DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) adalah prosedur bedah untuk distrofi endotel kornea Fuchs (FECD) yang hanya mengelupas membran Descemet (DM) sentral secara bedah tanpa transplantasi endotel kornea donor. Juga disebut Descemet stripping only (DSO) 1).
FECD adalah indikasi paling umum untuk transplantasi kornea di seluruh dunia, mencakup sekitar 39% dari semua transplantasi kornea 2). Dalam beberapa tahun terakhir, transplantasi endotel selektif (DSAEK dan DMEK) telah menggantikan transplantasi kornea penetrasi penuh (PKP) sebagai pilihan utama, namun tantangan seperti penolakan graft dan ketersediaan jaringan donor masih ada.
Konsep DWEK berasal dari laporan kasus kegagalan graft setelah transplantasi endotel atau resolusi spontan edema kornea setelah pengangkatan membran Descemet 1). Resolusi spontan ini spesifik untuk FECD dan tidak terjadi pada keratopati bulosa, penyakit penipisan sel endotel 1). Berdasarkan pengamatan ini, beberapa kelompok penelitian mulai mempelajari teknik pengelupasan membran Descemet saja secara sengaja 1). Studi selanjutnya melaporkan hasil yang menjanjikan, tetapi juga mengungkapkan variabilitas hasil yang tidak dapat diprediksi 2).
Ini adalah nama yang berbeda untuk prosedur bedah yang sama. Selain DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), ada juga sebutan lain seperti DSO (Descemet stripping only) dan Descemet stripping without endothelial keratoplasty. Semuanya memiliki kesamaan yaitu mengelupas membran Descemet sentral tanpa transplantasi kornea donor.
DWEK memerlukan seleksi pasien yang cermat. Kandidat terbaik adalah pasien FECD dengan lesi terbatas di sentral, kornea perifer jernih, dan sel endotel yang melimpah.
Indikasi
Kasus FECD yang dikonfirmasi: Kasus yang dikonfirmasi sebagai FECD melalui pemeriksaan klinis dan mikroskop konfokal
Guttae sentral: Dianggap sebagai penyebab utama gejala visual (penurunan ketajaman penglihatan, penurunan sensitivitas kontras, silau)
Kepadatan sel endotel perifer: ≥ 1000 sel/mm² dengan mikroskop spekular atau mikroskop konfokal
Status lensa: Dapat diterima baik pada mata dengan lensa alami maupun lensa buatan
Kontraindikasi
Edema stroma kornea berat: Kasus lanjut dengan kekeruhan, bula, dan kerutan membran Descemet
Kepadatan sel endotel perifer rendah: Kurang dari 1000 sel/mm²
Lesi kornea sekunder: Jika terdapat penyakit kornea lain yang menyertai
Riwayat keratitis virus: Riwayat keratitis herpes simpleks atau keratitis sitomegalovirus sebelumnya
Kepadatan sel endotel perifer ≥ 1000 sel/mm² merupakan kriteria penting bagi kandidat. Ketebalan kornea sentral (pachymetry) dilaporkan memiliki korelasi lemah dengan tingkat respons pascaoperasi dan ketajaman penglihatan akhir 2). Pengaruh usia, jenis kelamin, riwayat merokok, dan faktor genetik terhadap migrasi sel endotel belum sepenuhnya dipahami 2).
DWEK dilakukan dengan anestesi lokal atau umum. Waktu operasi standar sekitar 6 menit.
Telah dilaporkan bahwa teknik bedah sangat mempengaruhi hasil2).
Dalam studi retrospektif, beberapa kasus yang menggunakan metode skor 360 derajat tidak mencapai kejernihan kornea. Sebaliknya, dengan metode “dua flap” di mana pengelupasan membran Descemet lengkap dilakukan setelah skor dua jam, kejernihan tercapai pada semua kasus2).
Ukuran pengelupasan membran Descemet juga merupakan faktor penting. Dalam studi awal yang menggunakan pengelupasan besar berdiameter 6,0-9,0 mm, banyak dilaporkan edema kornea persisten2). Pengelupasan kecil berdiameter 4,0 mm direkomendasikan, karena memperluas diameter pengelupasan sebesar 2,0 mm akan menggandakan luas area yang harus diregenerasi oleh sel endotel yang tersisa, sehingga pengelupasan di atas 4,0 mm dianggap berlebihan2).
Selain itu, ketidakteraturan permukaan stroma menghambat migrasi sel endotel dan menyebabkan edema lokal yang berkepanjangan2).
Operasi dapat dilakukan bersamaan dengan operasi katarak (fakoemulsifikasi + implantasi lensa intraokular), yang disebut “triple-DWEK”. Operasi bersamaan dianggap tidak mempengaruhi hasil DWEK secara negatif.
Berikut adalah hasil DWEK dari laporan utama.
| Laporan | Tingkat Kejernihan | Rata-rata Waktu Pemulihan |
|---|---|---|
| Laporan 12) | 14/17 mata (82%) | Sekitar 3 bulan |
| Laporan 21) | 9/12 mata (75%) | Tidak disebutkan |
| Laporan 31) | 10/13 mata (77%) | Tidak disebutkan |
Pada studi yang menggunakan pengelupasan membran Descemet berdiameter 4 mm, dilaporkan tingkat kejernihan sekitar 75-82%. Pada Laporan 2, dua mata yang tidak mencapai kejernihan diberikan ripasudil topikal tambahan, dan akhirnya mencapai kejernihan1).
Waktu pemulihan lebih lama dibandingkan dengan transplantasi endotel standar (DSAEK/DMEK)1). Variasi antar individu besar, mulai dari kasus yang mengalami kejernihan cepat dalam 1 bulan pascaoperasi hingga kasus yang memerlukan 6-8 bulan2).
Kelompok Respons Cepat
Waktu: Dalam 1 bulan pascaoperasi
Temuan: Munculnya pola mosaik sel endotel di pusat, dan resolusi edema kornea
Kelompok Respons
Waktu: Dalam 3 bulan pascaoperasi
Temuan: Edema kornea berkurang secara bertahap dan kejernihan tercapai
Kelompok Respons Lambat
Waktu: Setelah 3 bulan pascaoperasi
Temuan: Kejernihan berkembang secara bertahap selama 6-8 bulan
Kelompok Non-Responden
Pada 4 kasus yang menjalani DWEK bilateral, waktu penjernihan yang serupa diamati pada kedua mata, menunjukkan bahwa faktor genetik dan lingkungan faktor pertumbuhan di bilik anterior mungkin berperan dalam kecepatan pemulihan2). Peningkatan pachymetri praoperasi dilaporkan berkorelasi dengan penurunan tingkat respons dan korelasi lemah dengan ketajaman penglihatan akhir2), namun tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok responden dan non-responden dalam usia, ECD awal, atau pachymetri2).
Kejernihan kornea setelah DWEK diyakini terjadi karena migrasi sel endotel kornea (CEC) yang sehat dari perifer ke area yang terkelupas di pusat 2). Pengamatan kepadatan CEC sentral yang relatif rendah setelah DWEK menunjukkan bahwa migrasi adalah mekanisme utama, bukan proliferasi 1).
Pada FECD, CEC sentral rusak secara preferensial, sementara CEC perifer tetap relatif normal 2). Roset (struktur CEC degeneratif yang tersusun di sekitar guttae) juga lebih banyak di pusat dan lebih sedikit di perifer 2).
Biasanya, CEC perifer tidak bermigrasi secara spontan ke pusat karena inhibisi kontak tetap terjaga 2). Sel progenitor endotel yang berasal dari krista neural (NCC) di perifer tidak aktif karena inhibisi kontak 2). Ketika inhibisi kontak dilepaskan melalui pengelupasan membran Descemet, proliferasi dan migrasi sel progenitor dan CEC matang dirangsang 2).
Sitokin TGFβ juga mungkin terlibat dalam mempertahankan inhibisi kontak monolayer CE 2). Dalam model kultur kornea manusia ex vivo, keberadaan membran Descemet yang utuh, usia donor muda, dan penambahan inhibitor Rho kinase Y-27632 telah terbukti meningkatkan migrasi CEC 2).
Ukuran guttae dilaporkan mempengaruhi perilaku CEC 2). CEC yang dikultur (HCEnC-21T) yang disemai pada membran Descemet pasien FECD menunjukkan keterlambatan adhesi sel dibandingkan dengan membran Descemet normal 2). CEC membutuhkan membran Descemet yang normal, dan CEC yang sehat sangat penting untuk produksi ECM yang normal. Interaksi dua arah antara CEC dan ECM ini disebut “timbal balik dinamis” 2).
Pengelupasan membran Descemet yang melebihi 4,0 mm menghasilkan area yang terlalu besar untuk diregenerasi oleh CEC yang tersisa 2). Peningkatan diameter sebesar 2,0 mm menggandakan luas permukaan lebih dari dua kali lipat, yang mungkin melebihi kemampuan migrasi dan regenerasi CEC 2). Ini diyakini sebagai alasan hasil yang buruk dengan pengelupasan diameter besar 6,0–9,0 mm pada awal 2).
Beberapa laporan menunjukkan bahwa pada kasus yang tidak mencapai kejernihan hanya dengan DWEK, penambahan ripasudil topikal akhirnya mencapai kejernihan. Hal ini menunjukkan kemungkinan perluasan indikasi DWEK1).
Penelitian dasar telah mengkonfirmasi bahwa inhibitor Rho kinase mempromosikan migrasi sel endotel kornea2), dan diharapkan berperan sebagai terapi tambahan setelah DWEK. Penggunaan netarsudil juga telah dicoba.
Alasan utama DWEK belum menjadi pengobatan utama adalah sulitnya memprediksi apakah pasien akan mendapat manfaat dari operasi1). Penelitian sedang berlangsung untuk menjelaskan hubungan antara faktor pra-operasi, intra-operasi, dan pasca-operasi dengan kejernihan kornea2). Faktor genetik, lingkungan bilik mata depan, dan standarisasi teknik bedah merupakan tantangan di masa depan.
Karena DWEK tidak memerlukan kornea donor, diharapkan dapat diterapkan di daerah dengan kekurangan donor yang parah. Jika kriteria seleksi pasien dan teknik operasi dioptimalkan, DWEK berpotensi menjadi pilihan pengobatan yang mapan pada tahap awal FECD.
