A ceratoplastia penetrante (PKP) é uma cirurgia na qual toda a espessura da córnea doente é removida e substituída por um enxerto de córnea doadora de espessura total. Geralmente, um fragmento corneano circular central de 7,0 a 8,5 mm de diâmetro é removido e substituído pela córnea doadora correspondente2). A melhora da visão é o objetivo mais comum, mas a restauração do suporte estrutural para córneas afinadas ou perfuradas também é uma indicação importante.
A PKP é o procedimento de transplante de córnea com a história mais longa. Em uma pesquisa global de 2012, a PK era o principal procedimento de transplante de córnea no mundo3). Nos últimos anos, com a disseminação da ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) e da ceratoplastia endotelial (EK), o número de cirurgias de PK está em declínio1, 7).
QQual é a diferença entre ceratoplastia penetrante e ceratoplastia lamelar?
A
A ceratoplastia penetrante substitui todas as camadas da córnea, enquanto a ceratoplastia lamelar substitui apenas uma ou mais camadas. A ceratoplastia lamelar inclui: ceratoplastia lamelar anterior profunda (substitui o estroma anterior) e ceratoplastia endotelial (substitui apenas o endotélio). Na ceratoplastia lamelar anterior profunda, o endotélio do doador não é transplantado, portanto não ocorre rejeição endotelial. A ceratoplastia endotelial é um procedimento especializado para disfunção endotelial. A ceratoplastia penetrante é indicada para opacidades de espessura total ou deformidades graves que não podem ser tratadas com transplante lamelar.
Os achados da córnea variam conforme a doença de base, mas os seguintes são representativos:
Opacidade da córnea: Cicatrizes estromais, opacidade edematosa por falência endotelial, depósitos por distrofia corneana
Afinamento e protrusão da córnea: Observado em ectasias como ceratocone
Perfuração da córnea: Associada a úlceras infecciosas ou doenças autoimunes
Neovascularização corneana: Observada em doenças inflamatórias ou ceratite herpética. Invasão vascular em mais de 2 quadrantes é fator de alto risco para rejeição
A rejeição após PKP ocorre comumente entre 6 meses e 1 ano de pós-operatório, com incidência de rejeição endotelial variando de 10 a 30% conforme a doença de base. Visão turva súbita, redução da acuidade visual e fotofobia são sintomas subjetivos importantes.
Achado
Característica
Linha de Khodadoust
Depósitos lineares na superfície posterior da córnea
As indicações para transplante de córnea de espessura total são divididas em três categorias principais.
Transplante de Córnea Óptico
Ceratopatia bolhosa: Distrofia endotelial de Fuchs e ceratopatia bolhosa pseudofácica são indicações típicas. A maioria dos pacientes obtém melhora significativa da visão após PK2)
Ceratocone: O transplante é indicado quando a visão funcional não pode ser alcançada com óculos ou lentes de contato1). O edema corneano persistente após hidrops agudo também é indicação para transplante de espessura total1)
Leucoma corneano: Indicado quando cicatrizes pós-infecciosas ou traumáticas causam deficiência visual
Distrofias corneanas: Como distrofia reticular, granular e macular que causam opacidade em toda a espessura da córnea
Transplante de Córnea Terapêutico e Reconstrutivo
Transplante de córnea terapêutico: Realizado para remover o foco de infecção em ceratites resistentes ao tratamento medicamentoso. A taxa de recorrência é relatada em 20%, sendo recomendados exame de microscopia confocal e margens amplas.
Transplante de córnea reconstrutivo: Realizado para manter a forma do globo ocular em casos de perfuração corneana.
Transplante córneo-escleral: Em casos onde a infecção ultrapassa o limbo ou há afinamento periférico grave (como ceratocone excêntrico, degeneração marginal pelúcida, córnea globosa), é necessário um grande transplante córneo-escleral.
A PKP pode ser contraindicada em casos de falência repetida de transplante de córnea de espessura total, ou presença de cicatriz extensa no segmento anterior 1). Se o afinamento corneano se estender próximo ao limbo, a cirurgia torna-se difícil e o risco de falência aumenta 1).
Neovascularização corneana: Casos com invasão vascular no estroma em mais de dois quadrantes são considerados de alto risco.
Casos de retransplante: Pacientes com histórico de rejeição apresentam risco ainda maior.
Histórico de ceratite herpética: Pode necessitar de aumento de esteroides ou adição de antivirais no pós-operatório.
Glaucoma concomitante: Complexifica o manejo pós-operatório.
Presença de inflamação intraocular: Inflamação ativa como uveíte aumenta o risco de rejeição.
QQuando é necessário o transplante de córnea de espessura total?
A
A PKP é necessária quando há opacidade em toda a espessura da córnea ou dano tanto no endotélio quanto no estroma. Se apenas o endotélio estiver danificado, geralmente opta-se pelo EK (transplante endotelial); se apenas o estroma estiver opaco, opta-se pelo DALK (transplante lamelar anterior profundo). Além disso, em casos de cicatriz estromal profunda com alta probabilidade de perfuração durante o DALK, ou em casos de perfuração corneana ou infecção corneana incontrolável, a PKP é a primeira escolha.
Exame com lâmpada de fenda: Avaliar extensão e profundidade da opacidade corneana, presença de sinéquias angulares e função límbica (paliçadas de Vogt, invasão vascular)
OCT de segmento anterior: Avaliação não invasiva da profundidade e extensão da opacidade corneana. Também útil para medir a espessura corneana.
Microscopia especular: Verificar densidade e morfologia das células endoteliais da córnea para auxiliar na escolha da técnica cirúrgica.
Avaliação de fundo de olho: Excluir opacidade do cristalino ou doenças de fundo concomitantes, e discutir a perspectiva de melhora visual pós-operatória.
Avaliação lacrimal: Realizar teste de Schirmer e coloração com fluoresceína para avaliar a superfície ocular. A diminuição do volume lacrimal aumenta o risco de atraso na cicatrização epitelial pós-operatória.
Exame de campo visual: Realizado se a possibilidade de anormalidade campimétrica não puder ser descartada.
Critérios de Seleção entre Transplante Total e Lamelar
O movimento ocular é interrompido com anestesia retrobulbar e anestesia palpebral, e a pressão vítrea é reduzida suficientemente com o balão de Honan. A anestesia geral é recomendada para cirurgia de catarata simultânea ou em crianças. O anel de Flieringa é suturado à esclera para prevenir o colapso ocular.
O disco de córnea do doador é feito 0,25-0,5 mm maior que a córnea do hospedeiro. É preparado pelo lado endotelial, após incisar cerca de 4/5 da profundidade da córnea com o trepano, o bisturi é inserido na câmara anterior. Para suturar a córnea do doador, usa-se náilon 10-0, com 8 pontos separados e 16 pontos contínuos, ou 24 pontos contínuos.
No ceratocone, um doador do mesmo tamanho do hospedeiro pode ser usado para antecipar o encurvamento futuro do enxerto. Na ceratite microbiana, o tamanho do trepano é escolhido para circundar toda a lesão.
Colírio de esteroide: Betametasona 0,1% iniciada 4-5 vezes ao dia, trocada para esteroide de baixa concentração (fluorometolona 0,1%) após cerca de 6 meses e continuada
Antibiótico: Levofloxacino 1,5% iniciado 5 vezes ao dia, reduzido e suspenso após estabilização epitelial. Administração sistêmica é feita desde o dia da cirurgia por alguns dias
Colírio de ciclosporina e via oral: Usados em conjunto
Casos com invasão vascular em mais de 2 quadrantes, retransplantes, etc., são de alto risco.
Esteroides sistêmicos: Infusão de Rinderon 4-8 mg iniciada durante a cirurgia, depois trocada para prednisolona oral e reduzida gradualmente ao longo de 2 semanas.
Imunossupressores: Ciclosporina oral iniciada com 2-3 mg/kg/dia, mantendo nível residual entre 70-100 ng/mL, continuando por cerca de meio ano. Monitoramento regular da função renal é necessário.
Colírio de esteroide: Betametasona 0,1% 4 vezes ao dia por 1 ano ou mais, depois redução gradual.
Após a CP, o uso prolongado de colírios esteroides acelera o desenvolvimento de catarata subcapsular posterior, podendo necessitar de cirurgia de catarata5). Esteja atento aos desafios específicos diferentes da cirurgia de catarata usual.
Dificuldade no cálculo do poder da LIO: Após a CP, a heterogeneidade da tensão das suturas e o processo de cicatrização da ferida causam alto astigmatismo (astigmatismo ceratométrico médio após remoção das suturas de 3,70±3,20 D), reduzindo a previsibilidade do cálculo do poder da LIO6). É desejável remover todas as suturas corneanas antes da cirurgia de catarata e calcular o poder da LIO após a curvatura corneana estabilizar. Se a córnea estiver opaca, use ultrassonografia modo A para medir o comprimento axial.
Abordagem Cirúrgica e Proteção Endotelial: A abordagem por túnel escleral pode minimizar o impacto na borda do enxerto. Ao usar uma incisão corneana, tome cuidado para não estendê-la até perto da borda do enxerto. Use o método de casca mole com substância viscoelástica dispersiva para proteger o endotélio da córnea transplantada e garanta distância suficiente do endotélio ao usar energia ultrassônica 5).
Gerenciamento do Astigmatismo: Para o componente astigmático regular, a LIO tórica é uma opção, mas seu efeito é limitado no astigmatismo irregular. Há também o método de incisões relaxantes corneanas (CRI) realizadas dentro da junção enxerto-hospedeiro 6).
Cirurgia Tripla (PKP e Cirurgia de Catarata Simultâneas): Em casos com catarata avançada e necessidade de transplante de córnea, a cirurgia simultânea pode ser considerada. Realize a facoemulsificação antes da PK tanto quanto a visibilidade permitir para encurtar o tempo de céu aberto. Ao realizar a capsulorrexe circular contínua através de córnea opaca, corantes de cápsula como o azul tripano são úteis 5). A cirurgia em etapas tem a vantagem de reduzir erros refrativos após a estabilização da córnea transplantada.
QO que acontece se ocorrer rejeição?
A
Quando ocorre rejeição, surgem sintomas agudos como hiperemia, visão turva, diminuição da acuidade visual e dor ocular. Depósitos lineares chamados linha de Khodadoust são observados na superfície posterior da córnea, juntamente com rugas na membrana de Descemet. Se detectado precocemente e tratado com esteroide intensivo, a rejeição pode ser suprimida na maioria dos casos. No entanto, o atraso no tratamento leva a danos irreversíveis às células endoteliais e falência do enxerto. Mesmo que a rejeição seja revertida, ela afeta negativamente a sobrevivência do enxerto a longo prazo.
QQuais cuidados são necessários após a cirurgia?
A
O mais importante após a cirurgia é continuar o colírio de esteroide conforme as instruções. Se surgir hiperemia súbita, visão turva, diminuição da acuidade visual ou dor ocular, pode ser rejeição, portanto, consulte imediatamente. Se notar suturas frouxas, também é necessário consultar rapidamente. Evite esfregar os olhos ou traumas físicos. Durante o uso prolongado de esteroides, a verificação da pressão intraocular é essencial.
A taxa de sobrevivência do enxerto de PK varia muito conforme a doença de base.
De acordo com o Registro Australiano de Transplante de Córnea, a sobrevivência a longo prazo do PK para ectasia corneana é de 95% em 5 anos e 89% em 10 anos 1).
A taxa de sobrevivência em 10 anos é mais alta no ceratocone, seguida por cicatriz pós-infecciosa, e doenças inflamatórias como síndrome de Stevens-Johnson e penfigoide ocular têm o pior prognóstico.
Na ceratoplastia penetrante (PK) para distrofia endotelial de Fuchs, a maioria dos pacientes obtém melhora significativa da visão, mas o risco de hemorragia coroidal intraoperatória é alto, e o risco de rejeição pós-operatória e o tempo de recuperação visual são maiores do que na ceratoplastia endotelial (EK) 2).
O Cornea Donor Study (CDS) comparou os resultados de longo prazo de doadores idosos (66–75 anos) versus doadores jovens na PK para distrofia endotelial de Fuchs e edema corneano pseudofácico (1.090 pacientes, estudo prospectivo multicêntrico duplo-cego de não inferioridade) 4). A taxa de sobrevida do enxerto em 5 anos foi idêntica de 86% em ambos os grupos, e em 10 anos não houve diferença significativa (77% no grupo jovem vs 71% no grupo idoso). Córneas de doadores até 75 anos mostraram-se seguras para uso em PK, mas o tecido de doadores idosos apresentou maior perda de células endoteliais pós-operatória (824 vs 654 células/mm² em 5 anos), e no grupo mais velho (72–75 anos) houve declínio acentuado na sobrevida do enxerto após o 6º ano 4).
A córnea é um tecido avascular e historicamente considerada como tendo privilégio imune. No entanto, na PK, todo o tecido da córnea (epitélio, estroma e endotélio) é transplantado, tornando-a mais suscetível à rejeição do que o transplante lamelar 7). A rejeição pode contribuir para a falência do enxerto.
Existem três tipos de rejeição: epitelial, estromal e endotelial. O tipo mais frequente e clinicamente importante é o endotelial.
Rejeição epitelial: Relacionada à substituição do epitélio do enxerto, apresenta infiltrado subepitelial. Relativamente leve e com bom prognóstico.
Rejeição estromal: Apresenta infiltração celular no estroma. Incidência relatada de 2 a 12% 1).
Rejeição endotelial: Caracterizada pela linha de rejeição (linha de Khodadoust), precipitados na superfície posterior da córnea, dobras na membrana de Descemet e edema estromal. Se descoberta tardiamente, a função do enxerto pode ser perdida irreversivelmente.
A falência do enxerto na PK ocorre por diferentes causas ao longo do tempo. No período inicial (primeiros anos após a cirurgia), a rejeição é a causa principal; no período tardio, a falência endotelial devido à perda relacionada à idade das células endoteliais do doador torna-se a causa principal.
Suturas frouxas podem ser foco de infecção ou desencadear rejeição, portanto devem ser removidas imediatamente quando encontradas.
Nos últimos anos, a disseminação da ceratoplastia lamelar profunda e do transplante de endotélio corneano (transplante de endotélio corneano e transplante de membrana de Descemet) levou a uma diminuição nas indicações de ceratoplastia penetrante.
Uma meta-análise mostrou que a taxa de rejeição da ceratoplastia lamelar profunda é significativamente menor em comparação com a ceratoplastia penetrante (odds ratio 0,28; intervalo de confiança de 95% 0,15–0,50; P < 0,001). Enquanto isso, a taxa de falha do enxerto é equivalente entre os dois procedimentos (odds ratio 1,05; intervalo de confiança de 95% 0,81–1,36) 1).
O aprimoramento do design das lentes de contato e a disseminação do crosslinking de colágeno (CXL) também contribuem para a redução da ceratoplastia penetrante para ectasia corneana1). De acordo com dados da Associação de Bancos de Olhos dos EUA (EBAA), os transplantes de córnea para ceratocone diminuíram continuamente de 2011 a 2022 1).
Ceratoplastia Assistida por Laser de Femtossegundo
A ceratoplastia assistida por laser de femtossegundo (FLAK) é uma técnica que utiliza laser de femtossegundo para realizar a trefinação tanto no doador quanto no receptor. Teoricamente, espera-se melhora na resistência da ferida, remoção precoce de suturas, reabilitação visual mais rápida e redução do astigmatismo, mas não demonstrou vantagem a longo prazo em comparação com a trefinação mecânica 1).
Resultados a Longo Prazo da Ceratoplastia Penetrante
A ceratoplastia penetrante é relatada como um procedimento seguro e eficaz com bons resultados visuais para todos os graus de gravidade do ceratocone. A técnica de sutura não afeta os resultados, mas quanto menor a diferença de tamanho entre o enxerto e o hospedeiro, menor a miopia1).
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