DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) là một thủ thuật phẫu thuật điều trị loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs (FECD) chỉ bóc tách màng Descemet (DM) trung tâm mà không ghép nội mô giác mạc từ người hiến. Còn được gọi là Descemet stripping only (DSO) 1).
FECD là chỉ định ghép giác mạc phổ biến nhất trên toàn thế giới, chiếm khoảng 39% tổng số ca ghép giác mạc 2). Trong những năm gần đây, ghép nội mô chọn lọc (DSAEK và DMEK) đã thay thế ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) như là lựa chọn chính, nhưng các thách thức như thải ghép và nguồn mô hiến vẫn còn tồn tại.
Khái niệm DWEK bắt nguồn từ các báo cáo trường hợp thất bại mảnh ghép sau ghép nội mô hoặc sự tự hết phù nề giác mạc sau khi loại bỏ màng Descemet 1). Sự tự hết này đặc hiệu cho FECD và không xảy ra ở bệnh loạn dưỡng bọng nước, một bệnh suy giảm tế bào nội mô 1). Dựa trên quan sát này, một số nhóm nghiên cứu đã bắt đầu nghiên cứu kỹ thuật cố ý chỉ bóc tách màng Descemet 1). Các nghiên cứu sau đó báo cáo kết quả khả quan, nhưng cũng cho thấy sự khác biệt không thể dự đoán trước 2).
Đây là các tên gọi khác nhau cho cùng một thủ thuật phẫu thuật. Ngoài DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), còn có các tên gọi khác như DSO (Descemet stripping only) và Descemet stripping without endothelial keratoplasty. Tất cả đều có điểm chung là bóc tách màng Descemet trung tâm mà không ghép giác mạc người hiến.
DWEK đòi hỏi lựa chọn bệnh nhân cẩn thận. Ứng viên tốt nhất là bệnh nhân FECD có tổn thương khu trú ở trung tâm, giác mạc ngoại vi trong suốt và tế bào nội mô dồi dào.
Chỉ định
Trường hợp FECD xác định: Các trường hợp được xác nhận là FECD qua khám lâm sàng và kính hiển vi đồng tiêu
Guttae trung tâm: Được cho là nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng thị giác (giảm thị lực, giảm độ nhạy tương phản, chói)
Mật độ tế bào nội mô ngoại vi: ≥ 1000 tế bào/mm² qua kính hiển vi đặc tả hoặc kính hiển vi đồng tiêu
Tình trạng thể thủy tinh: Chấp nhận được cả mắt còn thể thủy tinh và mắt đã thay thủy tinh thể nhân tạo
Chống chỉ định
Phù nhu mô giác mạc nặng: Các trường hợp tiến triển kèm đục, bọng nước và nếp nhăn màng Descemet
Mật độ tế bào nội mô ngoại vi thấp: Dưới 1000 tế bào/mm²
Tổn thương giác mạc thứ phát: Nếu có các bệnh giác mạc khác đi kèm
Tiền sử viêm giác mạc do virus: Tiền sử viêm giác mạc do herpes simplex hoặc cytomegalovirus
Mật độ tế bào nội mô ngoại vi ≥ 1000 tế bào/mm² là tiêu chí quan trọng cho ứng viên. Độ dày giác mạc trung tâm (đo độ dày giác mạc) được báo cáo có tương quan yếu với tỷ lệ đáp ứng sau phẫu thuật và thị lực cuối cùng 2). Ảnh hưởng của tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc và yếu tố di truyền lên sự di chuyển của tế bào nội mô chưa được làm sáng tỏ đầy đủ 2).
DWEK được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc gây mê toàn thân. Thời gian phẫu thuật tiêu chuẩn khoảng 6 phút.
Đã có báo cáo rằng kỹ thuật phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến kết quả2).
Trong một nghiên cứu hồi cứu, một số trường hợp sử dụng phương pháp chấm điểm 360 độ không đạt được độ trong suốt của giác mạc. Ngược lại, với phương pháp “hai vạt” trong đó bóc tách hoàn toàn màng Descemet được thực hiện sau khi chấm điểm hai giờ, độ trong suốt đạt được ở tất cả các trường hợp2).
Kích thước bóc tách màng Descemet cũng là một yếu tố quan trọng. Trong các nghiên cứu ban đầu sử dụng bóc tách lớn đường kính 6,0-9,0 mm, nhiều trường hợp phù giác mạc kéo dài đã được báo cáo2). Bóc tách nhỏ đường kính 4,0 mm được khuyến cáo, vì mở rộng đường kính bóc tách thêm 2,0 mm sẽ làm tăng gấp đôi diện tích mà các tế bào nội mô còn lại phải tái tạo, do đó bóc tách trên 4,0 mm được coi là quá mức2).
Ngoài ra, sự bất thường của bề mặt nhu mô cản trở sự di chuyển của tế bào nội mô và gây phù cục bộ kéo dài2).
Có thể thực hiện phẫu thuật đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể (tán nhuyễn thủy tinh thể + đặt thủy tinh thể nhân tạo), được gọi là “triple-DWEK”. Phẫu thuật đồng thời được cho là không ảnh hưởng xấu đến kết quả của DWEK.
Dưới đây là kết quả DWEK từ các báo cáo chính.
| Báo cáo | Tỷ lệ trong suốt | Thời gian hồi phục trung bình |
|---|---|---|
| Báo cáo 12) | 14/17 mắt (82%) | Khoảng 3 tháng |
| Báo cáo 21) | 9/12 mắt (75%) | Không đề cập |
| Báo cáo 31) | 10/13 mắt (77%) | Không được đề cập |
Trong các nghiên cứu sử dụng bóc tách màng Descemet đường kính 4mm, tỷ lệ trong suốt được báo cáo khoảng 75-82%. Trong Báo cáo 2, hai mắt không đạt được độ trong suốt đã được bổ sung ripasudil tại chỗ và cuối cùng đã đạt được độ trong suốt1).
Thời gian phục hồi dài hơn so với ghép nội mô tiêu chuẩn (DSAEK/DMEK)1). Có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, từ các trường hợp trong suốt nhanh trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật đến các trường hợp mất 6-8 tháng2).
Nhóm đáp ứng nhanh
Thời điểm: Trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật
Kết quả: Xuất hiện hình ảnh khảm tế bào nội mô ở trung tâm và hết phù giác mạc
Nhóm đáp ứng
Thời điểm: Trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật
Kết quả: Phù giác mạc giảm dần và hoàn toàn trong suốt
Nhóm đáp ứng chậm
Thời điểm: Sau 3 tháng phẫu thuật
Kết quả: Độ trong suốt tiến triển dần trong 6-8 tháng
Nhóm không đáp ứng
Ở 4 trường hợp được thực hiện DWEK hai mắt, thời gian trong suốt tương tự được quan sát ở cả hai mắt, cho thấy yếu tố di truyền và môi trường yếu tố tăng trưởng trong tiền phòng có thể liên quan đến tốc độ phục hồi2). Đo độ dày giác mạc trước phẫu thuật cao được báo cáo có tương quan với tỷ lệ đáp ứng thấp hơn và tương quan yếu với thị lực cuối cùng2), nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm đáp ứng và không đáp ứng về tuổi, ECD ban đầu hoặc độ dày giác mạc2).
Độ trong suốt của giác mạc sau DWEK được cho là xảy ra do sự di chuyển của các tế bào nội mô giác mạc (CEC) khỏe mạnh từ vùng ngoại vi vào vùng bị bóc tách ở trung tâm 2). Việc quan sát thấy mật độ CEC trung tâm tương đối thấp sau DWEK cho thấy sự di chuyển là cơ chế chính, không phải sự tăng sinh 1).
Trong FECD, các CEC trung tâm bị tổn thương ưu tiên, trong khi các CEC ngoại vi vẫn tương đối bình thường 2). Các hình hoa thị (cấu trúc CEC thoái hóa sắp xếp xung quanh các guttae) cũng nhiều hơn ở trung tâm và ít hơn ở ngoại vi 2).
Thông thường, các CEC ngoại vi không tự động di chuyển vào trung tâm vì sự ức chế tiếp xúc được duy trì 2). Các tế bào tiền thân nội mô có nguồn gốc từ mào thần kinh (NCC) ở ngoại vi bị bất hoạt do ức chế tiếp xúc 2). Khi sự ức chế tiếp xúc được giải phóng thông qua bóc tách màng Descemet, sự tăng sinh và di chuyển của các tế bào tiền thân và CEC trưởng thành được kích thích 2).
Cytokine TGFβ cũng có thể tham gia vào việc duy trì sự ức chế tiếp xúc của lớp đơn CE 2). Trong mô hình nuôi cấy giác mạc người ex vivo, sự hiện diện của màng Descemet nguyên vẹn, tuổi người hiến trẻ và bổ sung chất ức chế Rho kinase Y-27632 đã được chứng minh là thúc đẩy sự di chuyển của CEC 2).
Kích thước của guttae đã được báo cáo là ảnh hưởng đến hành vi của CEC 2). Các CEC nuôi cấy (HCEnC-21T) được gieo trên màng Descemet của bệnh nhân FECD cho thấy sự chậm trễ trong kết dính tế bào so với màng Descemet bình thường 2). CEC cần màng Descemet bình thường và CEC khỏe mạnh rất cần thiết cho sản xuất ECM bình thường. Sự tương tác hai chiều giữa CEC và ECM này được gọi là “tương hỗ động” 2).
Bóc tách màng Descemet lớn hơn 4,0 mm dẫn đến diện tích quá lớn để các CEC còn lại có thể tái tạo 2). Tăng đường kính thêm 2,0 mm làm tăng diện tích bề mặt hơn gấp đôi, có thể vượt quá khả năng di chuyển và tái tạo của CEC 2). Đây được cho là lý do dẫn đến kết quả kém với các vết bóc tách đường kính lớn 6,0–9,0 mm ban đầu 2).
Một số báo cáo chỉ ra rằng trong các trường hợp không đạt được độ trong suốt chỉ với DWEK, việc bổ sung ripasudil tại chỗ cuối cùng đã đạt được độ trong suốt. Điều này cho thấy khả năng mở rộng chỉ định của DWEK1).
Nghiên cứu cơ bản đã xác nhận rằng các chất ức chế Rho kinase thúc đẩy sự di chuyển của tế bào nội mô giác mạc2), và được kỳ vọng đóng vai trò như liệu pháp hỗ trợ sau DWEK. Việc sử dụng netarsudil cũng đang được thử nghiệm.
Lý do chính khiến DWEK chưa trở thành phương pháp điều trị chủ đạo là khó dự đoán liệu bệnh nhân có được lợi từ phẫu thuật hay không1). Các nghiên cứu đang được tiến hành để làm rõ mối liên quan giữa các yếu tố trước, trong và sau phẫu thuật với độ trong suốt của giác mạc2). Các yếu tố di truyền, môi trường tiền phòng và tiêu chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật là những thách thức trong tương lai.
Vì DWEK không yêu cầu giác mạc hiến tặng, nên được kỳ vọng ứng dụng ở những khu vực thiếu hụt giác mạc hiến trầm trọng. Nếu tiêu chí lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật được tối ưu hóa, DWEK có thể trở thành lựa chọn điều trị được thiết lập cho giai đoạn sớm của FECD.
