A LIO tórica é uma lente intraocular usada para corrigir simultaneamente o astigmatismo corneano durante a cirurgia de catarata. A LIO de correção de astigmatismo possui uma estrutura que adiciona potência cilíndrica à LIO convencional para corrigir o astigmatismo corneano. O cirurgião utiliza uma calculadora no site do fabricante para calcular o modelo e a potência adequados da LIO para o caso, o eixo no qual a lente será fixada e a localização da incisão. Ao final da cirurgia, o eixo fraco da LIO é alinhado com o eixo forte da córnea.
A cirurgia de catarata não é mais apenas a remoção do cristalino, mas também incorpora elementos de cirurgia refrativa. Com a crescente demanda dos pacientes por uma vida sem óculos após a cirurgia, a importância da correção do astigmatismo aumenta cada vez mais.
A primeira lente intraocular tórica (LIO Tórica) foi concebida em 1992 por Shimizu no Japão. Era um design de três peças aberto feito de PMMA com suportes de polipropileno 2). As primeiras LIOs de placa de silicone (Staar Surgical) relataram rotação de 30 graus ou mais em 24% dos casos iniciais devido a problemas de estabilidade rotacional 2). Em 2006, a Alcon lançou a LIO tórica acrílica hidrofóbica de peça única aberta (AcrySof), que se difundiu amplamente devido à excelente estabilidade rotacional e ao efeito de redução da opacificação da cápsula posterior (PCO) 2).
O astigmatismo corneano de 1,0 D ou mais está presente em cerca de 30-40% dos pacientes ambulatoriais de catarata, e 1,5 D ou mais em 15-29%. O astigmatismo não corrigido é a principal causa de redução da acuidade visual não corrigida no pós-operatório. Atualmente, a principal indicação é o astigmatismo regular associado à catarata, mas também é usado em diversas condições como ceratocone leve a moderado, pós-transplante de córnea e pós-excisão de pterígio 2).
Sistema de seguro: A LIO tórica é um tratamento eletivo (custeado pelo paciente). Apenas a diferença de custo em relação à LIO monofocal é de responsabilidade do paciente, enquanto a cirurgia de catarata em si é coberta pelo seguro saúde.
É uma lente intraocular especial que pode corrigir o astigmatismo corneano simultaneamente à cirurgia de catarata. Com LIOs esféricas comuns, o astigmatismo permanece após a cirurgia, exigindo óculos, mas com o uso de LIO tórica, muitos pacientes ficam independentes de óculos para visão de longe. Uma alta taxa de sucesso é alcançada combinando seleção adequada do paciente, cálculo da LIO e técnica cirúrgica. A LIO tórica monofocal é um tratamento eletivo (diferença de custo paga pelo paciente), enquanto a cirurgia de catarata em si é coberta pelo seguro.
Abaixo estão os principais sintomas subjetivos do astigmatismo que requerem LIO tórica.
O grau de redução da acuidade visual devido ao astigmatismo depende não apenas da magnitude, mas também da direção do eixo (astigmatismo a favor da regra, contra a regra ou oblíquo) 1). Acredita-se que o astigmatismo contra a regra (ATR) tenha um impacto maior na acuidade visual do que o astigmatismo a favor da regra (WTR) 1).
| Exame | Pontos do achado |
|---|---|
| Refração manual | Determinar astigmatismo refrativo com exame cuidadoso |
| Ceratômetro | Confirmar quantidade e eixo do astigmatismo do segmento anterior |
| Topografia/Tomografia corneana | Essencial para excluir astigmatismo irregular5) |
| Biômetro óptico | Medir comprimento axial e profundidade da câmara anterior simultaneamente |
Confirme se a direção e magnitude do astigmatismo são consistentes em todas as medições. Discrepâncias entre medições sugerem astigmatismo irregular ou erro de medição.
Boa Indicação (Adequado)
Astigmatismo corneano regular: Requer astigmatismo regular
Quantidade de astigmatismo: Geralmente ≥1,0 D (recomendado pela ESCRS; ≥2,0 D tem evidência forte) 5)
Expectativa: Expectativa realista de ficar sem óculos para longe
Estabilidade corneana: Medidas estáveis
Contraindicações relativas / Casos que requerem atenção
Astigmatismo irregular: Inadequado em cicatrizes corneanas ou ectasia corneana
Zônula frágil: Alto risco de rotação
Má dilatação pupilar: Aumenta a dificuldade cirúrgica
Histórico de cirurgia vitreorretiniana ou glaucoma: Resultados esperados podem mudar
As diretrizes da ESCRS (2024) recomendam o uso de LIO tórica para astigmatismo regular ≥1,0 D, com evidência forte (GRADE++) para ≥2,0 D e evidência moderada para ≥1,5 D 5). Para astigmatismo ≤0,75 D, incisões opostas (OCCI) ou ajuste do local da incisão principal são recomendados como alternativas 5). As incisões relaxantes corneanas (LRI) apresentam maior risco de astigmatismo residual em comparação com LIO tórica 11).
O astigmatismo corneano posterior (PCA) foi negligenciado por muito tempo, mas agora é reconhecido que sua inclusão nos cálculos é essencial 1)2).
Koch et al. (2012) relataram um PCA médio de 0,30 D em 435 pacientes 2). Também foi demonstrado que o meridiano mais curvo da córnea posterior permanece vertical em 87% dos pacientes 2). Em olhos com astigmatismo a favor da regra (WTR), o PCA reduz o astigmatismo corneano anterior, enquanto em olhos com astigmatismo contra a regra (ATR), o PCA o aumenta 1).
Métodos de cálculo que incorporam PCA e profundidade efetiva da câmara anterior (ELP) podem reduzir o astigmatismo residual pós-operatório em comparação com a não consideração 8). As diretrizes da ESCRS recomendam o uso de calculadoras de LIO tórica que utilizam PCA medido em olhos com PCA alto, pois são potencialmente superiores ao PCA preditivo 5). A fórmula de Barrett, o Nomograma de Goggin e o Nomograma de Baylor incorporam essa correção 1).
Como avaliação pré-operatória antes da inserção da LIO tórica, além da avaliação pré-operatória padrão de catarata, são necessários os seguintes itens 5).
Realize múltiplas medições e adote valores estáveis com baixa variação. O astigmatismo refrativo subjetivo pré-operatório é irrelevante no planejamento da LIO (pois o astigmatismo de origem cristaliniana desaparece com a cirurgia) 6).
Use as calculadoras tóricas online fornecidas por cada fabricante. As entradas incluem astigmatismo corneano (potência do cilindro e eixo), astigmatismo induzido cirurgicamente (SIA), comprimento axial, profundidade da câmara anterior e localização da incisão desejada.
Ferramentas de cálculo representativas:
Fórmula de cálculo recomendada: As fórmulas de nova geração (Barrett Universal II, Kane, Hill-RBF, EVO, etc.) apresentam menos erro de tendência do que as fórmulas convencionais e são recomendadas (GRADE+) 5). Métodos de cálculo que incluem astigmatismo corneano posterior e ELP são recomendados, e o cálculo considerando isso reduz significativamente o astigmatismo residual pós-operatório 8).
Medição de aberração intraoperatória: O uso de aberrômetros intraoperatórios como ORA, Holos IntraOp permite a medição refrativa em tempo real no olho afácico e auxilia na precisão do alinhamento do eixo da LIO tórica 6). No entanto, a medição de aberração nem sempre melhora os resultados 6).
O mais importante é considerar o astigmatismo corneano posterior (PCA). Muitas ferramentas de cálculo convencionais usam apenas dados corneanos anteriores, e ignorar a PCA pode levar a hipercorreção no astigmatismo com a regra (with-the-rule) e hipocorreção no astigmatismo contra a regra (against-the-rule). Atualmente, recomenda-se o uso de ferramentas como a fórmula de Barrett ou a calculadora ESCRS que incorporam a PCA. O astigmatismo induzido cirurgicamente (SIA) também deve ser refletido no cálculo vetorial. Em olhos com eixo axial longo, o saco capsular é grande e a LIO tende a rodar, portanto isso deve ser considerado no pré-operatório.
LIO tórica monofocal tem como objetivo principal a correção da visão de longe. Para visão de perto e intermediária, são necessários óculos.
| Nome da LIO | Material | Potência cilíndrica (no plano da LIO) | Características |
|---|---|---|---|
| AcrySof IQ Toric / Clareon Toric (Alcon) | Acrílico hidrofóbico | 1,5–6,0 D | Diâmetro óptico 6 mm, inserção por incisão de 2,2 mm. Mais amplamente utilizado. |
| TECNIS Toric (J&J Vision) | Acrílico hidrofóbico | 1,5-6,0 D | Design Wavefront |
| enVista Toric (B+L) | Acrílico hidrofóbico | 1,25-5,75 D | Design livre de aberrações |
| Staar Toric | Silicone | 2,0, 3,5 D | Tipo placa. Desafios na estabilidade rotacional |
LIOs tóricas multifocais/EDOF permitem correção simultânea do astigmatismo e da visão de perto a longe. Exemplos representativos incluem PanOptix Toric (Alcon), Vivity Toric (Alcon) e TECNIS Symfony Toric (J&J Vision). LIOs tóricas multifocais são superiores às LIOs multifocais esféricas com incisões relaxantes da córnea em previsibilidade e estabilidade rotacional6).
Passo 1: Marcação pré-operatória (identificação do eixo)
O paciente é colocado em posição sentada (ou em pé) com olhar para frente, e uma marca de referência é feita no limbo corneano. Como ocorre rotação ocular (ciclotorção) ao deitar, isso deve ser sempre feito na posição sentada 1). É importante identificar o eixo antes da anestesia 1).
Métodos de marcação:
Passo 2: Inserção da LIO e alinhamento do eixo
Após a injeção de substância viscoelástica, posicione a LIO aproximadamente 10 a 15 graus antes da posição alvo final (sentido anti-horário). Após remover cuidadosamente a substância viscoelástica, gire a LIO até a posição alvo e alinhe a marca do meridiano fraco da LIO com o meridiano forte da córnea.
Acompanhamento pós-operatório:
Primeiro, verifique o eixo do LIO e a refração pós-operatória. Se a causa for desvio do eixo, realize uma re-operação (reposicionamento) para girar o LIO para a posição correta em 2 a 4 semanas de pós-operatório. Se a potência cilíndrica do LIO for inadequada, é necessária a troca do LIO ou cirurgia adicional. Se um LIO não tórico foi usado, outras opções incluem a inserção de um LIO tórico auxiliar no sulco ciliar ou enhancement com laser de córnea (LASIK/PRK).
O astigmatismo não corrigido reduz a acuidade visual 1). Seu efeito depende não apenas da magnitude, mas também da direção do eixo; o astigmatismo contra a regra tem maior impacto na acuidade visual do que o astigmatismo a favor da regra 1). Após a remoção do cristalino na cirurgia de catarata, o componente astigmático do cristalino desaparece, de modo que o astigmatismo pós-operatório é praticamente apenas o astigmatismo corneano (anterior + posterior) 6).
O LIO tórico possui potência cilíndrica na lente. A potência tórica mais baixa é geralmente 1,0 D (no plano do LIO), o que equivale a uma correção de astigmatismo de 0,5 a 0,6 D no plano corneano 1). A potência cilíndrica necessária pode mudar se a potência esférica do LIO mudar, e a posição efetiva da lente também influencia a quantidade de correção 1).
A incisão da cirurgia de catarata por si só induz um leve astigmatismo (cerca de 0,3 a 0,5 D em cirurgia de pequena incisão). O cálculo da potência do LIO tórico utiliza o astigmatismo residual após subtrair o SIA. O SIA depende de fatores multifatoriais como localização da incisão, tamanho e experiência do cirurgião 5).
Na revisão baseada em evidências de Goggin (2022), os seguintes resultados podem ser alcançados com planejamento, cálculo e técnica cirúrgica pré-operatórios adequados 1):
Na meta-análise de Kessel et al. (2016) (13 estudos), as LIOs Tóricas melhoraram significativamente a UDVA em comparação com as LIOs não tóricas (logMAR MD −0,07 a −0,10), e a taxa de independência de óculos para longe também foi significativamente maior (RR 0,51, IC 95% 0,36–0,71) 7).
Se o astigmatismo residual persistir após a implantação de uma LIO não tórica existente, a inserção de uma LIO tórica adicional no sulco ciliar (STIOL) é uma opção 3).
Na revisão sistemática de Rocha-de-Lossada et al. (2023) (155 olhos) 3):
Na cirurgia de catarata em pacientes com ceratocone (KC), a proporção irregular da córnea anterior-posterior, a não ortogonalidade do eixo e os erros na estimativa do ELP causam redução da precisão 4). Revisão sistemática e metanálise relatam que resultados cirúrgicos são relativamente satisfatórios em ceratocone leve a moderado, mas em ceratocone avançado, a taxa de alcance do alvo dentro de 1 D é de apenas 12–48% 4). As diretrizes da ESCRS recomendam o uso das fórmulas Barrett True-K e Kane keratoconus para ceratocone, e evitar fórmulas convencionais (como SRK/T) (GRADE+) 5).
Em ceratocone estável leve a moderado, a LIO tórica pode ser útil. No entanto, a forma irregular da córnea reduz a precisão da previsão da correção do astigmatismo. Revisão sistemática relata resultados relativamente bons em casos leves a moderados (Krumeich I–II), mas em ceratocone avançado, a taxa de alcance do alvo dentro de 1 D tende a ser baixa. As diretrizes da ESCRS recomendam o uso da fórmula ajustada de Kane keratoconus ou Barrett True-K.
