Transplantasi kornea penuh (PKP) adalah operasi di mana seluruh kornea yang sakit diangkat dan diganti dengan kornea donor utuh. Biasanya, potongan kornea bundar sentral berdiameter 7,0-8,5 mm diangkat dan diganti dengan kornea donor yang sesuai2). Perbaikan penglihatan adalah tujuan paling umum, tetapi pemulihan dukungan struktural untuk kornea yang menipis atau berlubang juga merupakan indikasi penting.
PKP adalah prosedur transplantasi kornea dengan sejarah terpanjang. Dalam survei global tahun 2012, PK adalah prosedur utama transplantasi kornea di dunia3). Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meluasnya transplantasi kornea lapis dalam anterior (DALK) dan transplantasi endotel kornea (EK), jumlah operasi PK cenderung menurun1, 7).
QApa perbedaan antara transplantasi kornea penuh dan transplantasi kornea lapis?
A
Transplantasi kornea penuh mengganti seluruh lapisan kornea, sedangkan transplantasi kornea lapis hanya mengganti satu atau lebih lapisan. Transplantasi kornea lapis meliputi: transplantasi kornea lapis dalam anterior (mengganti stroma anterior) dan transplantasi endotel kornea (hanya mengganti endotel). Pada transplantasi kornea lapis dalam anterior, endotel donor tidak ditransplantasikan, sehingga tidak terjadi penolakan endotel. Transplantasi endotel kornea adalah prosedur khusus untuk disfungsi endotel. Transplantasi kornea penuh diindikasikan untuk kekeruhan seluruh lapisan atau kelainan bentuk parah yang tidak dapat ditangani dengan transplantasi lapis.
Temuan kornea bervariasi tergantung penyakit dasar, namun berikut adalah temuan yang representatif:
Kekeruhan kornea: Jaringan parut stroma, kekeruhan edema akibat kegagalan endotel, deposit akibat distrofi kornea
Penipisan dan penonjolan kornea: Ditemukan pada ektasia seperti keratokonus
Perforasi kornea: Terkait dengan ulkus infeksius atau penyakit autoimun
Neovaskularisasi kornea: Ditemukan pada penyakit inflamasi atau keratitis herpes. Invasi pembuluh darah lebih dari 2 kuadran merupakan faktor risiko tinggi penolakan
Penolakan setelah PKP sering terjadi antara 6 bulan hingga 1 tahun pasca operasi, dengan insiden penolakan endotel bervariasi antara 10-30% tergantung penyakit dasar. Penglihatan kabur mendadak, penurunan penglihatan, dan fotofobia merupakan gejala subjektif yang penting.
Indikasi transplantasi kornea lapisan penuh dibagi menjadi tiga kategori utama.
Transplantasi Kornea Optik
Keratiopati bulosa: Distrofi endotel Fuchs dan keratiopati bulosa pseudofakia merupakan indikasi tipikal. Sebagian besar pasien mengalami perbaikan penglihatan yang signifikan setelah PK2)
Keratoconus: Transplantasi diindikasikan ketika penglihatan fungsional tidak dapat dicapai dengan kacamata atau lensa kontak1). Edema kornea persisten setelah hidrops akut juga merupakan indikasi transplantasi lapisan penuh1)
Leukoma kornea: Diindikasikan ketika jaringan parut pasca infeksi atau trauma menyebabkan gangguan penglihatan
Distrofi kornea: Seperti distrofi kisi, granular, dan makular yang menyebabkan kekeruhan di seluruh lapisan kornea
Transplantasi Kornea Terapeutik dan Rekonstruktif
Cangkok kornea terapeutik: Dilakukan untuk mengangkat fokus infeksi pada infeksi kornea yang resisten terhadap pengobatan obat. Tingkat kekambuhan dilaporkan 20%, dan pemeriksaan mikroskop konfokal serta pengamanan margin yang luas direkomendasikan.
Cangkok kornea rekonstruktif: Dilakukan untuk mempertahankan bentuk bola mata pada kasus perforasi kornea.
Cangkok kornea-sklera: Pada kasus di mana infeksi melampaui limbus atau terdapat penipisan perifer yang parah (seperti keratokonus eksentrik, degenerasi marginal pelusida, kornea globosa), diperlukan cangkok kornea-sklera yang besar.
PKP dapat menjadi kontraindikasi pada kasus dengan kegagalan berulang transplantasi kornea lapisan penuh, atau adanya jaringan parut segmen anterior yang luas 1). Jika penipisan kornea meluas hingga dekat limbus, pembedahan menjadi sulit dan risiko kegagalan meningkat 1).
Adanya peradangan intraokular: Peradangan aktif seperti uveitis meningkatkan risiko penolakan.
QKapan transplantasi kornea lapisan penuh diperlukan?
A
PKP diperlukan ketika terdapat kekeruhan di seluruh lapisan kornea atau kerusakan pada endotel dan stroma. Jika hanya endotel yang rusak, sering dipilih EK (transplantasi endotel), dan jika hanya stroma yang keruh, sering dipilih DALK (transplantasi lamela anterior dalam). Juga, pada kasus dengan jaringan parut stroma dalam di mana kemungkinan perforasi selama DALK tinggi, atau pada kasus perforasi kornea atau infeksi kornea yang tidak terkontrol, PKP menjadi pilihan pertama.
Pemeriksaan slit lamp: Mengevaluasi luas dan kedalaman kekeruhan kornea, adanya sinekia sudut, dan fungsi limbus (palisade Vogt, invasi pembuluh darah)
OCT segmen anterior: Evaluasi non-invasif kedalaman dan luas kekeruhan kornea. Juga berguna untuk mengukur ketebalan kornea.
Mikroskopi spekular: Memeriksa kepadatan dan morfologi sel endotel kornea untuk membantu pemilihan teknik operasi.
Evaluasi fundus: Menyingkirkan kekeruhan lensa atau penyakit fundus yang menyertai, dan mendiskusikan prognosis perbaikan penglihatan pasca operasi.
Evaluasi air mata: Melakukan tes Schirmer dan pewarnaan fluorescein untuk menilai permukaan mata. Penurunan volume air mata meningkatkan risiko keterlambatan penyembuhan epitel pasca operasi.
Pemeriksaan lapang pandang: Dilakukan jika kemungkinan kelainan lapang pandang tidak dapat disingkirkan.
Kriteria Pemilihan Transplantasi Penuh vs. Transplantasi Laminar
Gerakan mata dihentikan dengan anestesi retrobulbar dan anestesi kedip, dan tekanan vitreous diturunkan cukup dengan balon Honan. Anestesi umum direkomendasikan untuk operasi katarak simultan atau pada anak-anak. Cincin Flieringa dijahit pada sklera untuk mencegah kolaps bola mata.
Cakram kornea donor dibuat 0,25-0,5 mm lebih besar dari kornea resipien. Dibuat dari sisi endotel, setelah diinsisi sekitar 4/5 kedalaman kornea dengan trepan, pisau dimasukkan ke bilik anterior. Untuk menjahit kornea donor, digunakan nilon 10-0, dengan 8 jahitan terputus dan 16 jahitan kontinu, atau 24 jahitan kontinu.
Pada keratokonus, donor dengan ukuran yang sama dengan resipien kadang digunakan untuk mengantisipasi steepening graft di masa depan. Pada keratitis mikroba, ukuran trepan dipilih untuk mengelilingi seluruh lesi.
Tetes steroid: Betametason 0,1% dimulai 4-5 kali sehari, diganti ke steroid konsentrasi rendah (fluorometolon 0,1%) setelah sekitar 6 bulan dan dilanjutkan
Antibiotik: Levofloksasin 1,5% dimulai 5 kali sehari, dikurangi dan dihentikan setelah epitel stabil. Pemberian sistemik diberikan sejak hari operasi selama beberapa hari
Kasus dengan invasi pembuluh darah lebih dari 2 kuadran, kasus transplantasi ulang, dll. termasuk berisiko tinggi.
Steroid sistemik: Infus Rinderon 4-8 mg dimulai selama operasi, kemudian beralih ke prednisolon oral dan diturunkan secara bertahap selama 2 minggu.
Obat imunosupresif: Siklosporin oral dimulai dengan dosis 2-3 mg/kg/hari, pertahankan kadar trough pada 70-100 ng/mL, dan lanjutkan selama sekitar setengah tahun. Pemantauan fungsi ginjal secara teratur diperlukan.
Tetes steroid: Betametason 0,1% 4 kali sehari dilanjutkan selama 1 tahun atau lebih, kemudian diturunkan secara bertahap.
Rejeksi sering terjadi dalam 1,5 tahun setelah operasi. Deteksi dini dan pengobatan dini adalah kunci untuk mempertahankan cangkok.
Tahap pertama: Tetes setara betametason 0,1% diberikan sering setiap jam.
Tahap kedua: Penambahan injeksi steroid subkonjungtiva.
Tahap ketiga: Pemberian steroid sistemik (terapi pulse atau semi-pulse). Jika ringan, dapat dimulai dengan oral.
Obat imunosupresif: Siklosporin oral dengan dosis 2-3 mg/kg/hari, pertahankan kadar trough 100 ng/mL, dan lanjutkan selama sekitar 3 bulan.
Setelah pemulihan: Tetes setara betametason 0,1% 4 kali sehari dilanjutkan selama 1 tahun atau lebih, dan tetes siklosporin dilanjutkan selama beberapa bulan.
Fiksasi graft yang buruk di sentral: Deviasi dari sumbu visual mempengaruhi penglihatan pasca operasi
Insisi trepan yang tidak teratur: Insisi yang tidak teratur mempengaruhi penutupan luka dan astigmatisme
Perdarahan atau efusi koroid: Anestesi umum dapat mengurangi risiko kejadian ini
Kerusakan lensa: Dapat terjadi saat memasukkan trepan
Prolaps vitreus: Prolaps vitreus ke bilik mata depan mempersulit penanganan pasca operasi
Komplikasi Pasca Operasi
Reaksi penolakan: Tipe endotel adalah yang paling penting secara klinis; keterlambatan deteksi dapat menyebabkan hilangnya fungsi graft secara ireversibel
Glaukoma: Disebabkan oleh sinekia perifer anterior akibat manipulasi bilik mata depan, inflamasi pasca operasi, dan glaukoma steroid
Infeksi: Infeksi di tempat jahitan atau infeksi oportunistik (bakteri, jamur, herpes) terkait penggunaan steroid jangka panjang
Astigmatisme: Astigmatisme tidak teratur adalah kelainan refraksi pasca operasi yang paling umum, sering memerlukan penggunaan lensa kontak2)
Dehiscensi luka: Terjadi pada 1,3-5,8%, menyebabkan kelemahan struktural bola mata
Komplikasi PK meliputi infeksi, penolakan, kegagalan, glaukoma, katarak, dan hasil refraksi yang buruk (aniseikonia, astigmatismekornea tinggi)1).
Setelah PKP, penggunaan tetes steroid jangka panjang mempercepat perkembangan katarak subkapsular posterior, yang mungkin memerlukan operasi katarak5). Perhatikan tantangan khusus yang berbeda dari operasi katarak biasa.
Kesulitan perhitungan daya IOL: Setelah PKP, ketidakseragaman tegangan jahitan dan proses penyembuhan luka menyebabkan astigmatisme tinggi (rata-rata astigmatisme keratometri setelah pelepasan jahitan 3,70±3,20 D), menurunkan prediktabilitas perhitungan daya IOL6). Sebaiknya semua jahitan kornea dilepas sebelum operasi katarak, dan daya IOL dihitung setelah kurvatura kornea stabil. Jika kornea keruh, gunakan ultrasonografi A-scan untuk mengukur panjang aksial.
Pendekatan Bedah dan Perlindungan Endotel: Pendekatan terowongan sklera dapat meminimalkan dampak pada tepi graft. Jika menggunakan sayatan kornea, berhati-hatilah untuk tidak memperpanjangnya hingga mendekati tepi graft. Gunakan metode soft-shell dengan bahan viskoelastik dispersif untuk melindungi endotel kornea donor, dan pastikan jarak yang cukup dari endotel saat menggunakan energi ultrasonik 5).
Manajemen Astigmatisme: Untuk komponen astigmatisme reguler, IOL torik merupakan pilihan, namun efeknya terbatas pada astigmatisme ireguler. Ada juga metode insisi relaksasi kornea (CRI) yang dilakukan di dalam sambungan graft-host 6).
Operasi Tiga (PKP dan Operasi Katarak Bersamaan): Pada kasus dengan katarak lanjut dan kebutuhan transplantasi kornea, operasi bersamaan dapat dipertimbangkan. Lakukan fakoemulsifikasi sebelum PK sejauh visibilitas memungkinkan untuk memperpendek waktu open-sky. Saat melakukan kapsuloreksis melingkar kontinu melalui kornea keruh, pewarna kapsul lensa seperti trypan blue berguna 5). Operasi bertahap memiliki keuntungan mengurangi kesalahan refraksi setelah kornea transplantasi stabil.
QApa yang terjadi jika terjadi penolakan?
A
Jika terjadi penolakan, akan muncul gejala akut seperti kemerahan, penglihatan kabur, penurunan visus, dan nyeri mata. Terdapat endapan linier yang disebut garis Khodadoust di permukaan belakang kornea dan kerutan membran Descemet. Jika terdeteksi dini dan diobati dengan steroid intensif, penolakan dapat ditekan pada sebagian besar kasus. Namun jika pengobatan tertunda, sel endotel akan rusak ireversibel dan graft akan gagal. Bahkan jika penolakan berhasil diatasi, hal ini berdampak buruk pada kelangsungan graft jangka panjang.
QApa yang perlu diperhatikan setelah operasi?
A
Hal terpenting setelah operasi adalah melanjutkan tetes steroid sesuai petunjuk. Jika muncul kemerahan mendadak, penglihatan kabur, penurunan visus, atau nyeri mata, kemungkinan terjadi penolakan, segera periksakan. Jika Anda menyadari jahitan longgar, segera periksakan juga. Hindari menggosok mata atau trauma fisik. Selama penggunaan steroid jangka panjang, pemeriksaan tekanan intraokular secara teratur sangat penting.
Tingkat kelangsungan graft PK sangat bervariasi tergantung penyakit asal.
Menurut Australian Corneal Graft Registry, kelangsungan hidup jangka panjang PK untuk ektasia kornea adalah 95% pada 5 tahun dan 89% pada 10 tahun 1).
Tingkat kelangsungan hidup 10 tahun tertinggi pada keratokonus, diikuti oleh jaringan parut pasca infeksi, dan penyakit inflamasi seperti sindrom Stevens-Johnson dan pemfigoid okular memiliki prognosis terburuk.
Pada PK untuk distrofi endotel Fuchs, sebagian besar pasien mendapatkan perbaikan penglihatan yang signifikan, namun risiko perdarahan koroid intraoperatif tinggi, dan risiko rejeksi pascaoperasi serta waktu pemulihan penglihatan lebih lama dibandingkan EK 2).
Cornea Donor Study (CDS) membandingkan hasil jangka panjang donor usia lanjut (66–75 tahun) dengan donor muda pada PK untuk FECD dan edema kornea pseudofakik (1.090 pasien, uji prospektif multisenter double-blind non-inferioritas) 4). Tingkat kelangsungan graft 5 tahun identik 86% pada kedua kelompok, dan pada 10 tahun tidak berbeda signifikan (77% kelompok muda vs 71% kelompok tua). Kornea donor hingga usia 75 tahun terbukti aman digunakan untuk PK, namun jaringan donor tua menunjukkan penurunan sel endotel pascaoperasi yang lebih besar (824 vs 654 sel/mm² pada 5 tahun), dan pada kelompok tertua 72–75 tahun, penurunan kelangsungan graft signifikan setelah tahun ke-6 4).
Kornea adalah jaringan avaskular dan secara historis dianggap memiliki privilege imun. Namun, pada PK, seluruh lapisan kornea (epitel, stroma, endotel) ditransplantasikan, sehingga lebih rentan terhadap rejeksi dibandingkan transplantasi lamelar 7). Rejeksi dapat berkontribusi pada kegagalan graft.
Ada tiga jenis rejeksi: epitel, stroma, dan endotel. Yang paling sering dan penting secara klinis adalah rejeksi endotel.
Rejeksi epitel: Terkait dengan penggantian epitel graft, ditemukan infiltrat subepitel. Relatif ringan dan prognosis baik.
Rejeksi stroma: Ditemukan infiltrasi sel ke dalam stroma. Insidensi dilaporkan 2–12% 1).
Rejeksi endotel: Ditandai dengan garis rejeksi (Khodadoust line), presipitat pada permukaan posterior kornea, kerutan membran Descemet, dan edema stroma. Jika terlambat ditemukan, fungsi graft dapat hilang secara ireversibel.
Kegagalan graft pada PK terjadi karena penyebab yang berbeda seiring waktu. Pada fase awal (beberapa tahun pertama pascaoperasi), rejeksi adalah penyebab utama; pada fase lanjut, kegagalan endotel akibat hilangnya sel endotel donor secara terkait usia menjadi penyebab utama.
Jahitan yang longgar dapat menjadi fokus infeksi atau memicu rejeksi, sehingga harus segera dilepas begitu ditemukan.
Dalam beberapa tahun terakhir, meluasnya penggunaan keratoplasti lamellar dalam dan transplantasi endotel kornea (transplantasi endotel kornea dan transplantasi membran Descemet) telah menyebabkan penurunan indikasi keratoplasti penetrasi.
Meta-analisis menunjukkan bahwa tingkat penolakan keratoplasti lamellar dalam secara signifikan lebih rendah dibandingkan keratoplasti penetrasi (rasio odds 0,28; interval kepercayaan 95% 0,15–0,50; P < 0,001). Sementara itu, tingkat kegagalan cangkok setara antara kedua prosedur (rasio odds 1,05; interval kepercayaan 95% 0,81–1,36) 1).
Perbaikan desain lensa kontak dan meluasnya penggunaan crosslinking kolagen (CXL) juga berkontribusi pada penurunan keratoplasti penetrasi untuk ektasia kornea1). Menurut data dari Asosiasi Bank Mata Amerika (EBAA), transplantasi kornea untuk keratokonus terus menurun dari tahun 2011 hingga 2022 1).
Keratoplasti dengan bantuan laser femtosecond (FLAK) adalah teknik yang menggunakan laser femtosecond untuk melakukan trephinasi pada donor dan resipien. Secara teoritis, diharapkan dapat meningkatkan kekuatan luka, pelepasan jahitan lebih awal, memperpendek rehabilitasi visual, dan mengurangi astigmatisme, namun tidak menunjukkan keunggulan jangka panjang dibandingkan trephinasi mekanis 1).
Keratoplasti penetrasi dilaporkan sebagai prosedur yang aman dan efektif dengan hasil visual yang baik untuk semua tingkat keparahan keratokonus. Teknik penjahitan tidak mempengaruhi hasil, tetapi semakin kecil perbedaan ukuran antara cangkok dan host, semakin sedikit miopia1).
American Academy of Ophthalmology Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Ní Dhubhghaill SS, Patel DV, Campbell P, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2021.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. doi:10.1001/jamaophthalmol.2015.4776.
Mannis MJ, Holland EJ, Gal RL, et al. The effect of donor age on penetrating keratoplasty for endothelial disease: graft survival after 10 years in the Cornea Donor Study. Ophthalmology. 2013;120(12):2419-2427. PMID: 24246825.
Olson RJ, Braga-Mele R, Chen SH, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P52-P142.
Koffler BH, Claman DQ, Heidemann DG, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P1-P56.
Liu S, Wong YL, Walkden A. Current perspectives on corneal transplantation. Clin Ophthalmol. 2022;16:631-646. doi:10.2147/OPTH.S289359. PMID: 35282172.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
