La DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) est une technique chirurgicale pour la dystrophie endothéliale de Fuchs (FECD) qui consiste uniquement à retirer chirurgicalement la membrane de Descemet (DM) centrale, sans transplantation d’endothélium cornéen donneur. On l’appelle aussi Descemet stripping only (DSO) 1).
La FECD est la principale indication de greffe de cornée dans le monde, représentant environ 39 % de toutes les greffes de cornée 2). Ces dernières années, la kératoplastie endothéliale sélective (DSAEK/DMEK) a remplacé la kératoplastie transfixiante (PKP) comme technique dominante, mais les problèmes de rejet du greffon et de disponibilité des tissus donneurs persistent.
Le concept de DWEK provient de rapports de cas où, après un décollement du greffon lors d’une greffe endothéliale ou après l’ablation de la membrane de Descemet, l’œdème cornéen s’est résorbé spontanément 1). Cette résorption spontanée est spécifique à la FECD et n’est pas observée dans la kératopathie bulleuse, une maladie d’épuisement des cellules endothéliales 1). Sur la base de cette observation, plusieurs groupes de recherche ont commencé à étudier la technique de décollement intentionnel de la membrane de Descemet seul 1). Des études ultérieures ont rapporté des résultats prometteurs, mais ont également révélé une variabilité imprévisible des résultats 2).
Ce sont des noms différents pour la même technique chirurgicale. Outre DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), on trouve également DSO (Descemet stripping only), Descemet stripping without endothelial keratoplasty, etc. Toutes ces appellations désignent l’ablation de la membrane de Descemet centrale sans transplantation de cornée donneuse.
La DWEK nécessite une sélection minutieuse des patients. Les meilleurs candidats sont les patients atteints de FECD présentant une lésion centrale localisée, une cornée périphérique claire et des cellules endothéliales abondantes.
Indications
Cas confirmé de FECD : cas confirmé par examen clinique et microscopie confocale
Guttae centrales : jugé comme la cause principale des symptômes visuels (baisse d’acuité visuelle, diminution de la sensibilité au contraste, éblouissement)
ECD périphérique : ≥ 1000 cellules/mm² à la microscopie spéculaire ou confocale
État du cristallin : œil phaque ou pseudophaque, les deux sont possibles
Contre-indications
Œdème stromal cornéen sévère : cas avancés avec opacité, bulles et plis de la membrane de Descemet
Faible ECD périphérique : < 1000 cellules/mm²
Lésions cornéennes secondaires : en cas d’autres maladies cornéennes coexistantes
Antécédents de kératite virale : antécédents de kératite herpétique (HSV) ou à cytomégalovirus
Une densité de cellules endothéliales périphériques ≥ 1000 cellules/mm² est un critère important pour les candidats. Une corrélation faible entre l’épaisseur cornéenne centrale (pachymétrie) et le taux de réponse postopératoire ainsi que l’acuité visuelle finale a été rapportée2). L’influence de l’âge, du sexe, du tabagisme et des facteurs génétiques sur la migration des CEC n’est pas entièrement élucidée2).
La DWEK est réalisée sous anesthésie locale ou générale. La durée opératoire standard est d’environ 6 minutes.
Il a été rapporté que la technique chirurgicale influence considérablement les résultats2).
Dans une étude rétrospective, la transparence cornéenne n’a pas été obtenue dans certains cas utilisant la méthode de scoring à 360 degrés. En revanche, avec la « méthode des deux lambeaux », qui consiste à réaliser un descemetorhexis complet après un scoring sur deux heures, la transparence a été obtenue dans tous les cas2).
La taille du descemetorhexis est également un facteur important. Les descemetorhexis de grand diamètre (6,0 à 9,0 mm) utilisés dans les premières études ont souvent entraîné un œdème cornéen persistant2). Un descemetorhexis de petit diamètre (4,0 mm) est recommandé ; si le diamètre est augmenté de 2,0 mm, la surface que les cellules endothéliales cornéennes résiduelles doivent régénérer est plus que doublée, donc un descemetorhexis de plus de 4,0 mm est considéré comme excessif2).
De plus, l’irrégularité de la surface stromale entrave la migration des cellules endothéliales cornéennes et provoque un œdème localisé persistant2).
Elle peut être réalisée simultanément avec une chirurgie de la cataracte (phacoémulsification + implantation de lentille intraoculaire), appelée « triple-DWEK ». La réalisation simultanée n’affecterait pas négativement le résultat de la DWEK.
Oui, c’est possible. La réalisation simultanée d’une phacoémulsification avec implantation de lentille intraoculaire est appelée « triple-DWEK » et n’affecterait pas négativement le résultat de la DWEK. Comme la FECD est souvent associée à une cataracte, l’option d’une chirurgie combinée est cliniquement utile.
Les résultats de la DWEK dans les principales études sont présentés ci-dessous.
| Étude | Taux de transparence | Durée moyenne de récupération |
|---|---|---|
| Étude 12) | 14/17 yeux (82 %) | Environ 3 mois |
| Étude 21) | 9/12 yeux (75 %) | Non précisé |
| Rapport 31) | 10/13 yeux (77%) | Non décrit |
Dans les études utilisant une petite descemétorhexis de 4 mm, un taux de transparence d’environ 75 à 82 % a été rapporté. Dans le rapport 2, l’administration topique de ripasudil a été ajoutée pour deux yeux qui n’avaient pas obtenu de transparence, et la transparence a finalement été atteinte1).
Le temps de récupération est plus long que celui des greffes endothéliales standard (DSAEK/DMEK)1). Il existe une grande variabilité individuelle, allant de cas où la transparence s’installe rapidement dans le mois suivant l’opération à des cas nécessitant 6 à 8 mois2).
Groupe à réponse rapide
Période : dans le mois suivant l’opération
Observations : apparition d’une mosaïque de cellules endothéliales au centre et résolution de l’œdème cornéen
Groupe répondeur
Période : dans les 3 mois suivant l’opération
Observations : réduction progressive de l’œdème cornéen et achèvement de la transparence
Groupe à réponse lente
Période : après 3 mois suivant l’opération
Observations : progression progressive de la transparence sur 6 à 8 mois
Groupe sans réponse
Dans 4 cas de DWEK bilatérale, des temps de clarification similaires ont été observés entre les deux yeux, suggérant que des facteurs génétiques ou l’environnement de facteurs de croissance dans la chambre antérieure pourraient influencer la vitesse de récupération2). Une pachymétrie préopératoire élevée est rapportée comme étant corrélée à une diminution du taux de réponse et à une faible corrélation avec l’acuité visuelle finale2), mais aucune différence significative n’a été observée entre les groupes répondeurs et non-répondeurs concernant l’âge, l’ECD de base ou la pachymétrie2).
On pense que la clarification cornéenne après DWEK résulte de la migration des cellules endothéliales cornéennes (CEC) saines de la périphérie vers la zone de descemetorhexis centrale 2). L’observation d’une densité de CEC centrale relativement faible après DWEK suggère que la migration, plutôt que la prolifération des CEC, est le mécanisme principal 1).
Dans la FECD, les CEC centrales sont préférentiellement endommagées, tandis que la périphérie reste relativement préservée 2). Les rosettes (structures de CEC dégénérées disposées autour des guttae) sont également plus nombreuses au centre et moins fréquentes en périphérie 2).
Normalement, les CEC périphériques ne migrent pas spontanément vers le centre en raison du maintien de l’inhibition de contact 2). Les cellules progénitrices endothéliales dérivées de la crête neurale (NCC) présentes en périphérie sont inactivées par l’inhibition de contact 2). La descemetorhexis lève cette inhibition, stimulant la prolifération et la migration des progéniteurs et des CEC matures 2).
La cytokine TGFβ pourrait également être impliquée dans le maintien de l’inhibition de contact de la monocouche endothéliale 2). Dans un modèle de culture de cornée humaine ex vivo, la présence d’une membrane de Descemet intacte, un âge jeune du donneur et l’ajout de l’inhibiteur de Rho kinase Y-27632 ont favorisé la migration des CEC 2).
Il a été rapporté que la taille des guttae influence le comportement des CEC 2). Les CEC cultivées (HCEnC-21T) ensemencées sur la membrane de Descemet de patients atteints de FECD ont montré un retard d’adhésion cellulaire par rapport à une membrane de Descemet normale 2). Les CEC ont besoin d’une membrane de Descemet normale, et des CEC saines sont essentielles à la production d’une matrice extracellulaire (ECM) normale. Cette interaction bidirectionnelle entre CEC et ECM est appelée « réciprocité dynamique » 2).
Une descemetorhexis de plus de 4,0 mm représente une surface trop importante à régénérer pour les CEC restantes 2). Une augmentation du diamètre de 2,0 mm double la surface, ce qui peut dépasser la capacité de migration et de régénération des CEC 2). Cela expliquerait les mauvais résultats observés avec les grandes descemetorhexis de 6,0 à 9,0 mm pratiquées initialement 2).
Certains rapports indiquent que l’administration locale de ripasudil a permis d’obtenir une clarification finale chez des patients pour lesquels la DWEK seule n’avait pas réussi à clarifier la cornée. Cela suggère que les indications de la DWEK pourraient être élargies 1).
Des études fondamentales ont confirmé que les inhibiteurs de Rho kinase favorisent la migration des cellules endothéliales cornéennes 2), et on attend d’eux un rôle en tant que traitement adjuvant après DWEK. L’utilisation de netarsudil est également à l’étude.
La principale raison pour laquelle la DWEK n’est pas devenue un traitement standard est la difficulté à prédire si un patient bénéficiera de l’intervention 1). Des recherches sont en cours pour clarifier la relation entre les facteurs pré-, per- et postopératoires et la clarification cornéenne 2). Les facteurs génétiques, l’environnement de la chambre antérieure et la standardisation de la technique chirurgicale sont des défis futurs.
La DWEK ne nécessitant pas de cornée de donneur, son application est attendue dans les régions où la pénurie de donneurs est grave. Si les critères de sélection des patients et l’optimisation de la technique progressent, elle pourrait s’imposer comme une option thérapeutique pour les stades précoces de la FECD.
