میشود، اما دقت عمل را افزایش میدهد.
پیوند لایهای اندوتلیال (DSAEK) در مقایسه با پیوند تمامضخامت قرنیه، آستیگماتیسم القایی کمتری دارد، ثبات زخم بیشتری دارد و توانبخشی بینایی سریعتری را فراهم میکند1). از سوی دیگر، برخی مطالعات تفاوتی در میزان رد پیوند یا بهبود بهترین دید اصلاحشده گزارش نکردهاند. میزان بقای ۵ ساله پیوند در هر دو روش مشابه در نظر گرفته میشود1).
سلولهای اندوتلیال قرنیه با پمپ Na⁺/K⁺-ATPase آب را از استرومای قرنیه به اتاق قدامی تخلیه کرده و میزان آب قرنیه را در حدود 78% حفظ میکنند. در FECD و PBK، این عملکرد پمپ مختل شده و آب اضافی در استروما جمع شده و باعث ادم و کدورت میشود.
در DSAEK، با Descemetorhexis غشای دسمه بیمار و اندوتلیوم ناکارآمد برداشته شده و اندوتلیوم سالم اهداکننده به همراه غشای دسمه و استرومای خلفی به سطح پشتی قرنیه میزبان پیوند زده میشود 1). هنگامی که پیوند با تامپوناد هوا چسبید، اندوتلیوم اهداکننده عملکرد پمپ را اعمال کرده و ادم قرنیه بهبود مییابد.
استرومای خلفی پیوند DSAEK به عنوان یک عدسی مقعر به سطح پشتی قرنیه اضافه شده و باعث شیفت شکست به سمت دوربینی میشود. هرچه پیوند نازکتر باشد، شیفت دوربینی کمتر است و در DMEK به حداقل میرسد 1).
نازکسازی ضخامت پیوند به سرعت در حال پیشرفت است و متاآنالیز نشان داده است که در DSAEK با ضخامت کمتر از 70 میکرومتر، تفاوت بهترین دید اصلاحشده با DMEK ممکن است از بین برود 2). nanothin DSAEK (کمتر از 50 میکرومتر) ممکن است نتایج مشابه DMEK داشته باشد، اما همچنان یک پیوند افزایشی (additive) است و نه یک جراحی جایگزین واقعی.
گزارشهایی از ایریدکتومی تقریباً کامل همراه با DSAEK در موارد تغییر شکل شدید اتاق قدامی در سندرم ICE 4) و گزارش DSEK فوقنازک در آنیریدی مادرزادی 5) نشاندهنده گسترش موارد کاربرد DSAEK به چشمهای پیچیده است.
مواردی از قوز قرنیه نهفته در FECD که پس از DMEK آشکار شده گزارش شده است و تأیید شده که جزء استرومایی DSAEK انحنای سطح خلفی قرنیه را تثبیت میکند 6). غربالگری این موارد همراه و بهینهسازی انتخاب روش جراحی از چالشهای آینده است 6).
انتقال ویروس هرپس سیمپلکس از قرنیه اهداکننده نادر است، اما اولین بار عارضه تهدیدکننده حیات به صورت انتشار سیستمیک گزارش شده است 7). غربالگری فعلی شامل آزمایش ویروس هرپس سیمپلکس نیست و این موضوع نیاز به بررسی بیشتر دارد 7).
