La kératoplastie endothéliale avec stripping de la membrane de Descemet (DSEK) est un type de greffe endothéliale cornéenne pour l’insuffisance endothéliale. Rapportée par Price & Price en 2005, elle consiste à stripper la membrane de Descemet du receveur (Descemetorhexis) et à transplanter un greffon donneur composé de stroma postérieur, membrane de Descemet et endothélium1). En 2006, Gorovoy a introduit la découpe automatisée du tissu donneur par microkératome, appelée DSAEK (Descemet stripping automated endothelial keratoplasty)1).
Caractéristiques de la DSEK/DSAEK
Tissu greffé : stroma postérieur (50-150 µm) + membrane de Descemet + endothélium1)
Préparation du donneur : DSEK = découpe manuelle, DSAEK = microkératome
Taille de l’incision : 4-5 mm (plus petite avec BUSIN glide ou Endo-Inserter)
Méthode d’adhésion : Tamponnade par air dans la chambre antérieure
Comparaison avec la DMEK
DMEK : Greffe de membrane de Descemet + endothélium uniquement (environ 15 µm)
DSAEK : Inclut le stroma postérieur, manipulation plus facile et déploiement plus fiable
Récupération visuelle : Légèrement meilleure avec la DMEK, mais la différence tend à diminuer2)
Champ d’application : La DSAEK peut également être réalisée en cas d’anomalies de l’iris ou d’yeux complexes.
Par la suite, l’épaisseur du greffon a été réduite, conduisant au développement de l’ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK : < 100 μm) et du nanothin DSAEK (< 50 μm)1). Aux États-Unis, en 2022, environ 62 % de toutes les greffes de cornée étaient des greffes endothéliales (EK), et la DSAEK/DSEK, avec la DMEK, constituent les principales techniques d’EK.
Les avantages généraux de la greffe endothéliale cornéenne incluent l’absence de sutures à la surface cornéenne et donc l’absence de complications liées aux sutures, le maintien de la courbure cornéenne antérieure entraînant un astigmatisme induit minime, et la possibilité de réaliser l’intervention par une petite incision, ce qui la rend plus résistante aux traumatismes.
L’indication de la DSAEK est toute kératopathie bulleuse due à une insuffisance endothéliale cornéenne.
En principe, un œil pseudophaque est souhaitable. En cas de cicatrices du stroma cornéen, l’amélioration visuelle par greffe endothéliale est limitée ; une greffe de cornée transfixiante doit alors être envisagée.
Syndrome irido-cornéo-endothélial (ICE) : Dans les cas de déformation sévère de la chambre antérieure due à des synéchies antérieures étendues de l’iris, une reconstruction de la chambre antérieure par iridectomie quasi totale suivie d’une DSAEK a été rapportée4). Sur 3 yeux, tous les greffons sont restés clairs après un suivi moyen de 53 mois4).
Aniridie congénitale : La DSEK est réalisable même en l’absence d’un diaphragme irido-cristallinien stable. Une ultrathin DSEK pour aniridie congénitale a permis non seulement une amélioration de l’œdème cornéen mais aussi une amélioration de l’aspect général de la cornée5). Dans l’aniridie, la DSEK est préférée à la DMEK car la gestion des bulles de gaz est plus facile5).
La DMEK est en train de devenir le traitement de première intention pour l’insuffisance endothéliale standard avec une bonne visibilité de la chambre antérieure. En revanche, la DSAEK est choisie dans les yeux complexes suivants :
De plus, des cas ont été rapportés où un kératocône fruste latent associé à une FECD s’est manifesté après DMEK, provoquant une diplopie monoculaire 6). Le passage à une DSAEK sur l’œil controlatéral a corrigé l’irrégularité cornéenne postérieure et aucun trouble visuel n’est survenu 6). Comme le composant stromal de la DSAEK stabilise la courbure cornéenne postérieure, la DSAEK est préférable en cas de kératocône latent 6).
La DMEK est légèrement meilleure pour la récupération visuelle, mais la DSAEK est plus sûre en cas d’anomalies iriennes, d’aphakie ou après vitrectomie. En présence d’un kératocône latent, la DSAEK est également avantageuse car son composant stromal stabilise la cornée postérieure. Le choix dépend de l’expérience du chirurgien et de l’état de l’œil.
Le fragment cornéoscléral du donneur est fixé sur un dispositif de chambre antérieure artificielle, et un capuchon libre de 300 à 350 μm d’épaisseur est créé à l’aide d’un microkératome. Le stroma postérieur restant d’environ 100 μm, la membrane de Descemet et l’endothélium sont utilisés comme greffon donneur. Un trépan de 8 mm de diamètre est utilisé pour découper du côté endothélial. Il est également fréquent d’utiliser des tissus pré-découpés par la banque d’yeux.
Elle est réalisée sous anesthésie rétrobulbaire ou sous-capsulaire de Tenon. En cas de pression vitréenne élevée, un ballon de Honan est utilisé pour abaisser la pression intraoculaire avant l’intervention.
Lors de la chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de FECD, il est important de minimiser la charge sur l’endothélium cornéen.
Procédure chirurgicale
Descemetorhexis : à l’aide d’un crochet inverse de Sinskey, la membrane de Descemet du receveur est décollée circulairement (sous perfusion de BSS)
Insertion du greffon : à l’aide d’un glide BUSIN ou d’un NS Endo-Inserter®, le greffon est inséré dans la chambre antérieure par une incision de 4 à 5 mm
Centrage : le greffon est centré par tapotement externe de la cornée et par flux de la chambre antérieure
Fermeture de l’incision : suture avec 2 à 3 points de nylon 10-0
Injection d'air et drainage interlamellaire
Injection d’air : Injecter de l’air directement sous le greffon avec une aiguille 32G au niveau du limbe cornéen pour augmenter suffisamment la pression intraoculaire.
Drainage interlamellaire : Drainer complètement le liquide interlamellaire par une incision de type “stub”.
Tamponnade par air : Remplacer complètement la chambre antérieure par de l’air pendant environ 10 minutes pour faire adhérer le greffon.
Position postopératoire : Maintenir le patient en décubitus dorsal pour stabiliser la position du greffon avec la bulle d’air.
Utiliser des gouttes d’atropine tant que l’air est présent pour prévenir un bloc pupillaire par l’air. Les gouttes de stéroïdes (prednisolone) sont débutées toutes les 3 heures immédiatement après la chirurgie, puis diminuées progressivement après une semaine. Vérifier régulièrement l’adhésion du greffon et l’amélioration de l’épaisseur cornéenne par OCT du segment antérieur.
Mauvaise adhésion du greffon (décollement) : C’est la complication la plus fréquente après DSAEK. En cas de mauvaise adhésion, on réinjecte de l’air sous microscope (rebubbling). Le taux de rebubbling tend à être plus faible pour la DSAEK que pour la DMEK2).
Bloc pupillaire par air : La bulle d’air dans la chambre antérieure obstrue la pupille, provoquant une élévation aiguë de la pression intraoculaire. Les mesures préventives comprennent l’utilisation de gouttes d’atropine, la réduction de la quantité d’air en fin d’intervention et une iridectomie à 6 heures. En cas de survenue, évacuer une petite quantité d’air par un port latéral.
Échec primaire du greffon : État dans lequel le greffon ne devient jamais transparent malgré une chirurgie sans problème. Survient dans environ 0,1 % des kératoplasties totales ; une retransplantation doit être envisagée.
Élévation postopératoire de la pression intraoculaire : Observée chez 20 à 30 % des patients après greffe endothéliale. La distinction entre glaucome cortisonique et glaucome secondaire oriente le traitement.
Rejet : Survient chez environ 5 à 10 % des patients après DSAEK, soit moins qu’après kératoplastie transfixiante (environ 15 %). Le plus souvent, il se résout avec des gouttes de stéroïdes seules, mais la diminution doit être très progressive.
Diminution des cellules endothéliales : Après DSEK, une perte médiane de 32 % des cellules est attendue en période périopératoire, puis une diminution linéaire d’environ 110 cellules/mm² par an.
Infection herpétique simplex d’origine donneuse et dissémination systémique : Le premier cas mettant en jeu le pronostic vital a été rapporté suite à la transmission du virus herpes simplex de type 1 (HSV-1) à partir d’une cornée de donneur après DMEK, ayant entraîné une hépatite nécrosante et une lymphohistiocytose hémophagocytaire7). Un homme de 73 ans a développé ces symptômes 10 jours après DMEK, avec une charge d’ADN de HSV-1 dans l’humeur aqueuse de 220 millions de copies/mL7). Un traitement précoce par aciclovir intraveineux a été efficace7). Le dépistage actuel des donneurs n’impose pas de test pour le HSV, mais en cas de maladie systémique inexpliquée après transplantation, une dissémination herpétique doit être envisagée7).
Oui, le greffon fonctionne généralement bien après un rebubbling. Comme le greffon flottait dans l’humeur aqueuse, la fonction endothéliale est habituellement préservée après réapplication. Cependant, si plusieurs rebubblings sont nécessaires, une perte supplémentaire de cellules endothéliales peut survenir, augmentant le risque d’échec du greffon.
Dans un essai contrôlé randomisé multicentrique de Dunker et al. (54 yeux), la meilleure acuité visuelle corrigée moyenne (BCVA) (logMAR) à 12 mois postopératoires était de 0,08 dans le groupe DMEK contre 0,15 dans le groupe UT-DSAEK, sans différence significative, mais le taux d’atteinte de 20/25 ou mieux était significativement plus élevé dans le groupe DMEK (66 % contre 33 %, P=0,02)3). La densité des cellules endothéliales (à 12 mois) n’était pas significativement différente entre les groupes3).
| Paramètre | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Taux d’atteinte de 20/25 | 66 %3) | 33 %3) |
| Meilleure acuité visuelle corrigée à 12 mois | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Décalage hypermétropique | +0,22 D3) | +0,58 D3) |
Dans la méta-analyse de Sela et al. (376 yeux), la meilleure acuité visuelle corrigée à 12 mois était significativement meilleure avec la DMEK (différence moyenne −0,06 logMAR ; IC à 95 % −0,10 à −0,02)2). Cependant, pour les greffons DSAEK de moins de 70 μm, il n’y avait pas de différence significative de meilleure acuité visuelle corrigée2). Le taux de rebubbling de la DMEK est significativement plus élevé que celui de la DSAEK (OR 2,76 ; IC à 95 % 1,46-5,22)2).
L’UT-DSAEK (moins de 100 μm) offre une meilleure récupération visuelle que la DSAEK standard, et la DSAEK nanomince (moins de 50 μm) pourrait offrir une acuité visuelle comparable à la DMEK. L’amincissement du greffon améliore l’interface optique, mais augmente la difficulté de manipulation.
La greffe endothéliale (DSAEK) induit moins d’astigmatisme, offre une meilleure stabilité de la plaie et une réhabilitation visuelle plus rapide que la kératoplastie transfixiante1). Cependant, certaines études ne rapportent pas de différence en termes de taux de rejet du greffon ou d’amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée. Le taux de survie du greffon à 5 ans est considéré comme équivalent entre les deux techniques1).
Avec l’UT-DSAEK, environ 33 % des yeux atteignent une meilleure acuité visuelle corrigée de 20/25 ou plus à 12 mois postopératoires. Avec la DSAEK d’épaisseur standard, ce pourcentage est légèrement inférieur, mais la plupart des patients obtiennent une acuité visuelle utile de 20/40 ou mieux. En l’absence de cicatrices stromales ou d’autres complications, une bonne récupération visuelle est attendue.
Les cellules endothéliales cornéennes expulsent l’eau du stroma vers la chambre antérieure via la pompe Na⁺/K⁺-ATPase, maintenant l’hydratation cornéenne à environ 78 %. Dans la FECD et la PBK, cette fonction de pompe est défaillante, entraînant une accumulation excessive d’eau dans le stroma, un œdème et une opacification.
Dans la DSAEK, la Descemetorhexis élimine la membrane de Descemet pathologique et l’endothélium dysfonctionnel, puis un greffon sain composé d’endothélium, de membrane de Descemet et de stroma postérieur est transplanté sur la face postérieure de la cornée hôte 1). Une fois le greffon fixé par tamponnement gazeux, l’endothélium du donneur exerce sa fonction de pompe, améliorant l’œdème cornéen.
Le stroma postérieur du greffon DSAEK agit comme une lentille concave ajoutée à la face postérieure de la cornée, provoquant un décalage réfractif hypermétropique. Plus le greffon est fin, plus le décalage est faible, et il est minimal avec la DMEK 1).
L’amincissement du greffon progresse rapidement ; une méta-analyse suggère que pour les DSAEK de moins de 70 μm, la différence de meilleure acuité visuelle corrigée avec la DMEK pourrait disparaître 2). La nanothin DSAEK (moins de 50 μm) pourrait offrir des résultats équivalents à la DMEK, mais reste une greffe additive et non une véritable chirurgie de remplacement.
Des rapports de quasi-totale iridectomie + DSAEK pour les cas de syndrome ICE avec déformation sévère de la chambre antérieure 4), et d’ultrathin DSEK pour l’aniridie congénitale 5), montrent une extension des indications de la DSAEK aux yeux complexes.
Des cas de kératocône latent chez des patients atteints de FECD se manifestant après DMEK ont été rapportés, et il a été confirmé que la composante stromale de la DSAEK stabilise la courbure cornéenne postérieure 6). Le dépistage de ces associations et l’optimisation du choix de la technique chirurgicale sont des défis futurs 6).
La transmission du virus herpes simplex par la cornée du donneur est rare, mais une complication potentiellement mortelle de dissémination systémique a été rapportée pour la première fois 7). Le dépistage actuel n’inclut pas le test du virus herpes simplex, ce qui constitue une question à examiner à l’avenir 7).
Selon les données d’une méta-analyse, la différence d’acuité visuelle corrigée maximale entre les greffons ultra-minces DSAEK de moins de 70 μm et la DMEK n’est plus statistiquement significative. Cependant, plus le greffon est fin, plus la manipulation peropératoire est difficile, il est donc important de choisir la technique en fonction de l’expérience et du niveau de compétence de l’établissement.
