Keroplasti endotel membran Descemet (DMEK) adalah jenis transplantasi endotel kornea yang dilakukan untuk disfungsi endotel kornea. Pertama kali dilaporkan oleh Melles dkk. pada tahun 2006 1). Hanya membran Descemet dan lapisan sel endotel yang dipisahkan dari kornea donor, dan direkatkan ke permukaan belakang kornea setelah membran Descemet yang sakit dari resipien diangkat, menggunakan tamponade gas. Ketebalan graft sekitar 15 μm, sangat tipis dibandingkan dengan DSAEK yang mengandung stroma (sekitar 50-150 μm) 1).
Karakteristik Prosedur
Jaringan transplantasi: Hanya membran Descemet + lapisan sel endotel (sekitar 15 μm)
Metode adhesi: Tamponade gas udara atau 20% SF6
Lebar insisi: Insisi kornea kecil 2,2-2,4 mm
Pemulihan penglihatan: Lebih cepat dari DSAEK, tingkat pencapaian 20/25 pasca operasi lebih tinggi
Perbedaan dengan DSAEK
Transplantasi endotel kornea memiliki dua teknik utama: DSAEK dan DMEK. DMEK unggul secara optik karena tidak melibatkan stroma, menyebabkan sedikit astigmatisme, dan hampir tidak pernah terjadi reaksi penolakan. Di sisi lain, manipulasi graft selama operasi lebih sulit, dan risiko pelepasan graft lebih tinggi dibandingkan DSAEK 1).
Keuntungan DMEK termasuk kebutuhan peralatan teknis yang lebih sedikit sehingga biaya lebih rendah dibandingkan DSAEK, dan kemungkinan transplantasi kornea terpisah (satu kornea donor digunakan untuk DMEK dan DALK pada dua pasien) 1).
Indikasi utama DMEK adalah kegagalan endotel kornea.
Jika terdapat jaringan parut pada stroma kornea, DMEK akan meninggalkan kekeruhan atau astigmatisme ireguler, sehingga pertimbangkan transplantasi kornea lapisan penuh. Pada prinsipnya, mata pseudofakia lebih diinginkan.
Tomografi Scheimpflug berguna dalam menentukan indikasi operasi FECD. Tiga temuan berikut sangat memprediksi progresivitas FECD dan kebutuhan transplantasi kornea 8).
Jika ketiga temuan ada, tingkat progresi 5 tahun sekitar 90%, sedangkan jika tidak ada, sekitar 7%. Pasien dengan ketebalan kornea ≤640 μm memiliki probabilitas 95% tidak memerlukan transplantasi kornea dalam 1 tahun pasca operasi katarak 8).
Untuk distrofi kornea Fuchs onset dini terkait mutasi gen COL8A2 (p.Leu450Trp), DMEK juga efektif dan dilaporkan mencapai ketajaman visual 20/20 hingga 20/30 pada semua mata 7). Meskipun edema kornea jangka panjang, kornea dapat menjadi jernih pasca operasi 7).
DMEK tidak diindikasikan pada mata berikut:
Pada kasus dengan manipulasi bilik mata depan yang sulit (misalnya keratopati bulosa berat, bilik mata depan sangat dangkal), DSAEK dapat dipilih.
Dalam hal kecepatan pemulihan penglihatan dan penglihatan akhir, DMEK lebih unggul. Namun, pada mata dengan aniridia atau sinekia anterior iris yang luas, mata pasca vitrektomi, atau mata dengan visibilitas bilik mata depan yang buruk, DSAEK lebih aman dilakukan. Jika terdapat jaringan parut stroma kornea yang parah, perbaikan penglihatan terbatas pada kedua jenis transplantasi endotel, sehingga transplantasi kornea lapisan penuh dipertimbangkan.
Metode SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique) banyak digunakan. Cakram korneosklera donor ditempatkan dengan permukaan endotel menghadap ke atas, dan sayatan superfisial 360° dibuat pada membran Descemet di dalam kanalis Schlemm menggunakan pisau sabit atau pisau golf 1). Bagian dalam diangkat perlahan dengan pinset tanpa kait, dan membran Descemet dikupas. Membran Descemet yang terkelupas membentuk gulungan (scroll) dengan sel endotel di bagian luar.
Diwarnai dengan 0,06% trypan blue, dipotong melingkar dengan trepan sesuai diameter pasien, dan ditempatkan dalam tabung Jones. Menandai sisi stroma membran Descemet dengan “S” atau “F” menggunakan trypan blue mengurangi risiko kesalahan identifikasi sisi depan-belakang graft di bilik mata depan.
Dilakukan dengan anestesi retrobulbar atau anestesi kapsul Tenon. Pada kasus dengan tekanan vitreus yang diperkirakan tinggi, balon Honan digunakan untuk menurunkan tekanan intraokular sebelum operasi.
Karena FECD dan katarak memiliki usia onset yang tumpang tindih, salah satu dari tiga strategi berikut dipilih berdasarkan kondisi kornea 8).
Pada Triple-DMEK, perhatikan hal-hal berikut:
Di bawah perfusi BSS (balanced salt solution) atau udara, membran Descemet resipien dikupas secara melingkar menggunakan kait Sinsky terbalik. Diameter kupasan biasanya sekitar 8,0 mm.
Pemasukan Graft
Alat pemasukan: Tabung Jones (tabung kaca) atau injektor kaca
Lebar insisi: 2,2–2,4 mm sudah cukup
Jahitan awal: Pasang jahitan nilon 10-0 untuk penutupan cepat setelah pemasukan
Prosedur: Graft didorong ke bilik mata depan dengan aliran air, sisi stroma menghadap ke atas
Ekspansi dan Injeksi Gas
Ekspansi: Ketuk permukaan kornea bergantian dengan injeksi dan aspirasi BSS 1)
Konfirmasi sisi: Gunakan OCT intraoperatif atau tanda S/F
Tamponade gas: Injeksi gas SF6 20% atau udara
Posisi pasca operasi: Pertahankan posisi telentang selama 30-60 menit
Setelah pemasangan graft, sedikit cairan bilik mata depan dikeluarkan melalui port samping untuk menurunkan tekanan intraokular dan mencegah graft keluar dari mata. Sayatan kornea dijahit dengan nilon 10-0. Iridektomi perifer biasanya dilakukan setelah graft dikembangkan dan gas disuntikkan.
Lepasnya graft dan rebubbling: Ini adalah komplikasi paling sering pada DMEK. Pada DMEK, frekuensi lepasnya graft lebih tinggi dibandingkan DSAEK1). Meta-analisis menunjukkan odds ratio rebubbling (injeksi gas ulang) adalah 2,76 (95% CI 1,46-5,22) dan secara signifikan lebih tinggi pada DMEK2). Jika terjadi lepasnya graft, tindakan rebubbling dini dapat menghasilkan reattachment pada sebagian besar kasus.
Peningkatan tekanan intraokular pasca operasi: Terjadi pada 20-30% setelah transplantasi endotel kornea. Penting untuk membedakan antara glaukoma steroid dan glaukoma sekunder akibat inflamasi pasca operasi. Evaluasi adanya sinekia anterior perifer menggunakan OCT segmen anterior.
Reaksi penolakan: Tingkat penolakan setelah DMEK sekitar 1%, lebih rendah dibandingkan setelah DSAEK (5-10%). Tingkat episode penolakan 5 tahun dilaporkan sebesar 2,6%6). Berbeda dengan transplantasi kornea penetrans, reaksi penolakan setelah transplantasi endotel kornea sering kali membaik hanya dengan tetes mata steroid.
Penolakan terkait vaksin COVID-19: Telah dilaporkan kasus penolakan DMEK bilateral setelah vaksinasi BNT162b2 mRNA6). Seorang wanita berusia 94 tahun mengalami penolakan graft pada kedua mata 2 minggu setelah vaksinasi, dan akhirnya memerlukan re-DMEK6). Peningkatan dosis tetes mata steroid sebelum dan sesudah vaksinasi direkomendasikan6).
Edema makula kistoid (CME): Terjadi pada sekitar 10-13,8% setelah DMEK4). Pencegahan dengan tetes mata steroid frekuensi tinggi efektif, tetapi CME sekunder akibat reaktivasi virus herpes juga telah dilaporkan4).
Reaktivasi virus herpes dan kegagalan graft berulang: Telah dilaporkan kasus kegagalan graft berulang setelah DMEK untuk FECD, di mana PCR cairan bilik mata depan menunjukkan positif herpes simpleks virus tipe 14). Pada kegagalan DMEK berulang tanpa penyebab teknis, edema kornea pada host dan graft, reaksi bilik mata depan minimal dengan peningkatan tekanan intraokular, harus dipertimbangkan uveitis herpes4).
Reaksi fibrin bilik mata depan intraoperatif: Sekitar 3,7% kasus DMEK dapat mengalami pembentukan fibrin spontan selama operasi5). Serat fibrin dari iris menghalangi pengembangan graft dan menyebabkan 80% kegagalan graft5). Diduga terdapat gangguan kronis sawar darah-aqueous humor (BAB) sebagai latar belakangnya5). Pada FECD lanjut, dilaporkan kadar sitokin tinggi di bilik mata depan, dan mikrotrauma pada iris menjadi pemicu pembentukan fibrin5). Sebagai pencegahan, disarankan penggunaan tetes mata NSAID preoperatif, triamcinolone acetonide intraoperatif, dan r-TPA (aktivator plasminogen jaringan rekombinan)5).
Setiap 2-3 hari pascaoperasi, periksa perbaikan ketebalan kornea dan adhesi graft menggunakan OCT segmen anterior. Jika graft tampak menempel tetapi edema tidak membaik, kemungkinan terjadi pelepasan graft di kemudian hari.
Mulai tetes mata steroid (loteprednol atau deksametason) dengan frekuensi tinggi, lalu kurangi secara bertahap. Penting untuk melakukan pengurangan secara sangat lambat untuk mencegah reaksi penolakan. Infeksi graft jarang terjadi, tetapi sering berasal dari donor. Jika ditemukan jamur seperti Candida dalam kultur media penyimpanan kornea, resepkan tetes mata antijamur.
Pelepasan graft adalah komplikasi yang relatif umum setelah DMEK. Jika terdeteksi dini pascaoperasi, reinjeksi gas ke bilik mata depan (rebubbling) dapat mengembalikan adhesi pada sebagian besar kasus. Jika pelepasan total dan sulit direkatkan, mungkin diperlukan DMEK ulang. Pada pelepasan parsial, dapat terjadi adhesi spontan dengan observasi.
Dalam uji coba acak multisenter oleh Dunker dkk. (54 mata), rata-rata tajam penglihatan terkoreksi terbaik (BCVA) (logMAR) pada 12 bulan adalah 0,08 pada kelompok DMEK vs 0,15 pada kelompok UT-DSAEK, tanpa perbedaan signifikan3). Namun, proporsi yang mencapai BCVA 20/25 atau lebih baik adalah 66% pada DMEK vs 33% pada UT-DSAEK, signifikan (P=0,02)3). Kepadatan sel endotel (ECD) pada 12 bulan tidak berbeda signifikan antar kelompok (DMEK 1870 sel/mm² vs UT-DSAEK 1612 sel/mm²)3).
| Parameter | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Proporsi mencapai 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Ketajaman visual terkoreksi terbaik 12 bulan | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| Kepadatan sel endotel (12 bulan) | 1870 sel/mm²3) | 1612 sel/mm²3) |
Dalam meta-analisis oleh Sela dkk. (8 studi, 376 mata), ketajaman visual terkoreksi terbaik pada 12 bulan secara signifikan lebih baik pada kelompok DMEK (perbedaan rata-rata −0,06 logMAR; CI 95% −0,10 hingga −0,02)2). Namun, tingkat rebubbling secara signifikan lebih tinggi pada kelompok DMEK (OR 2,76; CI 95% 1,46-5,22), sehingga pemilihan pasien yang tepat penting2). Dengan cangkok DSAEK ultra-tipis <70 μm, tidak ada perbedaan signifikan dalam ketajaman visual terkoreksi terbaik2).
Kedua prosedur menyebabkan sedikit pergeseran hiperopia, tetapi jumlah pergeseran lebih kecil pada DMEK (DMEK +0,22D vs UT-DSAEK +0,58D)3). Tingkat kelangsungan hidup cangkok 5 tahun dan tingkat penurunan sel endotel dilaporkan setara antara kedua prosedur1).
DMEK dilakukan pada 4 mata (2 pasien) dengan distrofi endotel Fuchs onset dini akibat mutasi gen COL8A2 (p.Leu450Trp)7). Rata-rata ketebalan kornea sentral (CCT) sebelum operasi menurun dari 713 μm menjadi 529 μm pada 1 bulan pasca operasi, dan semua mata mencapai ketajaman visual terkoreksi terbaik 20/20 hingga 20/307). Namun, fluktuasi refraksi 3–3,6 D diamati pada tahun pertama pasca operasi, menunjukkan bahwa pasien dengan mutasi COL8A2 memerlukan waktu lebih lama untuk stabilisasi refraksi7).
Sebagian besar pasien mencapai ketajaman visual terkoreksi terbaik 20/25 (0,8) atau lebih dalam 12 bulan pasca operasi. Dalam uji coba acak multisenter, 66% mata mencapai 20/25 atau lebih. Namun, jika terdapat perubahan ireversibel seperti jaringan parut stroma atau edema kronis, pemulihan mungkin terbatas.
Sel endotel kornea normal memompa air dari stroma kornea ke bilik mata depan melalui pompa Na⁺/K⁺-ATPase, menjaga kadar air kornea sekitar 78%. Pada FECD dan PBK, fungsi pompa ini terganggu, menyebabkan akumulasi air berlebih di stroma kornea, mengakibatkan edema dan kekeruhan kornea.
Pada DMEK, membran Descemet yang sakit dan endotel yang tidak berfungsi diangkat melalui Descemetorhexis, dan membran Descemet sehat serta kompleks endotel dari donor ditransplantasikan untuk memulihkan fungsi pompa kornea. Ketika graft menempel pada permukaan posterior kornea, sel endotel melanjutkan pemompaan air, dan edema kornea membaik dengan cepat.
Telah dilaporkan kasus di mana kornea menjadi jernih secara spontan setelah pelepasan graft pasca transplantasi endotel atau setelah Descemetorhexis saja 1). Fenomena ini terjadi pada FECD tetapi tidak pada keratopati bulosa, menunjukkan bahwa sel endotel yang tersisa di perifer FECD dapat bermigrasi ke pusat dan memulihkan fungsi 1).
Meta-analisis menunjukkan bahwa graft ultrathin DSAEK (kurang dari 70 μm) dapat menghilangkan perbedaan ketajaman penglihatan dengan DMEK 2). Nanothin DSAEK (kurang dari 50 μm) berpotensi memberikan hasil yang setara dengan DMEK, tetapi masih merupakan transplantasi aditif dan bukan operasi penggantian sejati.
DMEK pertama kali dilakukan untuk distrofi endotel Fuchs onset dini (mutasi COL8A2 p.Leu450Trp), dan ketajaman penglihatan yang baik diperoleh pada semua mata 7). Karena variasi refraksi pasca operasi yang besar, perhitungan kekuatan lensa intraokular dan strategi tindak lanjut menjadi topik penelitian di masa depan 7).
Beberapa kasus penolakan graft DMEK telah dilaporkan setelah vaksinasi COVID-19 6). Perubahan respons imun yang diinduksi vaksin dapat memicu penolakan graft, dan peningkatan tetes steroid sebelum dan sesudah vaksinasi direkomendasikan 6).
Pembentukan fibrin bilik mata depan intraoperatif terjadi pada sekitar 3,7% kasus DMEK dan menyebabkan kegagalan graft dengan tingkat tinggi 5). Strategi manajemen baru telah diusulkan, termasuk pencegahan dengan tetes NSAID preoperatif, deteksi fibrin dengan triamcinolone acetonide intraoperatif, dan lisis fibrin dengan r-TPA 5).
Saat menerima vaksinasi (terutama vaksin mRNA) setelah DMEK, perhatikan risiko reaksi penolakan. Disarankan untuk menambahkan tetes steroid (deksametason 0,1% 2–4 kali sehari) sebelum dan sesudah vaksinasi. Jika Anda merasakan penurunan penglihatan atau kemerahan setelah vaksinasi, segera periksakan diri.
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
