A IOL tórica é uma lente intraocular (IOL) usada para corrigir simultaneamente o astigmatismo corneano durante a cirurgia de catarata. A IOL corretiva de astigmatismo possui uma estrutura que adiciona potência cilíndrica à IOL convencional, com o objetivo de corrigir o astigmatismo corneano. O cirurgião utiliza uma calculadora no site do fabricante para determinar o modelo e a potência da IOL corretiva de astigmatismo adequados para o caso, o eixo de fixação e a localização da incisão. Ao final da cirurgia, o eixo fraco da IOL deve ser alinhado com o meridiano principal da córnea.
A cirurgia de catarata não é mais apenas a remoção do cristalino; seus aspectos como cirurgia refrativa estão se fortalecendo. À medida que aumenta a tendência dos pacientes de buscar uma vida sem óculos após a cirurgia, a importância da correção do astigmatismo cresce cada vez mais.
A primeira LIO tórica foi concebida em 1992 por Shimizu, no Japão. Era um design de três peças de PMMA com suporte de polipropileno, de formato aberto2). As primeiras LIOs tóricas de placa de silicone (Staar Surgical) apresentaram problemas de estabilidade rotacional, com rotação superior a 30 graus em 24% dos casos iniciais2). Em 2006, a Alcon lançou a LIO tórica de acrílico hidrofóbico de peça única (AcrySof), que se tornou amplamente difundida devido à excelente estabilidade rotacional e à redução da opacificação da cápsula posterior (PCO)2).
O astigmatismo corneano ≥1,0 D está presente em cerca de 30-40% dos pacientes ambulatoriais de catarata, e ≥1,5 D em 15-29%. O astigmatismo não corrigido é a principal causa de baixa acuidade visual não corrigida no pós-operatório. Atualmente, a principal indicação é o astigmatismo regular associado à catarata, mas também é utilizado em diversas condições, como ceratocone leve a moderado, pós-ceratoplastia e pós-excisão de pterígio2).
Sistema de saúde: A LIO tórica é um tratamento de escolha (custeado pelo paciente). Apenas a diferença de custo em relação à LIO monofocal é paga pelo paciente, enquanto a cirurgia de catarata em si é coberta pelo seguro de saúde.
É uma lente intraocular especial que pode corrigir simultaneamente o astigmatismo corneano durante a cirurgia de catarata. Com uma LIO esférica convencional, o astigmatismo residual após a cirurgia exige o uso de óculos, mas com a LIO tórica, muitos pacientes ficam independentes de óculos para visão de longe. Uma alta taxa de sucesso é alcançada quando a seleção adequada do paciente, o cálculo da LIO e a técnica cirúrgica são combinados. A LIO tórica monofocal é um tratamento de escolha (custeado pelo paciente), enquanto a cirurgia de catarata em si é coberta pelo seguro de saúde.
Os principais sintomas subjetivos do astigmatismo que requerem LIO tórica são apresentados a seguir.
O grau de redução da acuidade visual devido ao astigmatismo varia não apenas com a magnitude, mas também com a orientação do eixo (astigmatismo a favor da regra, contra a regra ou oblíquo)1). O astigmatismo contra a regra (ATR) é considerado mais impactante na acuidade visual do que o astigmatismo a favor da regra (WTR)1).
| Exame | Pontos-chave dos achados |
|---|---|
| Refração manual | Determinar o astigmatismo refrativo com exame cuidadoso |
| Ceratômetro | Verificar o eixo e a quantidade de astigmatismo do segmento anterior |
| Topografia/Tomografia corneana | Essencial para excluir astigmatismo irregular5) |
| Biômetro óptico | Mede simultaneamente comprimento axial e profundidade da câmara anterior |
Confirmar que a direção e a magnitude do astigmatismo são consistentes em todas as medições. Discrepâncias entre as medições sugerem astigmatismo irregular ou erro de medição.
Boa indicação (indicado)
Astigmatismo corneano regular: Astigmatismo regular é necessário
Quantidade de astigmatismo: Geralmente ≥1,0 D. Acima de 2,0 D, a evidência é relativamente forte5)
Expectativa: Expectativa realista de ficar sem óculos para longe
Estabilidade corneana: Medidas estáveis
Exemplos de contraindicações relativas e precauções
Astigmatismo irregular: Inadequado em cicatrizes corneanas ou ectasia corneana
Zônula frágil: Alto risco de rotação
Má dilatação pupilar: Aumenta a dificuldade cirúrgica
Cirurgia vitreorretiniana ou de glaucoma prévia: Possibilidade de alterar os resultados esperados
Para astigmatismo regular ≥1,0 D, a LIO tórica é uma opção útil, e para ≥2,0 D, a evidência é particularmente forte5). Para astigmatismo ≤0,75 D, alternativas como incisão oposta (OCCI) ou ajuste da posição da incisão principal podem ser usadas5). A incisão relaxante corneana (LRI) apresenta maior risco de astigmatismo residual do que a LIO tórica11).
O astigmatismo corneano posterior (PCA) foi negligenciado por muito tempo, mas atualmente é reconhecido como essencial para inclusão nos cálculos1)2).
Koch et al. (2012) relataram um valor médio de PCA de 0,30 D em 435 pacientes2). Também foi demonstrado que o meridiano mais curvo da córnea posterior é mantido na direção vertical em 87% dos pacientes2). Em olhos com astigmatismo direto (WTR), o PCA reduz o astigmatismo corneano anterior, enquanto em olhos com astigmatismo inverso (ATR), ele o aumenta1).
Métodos de cálculo que incorporam PCA e ELP podem reduzir o astigmatismo residual pós-operatório em comparação com aqueles que não os consideram8). Em olhos com PCA elevado, calculadoras de LIO tórica que usam PCA medido são potencialmente superiores às que usam PCA previsto5). As fórmulas de Barrett, Goggin Nomogram e Baylor Nomogram incorporam essa correção1).
Como avaliação pré-operatória antes da inserção da LIO tórica, além da avaliação pré-operatória padrão para catarata, são necessários os seguintes itens5).
Realizar múltiplas medições e adotar valores estáveis com pouca variação. O astigmatismo refracional subjetivo pré-operatório é irrelevante no planejamento da LIO (pois o astigmatismo de origem cristaliniana desaparece com a cirurgia)6).
Utilizar a calculadora tórica online fornecida por cada fabricante. Os itens de entrada são: astigmatismo corneano (potência cilíndrica e eixo), astigmatismo induzido cirurgicamente (SIA), comprimento axial, profundidade da câmara anterior e localização da incisão desejada.
Ferramentas de cálculo representativas:
Fórmula recomendada: As fórmulas de nova geração (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, etc.) apresentam menos erro de tendência do que as fórmulas tradicionais e são recomendadas5). Métodos de cálculo que incluem o astigmatismo corneano posterior e a ELP são recomendados, e o astigmatismo residual pós-operatório é significativamente reduzido quando esses fatores são considerados8).
Medição de aberração intraoperatória: O uso de aberrômetros intraoperatórios como ORA e Holos IntraOp permite a medição refrativa em tempo real no olho afácico, auxiliando na precisão do alinhamento da LIO tórica6). No entanto, a medição de aberração nem sempre melhora os resultados6).
O mais importante é considerar o astigmatismo corneano posterior (ACP). Muitas calculadoras tradicionais usam apenas dados corneanos anteriores, e ignorar o ACP pode levar a supercorreção em astigmatismo direto e subcorreção em astigmatismo inverso. Atualmente, recomenda-se o uso de ferramentas como a fórmula Barrett ou a calculadora ESCRS que incorporam o ACP. O astigmatismo induzido cirurgicamente (SIC) também deve ser refletido por cálculo vetorial. Em olhos com eixo axial longo, o saco capsular é grande e a LIO tende a rodar, portanto, isso deve ser considerado no pré-operatório.
LIO tórica monofocal tem como objetivo principal a correção da visão de longe. Óculos são necessários para visão de perto e intermediária.
| Nome da LIO | Material | Cilindro (no plano da LIO) | Características |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrílico hidrofóbico | 1,5 a 6,0 D | Diâmetro óptico 6 mm, inserção por incisão de 2,2 mm. Mais difundida. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrílico hidrofóbico | 1,5 a 6,0 D | Design Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrílico hidrofóbico | 1,25 a 5,75 D | Design livre de aberrações |
| Staar Toric | Silicone | 2,0 e 3,5 D | Tipo placa. Desafios na estabilidade rotacional |
LIOs tóricas multifocais/EDOF corrigem simultaneamente o astigmatismo e a visão de perto a longe. Exemplos representativos incluem PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) e TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). Em comparação com LIO multifocal esférica + incisões relaxantes corneais, as LIOs tóricas multifocais oferecem melhor previsibilidade e estabilidade rotacional6).
Passo 1: Marcação pré-operatória (identificação do eixo)
Posicione o paciente sentado (ou em pé) e, com ele olhando para frente, faça uma marca de referência no limbo corneano. Como ocorre ciclotorsão ocular quando o paciente está deitado, isso deve ser feito obrigatoriamente na posição sentada1). É importante identificar o eixo antes da anestesia1).
Métodos de marcação:
Passo 2: Inserção e alinhamento da LIO
Após injeção de substância viscoelástica, posicione a LIO aproximadamente 10 a 15 graus antes (sentido anti-horário) da posição alvo final. Remova cuidadosamente a substância viscoelástica e, em seguida, gire a LIO até a posição alvo, alinhando a marca do meridiano fraco da LIO com o meridiano forte da córnea.
Acompanhamento pós-operatório:
Primeiro, verifique a posição axial do IOL e a refração pós-operatória. Se o desalinhamento axial for a causa, realize uma cirurgia de reposicionamento (repositioning) para girar o IOL para a posição correta, idealmente 2 a 4 semanas após a cirurgia. Se o poder cilíndrico do IOL for inadequado, pode ser necessária a troca do IOL ou cirurgia adicional. Se um IOL não tórico foi usado, opções incluem a inserção de um IOL tórico auxiliar no sulco ciliar ou aprimoramento com laser corneano (LASIK/PRK, etc.).
O astigmatismo não corrigido reduz a acuidade visual1). Seu impacto depende não apenas da magnitude, mas também do eixo; o astigmatismo contra a regra tem maior impacto na visão do que o astigmatismo a favor da regra1). Como a remoção do cristalino na cirurgia de catarata elimina o componente astigmático do cristalino, o astigmatismo pós-operatório consiste essencialmente apenas no astigmatismo corneano (anterior + posterior)6).
O IOL tórico possui poder cilíndrico (cylinder power) na lente. O IOL tórico de menor potência geralmente tem 1,0 D (no plano do IOL), o que corresponde a uma correção de astigmatismo de 0,5 a 0,6 D no plano corneano1). Alterações no poder esférico do IOL podem alterar o poder cilíndrico necessário, e a posição efetiva da lente também influencia a quantidade de correção1).
A própria incisão da cirurgia de catarata induz um leve astigmatismo (cerca de 0,3 a 0,5 D em cirurgia de pequena incisão). O cálculo do poder do IOL tórico utiliza a quantidade de astigmatismo residual após subtrair o SIA. O SIA é um fator multifatorial dependente da localização e tamanho da incisão e da experiência do cirurgião5).
Uma revisão baseada em evidências por Goggin (2022) indica que, com planejamento pré-operatório, cálculos e técnica cirúrgica adequados, os seguintes resultados podem ser alcançados1):
Uma meta-análise de Kessel et al. (2016) com 13 estudos mostrou que as LIOs tóricas melhoram significativamente a acuidade visual não corrigida para longe (logMAR DM −0,07 a −0,10) e reduzem a necessidade de óculos para longe (RR 0,51; IC 95% 0,36–0,71) em comparação com LIOs não tóricas7).
Quando o astigmatismo residual persiste após a inserção de uma LIO não tórica, uma opção é implantar uma LIO tórica adicional no sulco ciliar (STIOL)3).
Uma revisão sistemática de Rocha-de-Lossada et al. (2023) com 155 olhos mostrou3):
Na cirurgia de catarata em pacientes com ceratocone (KC), a relação irregular da curvatura corneana anteroposterior, a não ortogonalidade dos eixos e os erros na estimativa do ELP podem causar redução da precisão4). Revisões sistemáticas e meta-análises relatam que, em ceratocone leve a moderado, resultados pós-operatórios relativamente satisfatórios podem ser obtidos, mas em ceratocone avançado, a taxa de alcance da meta dentro de 1D é de apenas 12 a 48%4). No ceratocone, use as fórmulas Barrett True-K ou Kane keratoconus e trate as fórmulas convencionais (SRK/T, etc.) com cautela5).
Em ceratocone estável leve a moderado, a LIO tórica pode ser útil. No entanto, devido à forma irregular da córnea, a precisão da previsão da correção do astigmatismo é reduzida. Revisões sistemáticas relatam resultados relativamente bons em ceratocone leve a moderado (graus Krumeich I a II), mas em ceratocone avançado, a taxa de alcance da meta dentro de 1D tende a ser baixa. Considere o uso da fórmula de ajuste Kane keratoconus ou Barrett True-K para o cálculo.
